PEMERINTAH KOTA YOGYAKARTA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WIROBRAJAN
Jl. Bugisan WB III/437 Yogyakarta Kode Pos : 55251 Telp. (0274) 414150 Fax (0274) 387764

EMAIL : puskwb@jogjakota.go.id ; puskwb@gmail.com

HOT LINE SMS : 08122780001 HOT LINE E MAIL : upik@jogjakota.go.id

WEB SITE : www.jogjakota.go.id

FORM ANALISIS AKAR MASALAH (RCA)

1. Kejadian yang akan dianalisis: Kesalahan pengambilan rekam medis pada tanggal 6 November 2018 a.n
Agnes Sarjilah

2. Tim RCA:
a. Ketua Tim;
A P, SKM.

b. Anggota (pastikan semua area terkait terwakili):

dr. R K
D KS, S.kep.Ns.
N, AMK (Pengelola Obat)

a. Observasi langsung:
Obat ditata urut berdasarkan abjad dan tidak diberi pembatas yang baik untuk mencegah kesalahan pengambilan obat.
 (FOTO LOKASI TERLAMPIR)

b. Dokumen:
- SOP Pemberian obat (terlampir)
- Resep a/n Ny. Y alamat dk. T,

c. Wawancara:
i. Dokter R K : Saya yang memeriksa Ny. Y, alamat: Dk. Tritis, Lencoh, selo, Boyolali, menemukan indikasi hipertensi dan memberi obat hipertensi. Sudah memberi
tahukan alur resep yang diberikan ke ruang obat untuk mengambil obat.
ii. Z R petugas Laborat) : Saya membantu diruang obat, karena tidak adanya petugas obat. Saya menerima resep yang kemudian saya mengambilkan obat sesuai
dengan persepsi saya saat membaca resep. Kemudian saya serahkan obat yang telah saya racik kepada petugas penyampai obat ke pasien beserta resepnya.
iii. N F, AMK : Saya menerima obat dan resep dari petugas peracik untuk dikroscek kesesuaian antara fisik obat dengan resep sebelum diserahkan ke pasien dan
saya menemukan ketidak sesuaian antara resep dan fisik obat dan selanjutya mengganti obat dengan yang sesuai dengan resep. Setelah mengganti obat dengan
yang sesuai kemudian saya memberikan kepada pasien dan menerangkan tentang etiket dan indikasi obat.
Ket lanjutan, Z R, adalah petugas laboratorium yang kebetulan membantu di ruang obat.

d. Waktu kejadian (isi table di bawah ini):

Waktu
 10.20 10.25 10.26 10.26 10.30

Kejadian Pasien Pasien di periksa dokter Pasien memberikan Petugas peracik Petugas penyampai
dipanggil ke dan diberikan resep resep ke petugas obat memberikan obat dan menerima obat dan resep,
Klinik umum untuk dibawa ke ruang kemudian diberikan ke resep kepada petugas kemudian melakukan
obaat petugas yang akan penyampai obat kepada kroscek kesesuaian antara
meracik atau passien. resep dengan fisik obat.
mengambilkan obat Karena ada ketidak sesuaian
petugas penyampai
mengembalikan kepada
petugas peracik untuk
diganti dengan obat yang
sesuai ddengan resep
Informasi Petugas obat Petugas laborat saat itu
tambahan sering pingin membantu diruang
berganti obat karena kebetulan
ganti karena masih longgar pekerjaan di
tidak ada laboratorium sehingga
berinisiatip untuk
membantu di ruang obat
Good Sudah ada Petugas penyampai
Practice SOP melakukan kroscek
(kalau ada) pemberian keseuaian fisik obat dengan
obat kepada resep sehingga sudah
pasien diketahui ada kekeliruan
pengambilan obat sebelum
diberikan ke pasien
Masalah Tidak adanya Petugas yang meracik
Pelayanan petugas kurang cermat saat
apoteker mengambil obat
atau AA
 e. Staf yang terlibat (pelaku) dan waktu:

Staf pelaku Waktu

10.20 10.25 10.26 10.26 10.30
Dr. R K V
N F, AMK V V V V
ZR V V V

f. Identifikasi masalah dalam pengelolaan pelayanan pasien

Masalah
Petugas ruang obat berganti ganti
Penataan obat yang urut abdjat dan tidak ada
sekat pembatas yang bisa meminimalkan
kekeliruan
Penjelasan
Dalam SPO petugas obat harus mempunyai
kompetensi sebagi pengelola obat
Ada SPO penataan obat

1. Analisis sebab masalah :

a. Tehnik mengapa

Masalah: Tertukarnya obat antar pasien

Mengapa bisa terjadi kejadian tsb. Penataan obat yang menurut abdjat sehingga berisiko salah ambil

Mengapa penataan obat sesuai urutan abjat menyebabkan salah ambil Karena tidak diberi sekat pembatas yang jelas sehingga bisa salah ambil
Mengapa tidak diberikan sekat pembatas yang jelas Karena petugas pengelola obat tidak mempunyai kompetensi sebagai
pengelola obat

Mengapa petugas pengelola obat tidak punya kompetensi sebagai pengelola Karena yang bertanggung jawab sebagai pengelola obat adalah seoarang
obat perawat yang juga jaga sift
Mengapa seorang perawat ditunjuk sebagai pengelola obat Karena adanya mutasi pegawai/petugas pengelola obat ke luar daerah dan
belum dapat pengganti

b. Analisis Penyimpangan:

PROSEDUR YG PROSEDUR YG DILAKUKAN APAKAH TERDAPAT BUKTI

NORMAL (SOP)
SOP Penyerahan obat
dgn nomor ….. dalam
point prosedur nomor 6
menyebutkan klarifikasi
identitas pasien dengan
1 pembeda nama.
PENYIMPANGAN DLM
SAAT INSIDEN PROSES
 Dilakukan klarifikasi identitas
dengan 1 pembeda, namun tidak  Penyimpangan SOP tidak
dilakukan dengan jelas dilakukan
c. Analisis Barier;

Barier apa saja yang sudah ada terkait masalah ini Apakah barrier tersebut ada/dilakukan Mengapa barrier gagal, dan apa dampaknya
Kroscek kesesuaian antara resep dengan fisik obat Sudah Petugas peracik berganti ganti jadi kurang cermat
membaca nama obat dengan memperhatikan
LASA sehingga salah mengambil obat

a. Fish bone analysis (gambarkan diagram tulang ikan)

 Fish Bone / Analisis Tulang Ikan
Faktor Faktor Tim:
Faktor Staf: Faktor Tugas: Eksternal diluar: Petugas diruang
Faktor Pasien: Petugas Situasi politik
Tidak adanya obat yang
Tidak ada apoteker atau merangkap dan mutasi berganti-ganti
kesalahan jabatan pegawai
AA
pasien

Faktor Faktor
Faktor Komunikasi:
Lingkungan Organisasi
Tidak ada hambatan
Kerja: &
komunikasi
Penataan obat Manajemen:
KET:
Untuk pengisian lihat Faktor Kontributor yang belum Kurangnya pelatihan bagi
memperhtikan petugas pengelola obat
RCA : Root Cause Analysis LASA

b. Faktor-faktor yang berkontribusi:

1) Faktor di luar FKTP (regulasi/peraturan perundangan, ekonomi, social budaya, dsb)
 Adanya peraturan daerah yang melarang untuk mengankat pegawai secara mandiri

2) Faktor organisasi dan manajemen:

a). Organisasi dan manajemen:
b). Kebijakan internal
c). Administasi
d). Budaya keselamatan:
e). SDM
f). Pendidikan/pelatihan/kompetensi

3) Faktor Lingkungan kerja:

a). Bangunan
b). Lingkungan
c). Peralatan/perlengkapan ( penataan obat yang belum memperhatikan LASA

4) Faktor contributor: Tim kesehatan:

a). Supervisi dan Konsultansi
b). Konsistensi pelaksanaan tugas (Petugas di ruang obat berganti-ganti)
c). Kepemimpinan dan tanggung jawab
d). Respons terhadap kejadian

5) Faktor Kontributor: staff

a). Kompetensi
b). Stressor fisik dan mental
c). Fisik

6) Faktor Kontributor: Tugas (tidak ada)

a) Ketersediaan SOP
b) Ketersediaan dan akurasi hasil test
c) Faktor penunjang dalam validasi alat medis
d) Disain tugas

7) Faktro contributor: Pasien (tidak ada)

 a) Kondisi
b) Personal (kepribadian, Bahasa, kondisi social, keluarga)
c) Pengobatan
d) Riwayat
e) Hubungan staf dan pasien

8) Faktor contributor: (tidak ada)

a) Komunikasi verbal
b) Komunikasi tertulis

2. Rekomendasi dan rencana tindak lanjut:

 Akar masalah Tindakan Tingkat Penanggung Waktu Sumber daya Bukti Paraf
pelaksana jawab yang Penyelesaian
dibutuhkan
Penataan obat Penataan obat Petugas obat Ngatini,AMK 2 hari setelah Alamari obat. Foto penataan
yang urut dengan RCA ( 9 Agustus obat dengan
abdjat dan tidak memperhatikan 2016) memperhatikan
adanya sekat LASA LASA
pembatas yang
jelas

Petugas di Menunjuk PJ Mutu Kepala 2 minggu Komputer, SK pengelola

ruang obat yang petugas Puskesmas setelah RCA printer obat
berganti-ganti pengelola obat

3. Hasil pelaksanaan dan pelaporan

Pelaksanaan rencana tindak lanjut dilakukan sesuai jadwal, dan hasilnya dilaporkan pada PJ mutu, dan Ka Pusk pada saat
mini lokakarya. (lampirkan undangan, materi minilok, dan absen pada saat penyampaian hasil RCA)

Selo, 9 Agustus 18 Mengetahui

Ketua Tim Mutu Kepala Puskesmas

AP Dr. S A