LAPORAN TUTORIAL

MODUL II
NYERI EXTREMITAS

KELOMPOK IV

YAHYA DJAFAR : 10542 0444 12

NURUL HIDAYAH SYAM : 10542 0412 12
FAJRIAH A. SOMADAYO : 10542 0618 15
AWANDA DEVI NOVIANTI : 10542 11013 16
MARWA OIHOE : 10542 11014 16
EGAH AUVIAH AMBRI MAS’UD : 10542 11015 16
ROLLY RIKSANTO B : 10542 11031 16
SITTI HALIMAH RESKY AMALIAH : 10542 11037 16
HAFIDA DEWI AUDINAH IBRAHIM : 10542 11038 16
NUR ILMI FADILLAH : 10542 11041 16

BLOK MUSKULOSKELETAL
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
MAKASSAR
2017
 BAB I

PENDAHULUAN

SKENARIO II :
Seorang laki-laki berumur 39 tahun dengan keluhan nyeri pada bokong

yang menjalar ke bagian posterolateral paha, tungkai bawah dan tumit. Hal

ini di rasakan sejak 5 hari yang lalu setelah penderita mengangkat barang

berat di kantor. Nyeri ini bertambah berat bila penderita duduk dan

berkurang bila penderita berdiri atau berjalan. Pada pemeriksaan fisik

ditemukan penurunan sensoris pada sisi lateral tungkai bawah dan kaki

serta 3 jari lateral kaki kanan. Refleks achilles juga menurun.

KALIMAT KUNCI :

1. Laki-laki 39 tahun.

2. Nyeri pada bokong yang menjalar

3. Nyeri sejak 5 hari

4. Setelah mengangkat barang berat

5. Bertambah berat bila duduk dan berkurang bila berdiri atau berjalan.

6. Penurunan sensoris

7. Refleks achilles menurun.

PERTANYAAN :
1. Jelaskan anatomi extremitas inferior?
2. Jelaskan patomekanisme nyeri pada extremitas inferior yang menjalar?

3. Jelaskan hubungan tiap gejala?

4. Apakah differensial diagnosis dari skenario?

5. Jelaskan langkah diagnostik?

6. Jelaskan penatalaksanaan?
 BAB II

PEMBAHASAN

1. Anatomi os vertebralis dan topografi extremitas inferior

Anatomi Kolumna Vertebralis

Kolumna vertebralis disusun oleh 33 vertebra, 7 vertebra servikalis (C), 12

vertebra torakalis (T), 5 vertebra lumbalis (L), 5 vertebra sakralis (S), dan 4
vertebra koksigeus (pada umumnya 3 vertebra koksigeus di bawah bersatu).
Struktur kolumna vertebralis ini fleksibel karena bersegmen dan disusun oleh
tulang vertebra, sendi-sendi, dan bantalan fibrokartilago yang disebut diskus
intervertebralis.

Karakteristik Umum Vertebra

 Semua vertebra mempunyai pola yang sama walaupun terdapat berbagai
perbedaan regional. Vertebra tipikal terdiri dari korpus berbentuk bulat di anterior
dan arkus vertebra di posterior. Kedua struktur ini mengelilingi ruangan yang
disebut foramen vertebralis dan dilalui oleh medula spinalis. Arkus vertebra
terdiri atas sepasang pedikuli yang berbentuk silinder, yang membentuk sisi arkus,
serta sepasang lamina pipih yang melengkapi arkus vertebra di posterior.
Terdapat tujuh prosesus yang berasal dari arkus vertebra: satu prosesus
spinosus, 2 prosesus transversus, dan 4 prosesus artikularis. Prosesus spinosus
atau spina, mengarah ke posterior dari pertemuan kedua lamina. Prosesus
transversus mengarah ke lateral dari pertemuan lamina dan pedikulus. Prosesus
spinosus dan prosesus transversus berperan sebagai pengungkit dan tempat
melekatnya otot dan ligamen.
Prosesus artikularis terletak vertikal dan terdiri atas 2 prosesus artikularis
superior dan 2 prosesus artikularis inferior. Kedua prosesus artikularis superior
dari satu arkus vertebra bersendi dengan kedua prosesus artikularis inferior dari
arkus vertebra yang terletak di atasnya, membentuk dua sendi sinovial.
Pedikuli mempunyai lekukan di pinggir atas dan bawah, membentuk
insisura vertebralis superior dan inferior. Pada setiap sisi, insisura vertebralis
superior dari sebuah vertebra bersama dengan insisura vertebralis inferior vertebra
di dekatnya membentuk foramen intervertebralis. Pada rangka yang bersendi,
foramen-foramen ini menjadi tempat lewatnya nervus spinalis dan pembuluh
darah. Radiks anterior dan radiks posterior nervus spinalis bergabung menjadi
satu di dalam foramina dan membentuk nervus spinalis segmentalis.

TOPOGRAFI EXTREMITAS INFERIOR

Topografi adalah menjelaskan letak arteri, vena, serabut saraf dan percabangannya
terhadap lingkungan di sekitarnya, seperti skeleton dan musculus atau terhadap
sesamanya. Kelainan serabut saraf dan pembuluh darah arteri dapat membuat
musculus menjadi paralisis sampai atrophi. Serabut saraf membawa komponen
sensibil dan motoris, sedangkan arteri membawa bahan makanan dan oksigen ke
jaringan serta vena membawa sisa-sisa metabolisme serta karbon dioksida ke
sistem ekskretorius.
PLEXUS LUMBALIS
Dibentuk oleh ramus anterior nervus spinalis L 1 – 4, seringkali juga turut
dibentuk oleh ramus anterior nervus spinalis thoracalis XII. Plexus ini berada pada
dinding dorsal cavum abdominis, ditutupi oleh m.psoas major.
Dari plexus ini dipercabangkan :
1. n.iliohypogastricus
2. n.ilioinguinalis
3. n.genitofemoralis
4. n.cutaneus femoris lateralis
5. n.obturatorius
6. n.femoralis
Percabangan-percabangan tersebut tadi mempersarafi dinding cavum
abdominis di bagian caudal, regio femoris bagian anterior dan regio cruralis di
bagian medial.
Ad.1. N.iliohypogastricus
Saraf ini berpusat pada medulla spinalis segmen thoracalis XII – L 1, Saraf ini
memberi cabang motoris untuk m.obliquus internus abdominis dan m.transversus
abdominis.
Ad.2. N.ilioinguinalis
Nervus ini berpusat pada medulla spinalis L 1, berada di sebelah ventral dari
m.quadratus lumborum, berjalan sejajar dengan n.iliohypogasticus (di sebelah
caudalnya),Saraf ini mempercabangkan serabut motoris untuk m.obliquus internus
abdominis dan m.transversus abdominis.N.ilioinguinalis kadang-kadang bersatu
dengan n.iliohypogastricus. Ad.3. N.genitofemoralis
Berpusat pada medulla spinalis L 1 – 2, berjalan ke caudal, menembusi
m.psoas major setinggi vertebra lumbalis 3 atau 4. saraf ini bercabang dua
menjadi ramus genitalis (=n.spermaticus externus) dan ramus femoralis (=
n.lumboinguinalis).
 N.spermaticus externus berjalan ke distal, di sebelah medial dari nervus
lumboinguinalis, masuk ke dalam anulus inguinalis internus, berjalan melalui
canalis inguinalis. Saraf ini mempersarafi m.cremaster dan kulit scrotum.
N.lumboinguinalis berjalan ke distal dan berada di sebelah ventral m.psoas
major, berada di sebelah lateral n.spermaticus externus, berjalan bersama-sama
dengan a.iliaca externa melewati tepi caudal ligamentum inguinale, mempersarafi
kulit regio femoralis cranioanterior.
Ad.4. Ramus cutaneus femoris lateralis.
Berasaldari medulla spinalis L 2 – 3, mempersarafi regio femoris di bagian
lateroposterior, yaitu mulai dari trochanter major.
Ad.5. N.obturatorius
Dibentukolehnervusspinalis L 2 - 4, bersifat motoris untuk mm.adductores.
Ad.6. N.Femoralis
Merupakancabang yang terbesar dari plexus lumbalis, dibentuk oleh nervus
spinalis L 2 - 4, menampakkan diri pada tepi lateral bagian distal m.psoas major,
berjalan di antara m.psoas major dan m.iliacus, ditutupi oleh fascia iliaca, berada
di bagian caudal dari ligamentum inguinale, di sebelah lateral arteria femoralis
yaitu melalui lacuna musculorum, dan memberi cabang-cabang motoris untuk
m.iliacus, m.pectineus dan m.sartorius.
Cabang yang lain adalah rami cutanei femoris anteriores yang menembusi
fascia lata di sebelah ventral m.sartorius dan mempersarafi kulit di bagian ventral
regio femoris sampai setinggi patella.
Cabang yang ketiga disebut n.saphenus yang merupakan cabang yang
terbesar dan terpanjang dari n.femoralis, mempersarafi regio crunalis di bagian
medial, berjalan ke caudal bersama-sama dengan vena saphena magna sampai di
1/3 bagian distal crus.

PLEXUS SACRALIS
Dibentuk oleh ramus anterior nervus spinalis L 4 – S 3 (S 4) dan berada di
sebelah ventral m.piriformis. Plexus sacralis melayani struktur pada pelvis, regio
glutea dan extremitas inferior.
Dari plexus sacralis dipercabangkan :
1. n.gluteus superior
2. n.gluteus inferior
3. n.cutaneus femoris posterior
4. nn.clunium inferiores mediales
5. N.ISCHIADICUS (= SCIATIC NERVE)
6. rr.musculares
Ad.1. N.gluteus superior
Dibentuk oleh n.spinalis Lumbalis 4 – Sacral 1, berjalan melalui foramen
suprapiriformis. Bersifat motoris untuk m.gluteus medius, m.gluteus minimus dan
m.tensor fascia latae. Ad.2. N.gluteus inferior
Dibentuk oleh n.spinalis L 5 – S 2, meninggalkan pelvis melalui foramen
infrapiriformis di sebelah caudalis m.piriformis, berjalan di sebelah profunda
m.gluteus maximus, dan memberi innervasi untuk otot tersebut.
Ad.3. N.cutaneus femoris posterior
Dibentuk oleh n.spinalis Sacralis 1 – 3, berjalan melalui foramen
infrapiriformis bersama-sama dengan vasa glutea inferior. Saraf ini bersifat
sensibel untuk kulit perineum, bagian posterior regio femoris dan regio cruralis.
Ad.5. N.ISCHIADICUS.
Saraf ini adalah saraf yang terbesar dalam tubuh manusia yang
mempersarafi kulit regio cruralis dan pedis serta otot-otot di bagian dorsal
regio femoris, seluruh otot pada crus dan pedis, serta seluruh persendian
pada extremitas inferior. Berasal dari medulla spinalis L 4 – S 3, berjalan
melalui foramen infra piriformis, berjalan descendens di sebelah dorsal
m.rotator triceps, di sebelah dorsal m.quadratus femoris, di sebelah ventral
caput longum m.biceps femoris, selanjutnya berada di antara m.biceps
femoris dan m.semimembranosus, masuk ke dalam fossa poplitea. Lalu saraf
ini bercabang dua menjadi N.TIBIALIS dan N.PERONAEUS COMMUNIS.
Rami musculares dipercabangkan untuk mempersarafi m.biceps femoris
caput longum, m.semitendinosus, m.semimembranosus dan m.adductor
magnus.
 Rami musculares ini dipercabangkan dari sisi medial n.ischiadicus
sehingga bagian di sebelah medial n.ischiadicus disebut danger side dan
bagian di sebelah lateral disebut safety side.
Ad.6. Rami musculares
Cabang-cabanginiberjalanmelalui foramen infra piriformis, mempersarafi
m.piriformis, mm.gemelli superior et inferior, m.obturator internus, m.quadratus
femoris. Sebenarnya plexus sacralis adalah bagian dari plexus lumbosacralis, yang
dibentuk oleh rr.anteriores n.spinalis segmental lumbal, sacral dan coccygeus.

2. Patomekanisme Nyeri Pada Extremitas Inferior Yang Menjalar

Nyeri yang terasa sepanjang tungkai dinamakan iskialgia. Ditinjau dari

katanya, maka iskialgia ialah nyeri yang terasa sepanjang n.ischiadicus. berkas
saraf yang menyandang nama itu ialah seberkas saraf sensorik dan motorik yang
meninggalkan lumbosakralis dan menuju ke foramen infrapiriforme dan keluar
pada permukaan belakang bercabang dua dan lebih jauh ke distal tidak ada berkas
saraf yang menyandang nama n.ischiadicus itu. Nama kedua cabang itu, yang
merupakan lanjutan n.ischiadicus adalah n.peroneus communis dan n.tibialis. oleh
karena itu, iskialgia harus didefinisikan sebagai nyeri yang terasa sepanjang
n.ischadicus dan lanjutnya sepanjang tungkai.
Mengenai iskialgia itu banyak kekacauan dijumpai di dalam klinik.
Sembarang nyeri atau rasa tidak enak di tungkai, baik yang terasa setempat
maupun yang menjalar sampai tungkai, baik yang terasa setempat mauoun yang
menjalar sampai lutut atau lipatan lutut saja, atau pun yang menjalar ke
selangkangan dianggap sebagai iskialgia. Bahkan iskialgia dianggap sebagi
sisonim dari HNP.
Iskialgia timbul akibat perangsangan serabut-serabut sensorik yang berasal
dari radiks posterior L.4 sampai dengan S.3. dan ini dapat terjadi pada setiap
bagian n.ischiadicus sebelum ia muncul pada permukaan belakang tungkai. Pada
tingkat discus intervetebral antara L.4-L.5 dan S.2 dapat terangsang. Iskialgia
yang timbul akibat lesi iritatif itu bertolak dari tulang belakang di sekitar L.5, S.1
dan S.2. pada perjalanan melalui permukaan dalam dari pelvis, n.ischiadicus dapat
terlibat di dalam artritis sakroiliaka atau bursitis m.piriformis. karena “entrapment
neuritis” itu, suatu jenis iskialgia dapat bangkit yang bertolak dari daerah sekitar
garis artikulasio sakro-iliaka atau m.piriformis. Disekitar sendi panggul
n.isciadicus dapat (=”entrapped”) dalam peradangan sehingga “entrapment
neuritis” n.ischiadicus terjadi. Iskialgia yang bangkit karena itu bertolak dari
daerah sekitar pinggul. Dari uraian diatas dapat disimpulkan bahwa penetapan
tempat iskialgia bertolak merupakan tindakan diagnostik diferensial yang
mengarah ke tempat lokasi lesi iritatif.
Di bawah ini akan diuraikan beberapa jenis iskialgia akibat berbagai lesi
ititatif:
1. Iskialgia sebagai perwujudan lesi iritatif terhadapt serabut radiks lesi
iritatif itu dapat berupa nukleus pulposus yang menjebol ke dalam kanalis
vetebralis (HNP) atau serpihannya, osteofit pada spondilosis servikal atau
spondilitis angkilopoetika, herpes zoster ganglion spinale L.4 atau L.5
ataupun S.1, tumor di dalam kanalis vetebralis dan sebagainya.
Pola umum iskialgia itu sebagai berikut. Nyeri seperti “sakit gigi” atau
“nyeri nod-nod-an seperti bisul mau pecah” atau “linu nyeri hebat”
dirasakan bertolak dari tulang belakang sekitar daerah lumbosakral dan
menjalar menurut perjalanan n.ischiadicus dan selanjutnya pada
n.peroneus communis dan n.tibialis. Makin distal nyeri makin tidak begitu
hebat, namun parestesia atau hiperstesia dirasakan. Oleh karena radikslah
yang terangsang.maka nyeri dan parestesia/hipestesia sewajarnya
dirasakan di kawasan radiks yang bersangkutan. Segmentasi dermatoma
pada permukaan belakang tungkai tidak mudah dikenal, akan tetapi
dibagian ventral tungkai dan kaki dermatoma murni radikular L.3, L.4, L.5
dan S.1 masih dapat dikenali. Daerah dermatomal itu disebut
“autonomlous sensory zone”. Adakah parestesia/hipestesia pada kawasan
sensorik itu merupakan ciri pola khusus iskialgia akibat iritasi di sekitar
radiks posterior. Secara kasar iskialgia semacam ini dikenal juga sebagai
iskialgia diskogenik, walaupun tidak semuanya disebabkan oleh “slipped
 diks”, tetapi oleh sebab-sebab yang berada di sekitar “intervetebralis disk”.
Pada anamnesis selanjtnya dan pemeriksaan fisik dapat diperoleh data
yang berlaku untuk semua jenis radikulopati radikulitis dan juga yang
bersifat khusus. Adapun data anamnesis yang bersifat umum ialah sebagai
berikut:
a. “Low back pain” (sakit pinggang bawah) selalu mendahului iskialgia
diskogenik.
b. Kegiatan yang menimbulkan peninggian tekanan di dalam ruang
araknoidal seperti batuk, bersin dan mengejan, memprovokasi
terasanya iskialgia diskogenik.
c. Faktor trauma hampir selamanya dapat ditemukan, kecuali kalau
proses neoplasma atau infeksi yang bertanggung jawab.

Adapun data diagnostik fisik yang bersifat umum ialah sebagai berikut.
a. Lordosis lumbosakral mendatar.
b. Tulang belakang lumbosakral memperlihatkan pembatasan lingkup
gerak.
c. Nyeri tekan dapat dibangkitkan pada penekanan pada lamina L.4 atau
L.5 ataupun S.1 sesuai dengan lokasi lesi iritatif.
d. Test Lasegue hampir selalu positif pada derajat kurang dari 70 derajat.
e. Test Naffziger hampir selalu positif.
2. Iskialgia sebagai perwujudan “entrapment neuritis”
Dalam perjalanan ke tepi n.ischiadicus dapat terperangkap (terlibat) dalam
proses patologik di berbagai jaringan dan bangunan yang dilewatinya.
a. Pleksus lumbosakralis dapat diinfiltrasi oleh sel-sel sarkoma
retroperitoneal, karsinoma ovarii atau karsinoma uteri.
b. Di garis persendian sakro-iliaka komponen-komponen pleksus
lumbosakralis yang sedang membentuk n.ischiadicus dapat terlibat
dalam proses radang (sakroilitis)
c. Di foramen infrapiriforme n.ischiadicus dapat terjebak oleh bursitis
m.piriformis.
 d. Dalam trayek selanjutnya n.ischiadicus dapat terlibat dalam bursitis di
sekitar trokhanter mayor femoris.
e. Pada trayek itu juga, n.ischiadicus dapat terganggu oleh adanya
metastasis karsinoma prostat di tuber iskii.

Oleh karena proses patologik tersebut itu dapat bertindak sebagai

lesi iritatif, maka iskialgia dapat dirasakan. Sebelum iskialgia bangkit
nyeri primer seharusnya sudah terasa. Kemudian, dari lokasi nyeri primer
itu bertolaklah iskialgia akibat “entrapment neuritis” itu. Diasnostiknya
sebagian besar ditentukan oleh pengenalan proses patologik primer yang
menjebak n.ischiadicus. tempat proses patologik primer dapat ditemukan
malalui penelitian tentang adanya dan lokasinya nyeri tekan dan nyeri
gerak. Nyeri tekan dapat dibangkitkan dengan penekanan langsung pada
sendi panggul, trokhanter mayor, tuber iskii dan spina iskiadika,
sedangkan nyeri gerak dapat diprovokasi dengan tindakan dari Patrick dan
Gaenslen.
3. Iskialgia sebagai perwujudan neuritis primer
“primery sciatic neuritis” dianggap sebagai penyakit yang langka. Tetapi
dengan adanya NSAID (“non-steroid anti inflammatory drugs”) yang
dapat menyembukan iskialgia, anggapan yang sudah baku itu berubah.

3. Hubungan Tiap Gejala

 Suatu gaya traumatic ketika hendak menegakkan badan waktu terpeleset,
mengangkat benda berat, dan sebagainya memberikan sobeknya annulus
fibrosus yang lebih berat. Jebolnya (herniasi nucleus pulposus ke korpus vertebra
diatas atau dibawahnya, bias juga menjebol langsung ke kanalis vertebralis.
Menjebolnya sebagian nucleus pulposus pada korpus vertebra dapat dilihat pada
foto rontgen polos dan dikenal sebagai nodus schmorl.
Sobekan sirkumferential dan radial pada annulus foibrosus diskus
intervertebralis berikut dengan terbentuknya nodus schomrl merupakan kelinan
yang mendasari low back pain yang sebabkan nyeri saat angkat beban berat
subkronis atau kronis yang kemudian disusul oleh nyeri sepanjang tungkai yang
dikenal sebagai ishkialgia atau siatika. Menjebolnya nucleus pulposus ke kanalis
vertebralis berarti bahwa nucleus pulposus menekan pada radiks yang bersama-
sama dengan arteri radikularis berada dalam bungkus andura.
Hal tersebut terjadi kalau tempat penjebolan di sisi letral. Jika tempat
herniasi di tengah-tengah, maka tidak ada radiks yang terkena. Lagipula, oleh
karena pada tingkat L2 dan terus kebawah sudah tidak terdapat medulla spinalsi
lagi, maka herniasi di garis tengah tidak akan menimbulkan kompresi pada
kolumna anterior. Setelah terjadi HNP sisa diskus intervertebralis mengalami lisis
sehingga dua korpus vertebra bertumpang tindih tanpa ganjalan. Hal ini dapat
menimbulkan neyri yang juga dapat diperberat dengan meningkatnya cairan
intraspinal (saat duduk, membungkuk, mengangkat, mengejan, batuk, bersin, juga
spasme otot). Hal inilah yang mnyebabkan penderita merasa nyeri ketika duduk
dan tidak nyeri saat berdiri karena tumpang tindihnya corpus vertebra saat
duduk karena sudsh tidak ada diskus vertebralis sebagai ganjalan dan sebab lain
sepeeti meningkatnya cairan intraspinal.

4. Diferensial diagnosis
A. Hernia Nukleus Pulposus

Hernia Nukleus Pulposus (HNP) adalah suatu keadaan dimana terjadi

pengeluaran isi nucleus dari dalam discus intervertebralis (ruptur diskus) sehingga
nucleus dari diskus menonjol ke dalam annulus (cincin fibrosa sekitar diskus) dan
memberikan manifestasi kompresi saraf.

Etiologi
Penyebab dari herniasi nucleus pulposus biasanya didahului dengan
perubahan degenerative yang terjadi pada proses penuaan. Kehilangan protein
polisakarida dalam diskus menurunkan kandungan air nucleus pulposus.
Perkembangan pecahan yang menyebar di annulus melemahkan pertahanan pada
herniasi nucleus. HNP kebanyakan oleh karena adanya suatu trauma derajat
sedang yang berulang mengenai diskus intervertebralis sehingga menimbulkan
sobeknya anulus fibrosus. Pada kebanyakan pasien gejala trauma bersifat singkat,
dan gejala ini disebabkan oleh cedera pada diskus yang tidak terlihat selama
medulla spinalis, atau mungkin ruptur dan memungkinkan nucleus pulposus
terdorong terhadap sakus dural atau terhadap saraf spinal saat muncul dari
kolumna spinal.

Patofisiologi
Pada tahap pertama sobeknya annulus fibrosus itu bersifat sirkumferensial.
Oleh karena adanya gaya traumatik yang berulang, robekan tersebut menjadi lebih
besar dan timbul sobekan radikal. Apabila hal ini elah terjadi, maka risiko HNP
hanya menunggu waktu dan trauma berikutnya.
Manifestasi dari robeknya annulus fibrosus berlanjut pada penonjolan pada
diskus intervertebral yang menekan secara parsial sisi lateral dari medulla spinalis.
Kondisi kemudian secara progresif berlanjut pada kondisi herniasi diskus
menekan medulla spinalis.
Suatu gaya presipitasi gaya traumatik ketika hendak menegakkan badan
waktu terpeleset, mengangkat benda berat, dan sebagainya memberikan respons
sobeknya annulus fibrosus yang lebih berat. Jebolnya (herniasi) nucleus pulposus
bisa ke korpus vertebra di sebagian dan nucleus pulposus ke dalam korpus
vertebra dapat dilihat pada foto Rontgen polos dan dikenal sebagai nodus
Schmorf. Sobekan sirkumferensial dan radial pada anulus fibrosus diskus
intervertebralis berikut dengan terbentuknya nodus Schmorf merupakan kelainan
yang mendasari low back pain subkronik atau kronik yang kemudian disusul oleh
nyeri sepanjang tungkai yang dikenal sebagai iskhialgia atau siatika. Menjebolnya
nucleus pulposus ke kanalis vertebralis berarti bahwa nucleus pulposus menekan
pada radiks yang bersama-sama dengan arteria radikularis berada dalam
bungkusan dura. Hal tersebut terjadi kalau tempat penjebolan disisi lateral.
Bilamana tempat herniasinya di tengah-tengah, sudah barang tentu tidak ada
radiks yang terkena. Lagipula, oleh karena pada tingkat L2 dan terus kebawah
sudah tidak terdapat medulla spinalis lagi, maka herniasi di garis tengah tidak
akan menimbulkan kompresi pada kolumna anterior. Setelah terjadi HNP sisa
diskus intervertebralis mengalami lisis sehingga dua korpora vertebra bertupang
tindih tanpa ganjalan.

Manifestasi Klinis
Keluhan utama yang sering menjadi alasan pasien untuk meminta
pertolongan kesehatan adalah nyeri pada punggung bawah. Keluhan nyeri
pungung bawah ini adalah adanya nyeri di daerah diskus yang mengalami herniasi
diikuti denga gejala pada daerah yang diinervasi oleh radiks spinalis yang terkena
oleh diskus yang mengalami herniasi yang berupa pengobatan nyeri ke daerah
tersebut, mati rasa, kelayuan, maupun tindakan-tindakan yang bersifat protektif.
Hal lain yang perlu diketahui adalah nyeri pada HNP ini diperberat dengan
meningkatnya tekanan cairan intraspinal (membungkuk, mengejan, batuk, bersin,
juga ketegangan atau spasme otot), akan berkurang jika tirah baring.

Langkah Diagnostik
Anamnesis
P:Adanya riwayat trauma (mengangkat atau mendorong benda berat)
Q:Sifat nyeri seperti ditusuk-tusuk atau seperti disayat, mendenyut, seperti kena
api, nyeri tumpul atau kemeng (perasaan nyeri tumpul local yang menjemukan)
yang terus-menerus. Nyeri bertambah hebat karena pencetus seperti gerakan-
gerakan pinggang batuk atau mengedan, berdiri atau duduk untuk jangka waktu
yang lama dan nyeri berkurang bila dibuat istirahat berbaring. Pengaruh pengaruh
posisi tubuh atau anggun tubuh berkaitan dengan aktivitas tubuh, posisi
bagaimana yang dapat meredakan rasa nyeri dan memperberar nyeri. Pengaruh
pada aktivitas yang menimbulkan rasa nyeri seperti berjalan, turun tangga,
menyapu, gerakan yang mendesak. Letak atau lokasi nyeri menunjukkan nyeri
dengan setepat-tepatnya sehingga letak nyeri dapat diketahui dengan cermat.
Penyebaran nyeri apakah bersifat nyeri radicular ata nyeri acuan (referred
pain).nyeri tadi bersifat menetap, atau hilang timbul, makin lama makin nyeri.
Sifat nyeri khas dari posisi berbaring ke duduk, nyeri mulai dari pantat dan terus
menjalar ke bagian belakang lutut, kemudian ke tungkai bawah, nyeri bertambah
bila ditekan daerah L5-S1 (garis antara dua krista iliaka).
S: pada pengukuran skala nyeri rentang 0-4 biasanya didapatkan skala nyeri 2-4.
T: sifatnya akut, sub-akut, perlahan-lahan atau bertahap, bersifat menetap, hilang
timbul, makin lama makin nyeri. Nyeri pinggang bawah yang intermitten (dalam
beberapa minggu sampai beberapa tahun).

Pemeriksaan Fisik
Look: Terlihat adanya deformitas pada punggung yang mengalami HNP akibat
spasme otot-otot punggung. Kurvatura yang berlebihan, pendataran arkus lumbal,
adanya angulus, pelvis yang miring/asimetris, muskulatur paravertebral atau
pantat yang asimetris, postur tungkai yang abnormal. Adanya kesukaran atau
hambatan dalam melakukan pergerakan punggung, pelvis, dan tungkai selama
bergerak.
Feel: Adanya nyeri tekan pada area otot-otot punggung bawah sekitar lesi. Pada
HNP lateral L4-L5 rasa nyeri dan tekan didapatkan di punggung bawah, bagian
lateral pantat, tungkai bawah bagian lateral, dan di dorsum pedis.
Move: HNP terbagi atas: HNP sentral dan HNP lateral. HNP sentral akan
menimbulkan paraparesis flasid, parestesia, dan resistensi urine. HNP lateral
bermanifestasi pada rasa nyeri yang terletak pada punggung bawah, di tengah-
tengah antara pantat dan betis, belakang tumit dan telapak kaki. Ditempat tersebut
juga akan terasa nyeri tekan. Kekuatan ekstensi jari kaki berkurang dan reflex
Achilles negative.
Pemeriksaan ROM pada segen lumbal yang terlibat didapatkan adanya
penurunan rentang gerak. Pada pemeriksaan kekuatan otot, didapatkan adanya
kelemahan otot sesuai dengan segmen yang terlibat.
Pada HNP lateral L4-L5, kekuatan ekstensi ibu jari kaki berkurang dan
reflex patella negative. Sensibilitas pada dermatom yang sesuai dengan radiks
yang terkena menurun. Pada percobaan Laseque atau tes mengangkat tungkai
yang lurus (straight leg raising) yaitu mengangkat tungkai secara lurus dengan
fleksi di sendi panggul akan dirasakan nyeri di sepanjang bagian belakang (tes
Laseque positif).
Laboratorium
Pemeriksaan rutin dilakukan dengan laboratorium klinik untuk menilai komplikasi
terhadap organ lain dan prosedur rutin untuk pembedahan.
Radiologi
1. Rontgen foto lumbosacral. Biasanya tidak banyak didapatkan kelainan.
Kadang-kadang didapatkan tanda-tanda deformitas vertebra, penyempitan
diskus intervertebralis.
2. Mielografi adalah pemeriksaan dengan bahan kontras melalui tindakan lumbal
pungsi dan pemotrata dengan sinar tembus. Apabila diketahui adanya
penyumbatan hambatan kanalis spinalis yang mungkin disebabkan HNP.
3. CT scan, melihat gambaran vertebra dan jaringan disekitarnya termasuk
diskus intervertebralis.
4. MRI, pemeriksaan MRI dapat melokalisasi protrusi diskus kecil. Apabila
secara klinis tidak didapatkan pada MRI, maka pemeriksaan CT scan dan
mielogram dengan kontras dapat dilakukan untuk melihat derajat gangguan
pada diskus vertebralis.

Penatalaksaan
Konservatif
Intervensi dilakukan bila tidak dijumpai deficit neurologik. Beberapa intervensi
tersebut antara lain.
1. Tidur selama 1-2 jam diatas kasur yang keras.
2. Latihan fisik dilakukan untuk mengurangi tekanan atau kompresi saraf.
3. Terapi obat-obatan: pelemas otot (muscle relaxant), nonsteroid, obat anti
inflamasi dan analgesik.

Intervensi Bedah
Beberapa prosedur bedah yang dapat dilakukan adalah sebagai berikut.
1. Laminektomi. Laminektomi hanya dilakukan pada penderita yang
mengalami nyeri menetap dan tidak dapat diatasi, terjadi gejala pada kedua
sisi tubuh dan adanya gangguan neurologi utama seperti inkontinensia
usus dan kandung kemih, serta foot drop. Laminektomi adalah suatu
tindakan pembedahan atau pengeluaran atau pemotongan lamina tulang
belakang dan biasanya dilakukan untuk memperbaiki luka pada spinal.
2. Dekompresi dengan arthroscopic microdiscectomy.

B. Spondilolistesis

Spondilolistesis adalah pergeseran segmen vertebra lumbalis ke arah depan

yang bermanifestasi pada kompresi pada duramamter, kauda ekuina dan akar saraf
setiap sisi akibat foramen intervertebralis yang mengecil.

Etiologi
Penyebab dari spondilolistesis bersifat multifaktorial. Beberapa predisposisi
seperti defek kongenital, memberikan kontribusi penting terjadinya
spondilolistesis. Berdasarkan etiologi, spondilolistesis dibagi dalam beberapa tipe,
yaitu sebgai berikut.
1. Tipe 1: dispastik (kongenital), merupakan spondilolistesis dengan defek
pada sakrum atau sudut dari L5. Biasanya sangat berhubungan dengan
spina bipida okulta.
 2. Tipe 2: istmik, merupakan suatu tipe yang dihasikan dari defek pada pars
interartikularis yang memberikan dampak pada pendorongan ke arah
depan vertebra, terutama L5.
3. Tipe 3: degeneratif, merupakan kondisi spondilolistesis yang dihasilkan
dari degenerasi diskus dan inkompetensi faset, yang meningkatkan
ketidakstabilan, terutama pada L4-L5.
4. Tipe 4: traumatik, kondisi ini terjadi akibat fraktur.
5. Tipe5 : patologis, terjadi akibat penyakit umum tulang, seperti penyakit
paget, atau asteogenesis imperfekta.

Patofisiologi
Kondisi pergeseran segmen tulang belakang yang paling sering terjadi
pada segmen L4 dan L5, atau antara L5 dan sakrum. Ada berbagai keadaan yang
dapat menyebabkan kondisi ini, meliputi adanya defek pada permukaan sakrum
posterior kongenital seperti spina bipida okulta, defek pada pars interartikularis
(spondilolisis), proses degeneratif pada diskus, destruksi tulang oleh tuberkulosis,
pascatrauma oleh fraktur atau trauma bedah yang menyebabkan ketidakstabilan
progresif.
Adanya defek pars interartikularis memberikan manifestasi adanya celah
dari struktur kolumna dan memberikan tekanan pada korpus vertebra dan
permukaan superior yang mengalami sublukasi atau dislokasi ke depan.
Pergeseran kolumna akan bermanifestasi pada kompresi pada duramater,
kauda ekuina dan akar saraf setiap sisi akibat foramen intervertebralis yang
mengecil. Pada beberapa keadaan pergeseran dari kolumna akan menekan diskus
dan terjadi prolaps diskus.
Pergeseran dari segmen tulang belakang memberikan manifestasi pada
kompresi diskus dan medula spinalis, di mana akan menjadi stimulus keluhan
nyeri punggung bawah. Penurunan kemampuan berdiri tegak dan berjalan
memberikan manifestasi hambatan mobilitas fisik dan peningkatan risiko trauma.

Grade
Untuk menilai beratnya pergeseran didasarkan pada pengukuran jarak dari pinggir
posterior dari korpus vertebra superior hingga pinggir posterior korpus vertebra
inferior yang terletak berdekatan dengannya pada foto rontgen lateral. Sistem
grading Myerding (1932) merekomendasikan grade spondilolistesis adalah
sebagai berikut.
1. Grade 1 adalah 0-25%
2. Grade 2 adalah 26-50%
3. Grade 3 adalah 51-75%
4. Grade 4 adalah 76-100%
5. Grade 5 adalah lebih dari 100%

Pemeriksaan Fisik
Look : gaya berjalan gait. Didapatkan pelurusan lumbal, pelvis miring ke depan
dan lipatan-lipatan melintang pada pinggang, sakrum tampak meluas kepinggang.
Tulang belakang lumbal berada pada bidang di muka sakrum dan tampak terlalu
pendek.
Feel : adanya nyeri skiatika
Move : kekakuan pada tulang daerah lumbal.

Pemeriksaan Diagnostik
Foto rontgen memperlihatkan pergeseran ke depan dari kolumna spinalis
di atas vertebra yang stabil di bawahnya, perpanjangan lengkungan atau
permukaan yang defek mungkin terlihat. Pada kasus yang meragukan, CT scan
menjadi pilihan untuk dapat membantu menegakkan diagnosis.

Penatalaksanaan
Konservatif
Pasien dengan usia muda biasanya dapat menoleransi intervensi konservatif.
Beberapa intervensi konservatif yang dilakukan adalah sebagai berikut.
1. Tirah baringdan modifikasi aktivitas untuk menurunkan eksaserbasi
 2. Analgetik, dengan NSAID’s
3. Korset lumba
4. Latihan kekuatan otot

Intervensi bedah
Tujuan utama intervensi bedah adalah dekompresi elemen neural dari tekanan
akibat perubahan struktural pada spondiloistesis. Prosedur yang digunakan adalah
fusi spinal dengan atroidesis.

C. Spondilolisis

Spondilolisis adalah cacat bawaan yang memengaruhi vertebra lumbalis

atau vertebra toraks. Namun, umumnya lebih sering ditemukan memengaruhi
vertebra toraks. Hal ini menyebabkan sakit punggung bagian bawah yang
parah dan dapat sangat mengganggu mobilitas, yang mengarah pada
berkurangnya kualitas hidup. Rasa sakit ini disebabkan oleh pergeseran atau
patah tulang yang memengaruhi berbagai bagian tulang belakang; dari waktu
ke waktu, patahan ini menyebabkan melemahnya vertebra secara umum dan
akhirnya dapat berkembang menjadi kondisi yang lebih parah dikenal sebagai
spondilolistesis, di mana satu atau lebih dari tulang bergeser dari posisi
mereka. Ketika ini terjadi, ada kemungkinan untuk tulang untuk menekan
saraf, menyebabkan sakit parah dan memerlukan perbaikan dengan
pembedahan.

Etiologi
Spondilolisis dipicu oleh melemahnya parsinterartikularis, sebuah bagian
kecil dari tulang yang berfungsi sebagai penghubung segmen atas dan bawah
dari sendi yang mengatur gerakan tulang belakang. Selain itu, ada beberapa
faktor risiko yang meningkatkan risiko dari kondisi tersebut, antara lain:
 Genetika - Beberapa orang dilahirkan dengan tulang vertebra tipis
abnormal membuat mereka lebih rentan terhadap patahan dan retakan.
Di sisi lain, ada beberapa pasien yang dilahirkan dengan cacat genetik
 pada tulang L4 mereka. Terlepas dari kondisi genetik tertentu yang
mereka miliki, kerentanan turunan mereka yang sering diperburuk oleh
ledakan pertumbuhan, yang selanjutnya dapat menyebabkan terjepitnya
tulang vertebra.
 Kelelahan – Aktivitas berlebihan pada tulang vertebra dengan sering
menggunakan dan menahan beban berat untuk waktu yang lama dalam
olahraga atau kegiatan tertentu yang menyebabkan tulang belakang
menjadi kelebihan beban atau lelah.
 Jenis kelamin - Studi menunjukkan bahwa kondisi ini lebih cenderung
memengaruhi pasien laki-laki.
 Umur - Studi menunjukkan kejadian yang lebih tinggi dari kondisi
ortopedi ini antara orang-orang yang berusia antara 14 hingga 26.
Beberapa olahraga dan kegiatan diketahui menyebabkan risiko spondilolisis
lebih tinggi karena sifat dari gerakan tubuh berulang-ulang yang mereka
butuhkan; ini termasuk:
 Tenis
 Angkat beban
 Sepakbola
 Olahraga menyelam
 Senam
 Bola Voli
 Rugby
 Gulat
 Kriket

Gejala Utama Spondilolisis

Dalam banyak kasus spondilolisis, kondisi ini tidak menyebabkan gejala yang
terlihat, hanya saja menempatkan pasien dalam perkembangan berbahaya dari
spondilolisis karena tulang yang melemah atau menyebabkan tekanan lebih
pada tulang yang retak. Bahkan kemudian, beberapa kasus spondilolisis tetap
tidak menunjukkan gejala selama bertahun-tahun.
Bagi mereka yang mengalami gejalanya, mungkin merasa:
 Nyeri
 Mati rasa
 Merasa kesemutan
 Tegang otot
Gejala lain juga meliputi:
 Skiatika, atau melemahnya kaki
 Pergerakan punggung abnormal
 Sulit berjalan
Dalam sebagian besar kasus yang disebabkan oleh keturunan, pengalaman
pertama pasien ialah gejala selama masa remaja karena pesatnya pertumbuhan
yang terjadi. Hal ini adalah alasan mengapa banyak pasien yang didiagnosis
dengan kondisi ini pada usia 15 sampai 16.
Rasa sakit dan sensasi lain yang terkait dengan spondilolisis memengaruhi
punggung bawah, tetapi dapat memperpanjang ke arah bokong. Rasa sakit ini
mirip dengan yang disebabkan oleh otot yang tegang. Pasien juga biasanya
mengalami gejala yang lebih ketika mereka telah berjalan atau berdiri untuk
waktu yang lama atau ketika mereka terlibat dalam kegiatan fisik yang berat.
Beristirahat biasanya membawa bantuan, tapi hanya sementara.
Ketika gejala mulai hadir, kondisi menjadi lebih mudah untuk mendiagnosa.
Tes seperti tomografi komputer atau CT scan serta pencitraan resonansi
magnetik atau MRI scan digunakan untuk memeriksa jika ada tekanan pada
patahan tulang dan menentukan lokasi dan keparahannya. Tindakan
pemindaian tersebut juga efektif mengesampingkan kondisi lain yang
menyebabkan gejala yang sama. Spondilolisis juga dapat didiagnosis dengan
bantuan scan radiografi dan tes pencitraan nuklir.

Perawatan yang tersedia yang tidak memerlukan operasi meliputi:

 Istirahat, terutama dari kegiatan atau olahraga yang diduga menjadi
penyebab kondisi
 Obat
  Terapi fisik
 Latihan, dimulai dengan peregangan dan latihan penguatan diikuti oleh
latihan aerobik ketika pasien cukup kuat
 Suntikan steroid, yang lebih efektif dalam mengurangi rasa sakit dan
peradangan pada kasus yang lebih berat
Obat-obat yang paling umum digunakan dalam rencana pengobatan untuk
spondilolisis adalah NSAID atau analgesik, seperti ibuprofen, aspirin,
acetaminophen, dan naproxen. Obat-obat ini tidak hanya terbukti efektif
dalam mengurangi rasa sakit, tetapi juga peradangan yang dapat menyertai
gejala. Proses penyembuhan ini harus dilakukan secara ketat sesuai anjuran
dokter untuk menghindari komplikasi.
Pengobatan sendiri seperti kemasan dingin atau panas juga dapat membantu,
tetapi pasien juga dapat mengambil manfaat dari bentuk lain dari terapi,
seperti:
 USG
 Stimulasi listrik
 Terapi dengan tangan

5. Langkah Diagnostik
Anamnesis Tambahan
1. Apakah nyerinya terasa tertusuk-tusuk?
2. Apakah penderita mengalami kelemahan pada kaki?
3. Apakah ada kebiasaan mengangkat benda yang berat?
4. Apakah ada riwayat trauma tulang belakang?

6. Penatalaksanaan
A. Hernia Nukleus Pulposus
LABORATORIUM
Pemeriksaan dilakukan dengan labolatorium klinik untuk menilai
komplikasi terhadap organ lain dan prosudur penting untuk pembedahan.
RADIODIAGNOSTIK
1. Rontgen foto lumbasakral. Biasanya tidak banyak didapatkan kelainan.
Kadang-kadang didapatkan tanda-tanda deformitas vertebra.
Penyempitan diskus intervertebralis.
2. Mielografi adalah pemeriksaan dengan bahan kontras melalui tindakan
lumbalis. Fungsi dan pemotrata dengan sinar tembus. Apabila
diketahui adanya penyumbatan hambatan kanalis spinalis yang
mungkin disebabkan HNP.
3. CT scan, melihat gambar vertebra dan jaringan disekitarnya termasuk
diskus inrtervertebralis.
4. MRI. Pemeriksaan MRI dapat melokalisasi protusi diskus kecil,
apabila secara klinik tidak didapatkan pada MRI, maka pemeriksaan
CT Scan dan mielogram dengan kontras dapat dilakukan untuk melihat
derajat gangguan pada vertebralis.

B. Spondilolistesis

KONSERVATIF
Intervensi dilakukan jika tidak ditemui deficit neurologic. Beberapa intervensi
tersebut sebagai berikut :
1. Tidur selama 1-2 jam diatas kasur yang keras
2. Latihan fisik dilakukan untuk mengurangi tekanan atau kompresi saraf.
3. Terapi obat-obatan: plemas otot a9muxcle relaxant) nonsteroid, obat
anti inflamasi dan analgesic.

INTERVENSI BEDAH
Beberapa prosudur bedah yang dapat dilakukan adalah sebagai berikut.
1. Laminektomi. Laminektomi hanya dilakukan pada penderita yang
mengalami nyeri menetap dan tidak dapat diatasi, terjadi gejala pada
kedua sisi tubuh dan adanya gangguan neurologi utama seperti
inkontinesia usus dan kanduh kemih, serta foot drop. Laminektomi
 adalah suatu tindakan pembedahan atau pengeluaran atau pemotongan
lamina tulang belakang dan biasanya dilakukan untuk memperbaiki
luka pada spinal.
2. Dekompresi dengan athroscopic microdiscetomy
LOOK: gaya berjalan gait. Didapatkan penulusuran lumbal pelvis
miring kedepan dan lipatan-lipatan melintang pada pinggang. Sacrum
tampak meluas ke pinggang, Tulang belakang lumbal berada pada
bidang di muka sacrum dan tampak terlalu pendek
FEEL: adanya nyeri seketika.
MOVE: kekakuan pada tulang belakang daerah lumbal.

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
Foto rontgen memperlihatkan pergeseran kedepan dari kolumna spinalis
diatas vertebra yang stabil dibawahnya. Perpanjangan lengkungan dan permukaan
yang defek mungkin terlihat. Pada kasus yang meragukan, CT Scan menjadi
pilihan untuk dapat membantu penegakan diagnosis ini,
KONSERVATIF
Pasien dengan usia yang biasanya dapat menoleransi intervensi konservatif.
Beberapa intervensi konservatif dapat dilakukan adalah:
1. Tirah baring dan modifikasi aktifitas untuk menurunkan eksaserbasi.
2. Analgetik, dengan NSAID’s
3. Korset lumbal
4. Latihan kekuatan otot

INTERVENSI BEDAH
Tujuan utama intervensi bedah adalah dekompresi elemen neural dari tekanan
akibat perubahan strukturan pada spondilolistesis. Prosudur yang digunakan
adalah fusi spinal dengan atrodesis.
PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
RADIOLOGRAFI
Foto polos secara lateral adalah suatu pemotretan yang memiliki proyeksi
terbaik.spondilitis akan terlihat garis lucency pada pars interkularis. Lucency ini
hanya dapat terlihat pada proyeksi yang diambil secara obliquedan akan terlihat
collar pada Scottie dog.

C. Spondilolisis

Konservatif
1. Terapi fisik
2. Analgetik NSAID’s
3. Obat relaksasi otot

Intervensi Bedah
Untuk menahan terjadinya spendilolistesis
DAFTAR PUSTAKA

1. Frank, H , Netter , M.D., Interactive Atlas of Human Anatomy , Ciba

Medical Educations & Publications , 1995.
2. Noor, Zairin. 2016. Buku Ajar Gangguan Muskuloskeletal Edisi 2.
Salemba Medika. Jakarta.
3. Mardjono Mahar & Priguna Sidharta (2014), Neurologi Klinik Dasar.
Dian Rakyat: Jakarta.
4. Earle JE, Siddiqui IJ, Rainville J, Keel JC. Lumbar spondylolysis and
spondylolisthesis. In: Frontera WR, Silver JK, Rizzo TD Jr, eds.
Essentials of Physical Medicine and Rehabilitation. 3rd ed.
Philadelphia, PA: ElsevierSaunders; 2014: chap 49.