SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap :         

No. KTP/Identitas Diri :
Tempat & Tgl. Lahir       :
Alamat Tempat Tinggal  :

Menyatakan tidak memiliki hubungan sedarah dan atau karena perkawinan dengan
pegawai RSU Kelas D Tanjung Priok . Apabila dikemudian hari ditemukan dan dapat
dibuktikan bahwa keterangan yang saya berikan adalah tidak benar, maka saya
bersedia mengundurkan diri sebagai Pegawai RSU Kelas D Tanjung Priok dan
bersedia menerima konsekuensi sesuai dengan peraturan yang berlaku di RSU
Kelas D Tanjung Priok.

Demikian surat pernyataan dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan

sebagaimana mestinya.

Jakarta, 2016
Yang membuat pernyataan

Materai Rp. 6000,-

(Nama Lengkap)