Format3: Penurunan UKT

Hal : Permohonan Pengurangan Pembayaran UKT

Yth. Bapak Rektor

cq. Dekan Fakultas..Kes.s)el,e.s...MgsYlalss.eL
Jl. Soekarno Hatta Km 9 Kota Palu

Dengan hormat,
Saya bertanda tangan di bawah ini :

ldentitas Mahasiswa
Nama Iv lt. . .lLlY.-e.|. . .)lSlY
Nomor Stambuk 9. !.q). ).9.. ?.q7
Fakultas
Jurusan / Program Studi
Semester
KelompoUBesaran UKT
Alamat

ldentitas Orang Tua/Wali

Nama
TempaUTgl Lahir
NIK
Pekerjaan/Jenis Usaha
Alamat
Dengan ini mengajukan permohonan, kiranya kami dapat diberikan kebijakanry
pembavaran uanq kuliah tunqqal dengan alasan:

.fg-..telirre...3".s.v.,.vtgl...!.ss9\.9s:kn...s.c.kl:.-...$esrl..!*r.is.r*:...9e-v.iA..:a...|+r.
...b.s.1y5.*+e...3e.t4e.-\:rsreq..us!:+S...khr+!vsen...Se]:*s...:.Y..ssi.,.............:....................
Sebagai bahan kelengkapan administrasi dan persyaratan, maka bersama ini saya
lampirkan sebagai berikut :
1. Foto copy slip pembayaran UKT yang terakhir;
2. Foto copy KTP kepala keluarga dan kartu keluarga;
3. Surat pemyataan terdampak pandemi covid-19 diketahui olah Orang tua/wali;
4. Surat keterangan terdampak pandemi Covid-l9 dari desa/kelurahan
5. Foto copy surat keterangan usaha atau keterangan pemberhentian hubungan kerja;
Demikian permohonan ini dan atas perkenan Bapak, kami ucapkan terima kasih.

)o7O
Mengetahui,

M
Pemohon,

iv..l t.. Al***... Je.sn*,1.....