LOMPOK PBL A

KE 2

Nyeri
Pergelangan kaki
 Anggota Kelompok
AFRA SHAMILA AMBADAR (1102022004)
ANDRIENA KARTIKA N. P. (1102022030)
ANNABEL KEYSHA A.S. (1102022035)
APRILIA NATASYA (1102022037)
CANTIKHA NUR H. (1102022059)
DIMAS PRAMUDYA RAMADHANI (1102022078)
EXIR NAJIB R. (1102022086)
HIMAULYA LINTANG R. (1102022117)
KARINTA IDELIA F. (11020220132)
 Skenario
NYERI PERGELANGAN KAKI

Seorang laki-laki berusia 60 tahun datang ke UGD RS dengan

keluhan nyeri pada pergelangan kaki kanan. Keluhan ini
dirasakan saat pasien bermain tenis lapangan. Ketika berlari
tiba-tiba terdengar bunyi “krek” lalu kaki kanannya tidak bisa lagi
untuk melompat dan berlari. Pada pemeriksaan fisik didapatkan
keadaan umum dan tanda vital baik. Pergelangan kaki kanan
nyeri bila ditekan dan test Simmonds tidak didapatkan plantar
fleksi kaki kanan
 Hipotesis
Ruptur tendo achilles adalah putusnya tendo achilles
akibat kontraksi yang berlebihan pada muskulo
gastrocnemius. Hal ini ditandai dengan nyeri
pergelangan kaki, bengkak, dan keterbatasan gerak.
Faktor risiko yang dapat meningkatkan terjadinya
nyeri adalah faktor usia, penggunaan obat-obatan,
dan tidak melakukan pemanasan. Tes simmon
digunakan sebagai modalitas diagnostik.
 Kata sulit
Tes simmons : tes simmons adalah prosedur diagnostik untuk
ruptur tendon achilles, cara pemeriksaannya dilakukan dengan
cara pasien tengkurap lalu pergelangan kaki dipinggir tempat
tidur dan dilakukan pencubitan pada muskulus gastrocnemius
sehingga kontraksi dan mengakibatkan tendon
 Brainstorming
1. Apa yang menyebabkan bunyi krek pada pasien
tersebut
→ Karena putusnya tendo achilles akibat kontraksi
yang berlebihan
2. Apa pemeriksaan selain tes simmon
→ Tes pemeriksaan fisik (look, feel , move)
- Pemeriksaan penunjang (xray, mri, rontgen, usg
muskuloskeletal)
3. Apa saja faktor faktor yang meningkatkan
terjadinya nyeri di pergelangan kaki
→ Aktivitas berlebih, faktor usia, kerusakan saraf
4. Apa pertolongan pertama agar tidak
memperparah kondisi tsb?
→ RICE ( rest , ice, compression, elevation)
5. Apa gejala yang dirasakan pasien bila terkena
nyeri pada pergelagan kaki
→ Nyeri yang tiba-tiba, bengkak, nyeri tekan,
keterbatasan gerak pergelangan kaki
6. Bagaimana pencegahan yang dapat dilakukan agar
mengurangi risiko terkena nyeri pada pergelangan
kaki
→ Melakukan streching sebelum berolahraga,
mengonsumsi protein
7. Mengapa dilakukan tes simmon pada pergelangan
kaki pasien?
→ Pemeriksaan awal sebagai modalitas diagnostik
adanya ruptur tendo achilles
8. Bagaimana cara mengetahui adanya ruptur tendo
achlles dari hasil tes simmons?
→ Terjadinya plantar fleksi pada pergelangan kaki
saat otot betis dicubit tandanya negatif, jika tidak
terjadi plantar fleksi maka hasil pemeriksaan positif
1. Memahami dan menjelaskan
anatomi tendo achilles dan
muskulo gastrocnemius serta
fisiologi gerak
 1.1 Anatomi
Makro
Tendo Achilles terletak di bagian belakang tungkai bawah. Tendon dengan
panjang 15 cm ini menghubungkan m. soleus dan m. gastrocnemius ke tempat
insersinya di tuber calcanei. Tendon ini tersusun makin kebawah makin
memutar hingga 90º sehingga serat-serat yang disumbang oleh m.
gastrocnemius melekat di bagian medial tuber calcanei sementara serat-serat
yang disumbang oleh m. soleus melekat di bagian lateral. Susunan ini
memungkinkan tendo Achilles mengalami pemanjangan dan pemendekan
elastis serta memfasilitasi penyimpanan dan pelepasan energi saat terjadi
pergerakan. Bursa calcaneus subkutan, yang terletak di antara kulit dan tendo
Achilles, memungkinkan kulit di atas tendon bergerak bebas. Selain itu, bursa
yang terletak di antara tendo Achilles dan os calcaneus memungkinkan
tendon ini bergeser dengan bebas di atas tulang. Vaskularisasi tendo Achilles
dipasok oleh a. tibialis posterior dan a. peronea. Pasokan darah ke bagian
tengah tendon ini relatif buruk. Hal ini mungkin dapat menjelaskan mengapa
bagian tengah tendo Achilles relatif sering mengalami masalah ( Wisnu , 2021)
.

Lapisan Superfisial Otot Dorsal Tungkai Bawah, Bagian Kanan; Pandangan Dorsal, Setelah Memotong Origo M. Gastrocnemius (Waschke & Paulsen, 2018)
 1.1 Anatomi
Makro
Tendo Achilles memungkinkan
terjadinya gerakan plantarfleksi
kaki pada pergelangan kaki
(Wisnu, 2021)

Pengaruh Otot pada Sendi Pergelangan Kaki (Waschke & Paulsen, 2018)
 Fisiologi gerak
Pada saat berjalan ke arah distal, tendon Achilles berotasi ke internal dengan
derajat yang bervariasi (kira-kira 90°), sehingga serabut soleus yang awalnya
terletak di sisi posterior tendon menjadi sisi medial di plantar pedis, sedangkan
serabut gastroknemius yang awalnya di sisi anterior menjadi sisi lateral. Rotasi ini
memungkinkan tendon untuk memanjang dan memendek secara elastis,
melepaskan energi yang tersimpan saat fase berjalan.
Tendon Achilles berinsersi pada sepertiga medial posterior dari tuberositas
kalkaneus, kira-kira 1 cm ke distal tepi superior tulang. Area insersi kira-kira
memiliki panjang 19,8 mm dan lebar 24 mm di proksimal dan 31 mm di distal.
(Utomo, 2018)
1.2 Anatomi Tampak lapisan ganda paratenon (gambar kanan).

Mikro Mesotenon menghubungkan lapisan parietal di sisi

luar dengan lapisan viseral di sisi dalam, dan juga
berfungsi sebagai jalan bagi pembuluh darah yang
memberikan nutrisi ke tendon. Sisi anterior
tendon memiliki jumlah pembuluh darah yang
paling banyak.

Vaskularisasi tendon Achilles berasal dari 3

sumber: musculotendinous junction, insersi tulang,
dan pembuluh-pembuluh mesotenal. Pembuluh
darah merupakan serangkaian vincula transversal
yang berfungsi sebagai kanal sehingga pembuluh
darah bisa mencapai tendon. Injeksi dan studi
pencitraan nuklir menunjukkan bahwa arteri
mesotenal paling sedikit pada 2-6 cm proksimal
dari insersi tulang. Jumlah pembuluh darah
intratendinous dan area sekitarnya juga menurun
pada daerah 4 cm dari kalkaneus. (Utomo, 2018)
1.2 Anatomi Mikro
Jaringan muskular dibedakan atas 3 jenis, yaitu muskular skelet, muskular jantung dan muskular polos.

Sumber : Mescher, Anthony. 2016. Junqueira’s basic histology text and atlas 14th edition
1.2 Anatomi Mikro
Serat atau sel muskular/otot skelet berbentuk silindris panjang dan berinti
banyak, ujungnya meruncing pada perbatasan otot dan tendo. Serat serat
otot tergabung di dalam berkas otot (fasikulus), beberapa fasikulus
bergabung menjadi muskulus. Jaringan ikat yang mengisi ruang di antara
serat otot dan membungkus masing-masing serat disebut endomisium.

Setiap fasikulus dibungkus oleh jaringan ikat yang lebih padat disebut
perimisium. Keseluruhan muskulus dibungkus oleh lapisan jaringan ikat
yang kuat disebut epimisium. Inti sel berbentuk lonjong/sedikit gepeng
terletak di perifer di bawah sarkolemma. Serat otot terdiri dari ribuan
miofibril yang berjalan memanjang sesuai panjang serat. Di antara
miofibril terdapat sitoplasma yang disebut sarkoplasma. Di dalam
sarkoplasma juga terdapat retikulum sarkoplasmik, mitokondria, aparatus
Golgi, lipid dan glikogen.
2. Memahami dan menjelaskan
ruptur tendo achilles
 2.1 Definisi

Rupture tendon Achilles adalah robek atau putusnya hubungan tendon

(jaringan penyambung) yang disebabkan oleh cidera dari perubahan
posisi kaki secara tiba-tiba atau mendadak dalam keadaan dorsofleksi
pasif maksimal. (Muttaqin, 2011)
VIDEO
 2.2 Etiologi
1. Teori degeneratif
Penuaan mempengaruhi semua struktur kolagen dalam tubuh termasuk
tendon achilles. Tendon dari skelet orang dewasa muda lebih kuat daripada
mereka yang lebih tua. Perubahan mikrostruktur yang terkait dengan penuaan
meliputi peningkatan ikatan silang kolagen yang tidak dapat direduksi,
peningkatan kandungan elastin, penurunan sudut 'kerutan' fibril kolagen,
diameter fibril kolagen yang lebih kecil, penurunan air ekstraseluler dan
mukopolisakarida dan peningkatan kolagen tipe V. Perubahan ini dapat
menurunkan ambang batas mikroskopis kolagen fibril robek dan
meningkatkan kemungkinan kerusakan. Tendinosis kronis kadang-kadang
dapat memanifestasikan dirinya sebagai kalsifikasi di dalam tendon achilles.
Ini mungkin dapat berupa insersional atau non-insersional dalam distribusi
dan kemungkinan merupakan refleksi dari microtears dan degenerasi dalam
substansi intra-tendin (Ismunandar, 2021).
 2.2 Etiologi
2. Teori mekanik
berhubungan dengan kejadian ruptur tendon achilles yang terjadi di usia paruh
baya daripada di usia lanjut. Bahwa kerusakan dalam mekanisme penghambatan
yang melindungi dari kontraksi otot yang berlebihan atau tidak terkoordinasi
dapat menyebabkan Rupturnya di lokasi stres dan torsi maksimum. Atlet yang
kembali beraktivitas setelah tidak ada aktivitas mungkin paling rentan terhadap
mekanisme ini. Barfred menunjukkan bahwa ruptur komplit dapat terjadi pada
tendon yang sehat, jika dibebani secara miring pada panjang awal yang pendek
dengan kontraksi otot maksimal yang khas dari push-off cepat yang diperlukan
dalam banyak olahraga. Oleh karena itu, kekuatan otot yang hebat dapat
menyebabkan Rupturnya sinergisme yang tidak sempurna dari kontraksi otot
agonis, aksi plantaris yang tidak efisien atau perbedaan dalam hasil bagi
ketebalan tendon otot. Cedera tendon achilles mungkin disebabkan oleh
gangguan struktural atau dinamis seperti overtraining, over-pronasi fungsional
dan insufisiensi gastrocnemius soleus (Ismunandar, 2021).
 2.3 Epidemiologi
Pasien ruptur Achilles umumnya didapatkan pada lelaki dewasa yang aktif
berpartisipasi dalam kegiatan olahraga, sebanyak 44-83%. Ruptur Achilles lebih sering
terjadi pada laki-laki, dengan perbandingan 7:1 hingga 12:1. Tendon Achilles kiri lebih
sering ruptur, kemungkinan karena prevalensi individu dominan tangan kanan lebih
tinggi, dan mereka melakukan gerakan melompat dengan kaki kiri. Pada beberapa
kasus, pasien tidak menyadari bahwa tendon Ruptur kronik tendon Achilles umumnya
terjadi pada pasien dengan ruptur akut yang tidak terdiagnosis sehingga menjadi
ruptur kronis atauneglected. Transisi dari apa yang disebut ruptur akut tendon
Achilles menjadi ruptur kronis adalah hal yang masih diperdebatkan karena batasan
waktu yang belum jelas achillesnya ruptur, dan datang dengan keluhan ruptur kronik
Achilles 4-6 minggu pasca cedera. (Utomo, 2018)

Utomo, D.N. (2018). Cedera Tendon Achilles: Evaluasi, Diagnosis, dan Tatalaksana Komprehensi. Surabaya: Airlangga University Press.
2.4 Klasifikasi
Robekan tendo Achilles dapat dikelompokkan menurut tingkat
keparahan robekan dan derajat retrakasi menjadi empat jenis :
tipe I: ruptur sebagian ≤50%
biasanya diobati dengan manajemen konservatif
tipe II: ruptur total dengan celah tendinous ≤3 cm
biasanya diobati dengan anastomosis ujung-ujung
tipe III: ruptur total dengan celah tendinous 3 sampai 6 cm
sering memerlukan cangkok tendon/sintetis
tipe IV: ruptur total dengan cacat >6 cm (Ruptur terabaikan)
sering memerlukan cangkok tendon/sintetis dan resesi
gastrocnemius (B Rasuli. 2023)
 2.5 Patofisiologi
Patofisiologi ruptur tendon Achilles melibatkan kombinasi faktor mekanik, struktural, dan biomekanik
1.Faktor mekanis: Tendon Achilles adalah tendon terkuat di tubuh, sebagian karena konfigurasinya. Saat
turun dari asalnya, ia berputar berlawanan arah jarum jam di kanan dan searah jarum jam di kiri, berputar
90°. Namun, tendon dapat Ruptur jika tendon terkena beban tarik berlebihan secara tiba-tiba (Shamrock dkk.,
2023)
2.Faktor struktural: Tendon Achilles sebagian besar terdiri dari serat kolagen tipe 1 yang padat dan paralel
yang disusun menjadi fasikula. Seiring bertambahnya usia, serat kolagen paralel menjadi kurang terorganisir
dan lebih rentan terhadap degenerasi. Selain itu, kondisi tertentu, seperti diabetes dan penyakit ginjal kronis,
dapat mengganggu integritas struktural tendon dan meningkatkan risiko Rupturnya tendon (Shamrock dkk.,
2023).
3.Faktor biomekanik: Kekakuan dikaitkan dengan faktor risiko potensial cedera Achilles,sedangkan
lengkungan kaki yang tinggi menurunkan risiko cedera Achilles.Ketika tendon terkena stres kronis atau
mikrotrauma berulang, faktor biomekanik yang dikombinasikan dengan suplai darah yang terganggu dapat
menyebabkan degenerasi serat(Shamrock dkk., 2023).

Tendon Achilles biasanya Ruptur 2 sampai 6 cm di atas insersi kalkanealis. Daerah ini adalah tempat serat
tendonnya terpelintir dan suplai darah berkurang. Penelitian telah menemukan penurunan oksigenasi kapiler
dan mikroperfusi pada 5 cm di atas tuberkulum kalkanealis dibandingkan dengan 1 cm di atas insersi tendon
(Shamrock dkk., 2023).
 2.5 Patofisiologi
Arner dan Lindholms mengklasifikasikan trauma penyebab ruptur tendon Achilles menjadi 3 kategori, sebagai
berikut:

1. Kategori pertama, ketika berat badan bertumpu pada kaki depan saat lutut dalam keadaan ekstensi.
Gerakan ini dapat dilihat saat posisi start sprinter dan saat melompat pada olahraga basket. Mekanisme
seperti ini merupakan penyebab ruptur tendon Achilles sebanyak 53%.

2. Kategori kedua terjadi secara mendadak, yakni ketika dorsofleksi ankle, misalnya ketika kaki terpeleset ke
dalam lubang atau ketika seseorang jatuh dari tangga. Mekanisme kedua menyebabkan ruptur Achilles
sebanyak 17%.

3. Kategori ketiga merupakan dorsofleksi paksa saat kaki dalam keadaan plantar fleksi, misalnya ketika jatuh
dari ketinggian. Mekanisme ini merupakan penyebab ruptur Achilles sebanyak 10%.
 2.6 Manifestasi Klinis

Rasa sakit mendadak yang berat dirasakan pada bagian belakang

pergelangan kaki atau betis

Bengkak, kaku, dan memar

Terlihat depresi di tendon 3-5 cm diatas tulang tumit

Tumit tidak bisa digerakan turun naik

Alan G. Shamrock; Mark A. Dreyer; Matthew Varacallo. 2023. Achilles Tendon Rupture
2.7 Diagnosis kerja dan diagnosis banding
A. Diagnosis kerja
Anamnesis
Keluhan utama pasien akan didapati rasa nyeri tajam mendadak di betis,
seperti ditendang dari belakang saat berolahraga. Kadangkala keluhan
dapat berupa nyeri berulang di tumit dengan riwayat trauma minor.
Selain itu, pasien juga mengeluhkan sulit untuk melakukan aktivitas
sehari-hari seperti berjalan menanjak atau menaiki tangga serta tidak
mampu berjinjit. Pasien juga akan merasakan kesulitan dalam berjalan
ataupun pincang (Utomo, 2018).
A. Diagnosis kerja
Pemeriksaan Fisik
Pasien harus diperiksa dengan posisi berbaring tengkurap dengan kaki menggantung di ujung meja
pemeriksaan. Pemeriksa harus mengamati adanya hematoma pada daerah tendon Achilles,
pembengkakan, dan ketidakselarasan pada kaki. Keseluruhan tendon Achilles kemudian harus
diraba untuk merasakan iregularitas, adanya celah, dan nyeri tekan. Selanjutnya, juga harus
dilakukan pemeriksaan range of motion (ROM) pergelangan kaki baik secara aktif maupun pasif,
juga dilakukan penilaian kekuatan otot. Pada pemeriksaan ROM, pasien dengan ruptur tendon
Achilles biasanya akan kesulitan melakukan gerakan plantarfleksi. Meskipun kesulitan, bukan
berarti pasien tidak bisa melakukan gerakan plantarfleksi. Justu, pasien mungkin masih dapat
melakukan plantarfleksi dengan lemah karena m. peroneus, tendo tibialis posterior, atau tendo
flexor hallucis masih intak (Wisnu, 2016)
A. Diagnosis kerja
Tes Thompson

Pemeriksaan tambahan pertama yang dapat dilakukan untuk mendeteksi adanya ruptur tendon
Achilles komplit adalah tes Thompson. Pemeriksaan ini dideskripsikan oleh Franklin ‘Sam’
Simmonds pada tahun 1957 dan oleh Thompson pada tahun 1962. Untuk melakukan tes ini, pasien
dapat berbaring, dengan kaki menggantung di ujung meja pemeriksaan, atau berlutut di atas kursi.
Pemeriksa selanjutnya harus memeras bagian m. gastrocnemius sambil memperhatikan ada tidaknya
plantarfleksi. Tidak adanya plantarfleksi ketika m. gastrocnemius ditekan menunjukkan hasil tes
positif, yang mengindikasikan adanya rupture tendon Achilles. Tes Thompson dilaporkan memiliki
sensitivitas 96% dan spesifisitas 93% (Wisnu, 206).
Video Tes Thompson
A. Diagnosis kerja
Tes Matles ga perlu di bius

Ada tes lain yang sering dilakukan dalam penegakan diagnosis rupturtendon Achilles, yaitu tes
Matles. Namun tes ini harus dilakukan dalam keadaan pasien terbius. Sebelum pasien dibius,
pasien diminta untuk melakukan gerakan fleksi sendi lutut secara aktif hingga 90°. Setelah
dibius, pemeriksa melakukan gerakan fleksi pasif pada kedua sendi lutut hingga 90°.
Kemudian dievaluasi posisi sendi ankle pada kedua kaki. Apabila posisi ankle pada satu sisi
dalam keadaan dorsofleksi atau netral, sedangkan sisi yang lain dalam posisi plantar fleksi,
maka posisi kaki yang dorsofleksi atau netral ini dikatakan mengalami ruptur tendon achilles
(Utomo, 2018).
Video Tes Matles
 B. Diagnosis Banding
1. Achilles bursitis
2. Ankle fracture ( Patah tulang
pergelangan kaki)
3. Ankle impingement syndrome
4. Ankle osteoarthritis
5. Ankle sprain
6. Calf injuries (cedera betis)
7. Calcaneofibular ligament
injury (cedera ligament
kalkaneofibular)
8. Calcaneus fractures
9. Deep venous thrombosis (DVT)
10. Exertional compartment
syndrome
11. Fascial tears
12. Gastrocnemius or soleus muscle
strain or rupture (ketegangan atau
Rupturnya otot gastrocnemius atau
soleus)
13. Haglund deformity
14. Plantaris tendon tear (robekan
tendon plantaris)
15. Psoriatic arthritis
16. Reiter syndrome
17. Retrocalcaneal bursitis
18. Ruptured Baker cyst
19. Syndesmosis
20. Talofibular ligament injury (cedera
ligament talofibular)
(Shamrock dkk., 2023)
2.8 Tatalaksana
Diagnostik
Ultrasonografi atau magnetic resonance imaging (MRI) dapat membantu jika diagnosis tidak
jelas (ruptur parsial atau tendonopati). Namun, bila diduga terjadi ruptur achilles akut, pasien
lebih baik dirujuk pada hari yang sama ke ahli bedah ortopedik daripada meminta pemeriksaan
penunjang yang dapat menunda pengobatan (Ismunandar H et al, 2021).

Terapeutik

Tujuan pengobatan adalah untuk mengembalikan panjang normal dan

ketegangan pada tendo dan memungkinkan pasien untuk melakukan apa yang
dapat dilakukan sebelum cedera. Prosedurnya dibagi dalam 3 kelompok yaitu
operasi terbuka, operasi perkutaneus, dan non operasi. (Rahman A. 2018)
2.8 Tatalaksana
Edukasional
tidak melakukan latihan berat apa pun. Selain itu, pasien harus mengurangi intensitas
latihannya selama penggunaan fluoroquinolone dan penggunaan steroid anabolik.
(Ferri, F. F. 2019)
2.9. Pencegahan
Sebelum melakukan olahraga berat apa pun, penting untuk
melakukan pemanasan dinamis yang sesuai. Teknik yang umum
dilakukan adalah meregangkan otot gastrocnemius dan soleus
sambil menyandarkan tangan ke dinding (Maughan & Boggess,
2023).

Pasien obesitas harus mencoba menurunkan berat badan untuk

mengurangi ketegangan pada ekstremitas bawah, dan banyak
manfaat kesehatan lainnya (Maughan & Boggess, 2023).
 2.10. Komplikasi
1. Complex Regional Pain Syndrome (CPRS)

2. Sindrom Kompartemen Anterior

Posterior

3. Tendo Achilles ruptur kembali

(Molloy, 2009)
 2.11. Prognosis
Bagi sebagian besar pasien dengan ruptur tendon Achilles, prognosisnya
sangat baik. Namun pada beberapa non-atlet, mungkin terdapat
beberapa defisit sisa seperti berkurangnya rentang gerak. Kebanyakan
atlet dapat melanjutkan aktivitas olahraga sebelumnya tanpa batasan apa
pun. Namun, pengobatan non-bedah memiliki tingkat kekambuhan
hampir 40% dibandingkan dengan hanya 0,5% pada pengobatan
pembedahan. (Rupture, 2023)
Terima Kasih
 DAFTAR

PUSTAKA
Waschke, J., Paulsen, F., 2018. Sobotta Atlas of Anatomy 16th Edition Volume 1. Elsevier

Wisnu, G.N.P.P., 2021. Diagnosis dan Tatalaksana Ruptur Tendon Achilles. Essence of
Scientific Medical Journal (2021). 10(1:6-9). Universitas Udayana

Utomo, Dwikora.(2018). Cendera Tendon Achilles : Evaluasi, Diagnosis, dan Tatalaksana

Komprehensif. Airlangga University Press

Shamrock AG, Dreyer MA, Varacallo M. (2023). Achilles Tendon Rupture. In: StatPearls
[Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing;