SURAT KETERANGAN SAKIT SURAT KETERANGAN SAKIT

No: ……………………………………………. No: …………………………………………….

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa pasien : Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa pasien :

Nama : Nama :

Jenis kelamin : Jenis kelamin :

Tanggal lahir : Tanggal lahir :

Alamat : Alamat :

Pekerjaan : Pekerjaan :

Berdasarkan hasil pemeriksaan yang telah dilakukan, pasien tersebut dalam Berdasarkan hasil pemeriksaan yang telah dilakukan, pasien tersebut dalam
keadaan sakit, sehingga perlu beristirahat selama ................ hari, mulai keadaan sakit, sehingga perlu beristirahat selama ................ hari, mulai
tanggal .................. sampai dengan .................... tanggal .................. sampai dengan ....................
Dengan diagnosis : ..................................................... Dengan diagnosis : .....................................................
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya. mestinya.

Makassar, ................................................... Makassar, ...................................................

Dokter Pemeriksa, Dokter Pemeriksa,