{

I l.rampirun : I

SI'RA'I' P]:RNYA'I'AAN ORAN(;'I'I }ANVA !,I

Yang bcnando tangan di barvah ini

Namr J att'a\.^ AA. .'

TempatrTgl. Lahir V.f.{ eYr\c(4, pt 19o,, r45?
NIK 'I 516orOr od61oo\
Alamat J\ ?or ag tsrey4cq, Desa. ?auror.,don<,a\u , \sec. \\a.r,oa
Pekerjaan Qe vao.
Penghasilan per bulan RP. 1.200odbulan

Status Anak Aoat t<aoA.rg

Tanggungan Keluarga 6 orang

Orang tua dari :

Nama {,..,5r Asa.s}a Jr\w,\

NIM { tor rt o8l
Program Sludi Ke \e Y.a.vaa \\/\alr\araYav
Fakultas K eqehzivr.o \^r^\5araKav
Besaran UKT/SPP Rp.6.ra"/ao /Semeslcr

Dengan ini saya menyalakan bahrva saat ini kondisi perekonomian keluarga dalam keadaan tidak
stabil karena Pandemi Covid 19, schingga saya bclum dapat memcnuhi kcwajiban anak saya untuk
membayar UKT/SPP pada semester Ganjil TA. 2020t?O2l di Universilos Tadulako.

Surat pemyaaan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan pcnuh kcsadaran, tanpa paksaan dan

tekanan dari pihak manapun. saya bersedia menerima sanksi hukum aJnbila saya terbukti
mcmbuat pcrnyataan palsu.

Demikian surat pcrnyataan ini saya buat unluk lrcrsyaratan pcrmohonan bantu UKT/SI'I, pa<Ia

Universitas Tadulako Tahun 2020.

Palu, Juli 2020

Dipindai dengan Camscanner