SURAT PESANAN OBAT JADI PSIKOTROPIKA FARMASI

Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Jabatan :
Mengajukan pesanan Obat Jadi Psikotropika Farmasi kepada :
Nama Distributor :
Alamat :
Telp :

dengan obat jadi Psikotropika yang dipesan adalah :

No Nama Obat Bentuk dan Isi Kemasan Jumlah Jumlah (
. Kekuatan Sediaan (dalam dalam huruf)
angka)

Obat Jadi Psikotropika Farmasi tersebut akan dipergunakan untuk keperluan (Pedagang Besar
Farmasi / Apotek / Instalasi Farmasi Rumah Sakit / Instalasi Klinik / Puskesmas / Toko Obat)*
Nama Sarana :
Alamat Sarana :
Surat Izin :
Jakarta, 2020

Nama Apoteker :
No. SIPA :

*) coret yang tidak perlu

Catt :
Surat Pesanan dibuat sekurang-kurangnya 3 (tiga) rangkap