FORM PENGAJUAN PENYESUAIAN UKT

Kepada
Yth. Dekan FMIPA
Universitas Negeri Surabaya

Saya yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : BUDI SUTJAHJONO
NIK : 3519110101983690
TTL : MADIUN,26 JULI 1961
Alamat : Jalan NUSA INDAH 40B,RT 08,RW 02,KAB.MADIUN
Pekerjaan : PURNA PNS GUPUSMU II
No. Hp : 081230355674
Selaku orangtua/wali yang membiayai
Nama : AUDINA PARAMITHA AZAHRA
NIM : 19030184028
Jurusan/Prodi: FISIKA/PENDIDIKAN FISIKA
Jalur Masuk : SBMPTN
Kategori UKT : K3/ Rp3.750.000,00
No. Hp : 082142932939
Melalui surat ini, kami mengajukan permohonan (Penurunan)* Uang Kuliah
Tunggal (UKT) dengan alasan:
Pada tahun ini, saya sudah memasuki masa PURNA dan tidak memiliki usaha
sampingan lainnya. Sehingga saya selaku orang tua mahasiswa di atas memohon
keringanan dalam pembayaran UKT

Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan:

1. FOTOKOPI SLIP PEMBAYARAN UKT SEBELUMNYA
2. FOTOKOPI SLIP PEMBAYARAN PBB/REKENING LISTRIK/AIR
3. FOTOKOPI TANDA BUKTI KEPEMILIKAN KENDARAAN RODA DUA
4. SURAT KETERANGAN PENSIUN
5. DOKUMENTASI TEMPAT TINGGAL

Demikian permohonan surat ini kami berikan sesuai dengan kondisi yang
sebenarnya, kami harap Bapak/Ibu dapat membantu dan mempertimbangkannya.
Atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.

Madiun,19 Agustus 2020

Orang tua/wali.

(BUDI SUTJAHJONO)

*) Coret yang tidak sesuai

 DOKUMENTASI FOTO RUMAH TINGGAL

FOTO RUMAH TAMPAK LUAR

Tampak Depan

Tampak Samping Tampak Belakang

TIDAK DAPAT MENGAMBIL FOTO

TAMPAK BELAKANG KARENA SUDAH
BERDAMPINGAN DENGAN BANGUNAN
ORANG LAIN
 FOTO RUMAH TAMPAK DALAM

Ruang Tamu

Kamar Tidur 1 Kamar Tidur 2

Dapur Kamar Mandi

NB: Jika kamar tidur lebih dari satu bisa menambahkan tabel, jika kamar tidur
hanya satu, isian kamar tidur 2 bisa dikosongi.