ASUHAN KEPERAWATAN JIWA DENGAN MASALAH

“HALUSINASI PENDENGARAN”

Disusun Untuk Memenuhi Tugas Stase Keperawatan Jiwa

Pembimbing :
M. Anwari., Ns.,M.Kep
Mas’udah., S.Kep.,Ns

Di Susun Oleh :

Erna Lidia Sari, S.Kep

1914901210106

FAKULTAS KEPERAWATAN DAN ILMU KESEHATAN

PROGRAM STUDI PROFESI NERS ALIH JENIS

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BANJARMASIN

TAHUN AJARAN 2020/2021

 ASUHAN KEPERAWATAN JIWA PADA Tn.A DENGAN DIAGNOSA
HALUSINASI

Tanggal pengkajian : 24 September 2020                       

Jam : 10.00 wita

I. DATA DEMOGRAFI
1. Biodata
- Nama (inisial) : Tn. A
- Usia/tanggal lahir : 29 tahun
- Jenis kelamin : Laki-laki
- Alamat : Danau Panggang
- Suku / Bangsa : Banjar
- Status pernikahan : Belum menikah
- Agama / keyakinan : Islam
- Pekerjaan / sumber penghasilan : Kuli angkut
- Diagnosa medik : Halusinasi pendengaran
- No. Medical record :-
- Tanggal masuk :-
Penanggung jawab
- Nama : Tn. I
- Usia : 53 Tahun
- Jenis kelamin : Laki-laki
- Pekerjaan/sumber penghasilan : wiraswasta
- Hubungan dengan klien : Orang tua

II. ALASAN MASUK DAN KELUHAN UTAMA

Klien mengeluh sejak 4 tahun yang lalu klien sering mendengar suara bisikan
atau suara seorang perempuan dan suara laki-laki yang mengajak klien
berbicara dan menyuruh klien mandi, makan, merokok dan berjalan-jalan.
Biasanya klien mendengar suara bisikan tersebut pada siang hari dan lebih
sering dimalam hari. Pada pengkajian tanggal 24 september 2020, klien
kooperatif dan dapat menjawab pertanyaan saat di tanya namun kontak mata
mata kurang
Masalah keperawatan : Gangguan persepsi halusinasi pendengaran
III. Faktor Presipitasi dan Predisposisi
1. Faktor Presipitasi
Klien mulai menunjukan gejala gangguan jiwa sejak tahun 2016 setelah
mengalami kecelakaan. Klien sering berbicara sendiri dan sering
mendengar bisikan-bisikan pada waktu siang dan malam. Suara yang
muncul adalah suara laki-laki dan perempuan yang mengajak klien
berbicara dan menyuruh klien melakukan sesuatu seperti mandi, makan,
merokok dan berjalan-jalan.
2. Faktor predisposisi
Klien sudah pernah dirawat di RSJ Sambang Lihum Banjarmasin
sebanyak 2 kali yaitu pada tahun 2016 namun kurang berhasil karena klien
tidak rutin minum obat, kemudian klien masuk RSJ Sambang Lihum lagi
pada tahun 2018. Karena keadaan klien membaik, klien dapat pulang.
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
3. Riwayat trauma
a. Aniaya fisik : tidak ada
b. Aniaya seksual : tidak ada
c. Penolakan : tidak ada
d. Kekerasan dalam keluarga : tidak ada
e. Tindakan kriminal : klien tidak memiliki riwayat kekerasan
kriminal
4. Tidak ada anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan
Penjelasan : 4 tahun yang lalu klien pernah mengalami kecelakaan motor
dan klien pernah jatuh dari ketinggian
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

I. FISIK
1. Tanda vital : TD : 120/80 mmHg HR : 85x/menit RR :18x/menit
T : 37,0 ºC
2. Ukur : TB : 175 cm BB : 80 kg
3. Keluhan fisik : Klien mengeluh nyeri dibagian tengkuk
IMT : 27,75
Diet :
 Jelaskan : Pemeriksaan tanda-tanda vital klien dalam batas normal dan klien
mengeluh sakit dibagian tengkuk

II. PSIKOSOSIAL
1. Genogram (dapat dilampirkan)

Keterangan :
: Laki-Laki : Klien

: Perempuan : Tinggal serumah

: Keturunan : Menikah

Klien adalah 1 dari 5 bersaudara. Klien tinggal bersama bapak, ibu dan
adik yang terakhir. Klien dan adik yang terakhir belum menikah,
didalam keluarga tidak ada anggota keluarga yang mengalami riwayat
gangguan jiwa
- Pola asuh
Klien diasuh oleh ayah dan ibunya
- Pola komunikasi
Pola komunikasi dalam keluarga klien baik, hanya saja klien
memang sedikit pendiam
- Pengambilan keputusan
Saat ini klien tinggal dengan orang tuanya, pengambil keputusan
adalah kedua orang tua klien
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
3. Konsep diri
a. Gambaran diri
Klien mengatakan bahwa klien menyukai seluruh anggota tubuhnya
b. Identitas
Klien mengatakan namanya Tn.A dan klien seorang laki-laki
c. Peran Diri
- Peran dirumah : Klien adalah seorang anak yang dewasa, jika sedang
tidak kambuh klien dapat membantu pekerjaan rumah
- Peran dimasyarakat : Klien sebagai masyarakat biasa dilingkungannya
yang dapat bersosialisasi dengan masyakarat sekitarnya.
d. Ideal diri
Klien mengatakan ingin sembuh dari sakitnya
e. Harga diri
Klien mengatakan mau berhubungan dengan lingkungan tempat tinggal,
tetapi terkadang klien merasa malu kalau ada yang mengatakan klien
stress
Masalah Keperawatan : Harga diri rendah
4. Hubungan Sosial
a. Orang yang berarti
Keluarga klien mengatakan orang yang sangat berarti baginya adalah
ayah, ibu dan adik klien. Klien memiliki orang terdekat yaitu kedua
orang tua klien sebagai teman untuk klien bercerita bila ada masalah.
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok / masyarakat
Klien tidak berperan aktif sebagai anggota masyarakat
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang Lain
Klien kooperatif, klien mengatakan tidak ada hambatan dalam
berinteraksi dengan orang lain, klien senang dapat berbincang-bincang
dengan orang dilingkungan sekitar
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
5. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan
Klien beragama islam, dan klien percaya terhadap Tuhan yang Maha
Esa
b. Kegiatan ibadah
Klien dapat melakukan ibadah sholat 5 waktu
VII. STATUS MENTAL
1. Penampilan
Penggunaan pakaian klien sesuai, klien menggunakan pakaian kaos
hitam dan celana pendek berwarna hitam, gigi bersih ,kuku terlihat
panjang dan bersih ,kebersihan diri dan berdandan ADL dapat
dilakukan klien secara mandiri
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
2. Pembicaraan
Saat bicara nada suara klien pelan dan dapat dimengerti, klien mampu
menjawab pertanyaan sesuai yang ditanyakan. Klien sangat kooperatif,
namun ketika berbicara kontak mata klien kurang, klien lebih sering
menunduk
Masalah Keperawatan : Harga diri rendah
3. Aktivitas Motorik
Klien tidak terlihat lesu atau tegang, klien juga tidak mondar-mandir,
klien melakukan kegiatan sesuai kebutuhan klien dan lebih banyak
diam
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
4. Alam perasaaan
Ketika ditanya tentang perasaan klien. Klien mengatakan khawatir dan
sedikit takut mendengar bisikan kembali. Klien juga merasa sedih dan
malu jika mengingat keluarganya
Masalah keperawatan : Harga diri rendah
5. Afek
Afek klien baik-baik saja dan tidak terlihat emosi
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
6. lnteraksi selama wawancarara
Saat berinteraksi dan berkomonikasi dengan perawat klien terlihat baik-
baik saja, namun kontak mata kurang, pandangan mata lebih banyak
melihat ke arah bawah saat berinteraksi
Masalah keperawatan : Harga diri rendah
7. Persepsi
Klien mengatakan sering mendengar suara/bisikan yang mengajak klien
berbicara dan menyuruh klien melakukan sesuatu seperti mandi, makan,
merokok dan berjalan-jalan. Suara tersebut biasanya sering terdengar
 pada malam hari ketika menjelang tidur ataupun ketika klien sendirian.
Saat suara itu datang, klien merespon suara tersebut didalam hati dan
kadang melakukan apa yang suara tersebut perintahkan.
Masalah keperawatan : Gangguan persepsi halusinasi
pendengaran
8. Proses Pikir
Klien bicara setelah diajak bicara atau di beri pertanyaan.
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
9. Isi Pikir
Pembicaraan klien tidak didapatkan waham, baik agama, somatik,
kebesaran, curiga dan nihilistik
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
10. Tingkat kesadaran
Kesadaran klien composmentis, klien dapat membedakan antara pagi,
siang, malam, klien dapat mengingat nama kedua orang tua serta nama
saudaranya
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
11. Memori
Klien tidak memiliki gangguan daya ingat jangka panjang, jangka
pendek, maupun daya ingat saat ini. Klien mampu menyebutkan tahun
kelahirannya, klien mampu menyebutkan kapan pertama kali
mengalami halusinasi dan mampu menyebutkan aktivitas yang
dilakukan klien sehari-hari
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
12. Tingkat Konsentrasi dan berhitung
Klien mampu membaca dan menjawab soal yang diberikan perawat,
jika klien memiliki uang 10.000 rupiah lalu dibelikan makanan 3000
rupiah dan dibelikan rokok 2000 rupiah berapa sisa uang yang masih
dimiliki? Klien mampu menjawab dengan benar yaitu 5000 rupiah
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
13. Kemampuan Penilaian
Klien dapat mengambil keputusan sederhana, klien dapat memberikan
penilaian terhadap benda/sesuatu yang dilihatnya jika ditanyakan
 14. Daya tilik diri
Klien menyadari dirinya sedang sakit kejiwaan dan sedang rutin minum
obat agar sembuh, jika obatnya habis maka klien akan mengambilnya
ke RS. Klien juga tidak menyalahkan siapun atas sakitnya
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

VIII. Kebutuhan Persiapan Pulang

1. Makan
V Bantuan minimal Bantuan total
Klien dapat makan mandiri. Klien mampu menyiapkan gelas dan makan
sendiri, klien menyukai semua jenis makanan dan memakan makanan
yang disediakan dirumah
2. BAB/BAK
V Bantuan minimal Bantual total
Klien mampu melakukan kebiasaan BAK/BAB secara mandiri dengan
ke kamar mandi sendiri tanpa bantuan keluarga
3. Mandi
V Bantuan minimal Bantuan total
Klien mandi sendiri tanpa bantuan,klien mandi 2x sehari pagi – sore,
menggosok gigi sendiri, berkeramas dan mandi menggunakan sabun
mandi.
4. Berpakaian/berhias
V Bantuan minimal Bantual total
Klien dapat berpakaian sendiri, klien dapat berdandan sendiri. Klien
tampak rapi
6. Istirahat dan tidur
V Bantuan minimal Bantuan total
Klien tidak tidur setelah makan pagi,klien tampak tertidur setelah
makan siang, dan sebelum tidur klien tidak pernah merapikan tempat
tidurnya.
6. Penggunaan obat
V Bantuan minimal Bantuan total
Untuk penggunaan obat klien bisa meminum obatnya sendiri namun
terkadang diingatkan oleh keluarga
 7. Pemeliharaan Kesehatan
Perawatan lanjutan V Ya tidak
Perawatan pendukung V Ya tidak
Klien tetap minum obat secara rutin di rumah sesuai yang diresepkan
dokter
8. Kegiatan di dalam rumah
Klien dapat membantu pekerjaan rumah sederhana
9. Kegiatan di luar rumah
Klien tidak memiliki kegiatan diluar rumah tapi ketika bosan dirumah
klien biasanya berjalan-jalan disekitar kampung
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

IX.  Mekanisme Koping

Adaptif Maladaptif
Bicara dengan orang lain Minum alkohol

Mampu menyelesaikan masalah Reaksi lambat/berlebih

Teknik relaksasi Bekerja berlebihan

Aktivitas konstruktif Menghindar

Olahraga Mencederai diri

Lainnya _______________ Lainnya :

Klien mengatakan, apabila klien mendengar suara-suara aneh tersebut
terkadang masih suka mengikuti apa yang didengar dari bisikan tersebut
Masalah keperawatan : Gangguan persepsi halusinasi pendengaran

XI. Masalah Psikososial dan Lingkungan:

Klien mendapat dukungan dari keluarganya
Klien mampu berinteraksi dengan orang lain
Klien hanya lulusan SMP, klien tidak melanjutkan sekolah karena
keterbatasan ekonomi keluarga
Klien bekerja sebagai kuli barang 1 minggu sekali
Klien tinggal bersama ibu dan ayah serta adiknya
Klien dibiayai oleh ibu dan ayah klien
Jarak rumah dengan rumah sakit tempat klien control lumayan jauh
 Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

XII. ASPEK MEDIK

Diagnosa medik : Skizofrenia
Terapi : Clozapine 25 mg
Indikasi : Clozapine adalah obat yang digunakan untuk mengurangi gejala
psikosis. Psikosis adalah kondisi dimana penderita tidak dapat
membedakan kenyataan dan khayalan. Salah satu gejala psikosis adalah
halusinasi pendengaran ataupun penglihatan.
Kontra indikasi : Kontraindikasi pemberian clozapine diantaranya jika
terdapat riwayat agranulositosis atau riwayat hipersensitivitas terhadap
penggunaan obat ini, fungsi sumsum tulang yang terganggu, epilepsy yang
tidak terkontrol, gangguan sirkulasi dan/atau kerusakan sistem saraf pusat
dengan penyebab apapun, gangguan ginjal atau jantung yang berat
misalnya myocarditis.
Efek Samping : Sembelit, mulut kering, penglihatan kabur, keluar banyak
keringat, mengantuk, pusing, kliyengan serta gangguan tidur
XIII. ANALISA DATA
No Data Masalah
1 DS : Gangguan persepsi : Halusinasi pendengaran
Klien mengeluh sering mendengar suara bisikan atau suara
seorang perempuan dan suara laki-laki yang mengajak klien
berbicara dan menyuruh klien mandi, makan, merokok dan
berjalan-jalan. Biasanya klien mendengar suara bisikan
tersebut pada siang hari dan lebih sering dimalam hari ketika
klien hendak tidur atau pada saat klien sendirian

DO :
- Klien tampak tenang

2 DS : Gangguan konsep diri : Harga diri rendah

Klien merasa sedih dan malu jika mengingat keluarganya,
klien juga merasa sedih jika ada yang mengatakan klien stress

DO :
-Saat berbicara klien lebih sering menunduk
-Kontak mata kurang