BAGIAN BEDAH REFARAT

FAKULTAS KEDOKTERAN JANUARI 2021

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MAKASSAR

RUPTUR TENDON ACHILLES

Oleh :
Rezky Kanza Putri
10542052613
Pembimbing :
dr. Ihsan Kitta, Sp.OT, M.Kes

Dibawakan Dalam Rangka Tugas Kepaniteraan Klinik

Bagi Bedah

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MAKASSAR
2021
 KATA PENGANTAR

Puji syukur saya panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa atas RahmatNya
sehingga saya dapat menyelesaikan tugas refrat ini tepat pada waktunya.

Adapun tujuan pembuatan refrat ini adalah untuk melengkapi syarat

Kepaniteraan Ilmu Bedah di Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah
Makassar, dengan judul

“Ruptur Tendon Achilles”.

Dalam penyusunan refrat ini saya mendapatkan banyak manfaat untuk

meningkatkan pengetahuan saya sebagai dokter di masa yang akan datang, dan saya
juga berharap dan bermanfaat bagi pembaca refrat ini.

Akhir kata saya ucapkan terima kasih kepada dr. Ihsan Kitta, Sp.OT, M.Kes
atas bimbingannya. Saya sadar walaupun telah menyelesaikan refrat ini secara teliti,
namun tidak luput dari kekurangan. Karena itu saran dan kritik yang sangat
menunjang sangat saya harapkan. Semoga referat ini dapat bermanfaat bagi kita
semua.

Makassar, Januari 2021

Penyusun
 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Definisi
Ruptur tendon achilles merupakan pecahnya atau terpisahnya serabut tendon
sehingga tendon achilles tidak dapat lagi menjalankan fungsinya.

Tendon adalah bagian tubuh yang menyatukan tulang dengan otot/muskulus.

Tendon achilles merupakan tendon yang melekatkan otot gastrocnemius dan
otot soleus ke salah satu tulang penyusun pergelangan kaki yaitu calcaneus.

B. Anatomi
Tendon achilles merupakan tempat insersi distal dari muskulus
gastrocnemius dan muskulus soleus. Tendon menginseri masuk ke daerah
rectangular di bagian tengah permukaan posterior calcaneus. Ruang antara
tendon dan tuberositas calcaneus diisi oleh bursa retrocalcanea (gambar 1).
Tendon achilles tidak terlihat sampai otot soleus berinsersi masuk ke tendon
gastrocnemius sekitar kurang lebih 3-4 cm di bagian distal.

Tendon plantaris berasal dari meniskus lateral dan epikondilus

femoralis lateralis dan berhubungan erat dengan caput muskulus
gastrocnemius lateral. Tendon plantaris menyeberang miring antara muskulus
soleus dan muskulus gastrocnemius dan berlanjut ke medial sampai ke
achilles. Terdapat beberapa insersi plantaris, tetapi sebagian besar berinsersi
di aspek medial tuberositas kalkaneus superior atau 1 cm dari anterior dan
medial achilles di kalkaneus. Kompleks achilles-plantaris disebut "kompleks
trisep-surae".

Tendon terdiri atas 30% kolagen dan 2% elastin yang terdapat di

matriks proteoglikan ekstraseluler dan terdiri atas 58-70% air. Kolagen
berjalan pararel satu sama lain dan bergabung di tendon achilles. Bagian
terkecil dari kolagen adalah kolagen fibril dan tenosit. Beberapa kolagen fiber
terikat bersama membentuk lapisan dalam tendon disebut fascia. Endotenon
mengelilingi fascia untuk menstabilkan dan mengikat tendon achiles.
Endotenon terikat bersama oleh lapisan tendon terakhir yang disebut
peritendon. Peritendon di bentuk oleh 3 lapisan, epitenon, mesotenon dan
paratenon. Epitenon merupakan lapisan terdalam yang paling dekat dengan
endotenon yang terdiri dari saraf, pembuluh darah dan limfatik. Paratenon
merupakan lapisan terluar.

Paratenon terdiri atas beberapa membran tipis dan membentuk area

tipis antara tendon dan fascia crura. Fascia crura di tutup oleh jaringan
subkutan dan kulit. Pada sisi ventral, paratenon terdiri atas jaringan areolar
lemak dan terdiri atas pembuluh darah dan jarinan konektivus. Bagian ventral
sampai tendon achilles merupakan suatu triangular pre-achilles fat pad yang
dikenal sebagai kager’s fat pad.

Paratenon memiliki lapisan viseral dan parietal. Paratenon ini analog

dengan sinovium yang menyediakan nutrisi untuk tendon, tapi karena tendon
achilles tidak berubah sumbu gerak, maka tidak digunakan untuk
pelumasan seperti fungsi sinovium.

Paratenon ini di proksimal berhubungan dengan fascia dan didistal

dengan periosteum calcaneus. Dua lapisan jaringan fibrosa dengan pembuluh
darah mesotendal internal membuat paratenon bergerak keatas. Serat
anyaman paratenon membuat tendon 6 meregang hingga beberapa
sentimeter dan menyebabkan tendon bergeser beberapa derajat.

Tendon achilles menerima aliran pembuluh darah dari 3 regio: 1)

musculotendinous junction, 2) paratenon yang mengelilingi tendon dan 3)
osteotendinous junction. Bagian yang kaya pembuluh darah terdapat di
anterior sedangkan yang miskin pembuluh darah terdapat di bagian tengah
dan posterior distal dari tendon achilles. Paratenon mempunyai aliran
pembuluh darah yang berlebih. Aliran darah yang rendah terdapat di insersi
calcaneus. Sepertiga tengah tendon dan paratenon menerima aliran darah 35%
dari sistem vaskular ekstrinsik dan 65% dari sistem vaskuler intrinsik.

Tendon achilles di persarafi oleh saraf yang terdapat di muskulus dan

sedikit di fascia saraf kutan, dan sebagian dari saraf sural. Saraf didalam
 tendon jumlahnya relatif sedikit, mengikuti aliran pembuluh darah sepanjang
aksis tendon, beranastomosis satu sama lain secara oblik dan transversal
mengikuti serat saraf dan berakhir di saraf sensoris.

Akhir saraf berbeda tergantung stimulus. Fungsi mekanoreseptor

merupakan tranduser energi fisik, mengekspresikan tekanan atau tegangan
dalam saraf aferen. Nosiseptor merupakan resepor yang merespon stimulus
dan menyebabkan kerusakan jaringan, banyak terdapat di kulit, paratenon
dan tendon.

Imobilisasi menyebabkan atropi tendon, tetapi karena tendon

mempunyai metabolisme yang rendah, maka pengaruh yang dirasakan lama
dan tidak sedramatis di otot betis.

C. Epidemiologi
Insiden ruptur tendon achilles meningkat hingga 50% di negara
maju. Robekan tendon achilles paling umum terjadi di negara-negara maju
dengan prevalensi bervariasi. Insiden meningkat dari 18/100.000 pada
tahun 1984 menjadi 37/100.000 pada tahun 1996. Insiden tertinggi pada
kelompok umur 30-39 tahun.

Tujuh puluh tiga persen cedera berhubungan dengan olah raga. Puncak
cedera yang berhubungan dengan olah raga terjadi pada usia rata-rata 53
 tahun. Gangguan pada tendon achilles lebih umum terjadi di sebelah kiri dari
pada sisi kanan dengan alasan yang tidak diketahui.4 Terjadi peningkatan 200
kali lipat resiko pada tendon kontralateral pada pasien yang sebelumnya
pernah menderita ruptur tendon achilles. Ruptur tendon paling banyak terjadi
pada laki-laki dengan rasio antara laki-laki dan perempuan kira-kira 10:1.

D. Etiologi
a) Penyakit tertentu, seperti arthritis dan diabetes
b) Obat-obatan, seperti kortikosteroid dan beberapa antibiotik yang dapat
meningkatkan risiko pecah
c) Cedera dalam olah raga, seperti melompat dan berputar pada olah raga
badminton, tenis, basket dan sepak bola
d) Trauma benda tajam atau tumpul pada bawah betis
e) Obesitas

E. Tanda dan gejala

a) Rasa sakit mendadak yang berat dirasakan pada bagian belakang
pergelangan kaki atau betis seperti adanya rasa sakit pada tendon achilles
sekitar 1-3 inci di atas tulang tumit. daerah ini paling sedikit menerima
supplai darah dan mudah sekali mengalami cedera meskipun oleh sebab
yang sederhana, meskipun oleh sepatu yang menyebabkan iritasi.
b) Terlihat bengkak dan kaku serta tampak memar dan merasakan adanya
kelemahan yang luas pada serat-serat protein kolagen, yang
mengakibatkan robeknya sebagian serat atau seluruh serat tendon.
c) Terlihat depresi di tendon 3-5 cm diatas tulang tumit
d) Tumit tidak bisa digerakan turun naik
e) Sebuah kesenjangan atau depresi dapat dilihat di tendon sekitar 2 cm di
atas tulang tumit
 f) Biasanya, snap tiba-tiba atau pop dirasakan di bagian belakang
pergelangan kaki.
Pasien mungkin menggambarkan sensasi ditendang di bagian belakang
kaki.
g) Nyeri bisa berat. nyeri yang datang secara tiba-tiba selama melakukan
kegiatan, khususnya saat mengubah arah lari atau pada saat lari mendaki.
Atlet mungkin merasakan adanya bagian yang lembek bila meraba daerah
sekitar tendon, hal ini dikarenakan adanya cairan peradangan yang
berkumpul dibawah selaput peritenon.
h) nyeri lokal, bengkak dengan gamblang kesenjangan sepanjang Achilles
tendon dekat lokasi penyisipan, dan kekuatan plantarflexion lemah aktif
semua sangat menyarankan diagnosis.

F. Faktor predisposisi
Orang-orang yang biasa jatuh korban pecah Achilles atau robek
termasuk atlet rekreasi, orang-orang usia tua, air mata Achilles tendon
sebelumnya atau pecah, suntikan tendon sebelumnya atau penggunaan
kuinolon, perubahan ekstrim dalam intensitas pelatihan atau tingkat aktivitas,
dan partisipasi dalam aktivitas baru.Sebagian besar kasus pecah Achilles
tendon yang traumatis olahraga cedera. Umur rata-rata pasien adalah 30-40
tahun dengan rasio laki-perempuan hampir 20:1. antibiotik fluorokuinolon,
seperti ciprofloxacin, dan glukokortikoid telah dikaitkan dengan peningkatan
 risiko pecah Achilles tendon. Suntikan steroid langsung ke tendon juga telah
dikaitkan dengan pecah.
Kuinolon telah dikaitkan dengan Achilles tendinitis dan ruptur tendon
Achilles untuk beberapa waktu sekarang. Kuinolon adalah agen-agen
antibakteri yang bertindak pada tingkat DNA dengan DNA girase
menghambat. DNA girase merupakan enzim yang digunakan untuk bersantai
DNA beruntai ganda yang penting untuk Replikasi DNA. Kuinolon adalah
khusus dalam fakta bahwa ia dapat menyerang DNA bakteri dan mencegah
mereka dari replikasi dengan proses ini, dan sering diresepkan untuk lansia.
Sekitar 2% sampai 6% dari semua orang tua di atas usia 60 yang telah
memiliki Achilles pecah dapat dikaitkan dengan penggunaan kuinolon.

G. Klasifikasi
Tendon Achilles berasal dari gabungan tiga otot yaitu gastrocnemius,
soleus, dan otot plantaris. Pada manusia, letaknya tepat di bagian pergelangan
kaki. Tendon Achilles adalah tendon tertebal dan terkuat pada tubuh manusia.
Panjangnya sekitar 15 cm, dimulai dari pertengahan tungkai bawah.
Kemudian strukturnya kian mengumpul dan melekat pada bagian tengah-
belakang tulang calcaneus.
Rupture tendon Achilles dapat terjadi secara komplit maupun
sebagian. Rupture dapat dibagi menjadi rupture traumatic akut, rupture kronis
dan rupture kronik attritional. Namun rupture tendon sering disebabkan
karena penggabungan dari keausan karena umur dan adanya insiden traumatic
akut. Berdasarkan keparahan dan derajat retraksinya, rupture tendon Achilles
dibagi menjadi 4 tipe sebagai berikut :
1. Tipe 1 ruptur parsial < 50% kerobekan
2. Tipe 2 rupture komplit dengan celah tendon 3 cm
3. Tipe 3 ruptur komplit dengan celah tendon 3-6 cm
 4. Tipe 4 rupture komplit dengan defek lebih dari 6 cm

H. Diagnosis
1. Pemeriksaan fisik
Thompson’s test
Tes ini bertujuan
untuk mendeteksi
rupture komplit
tendon Achilles.
Pasien tengkurap
dengan kaki berada
di luar bed.
Praktikan
menekan/meremas muscle belly dari calf muscle. Normalnya
maneuver ini menyebabkan gerakan refleks plantarfleksi dari
ankle. Test positif apabila ketiadaan plantarfleksi

Tes Matles

Tes ini dilakukan pada

posisi pronasi
kemudian meminta
pasien
 untukmelakukan fleksi lutut aktif. Hasil tes positif jika tidak
ada posisi netral padakaki atau kaki yang mengalami ruptur
akan terlihat lebih rendah kedorsofleksi karena tidak ada
tahanan balik dari tendon sehingga tidakditemukan kaki pada
posisi netral.

Tes fungsional
a. Calf raises (jinjit dengan kedua kaki)
b. Single calf raise (jinjit dengan satu kaki)

2. Pemeriksaan radiologis
Foto polos radiografi menyediakan informasi yang terbatas
pada struktur jaringan lunak sehingga tidak di rekomendasikan untuk
pemeriksaan rutin pada semua pasien dengan suspek gangguan tendon
achilles. Sebelum ada pemeriksaan USG dan MRI, pemeriksaan
radiografi jaringan lunak merupakan pemeriksaan yang paling sering
 dilakukan untuk mencari adanya tanda Kager’s triangle fat pad pada
gangguan tendon achilles.

Foto polos radiografi banyak tersedia di layanan kesehatan,

terjangkau, murah dan terkadang memberi informasi pada beberapa
pasien dengan nyeri pada tumit. Pada foto polos radiografi proyeksi
lateral, normalnya, tepi tendon achilles dan fat pad disekitar pre-
achilles (Kager’s triangle fat pad) tampak sebagai gambaran
radiolusen dengan batas tegas terutama di anterior (volar) tepi
tendon.

Secara morfologi, tendon achilles mempunyai tebal tidak lebih dari 8

mm dimensi AP, dengan bagian proksimal paling tebal dan menipis secara
bertahap di 1/3 bagian 11 distal sampai berinsersi di tuberkulum calcaneus.
Bursa retrocalcaneus tampak sebagai area radiolusen di anterior sampai insersi
distal tendon achilles kurang lebih 2 mm di bawah permukaan superior
calcaneus.

Pemeriksaan foto polos radiografi ruptur tendon achilles menunjukkan

adanya pembengkakan soft tissue dan pengaburan di daerah Kager’s triangle
fat pad (gambar 8). Namun, selain pada kasus ruptur tendon achilles,
pengaburan Kager’s triangle fat pad tampak pada tendinopati dan
inflamasi/perdarahan di dalam fat pad pre-achilles. Adanya kalsifikasi atau
osifikasi pada tendon Achilles yang terlihat pada foto polos. merupakan ciri
tendinosis kronis atau menunjukkan adanya riwayat ruptur tendon
sebelumnya. Penonjolan di calcaneus merupakan salah satu tanda bursitis
retrocalcanea.

Pemeriksaan USG dan MRI dapat digunakan untuk menegakkan

diagnosis secara akurat, namun jarang diperlukan pada kasus dengan temuan
klinis yang khas. Pemeriksaan USG dan MRI diperlukan untuk membantu
ketika diagnosis meragukan. Sehingga pemeriksaan USG dan MRI tidak
direkomendasikan untuk penggunaan rutin. Pemeriksaan USG membantu
membedakan tendinitis, paratendinitis, degenerasi, ruptur sebagian (parsial)
maupun ruptur komplet.

3. Teknik pemeriksaan USG tendon achilles

USG merupakan teknik pencitraan yang terbaik untuk muskuloskeletal

karena biayanya murah, resolusi tinggi, tersedia di rumah sakit–rumah sakit,
dapat ditoleransi dengan baik oleh pasien, dan tidak menimbulkan radiasi
ionisasi. Pemeriksaan USG muskuloskeletal menggunakan transduser
frekwensi tinggi 12 (sampai 20 MHz) untuk mengakses struktur yang paling
superfisial atau menggunakan transduser multifrekwensi (7,5-12,5 MHz)
untuk evaluasi umum struktur muskuloskeletal yang agak dalam.
Pemeriksaan tendon achilles menggunakan transduser multifrekwensi (7,5-
12,5 MHz) (gambar 9).

Pasien diposisikian prone/terlentang dengan kaki menggantung di tepi

meja (Gambar 10). Pergelangan kaki diposisikan dorsofleksi ringan dan
diberi transmisi tebal/gel untuk membantu mengoptimalkan pencitraan.
Dilakukan skening potongan longitudinal dan transversal (gambar 10A dan
10B). Tendon achilles dapat mudah dilihat ketika transduser diletakkan pada
posisi sagital (potongan longitudinal untuk serat tendon). Transduser
dipindahkan ke proksimal tempat insersi di tuberositas kalkaneus sampai ke
myotendinous junction. Transduser diputar 90 derajat untuk evaluasi
potongan transversal.

Perlu membandingkan antara kedua sisi untuk melihat perbedaan jika

di curigai adanya robekan pada tendon achilles. Kemudian dilakukan
pengukuran tendon achilles hanya pada potongan transversal. Dilakukan
evaluasi dinamis untuk melihat adanya perdarahan, cairan, debris, jaringan
parut yang mungkin mengisi jarak antara ujung tendon yang robek. Dengan
gerakan kaki pasif menggunakan tes Thompson (tes dengan meremas otot
 betis), jarak antara ujung tendon yang robek menjadi lebih jelas. Salah
satu ujung tendon bergerak tanpa gerakan translasi ke ujung tendon lainnya.
Perlu di lihat juga retroachilles dan bursa retrokalkanes. Selain itu perlu
dilihat tendon

plantaris karena pada kasus ruptur tendon achilles komplet, plantaris bisa
menyerupai residu serabut achilles yang intak.

Tampilan normal tendon achilles pada USG

Tendon achilles normal terdiri atas fasikula serabut kolagen ekstrseluler padat.
Pada USG potongan longitudinal tampak garis linear fibrillar hiperekoik (terang)
tertutup paratenon (gambar 11a) dan pada potongan transversal tampak tendon
berbentuk bulat sampai ovoid (gambar 11b). Tendon sangat reflektif, karena
backscatter kuat dari USG, sehingga tampak struktur ekogenik. Karena struktur
kolagen ekstraselular, ekogenitas tendon tergantung sudut balok USG (Gambar 12).1,8
 Normalnya, tendon achilles mempunyai ketebalan dan ekogenitas
yang seragam pada potongan longitudinal dengan tepi anterior dominan datar
atau cekung pada potongan transversal dengan ketebalan 4-7 mm.

Tendon achilles dikelilingi oleh garis serabut sinovial atau jaringan

ikat padat (paratenon). Paratenon bukan merupakan serabut synovial
sebenanya, tampak sebagai garis reflektif ekogen yang samar di sekitar
tendon. Paratenon tidak menimbulkan adanya anisotropi sehingga dapat
dibedakan dengan tendon disekitarnya. Normalnya, bursa retrocalcanea dapat
terlihat sebagai cairan lapisan tipis, namun dinding normal bursa terlalu tipis
untuk dapat terdeteksi dengan USG. Sisi ventral tendon achilles terdapat pre-
achilles fat pad yang tampak sebagai struktur ekogenik sedang yang relatif
lebih rendah dibanding ekogenitas tendon normal dan sifatnya ireguler.
Anterior pre-achilles fat pad adalah bagian dari fleksor betis, terutama terdiri
dari 14 fleksor otot halusis longus yang terletak diantara tibia posterior dan
kortek talar (gambar 13).
 Pada pemeriksaan color Doppler tendon achilles tidak menunjukkan
adanya pembuluh darah. Namun pada kondisi yang jarang, kemungkinan
terdapat minimal aliran vaskuler masuk ke paratenon. Normalnya, pembuluh
darah sangat kecil terlihat di jaringan lemak pada pre-achilles fat pad.

Terdapat perkembangan terbaru teknik visualisasi tendon

menggunakan USG, diantaranya tissue harmonic imaging, compound
imaging, dan extended field of view (FOV) imaging.

Temuan USG ruptur tendon Achilles

Ruptur tendon achilles paling banyak terjadi kira-kira 2-6 cm

proksimal tempat insersi calcaneus (sepertiga proksimal) dibanding sepertiga
media dan tengah. Ruptur tendon achilles parsial pada pemeriksaan USG
khas didapatkan pembesaran tendon achilles lebih dari 1 cm dan adanya area
hipoekoik atau anekoik lokal intratendinosa dan berkaitan dengan tendinosis
disekitarnya (Gambar 14).
 Pada ruptur komplet, tendon tampak tak terdeteksi pada daerah yang
mengalami cedera. Ujung robekan tendon tampak terpisah/diskontinyu
disertai perubahan kontur tendon (ekostruktur lusensi) disertai adanya
perdarahan di celah tendon yang mengalami retraksi. Selain itu tampak
adanya bayangan akustik di tepi robekan dan lesi hipoekoik tendinosis
disekitarnya (gambar 15).

Temuan hasil operasi pada rupture tendon komplet adalah tendon yang
mengalami disrupsi komplet, sedang pada rupture komplet parsial
memberikan hasil operasi secara makroskopis berupa disrupsi parsial tendon.
I. Diagnosa Banding
1. Tendinopati

Tendinopati merupakan kelompok cedera pada tendon achilles yang

masuk pada kelompok noninsersional. Sering klinisi menggunakan istiah
tendinosis atau tendinitis, yang sebenarnya diagnosis tendinitis dan
tendinosis digunakan setelah terdapat pemeriksaan histopatologi. Tendinopati
merupakan kondisi yang menyebabkan nyeri, bengkak, kekakuan dan
kelemahan pada tendon achilles. Histopatologi tendinopati berhubungan
dengan abnormalitas yang sama dengan tendinosis, yang merepresentasikan
suatu degenerasi tendon bukan inflamasi.

Tendinosis didefinisikan sebagai degenerasi intratendon berupa

hipoksia, mukoid atau miksoid, lemak, fibrinoid, kalsifikasi atau gabungan
yang disebabkan karena beberapa penyebab (proses umur, mikrotrauma,
gangguan vaskuler). Insidensinya meningkat seiring meningkatnya aktivitas
kompetisi olahraga dan rekreasi. Lebih banyak terjadi pada atlet lari dengan
kejadian 10 kali lebih banyak. Selain itu sering terjadi pada atlet olah raga
raket, bola voley, dan sepak bola. Temuan USG pada tendinopati sulit
dibedakan dengan ruptur tendon achilles parsial. Terdapat 3 grade
berdasarkan pemeriksaan USG. Grade 1, tendon normal; grade 2, pembesaran
tendon; grade 3, tendon berisi area hipoekoik. Area hipoekoik dapat berupa
nodul, difus, atau multifokal.
 Tanda khas USG tendinopati achilles adalah penebalan tendon dan
adanya area hipoekoik dengan batas tidak jelas di dalam tendon, dengan atau
tanpa peningkatan vaskuler pada pemeriksaan doppler (gambar 16).

Normalnya tendon achilles mempunyai tebal 4-7 mm dan tanpa

adanya aliran darah yang terdeteksi. Adanya neovaskularisasi pada
tendinopati berhubungan dengan sakit yang menyangat, fungsi yang jelek,
dan gejala yang lama.PE Pada paratendinopati achilles akut, USG
menunjukkan adanya cairan disekitar tendon. Pada adesi peritendinosa terlihat
adanya penebalan paratenon yang hipoekoik, biasanya terjadi pada gangguan
tendon kronis.

2. Peritendinitis

Peritendinitis oleh banyak penulis disebut sebagai paratenonitis.

Adanya krepitasi di paratenon disebut sebagai "peritendinitis crepitans ".
Pada peritendinitis achilles akut tampak adanya reaksi sel inflamasi, edema,
ekstravasasi protein plasma, dan akumulasi fibrin di paratenon. Pada kasus
kronis, ditemukan adanya penebalan paratenon, proliferasi daerah jaringan
ikat, bentukan adesi, dan perubahan obliterasi di pembuluh darah.
 Nyeri mungkin terasa di mana saja di sekitar tendon achilles, tetapi
paling sering disepertiga tengah. Sering teraba nodul disekitar tendo achilles
pada peritendinitis kronis disertai penebalan fokal atau difus di jaringan
subkutan. Biasanya peritendinitis timbul bersama dengan tendinosis. Secara
klinis sangat sulit membedakan tendinosis dari paratenonitis kecuali pada
palpasi teraba nodul khas tendinosis akut.

J. Penatalaksanaan
Pada saat cedera atau setelahnya, tubuh memulai proses
penyembuhan. Penyembuhan tendon adalah proses yang sangat kompleks
dengan interaksi antara darah dan selasal jaringan, mediator inflamasi dan
matriks molekul. Tujuannya adalah menyembuhkan dan memperbaiki proses
untuk mencapai hemostasis, integritas jaringan dan dapat memberikan
dukungan terhadap beban.

Proses penyembuhan dapat dibagi menjadi tiga tahap penyembuhan.

Tahap pertama mencakup hemostasis yang berlangsung selama beberapa hari.
Fase ini dimulai segera setelah cedera. Terjadi pembentukan bekuan darah,
trombosit aktif dan terjadi vasodilatasi. Terdapat kaskade mediator pro-
inflamasi yang mengarah ke angiogenesis dan perekrutan sel inflamasi ke
daerah cedera dan sel-sel ini mulai dengan penghancuran bekuan darah dan
debris. Tahap kedua, dikenal sebagai proliferasi atau perbaikan, dimulai hari
ke dua setelah cedera dan berlangsung hingga 6-8 minggu.
 Fase ini ditandai dengan aktifitas sintetis oleh makrofag dan fibroblas.
Terjadi pada beberapa hari setelah cedera dan menyebabkan perekrutan sel
dan melepaskan faktor pertumbuhan. Fibroblas memproduksi sebagian besar
kolagen tipe III untuk stabilitas sementara. Tahap ketiga, yang dikenal sebagai
renovasi atau fase 18 pematangan. Dimulai pada bulan 1-2 setelah cedera dan
dapat berlangsung selama lebih dari satu tahun. Selama fase ini, kolagen tipe I
mulai mendominasi dan struktur menjadi lebih teratur. Pada akhir fase ini
jaringan parut matur terbentuk, namun tendon akan menyembuh lambat
namun mungkin tidak lengkap.

Terapi kasus ruptur tendon dapatberupa operasi maupun non operasi

(tindakan konservatif). Berdasar klasifikasi menurut keparahannya, ruptur
tendon achilles tipe I dengan tindakan konservatif, tipe II dengan end to end
anastomosis, tipe III dengan tendon graft flap, possible synthetic graft, V-Y
advancement, Bosworth turndown, tendon transfer atau kombinasi. Sedang
tipe IV dengan resesi gatrocnemius, turndown, tendon transfer, free endon
graft, synthetic graft atau kombinasi.

Tindakan non operasi

Tindakan dengan konservatif sangat bervariasi. Secara klasik

menggunakan gips panjang di kaki dengan lutut tertekuk/fleksi dan tumit di
equinus (selama 2-3 minggu), pemasangan gips pendek di kaki (selama 8
minggu). Pasien tidak boleh menumpu beban selama 6 minggu pertama.

Pendekatan terkini dengan menggunakan bruce fungsional dengan

penahan beban sedang. Tindakan ini merupakan protokol yang agresif, yaitu
dengan menggunakan penjepit fungsional atau boot pra-fabrikasi (Gambar
18). Pasien dimulai dengan menaikkan pergelangan kaki plantar fleksi
sampai 45 derajat. Kemudian secara bertahap diturunkan menjadi netral (6
sampai 12 minggu). Latihan plantar fleksi aktif dengan dorsofleksi selama
beberapa waktu dan kemudian menjalani protokol penguatan yang lebih
agresif.

Tindakan operasi

Tindakan operasi meliputi teknik operasi terbuka, operasi terbuka

terbatas, dan perkutaneus. Tindakan operasi terbuka dengan membuat
sayatan memanjang sekitar 1 cm di medial ke tendon dengan menghindari
iritasi dialas kaki (gambar 19). Sayatan dilakukan melalui kulit dan jaringan
subkutan selubung tendon (paratenon). Perawatan yang hati-hati diparatenon
penting untuk proses penyembuhan tendon. Ujung tendon dilakukan
debridement dan kemudian dijahit dengan nonabsorbable. Terdapat
kontraversi untung rugi dilakukan jahitan di epitenon. Perlu diperhatikan
tekanan akibat tindakan sehingga harus dipikirkan adanya kolateral dari
bagian sisi yang lain.

Plantaris sering digunakan sebagai suplemen lokal jika jaringan

achilles miskin nutrisi. Gangguan yang signifikan dan ruptur yang kronis
mengakibatkan fungsi tendon dialihkan ke fleksor longus digitorum, fleksor
longus hallucis, atau peroneal.

Teknik perkutan lebih populer. Beberapa perangkat (Integra Achillon,

Teno-Lig) dipromosikan untuk meminimalkan risiko terjepitnya saraf sural
yang merupakan komplikasi utama tindakan perkutan ini. Biasanya insisi
kecil (1 cm) dibuat di lokasi ruptur (baik melintang atau membujur) yang
memungkinkan ruptur dapat terlihat. Tendon bagian proksimal dijepit dan
dijahit perkutan melalui tendon yang lebih proksimal dan ditarik masuk ke
selubung tendon. Proses ini diulang di bagian distal dan kemudian jahitan
ini diikat bersama-sama.
 Teknik terbuka yang terbatas menggunakan elemen hibrid terbuka dan
teknik perkutan untuk meminimalkan gangguan jaringan. Prinsip fiksasi
stabil, panjang tendon yang tepat, penanganan jaringan lunak secara hati-
hati, dan perlindungan terhadap struktur saraf harus selalu dilakukan.

K. Komplikasi
Komplikasi dari tindakan konservatif pada ruptur tendon achilles
antara lain terjadinya ruptur ulang dan penurunan kemampuan fleksi dari
plantar. Sedangkan komplikasi tindakan operasi perkutaneus atau operasi
terbuka adalah adanya infeksi kulit superfisial, infeksi dalam, ulkus pada
tumit, ruptur achilles ulang parsial ataupun komplit. Namun kejadian ruptur
ulang pada tindakan operasi lebih rendah dibandingkan dengan tindakan
hanya dengan konservatif.

L. Prognosis
Dengan perawatan yang tepat dan rehabilitasi, prognosis ruptur
achilles tendon baik hingga sempurna ( ad bonam ). Banyak atlet yang mampu
kembali ke aktivitas level semula dengan tindakan bedah atau konservatif.
Namun, individu yang menjalani pembedahan lebih sedikit mengalami ruptur
tendon achilles lagi. Tingkat ruptur ulang untuk pengobatan operasi adalah 0
—5% dibandingkan hampir 40% pada pasien yang menggunakan treatment
konservatif.