Pelacakan Kematian
Pelacakan Kematian
DINAS–KESEHATAN
PUSKESMAS GIRIMARTO
Kode Pos : 57683.
FORM – 1
KUESIONER OTOPSI VERBAL KEMATIAN PERINATAL,
NEONATAL, BAYI & BALITA
F. KESIMPULAN
Sebab kematian : .........................................................................................
: .........................................................................................
A. IDENTITAS IBU
1. Nama ibu : Ny karmi Umur : 34 th
2. Nama ayah : Tn Karjo Umur : 39 th
3. Pekerjaan Ibu / Bapak : petani / petani
4. Pendidikan Ibu / Bapak : SD / SD
5. Alamat lengkap : Kutukan, Bubakan
6. Status Keluarga : Non gakin
5. Pemeriksaan kehamilan
a. Kehamilan kembar
b. Odema kaki
c. Besar kehamilan sesuai umur kehamilan
d. DJJ terdengan, sejak hamil : 24 mg, kuat / lemah
e. DJJ tak terdengar, hamil : 39 mg 2 hr/jam sblm persl
f. Letak janin : Preskep, presbo, lintang kep
E. RIWAYAT BAYI
1. Tanggal lahir : 8-10-2011
2. Berat lahir : 2.600 gram / Tidak ditimbang.
3. Keadaan bayi waktu lahir
a. Terdapat tanda-tanda IUFD (mati sebelum persalinan, ya
maserasi I – II – III, DJJ & gerakan tidak ada.
b. Terdapat tanda-tanda stillbirth (mati saat persalinan, lebam Tidak
mayat, maserasi tidak ada, DJJ & gerakan anak sebelumnya
ada.
c. Kurus , lebih kecil dari normal. Tidak
d. Tanda-tanda trauma kelahiran (hematoma, luka, lecet, Tidak
fraktur ).
5. Tempat kelahiran
a. Rumah sendiri
b. Rumah dukun
c. Rumah bidan / BPS
d. Pondok bersalin
e. Puskesmas / Rawat inap
f. Rumah sakit ya
g. Lain-lain : ......................................................................
6. Penolong persalinan
a. Dukun Tak Terlatih
b. Dukun Terlatih
c. Bidan
d. Dokter
e. Dokter Spesialis Ya
f. Nakes lain
g. Lain-lain : ........................................................................
G. KESIMPULAN
..............................................IUFD.........................................................................................
.................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
Girimarto, 31 Oktober 2011
Mengetahui :
Kepala Puskesmas Girimarto Bidan