Iis Mariyani

1102016088
LO 1. MEMAHAMI DAN MENJELASKAN TENDON ACHILLES
1.1 Makroskopik
Tendon Achilles (disebut juga tendon calcaneus) adalah serabut otot betis (calf) yang
melekat pada tulang tumit (calcaneus) yang berfungsi sebagai penggerak sendi pergelangan
kaki. Tendon Achilles berasal gabungan dari tiga otot yaitu gastrocnemius, soleus, dan otot
plantaris kaki. Tendon Achilles adalah tendon tertebal dan terkuat pada tubuh manusia.
Panjangnya 15cm di sepanjang proximal sampai ke insersi calcaneus posterior. Tendon ini
memiliki kekuatan tarik yang tinggi. Pasokan darah untuk tendon Achilles berasal dari arteri
tibialis posterior. (Ratih, 2011)
Menurut Mark D, Dollard (diterjemahkan Khabib, Jamal., 1997: 107) Tendo Achilles
ini terdiri dari dua buah tendon yang bergabung yaitu otot-otot soleus dan gastrocnemius, otot-
otot ini berada pada bagian belakang tulang tumit. Kumpulan jaringan otot soleus terselip ke
dalam bagian dalam tulang tumit. Di sekeliling kedua tendon tersebut terdapat satu lapisan
vaskular yang amat penting yaitu peritenon yang memelihara suplai darah pada jaringan
tendon.
Tendon Achilles merupakan tendon terkuat dalam tubuh dan dikanakan beban sebanyak
7 kali berat badan. (Kevin, 2010)

Kinesiologi Tendon Achilles

Normalnya ketika otot gastrocnemius (di betis) berkontraksi (memendek), tendon yang
melekat dari otot ke tulang tumit (kalkaneus) bergerak. Saat memendek, tendon bergerak ke
bawah kaki. Ini adalah tindakan yang memungkinkan seseorang berdiri di atas jari kakinya
sendiri, berlari, melompat, berjalan normal, dan untuk naik turun tangga (tindakan jinjit).

Pergerakan
Ketika tubuh berada dalam posisi tegak, kaki di sudut yang tepat ke arah tungkai.
Gerakan sendi berasal dari Dorsofleksi dan ekstensi; dorsofleksi meliputi aproksimasi
dorsum kaki ke tungkai depan, sementara ekstensi tumit ditarik ke atas dan jari-jari kaki
menunjuk ke bawah.
Kisaran gerakan bervariasi pada individu yang berbeda, sekitar 50-90. Pergerakan
sumbu transversal terjadi sedikit miring. Malleoli erat merangkul talus di semua posisi sendi,
sehingga setiap sedikit pergerakan derajat dari sisi ke sisi yang mungkin ada, terjadi hanya
karena peregangan ligamen dari syndesmosis talofibular, dan fibula yang sedikit bengkok.
Permukaan artikular superior talus lebih luas di depan daripada di belakang.
Dalam dorsofleksi, ruang yang lebih besar dibutuhkan antara dua malleoli. Hal tersebut
didapatkan dengan gerakan berputar sedikit keluar dari ujung bawah fibula dan peregangan
ligamen syndesmosis, gerakan lateral ini dimudahkan dengan sedikit meluncur di tibiofibular
artikulasi, dan mungkin juga oleh fibula yang menekuk. Dari ligamen, deltoideus memiliki
kekuatan sangat besar, terbiasa tahan tekanan seperti proses fraktur. Bagian tengah, bersama-
sama dengan ligamen calcaneofibular, mengikat kuat tulang-tulang tungkai ke kaki, dan
menolak pemindahan di segala arah. Serabut anterior dan posterior membatasi ekstensi dan
fleksi kaki masing-masing, dan serat anterior juga membatasi abduksi.
Posterior ligamentum talofibular membantu dalam melawan perpindahan
calcaneofibular dari kaki belakang, dan memperdalam rongga untuk penerimaan talus.
Talofibular anterior adalah pelindung terhadap perpindahan kaki ke depan, dan batas
perpanjangan sendi. Gerakan inversi dan eversi kaki, terutama berpengaruh pada sendi tarsal;
sendi yang memiliki jumlah gerak terbesar antara talus dan calcaneus belakang dan navicular
dan berbentuk kubus di depan. Hal ini sering disebut sendi transversal tarsal, dan dapat
mengganti sendi pergelangan kaki dalam ukuran besar ketika akhirnya menjadi ankylosed,
dengan tarsus sendi subordinat.
Perpanjangan (ekstensi) kaki pada tibia dan fibula dihasilkan oleh Gastrocnemius,
soleus, Plantaris, M. Tibialis posterior, Peroneus longus dan brevis, M. Fleksor digitorum
longus, dan M. Fleksor halusis longus; dorsofleksi, oleh M. Tibialis anterior, Tertius Peronus,
ekstensor digitorum longus, dan ekstensor halusis proprius.
Tendon Achilles memiliki origo pada M. gastrocnemius, M. soleus, M. plantaris dan
berinsersio pada Os. calcaneus sehingga memiliki sumbu pergerakan pada Articulatio
talocrularis. Memiliki sumbu gerak frontal yang berjalan dari craniomedialis ujung bawah
Maleolus medialis sampai caudolarteralis ujung bawah Maleolus lateralis, membentuk sumbu
transversal 7 dan sumbu frontal 13

Memungkinkan gerakan:
a. Dorsofleksi : M.tibialis anterior, M.extensordigitorum longus, M.peroneus tertius,
M.extensor hallucis longus
b. Plantarfleksi: M.gastrocnemius, M.soleus, M.plantaris, M.flexor hallucis longus,
M.peroneus longus & brevis, M.tibialis posterior
Fungsi Tendon Achilles :
1. Membawa kekuatan tarik tendon dari otot ke tulang
2. Membawa pasukan kompresi ketika membungkus tulang seperti katrol
3. Menekuk dan meregangkan (fleksi) semua sendi dan otot untuk menahan tulang. Tanpa
tendon, otot-otot hanya akan menjadi sekumpulan besar di satu bidang dan tidak akan bisa
bergerak
4. Tendon menghubungkan otot dengan tulang. Hal ini juga memungkinkan tendon untuk
menyimpan dan memulihkan energi pada efisiensi yang tinggi. Sebagai contoh, selama
langkah manusia, tendon Achilles mengalami peregangan sebagai dorsofleksi sendi
pergelangan kaki. Pada bagian terakhir langkahnya, sebagai kaki plantar-fleksi (jari - jari
kaki menunjuk kebawah), yang disimpan energi elastis dilepaskan. Lebih jauh, karena
meregangnya tendon, otot dapat berfungsi dengan kurang atau bahkan tidak ada perubahan
panjang, yang memungkinkan otot untuk menghasilkan kekuatan yang lebih besar
5. Ketika otot gastrocnemius (di betis) kontraksi (lebih pendek), tendon yang melekat dari
otot ke tulang tumit (kalkaneus) bergerak
6. Sebagai pemendek otot, tendon bergerak ke titik bawah kaki. Ini adalah tindakan yang
memungkinkan seseorang untuk berdiri di atas kaki seseorang, berlari, melompat, berjalan
normal, dan untuk naik dan turun tangga

1.2 Mikroskopik
Tendon adalah pita jaringan fibrosa yang fleksibel terletak di bagian belakang
pergelangan kaki yang menghubungkan otot betis dengan tulang tumit. Tendon adalah struktur
dalam tubuh yang menghubungkan otot ke tulang. Otot rangka dalam tubuh bertanggung jawab
untuk menggerakkan tulang, sehingga memungkinkan untuk berjalan, melompat, angkat, dan
bergerak dalam banyak cara. Ketika otot kontraksi, hal itu menarik pada tulang menyebabkan
gerakan ini. Struktur yang memancarkan kekuatan kontraksi otot ke tulang disebut tendon.
Kolagen merupakan 70% dari berat kering tendon. Sekitar 95% dari kolagen tendon
adalah kolagen tipe-I, dengan jumlah elastin yang sangat kecil. Elastin dapat menjalani tekanan
sebesar 200% sebelum rusak. Jika elastin ada pada tendon dalam proporsi yang besar, maka
akan ada penurunan dalam besarnya gaya yang ditransmisikan ke tulang.
Fibril kolagen terikat ke fesikula, mengandung pembuluh darah dan pembuluh limfatik
serta saraf. Fasikula - fasikula tergabung bersama, dikelilingi oleh epitenon, dan membentuk
struktur kasar dari tendon, yang kemudian tertutup oleh paratenon, terpisah dari epitenon oleh
lapisan tipis cairan untuk memungkinkan pergerakan tendon dengan mengurangi gesekan.
Meskipun tendon Achilles normal hampir seluruhnya terdiri dari kolagen tipe - I,
tendon Achilles yang putus juga berisi proporsi besar dari kolagen tipe - III. Fibroblast dari
tendon Achilles yang putus menghasilkan baik kolagen tipe - I dan tipe - III pada kultur.
Kolagen tipe - III kurang tahan terhadap kekuatan tarikan dan area itu dapat mempengaruhi
putusnya tendon secara spontan. Tendon Achilles normal menunjukkan pengaturan selular
yang terorganisir dengan baik, sangat berbeda dengan tendon yang putus. Tenosit, yang
merupakan fibroblast khusus, muncul pada potongan longitudinal. Pengaturan yang baik ini
disebabkan oleh sekresi kolagen secara sentrifugal yang seragam disekitar kolom tenosit, yang
menghasilkan baik komponen fibriler dan nonfibriler dari matriks eksraseluler dan juga dapat
menyerap kembali serat-serat kolagen.
 Gambar: Struktur Tendon
Struktur terbesar dalam skema di atas adalah tendon atau Ligamentum atau tendon
kemudian dipecah menjadi entitas yang lebih kecil disebut fasciles (lembaran).Lembaran berisi
fibril dasar ligamentum atau tendon, dan fibroblas, yang merupakan sel-sel biologis yang
menghasilkan ligamen atau tendon.Ada karakterisitik struktural pada tingkat ini yang
memainkan peran penting dalam mekanisme ligamen atau tendon, yaitu crimp dari fibril.
Crimp merupakan struktur bergelombang dari fibril, dan ia akan memberikan kontribusi
signifikan terhadap hubungan stress regangan nonlinear untuk ligamen dan tendon.
Tendon :
1. Tendon mengandung kolagen tipe I
2. Tendon mengandung matriks proteoglycan
3. Tendon mengandung fibroblast yang tersusun secara parallel
Struktur :
1. Kolagen (70% dari berat kering tendon)
2. Glycine (33%)
3. Proline (15%)
4. Hydroxyproline (15%)
Blood Supply :
1. Pembuluh darah di perimisium (meliputi tendon)
2. Pada periosteol insertion
3. Jaringan sekitarnya

LO 2. MEMAHAMI DAN MENJELASKAN RUPTUR TENDON ACHILLES

Penatalaksanaan Ruptur Tendon Achilles
1) Non Farmakologi
Pengobatan segera yang dilakukan yaitu istirahatkan kemudian diberikan kompres es
batu dan pengangkatan, tujuannya adalah untuk meminimalkan pendarahan dalam
pembengkakan serta untuk mencegah bertambah parahnya cedera.
 Membungkus daerah yang mengalami cedera dengan perban elastik dan
mengangkatnya sampai diatas jantung, akan membantu mengurangi pembengkakan, suatu
perban bisa dililitkan secara longgar di sekeliling kantong es batu.
Pengompresan air es yang dilakukan selama 10 menit kemudian dilepaskan, setelah itu
dikompres kembali selama 10 menit, hal ini dilakukan secara bergantian dalam waktu 1-1,5
jam dan tindakan ini dapat diulang sebanyak beberapa kali selama 24 jam pertama. Pemberian
es batu dapat mengurangi nyeri dan pembengkakan pada daerah yang mengalami cedera karena
cairan merembes ke dalam pembuluh darah yang menyebabkan mengkerutnya pembuluh
darah, maka dingin akan mengurangi kecenderungan merembesnya cairan sehingga
mengurangi jumlah cairan dan pembengkakan didaerah yang terkena. Pemberian es batu juga
menurunkan suhu kulit di sekitar daerah yang terkena, sehingga akan mengurangi kejang otot.
Dingin juga akan mengurangi kerusakan jaringan karena proses seluler yang lambat.
Namun pengompresan yang lama dapat mengakibatkan jaringan rusak, jika suhu sangat
rendah (sampai sekitar 15 derajat celcius), kulit akan memberikan reaksi yang sebaliknya, yaitu
menyebabkan melebarnya pembuluh darah, kulit tampak merah, hangat, gatal, dan bisa saja
terluka dan efek tersebut biasanya terjadi sekitar 4-8 menit setelah es diangkat, karena itu es
harus diangkat sebelum efek tersebut terjadi, baru di kompreskan lagi 10 menit kemudian.
Pendinginan dapat mengurangi latihan berat secara bertahap sebelum latihan di
hentikan dan dapat mencegah terjadinya pusing dengan menjaga aliran darah, jika latihan berat
tiba - tiba dihentikan maka darah akan berkumpul didalam vena tungkai dan untuk sementara
waktu menyebabkan berkurangnya aliran darah ke kepala. Pendinginan juga membantu
membuang limbah metabolik (misalnya asam laktat dari otot ), tetapi tampaknya pendinginan
tidak mencegah sakit otot pada hari berikutnya, yang disebabkan oleh kerusakan serat - serat
otot.

Terapi fisik
Banyak rehabilitasi tersedia. Umumnya, terapi awalnya melibatkan progresif, gerakan
kaki aktif dan berkembang menjadi berat tubuh dan memperkuat. Ada dua hal yang perlu
diingat saat merehabilitasi sebuah Achilles pecah:
 Rentang gerak, rentang gerak ini penting karena dibutuhkan dalam pikiran ketatnya
tendon yang diperbaiki. Ketika awal rehabilitasi pasien harus melakukan peregangan
ringan dan meningkatkan intensitas sebagai waktu mengizinkan dan nyeri.
Kekuatan fungsional, tendon ini penting karena merangsang perbaikan jaringan ikat,
yang dapat dicapai saat melakukan "peregangan pelari," (menempatkan jari-jari kaki
beberapa inci sampai dinding sementara tumit Anda ada di tanah). Melakukan
peregangan untuk mendapatkan kekuatan fungsional juga penting karena
meningkatkan penyembuhan pada tendon, yang pada gilirannya akan menyebabkan
kembali cepat untuk kegiatan. Peregangan ini harus lebih intens dan harus melibatkan
beberapa jenis berat bantalan, yang membantu reorientasi dan memperkuat serat
kolagen di pergelangan kaki terluka. Sebuah hamparan populer digunakan untuk tahap
rehabilitasi adalah menaikkan kaki pada permukaan yang tinggi.

Pengobatan konservatif
Mobilisasi langsung untuk ruptur tendo Achilles baik secara parsial, maupun seluruhnya.
Latihan bergerak sangat penting dalam proses pemulihan ruptur tendo Achilles.
Pemakaian boot orthosis yang bisa dilepas dengan sisipan untuk tumit agar ujung tendon
dapat berdekatan bersama - sama. Kelebihan dari pemakaian boot ini adalah pasien dapat
bergerak.
Pada robekan parsial dilakukan pemasangan gips sirkuler di atas lutut selama 4 6
minggu dalam posisi fleksi 30 - 40 pada lutut dan fleksi plantar pada pergelangan kaki.

Gambar: boot orthosis

Fisioterapi, dengan kaki menggantung melatih dorsofleksi secara aktif dan fleksi
plantar pasif, yang memungkinkan kaki untuk jatuh secara nyaman. Pada minggu ke-4, orthosis
dibawa ke posisi netral, dengan protokol ROM yang sama seperti minggu sebelumnya. Pada
minggu ke-6, pasien diizinkan untuk menanggung berat badan yang ditoleransi sambil
mengenakan orthosis. Pada saat ini, mereka juga diperbolehkan untuk melepas orthosis di
malam hari. Pada minggu ke-8, pasien diperbolehkan melepas orthosis dan kemudian mulai
terapi fisik untuk peregangan dan penguatan. Ada 3 kasus reruptures, 2 di bedah dan 1 pada
kelompok non-bedah. Dari 2 reruptures bedah, 1 jatuh dari tangga, dan yang lainnya ditabrak
mobil saat mencoba menghentikan perampokan. Pasien non-bedah, tergelincir dari tanggul di
minggu ke-16. Semua reruptures dirawat melalui pembedeahan. Lainnya, protokol konservatif
yang lebih baru menggunakan periode nonweight bearing - casting, baik di atas atau di bawah
lutut, dengan kaki di equinus sekitar 2 - 4 minggu, dan kemudian seri casting atau dengan
penurunan derajat fleksi plantar ke netral pada interval 2 hingga 4 minggu.
Tindakan pembedahan
a. Operasi Terbuka
 Pada operasi terbuka sebuah sayatan dibuat di bagian belakang kaki dan tendon
Achilles di jahit bersama - sama. Pada ruptur lengkap atau serius tendon plantaris atau sisa otot
yang lain ditanam dan dibungkus di sekitar tendon Achilles, untuk meningkatkan kekuatan
perbaikan tendon. Jika kualitas jaringan buruk, misalnya cedera yang diabaikan, ahli bedah
mungkin menggunakan jaringan penguat seperti kolagen, artelon, atau material terdegradasi
lainnya.
Setelah operasi, pergelangan kaki dipertahankan dalam fleksi saat pemasangan
orthosis. Setelah periode imobilisasi, kaki digerakkan secara netral ke plantar atau sedikit
dalam orthosis kaku, dan pasien diperbolehkan memakai bantalan berat parsial.
Imobilisasi biasanya dihentikan 4-6 minggu setelah perbaikan. Pada saat itu, jangkauan yang
aktif dan aktif-dibantu gerak, berenang, bersepeda stasioner, dan berjalan dalam sepatu
dilengkapi dengan mengangkat tumit dapat dimulai. Dalam kebanyakan kasus, pasien dapat
beraktivitas kembali dalam jangka waktu 4 bulan.

b. Operasi Perkutan
Pada operasi perkutan, ahli bedah membuat beberapa sayatan kecil dan menjahit
kembali tendon bersama melalui sayatan. Operasi bisa di tunda sekitar satu minggu setelah
terjadi ruptur untuk mendinginkan atau menurunkan pembengkakan. Untuk pasien yang
menetap dan yang mengalami vasculopati atau risiko penyembuhan buruk, operasi perkutan
bisa menjadi pengobatan yang lebih baik dibandingkan operasi terbuka. Efek sampingnya
adalah dapat terjadi kerusakan saraf.
Lebih dari 80 orang dari100 orang yang menjalani operasi untuk ruptur tendon Achilles
dapat kembali ke semua aktivitas yang mereka lakukan sebelum cedera, termasuk kembali
berolahraga. Meskipun operasi perkutan secara tradisional dipandang memiliki tingkat
rerupture tinggi dibandingkan operasi terbuka, studi menunjukkan bahwa tingkat rerupture
keduanya sebenarnya sama besar. Sekitar 5 orang dari 100 orang yang melakukan operasi
untuk ruptur tendon Achilles akan rerupture setelah operasi. Operasi Terbuka lebih besar
kemungkinannya daripada operasi perkutan untuk menghasilkan komplikasi masalah
penyembuhan luka. Tapi kerusakan saraf lebih mungkin dapat terjadi pada operasi perkutan.
Keberhasilan operasi bergantung pada pengalaman dokter bedah, jenis prosedur bedah yang
digunakan, tingkat kerusakan tendon, seberapa cepat setelah pecah operasi dilakukan, dan
seberapa cepat program rehabilitasi dimulai setelah operasi dan seberapa baik pasien
mengikutinya.
Tindakan operasi untuk perbaikan ruptur tendon Achilles telah dilaporkan memiliki
tingkat yang lebih rendah dalam terjadinya rerupture, peningkatan kekuatan otot pasca operasi,
dan daya tahan, membutuhkan waktu yang lebih singkat agar dapat kembali beraktivitas
normal jika dibandingkan dengan tindakan konservatif. Namun, kemungkinan terjadinya
komplikasi luka seperti infeksi, drainase, pembentukan sinus, dan pengelupasan kulit lebih
tinggi daripada tindakan non-operasi.
Risiko operasi tendon Achilles:
Infeksi kulit di tempat sayatan
Komplikasi normal pembedahan atau anestesi, seperti pendarahan dan efek
sampingobat-obatan
Kerusakan saraf
Resiko kembalinya ruptur Achilles. Walaupun risiko ini lebih kecil
dibandingpengobatan nonsurgical
Kemungkinan tendon yang sembuh setelah operasi tidak akan sekuat seperti
sebelumcedera.
Penurunan ruang gerak
 Pengobatan secara non operative
Pasien dengan diabetes, masalah penyembuhan luka, penyakit vaskular, neuropati, atau
komorbiditas sistemik yang serius dianjurkan untuk memilih pengobatan nonoperative karena
risiko yang signifikan dari pengobatan operasi (misalnya, infeksi, luka rincian,dehiscence
perbaikan, komplikasi perioperatif).
Gips kaki pendek dipasang pada kaki yang terkena, sementara pergelangan kaki
ditempatkan di plantar fleksi sedikit (equinus gravitasi). Dengan menjaga kaki dalam posisi ini,
ujung tendon secara teoritis lebih baik. Imobilisasi Cast dilanjutkan selama sekitar 6-10
minggu. Dorsofleksi paksa merupakan kontraindikasi. Pergelangan kaki secara bertahap dapat
dorsofleksi ke posisi yang lebih netral setelah periode imobilisasi (4-6 minggu). Posisi ini
ditopang dengan casting serial atau pergelangankaki orthotics yang disesuaikan. Berjalan
dengan menggunakan cor diperbolehkan saat masa tersebut. Setelah pelepasan cor, tumit di
sepatu diangkat setinggi 2 cm dabdipakai selama 2-4 bulan. Selama waktu ini, program
rehabilitasi dimulai.
Keuntungan pengobatan non operative termasuk komplikasi luka tidak ada
(misalnya,kerusakan kulit, infeksi, pembentukan bekas luka, cedera neurovaskular), biaya
rumah sakit menurun dan biaya dokter, morbiditas lebih rendah, dan tidak ada paparan anestesi.
Kekurangan pengobatan non operative termasuk insiden yang lebih tinggi rerupture
(hingga 40%) dan lebih sulit perbaikan reruptur bedah. Selain itu, tepi tendon
dapatmenyembuhkan dalam posisi memanjang karena celah di ujung tendon
yangmengakibatkan penurunan daya fleksi plantar dan daya tahan.