Nama : Candra Aprilia Kartika

Nim : 1608.14201.476
Format Resume IGD

Ilustrasi Kasus :
Seorang perempuan usia 25 tahun dirawat dirumah sakit Post partum hari ke 5 dengan

diagnosa medis sepsis. Pasien tidak sadarkan diri, hanya berespon terhadap stimulus nyeri.

Dari pengkajian didapatkan TD: 60/50 mmHg, Nadi : 120 X/menit dan temperature 42 C.

No.reg : 911 Tanggal : 19-8-2020

Diagnosa Medis : Sepsis

Nama : Ny. J Tgl lahir Usia: Sex
20 /06 /1995 25 Th  pria
wanita
Alamat : Agama Jenis pembayaran
Jl. Kuningan No 5 Islam Umum

Waktu kedatangan : Waktu diperiksa : Tipe kedatangan :

09.00 09.00 ambulans  polisi sendiri  kendaraan umum
 lain2:
Kecelakaan : Tempat & waktu KLL: Kondisi kedatangan Diantar oleh:
 ya
Tidak mengalami sadar  keluarga
tidak kecelakaan lalu lintas
Mekanisme Cedera:  tidak sadar  datang sendiri

rangsang verbal polisi

rangsang nyeri lain2 : _________
Informasi diperoleh dari :  pasien  keluarga, nama :_________________ orang lain ,
nama :
Keluhan utama :
TRIAGE Merah jam : 09.00 Pasien di rawat post partum hari ke 5 dengan
diagnosa medis sepsis. Pasien tidak sadarkan
Riwayat Penyakit Sekarang : (SAMPLE) diri, hanya berespon terhadap stimulus nyeri.
S : pasien dalam kondisi tidak sadar, hanya berespon pada Dari pengkajian didapatkan TD: 60/50 mmHg,
stimulus nyeri. Nadi : 120 X/menit dan temperature 42 C.
A : tidak terkaji pasien tidak sadar. Jika memungkinkan tanyakan
apakah pasien Memiliki alergi obat atau alergi makan/minum.
M : tidak terkajipasien tidak sadar, jika memungkinkan maka
harus di kaji masalah pengobatan atau medicaton ya g pasien
gunakan
P : tidak terkajipasien tidak sadar. Jika memungkinkan maka
yang harus di kaji adalah riwayat pembedahan dan riwayat masuk
rumah sakit.
L: tidak terkajipasien tidak sadar. Yang harus di tanyakan adalah
Alcohol :  ya  tidak
kapan terakhir makan/minum yang dilakukan oleh pasien.
E : pasien post pasrtum hari ke 5 dengan mengalami sepsis. dari Drug abuse  ya  tidak
hasil pengkajian didapatkan TD: 60/50 mmHg, Nadi : 120 X/menit Perokok :  ya  tidak
dan temperature 42 C.
Riwayat penyakit keluarga : Tidak Terkaji pasien tidak sadar bila *Tidak terkaji pasien tidak sadar jika
memungkinkan alangkah baiknya mengkaji riwayat pada keluarga memungkin maka pasien harus di kaji.
pasien.

Alergi : Tidak terkaji pasien tidak sadar jika memungkinkan

pasien harus di kaji mengenai alergi obat atau makan dan
minum.

Kategori triase :  P1  P2  P3  P4 (DOA) TB : 170 Cm BB : 75 Kg

Jam BP HR(x/min) Resp(x/min) SpO2 Temp. Status mental :
09.00 60 /50 120x/m Tidak terkaji 90(%) 42°C sadar penuh
mmHg 28x/menit ax PR oral  tidak sadar
(RR pasien  Retrograde Amnesia
syok sepsis).  Antegrade Amnesia
 respn thd verbal
respon thd nyeri
AIRWAY CIRCULATION
paten obstruksi parsial  obstruksi total muntah/aspirasi Nadi ada  tidak
BREATHING/pernafasan Suara nafas : Kualitas regular irregular  kuat  lemah
ada  tidak Jelas/bersih +ka/ CRT  < 2 dtk > 2 dtk
+ki Kulit lembab  jaundice
normal  lambat Ronchi +ka/+ki  sianosis
 retraksi intercosta  dangkal Wheeze  kering/hangat  panas dingin
-ka/-ki  pucat
cepat  batuk Creckels  lain2 :_________
+ka/_+_ki Membrane mukosa  kering  lembab
dalam  stridor Absent Perkiraan kehilangan cairan : ........ml
+ka/_+ki Output urin : …………ml ………….ml ………..ml
 lain2 :_________ Rales 1jam I 1jam II 1jam III
____ka/____ki Jantung
Nyeri dada sekarang ya  tidak
Nyeri : ada  tidak menyebar  tidak menyebar
Penyebab/pemulihan :skala nyeri : (1-10) Ket: ______
Tidak terkaji pasien tidak sadar Denyut jantung  regular irregular
Menyebar ke : Ket:________
Edema  ya  tidak
Lokasi :
Karakteristik Kualitas
tajam tumpul waktu nyeri :  pelan  tiba-tiba Lain-lain :
 kram diremas persepsi :  hilang timbul menetap
 lama  singkat
 terbakar  tertusuk Ket: pasien tidak sadar______
tertekan  kolik

Neurologi
Pupil  PERL GCS : ( 2 ) mata (1-4) Bicara : normal  cadel  afasia
Ukuran +(normal)ka/+ki miosis normal (-)ka/ -ki ( 1 ) verbal (1-5)
Medriasis - ka/ -ki ( 3 ) motorik (1-6)
Abdomen Ekstrimitas Genitourinary
supel  kaku  distended  injury  bisa menggerakkan  normal
guarding  bruising  benda menancap semua ekstimitas  kesulitan BAK
Bising usus :  ada  tidak  deformitas  disuria
Tenderness :  tidak ada  epigastrik  rebound  RUQ   edema  hematuria
RLQ  LUQ LLQ  krepitasi  inkontinensia
Lain-lain :  laserasi  urgency
 abrasi  tidak mampu BAK
 ROM Ket: ______
 Frankel (A-E): Tidak terkaji pasien tidak
 lain-lain: tidak sadar ( jika memungkinkan
terkaji penting untuk di kaji)

Fungsi pendengaran & telinga Obstetric & Status Nutrisi

 normal Ginekologi  baik
 nyeri ___ka/___ki  Gravid abortus  obesitas
 drainase ___ka/___ki Perdarahan  kurus
 tinnitus ___ka/___ki pervagina  ya  penurunan progresif 10kg
 ottorhea ___ka/___ki tidak dalam 1bln
 Rhinorhea ___ka/___ki Vaginal discharge peningkatan progresif 10kg
 Pus ___ka/___ki  ya  tidak dalam 1bln
Cairan bening __ka/__ki Kontrasepsi : Tidak terkaji pasien tidak
Lain-lain : _________________ sadar
Fungsi penglihatan Menstruasi terakhir
 normal :___________
 kabur Lain-lain :
Lain-lain : Mengalami syok
Deficit kronis sepsis postpartum
 buta  amputasi AV Shunt Ka/Ki Situasi kehidupan Hambatan belajar
 tuli  paralisis  mastectomy  hidup sendiri Mampu belajar  ya 
Lain-lain: tidak terkaji  bersama keluarga tidak
 bersama teman  tidak stabil
rumah  emosional
perawatan/jompo  kognitif
 homeless  pendengaran /bicara
Tidak terkaji pasien  bahasa
tidak sadar Tidak terkaji pasien tidak
sadar
Diagram kode diagram
A : Abrasi
B: Bruise
Bu : Burn
E : eritema
L : laserasi
P : Ptekie
Pu : Pressure ulcer
R : Rash
S : Scar
ST: stoma
U : Ulcer
O : other (tato, amputasi, perubahan warna)
Ket: ____

Pemeriksaan diagnostic jam Hasil Pemeriksaan Diagnostik:

: Pada kasus syok sepsis pemeriksaan penunjang yang di
tidak ada USG dapatkan adalah :
 darah lengkap  X Ray Pemeriksaan diagnostik :
 BUN  MRI  DPL dengan hitung diferensial dan Pada awal sepsis dapat
 enzim jantung  CT scan ditemukan leukositosis dengan shift kekiri, leukopenia,
  lain-lain trombositopenia. Selanjutnya trombositopenia dapat memburuk,
 glukosa disertai pemanjangan waktu trombin, penurunan ibrinogen, dan
keberadaan D-dimer yang menunjukkan Koagulasi
 tes fungsi hati
Intravascular Diseminata (KID).
 gas darah arteri
 Guladarah: pada pasien dengan DM dapat ditemukan
 alcohol dalam darah Hiperglikemia kemudian dapat menimbulkan ketosis yang
 HIV serologi memperburuk hipotensi.
 EKG  Evaluasi fungsi organ: ureum, kreatinin, albumin,
 monitor jantung SGOT/SGPT, laktat darah, elektrolit dan Hiperventilasi
 oksmetri nadi menimbulkan alkalosis respiratorik. Jika otot pernafasan lelah
 tes kehamilan terjadi akumulasi laktat serum. Asidosis metabolic (peningkatan
 urinalisis aniongap) terjadi setelah alkalosis respiratorik.
 C-reactiveprotein (CRP) atau
 Kultur darah dan kultur dari sumber infeksi (urin, pus,
sputum,dll) harus dilakukan disertai uji kepekaan organisme
terhadap Biakan darah harus diperoleh dalam 24 jam (Purwanto
& Astrawinata, 2019).
Tatalaksana (Aristo, Putra, Septic, & Process, 2019).
Resume Keperawatan (Data Sekunder)
S O A P I
Tidak terkaji pasien A : pasien tidak sadar. Risko Syok (sepsis) Setelah dilakukan tindakan 2x24 jam NIC :
B : (kasus sepsis), tidak terjadi syok dan dapat di kontrol  NIC:
tidak sadar behubungan dengan
pasien sesak dengan RR dengan kriteria hasil : Shockmanagement
28x/menit. kondisi sepsis ditandai NOC : 1. Monitor TTV,
C : nadi teraba, frekeunsi keparahan Syok : Sepsis tekanan darah
dengan TD: 60/50 mmHg,
1 2 3 4 5 ortostatik, status
nadi 120x/m, TD : 60/50 Nadi : 120 X/menit dan mental dan urine
mmHg. temperature 42 C. Meningkatnya suhu output
tubuh 2. Monitor nilai
D : pasien tidak sadar penurunan tekanan laboratorium sebagai
hanya berespon pada darah sistolik bukti terjadinya
Penurunan tekanan perfusi jaringan yang
stimulus nyeri sadar GCS darah diastolik
penurunan tingkat
inadekuat (misalnya
E2V1M3 kesadaran peningkatan kadar
Akral dingin, kulit asam laktat,
E : Pasien tidak sadarkan
Lembab/basah penurunan pH arteri)
diri, suhu 42 C , TD 60/50
sesak nafas 3. Berikan cairan IV
mmHg.
kristaloid sesuai
Vital Sign Status dengan kebutuhan
1 2 3 4 5 (NaCl 0,9%; RL;
D5%W)
Denyut nadi Radial 4. Berikan medikasi
Tingkat pernafasan vasoaktif
irama Pernafasan 5. Berikan terapi
tekanan darah sistolik oksigen dan ventilasi
tekanan darah diastolik mekanik
Teakanan nadi
6. Monitor trend
hemodinamik
7. Monitor frekuensi
jantung fetal
(bradikardia bila HR
<110 kali/menit) atau
(takikardia bila HR
>160 kali per menit)
berlangsung lebih
lama dari 10 menit
8. Ambil sampel darah
untuk pemeriksaan
AGD dan monitor
oksigenasi jaringan
9. Dapatkan patensi
akses vena
10. Berikan cairan untuk
mempertahankan
tekanan daarah atau
cardiac output
11. Catat bila terjadi
bradicardia atau
penurunan tekanan
darah, atau
abnormalitas
tekanan arteri
sistemik yang
rendah misalnya
pucat, cyanosis atau
diaphoresis
12. Monitor tanda dan
gejala gagal nafas
(rendahnya PaO2,
peningkatan PCO2,
kelumpuhan otot
pernafasan)
13. Monitor status cairan
meliputi intake dan
output.
14. Atur posisi pasien
untuk
mengoptimalkan
perfusi.
 Intervensi NIC :
Manajemen Hipovolemi
1. Monitor adanya
sumber-sumber
kehilangan cairan
(misalnya; takipnea,
perdarahan, muntah,
diare, keringat
belebih).
2. Monitor adanya bukti
laboratorium terkait
dengan kehilangan
darah ( hemoglobin,
hematrokit, tes fekal
adanya gumpalan
darah).
3. Dukung asupan
cairan oral (misalnya,
berikan cairan lebih
dari 24 jam ) dan
berikan cairan
dengan makanan),
jika tidak ada
kontraindikasi.
4. Tawarkan pilihan
minum setiap 1-2 jam
saat terjaga, jika tidak
ada kontraindikasi.
5. Jaga kepatenan
akses IV
6. Monitor adanya bukti-
bukti hipervolemia
dan edema paru-paru
selama rehidrasi IV.
7. Intruksikan kepada
pasien atau keluarga
tindakan-tindakan
yang dilakukan untuk
mengatasi
 hipovolemia.
8. Intruksikan kepada
keluarga pasien
untuk mencatat
intake output dengan
tepat.
 NIC :
Pemantauan tanda-
tanda vital
1. Monitor TD, Nadi,
RR, Suhu
2. Monitor TD saat tidur,
duduk, berdiri jika
diindikasikan
3. Monitor tanda dan
gejala hipotermi atau
hipertermi
4. Monitor irama dan
suara nafas.

Refrensi :

Aristo, I., Putra, S., Septic, E., & Process, S. (2019). cermin dunia kedokteran Update Tatalaksana Sepsis. 46(11), 681–685.

Purwanto, D. S., & Astrawinata, D. A. W. (2019). Pemeriksaan Laboratorium sebagai Indikator Sepsis dan Syok Septik. Jurnal Biomedik (Jbm), 11(1), 1.
https://doi.org/10.35790/jbm.11.1.2019.23204

Hudak dan Gallo. (2011). Keperawatan Kritis: Pendekatan Asuhan Holistik. Edisi -VIII Jakarta: EGC

Buku Diagnosis NANDA 2018-2020 & NANDA NIC & NOC. 2013.