CLUB FOOT

ANATOMI EKSTREMITAS INFERIOR

ANATOMI PADA PENDERITA CTEV
CONGENITAL TALIPER EQUINO VARUS

▰ Istilah umum yang untuk menggambarkan perubahan kaki dari keadaan atau
posisi normal. Beberapa dari deformitas kaki termasuk deformitas ankle disebut
dengan talipes yang berasal dari kata talus (yang artinya ankle) dan pes (yang
berarti kaki).
▰ Talpes calcaneovarus : deformitas pada bagian anterior kaki yang terangkat dan
arkus longitudinal kaki tinggi secara abnormal1
▰ Talipes calcaneovagus : deformitas kaki pada tumit yang terpuntir ke luar garis
tengah badan dan bagian anterior kaki terangkat1
▰ Talipes calcaneovarus : deformitas kaki pada tumit yang terpuntir ke arah garis
tengah badan dan bagian anterior terangkat1
▰ Talipes calcaneus : dorsofleksi dimana jari-jari lebih tinggi daripada tumit
CONGENITAL TALIPER EQUINO VARUS

▰ Talipes cavovalgus : deformitas yang arkus longitudinal kakinya tinggi

secara abnormal dan tumit terpuntir ke luar dari garis tengah tubuh1
▰ Talipes cavovarus: deformitas yang arkus longitudinal kakinya tinggi
secara abnormal dan tumit terpuntir ke dalam dari garis tengah tubuh 1
▰ Talipes cavus : arkus longitudinal kaki yang sangat tinggi; dapat
kongenital atau akibat kontraktur atau gangguan keseimbangan otot-
otot
▰ Talipes equinovalgus : deformitas kaki yang tumitnya terangkat dan
terpuntir ke luar dari garis tengah tubuh1
CONGENITAL TALIPER EQUINO VARUS

▰ Talipes equinovarus : deformitas kaki yang tumitnya terpuntir ke dalam garis

tungkai dan kaki mengalami plantar fleksi. Keadaan ini disertai dengan
meningginya tepi dalam kaki (supinasi) dan pergeseran bagian anterior kaki
sehingga terletak di medial aksis vertikal tungkai (adduksi). Dengan jenis
kaki seperti ini arkus lebih tinggi (cavus) dan kaki dalam keadaan equinus
(plantar flexi). Ini merupakan clubfoot yang khas.1
▰ Talipes equinus : plantar fleksi dimana jari-jari lebih rendah daripada tumit
▰ Talipes planovalgus : deformitas kaki yang tumitnya terpuntir keluar dari
garis tengah tungkai dan tepi luar bagian anterior kaki lebih tinggi daripada
tepi dalamnya. Hal ini mengakibatkan penurunan arkus longitudinal.
Keadaan ini dapat kongenital dan permanen, atau dapat spasmodik sebagai
akibat spasme refleks otot-otot yang mengontrol kaki.1
CONGENITAL TALIPER EQUINO VARUS

▰ Talipes valgus : eversi atau membengkok ke luar; deformitas forefoot

adduksi dan supinasi melalui sendi midtarsal, tumit varus pada
subtalar, tumit varus pada subtalarequinus pada ankle dan deviasi
medial seluruh kaki dalam hubungan dengan lutut. (salter)
▰ Talipes varus : inversi atau membengkok ke dalam
▰ Club foot yang terbanyak merupakan kombinasi dari beberapa posisi
dan angka kejadian yang paling tinggi adalah tipe talipes equinovarus
(TEV) dimana kaki posisinya melengkung kebawah dan kedalam
dengan berbagai tingkat keparahan
ETIOLOGI

▰ Teori kromosomal, antara lain defek dari sel germinativum yang tidak
dibuahi dan muncul sebelum fertilisasi.
▰ Teori embrionik, antara lain defek primer yang terjadi pada sel
germinativum yang dibuahi (dikutip dari Irani dan Sherman) yang
mengimplikasikan defek terjadi antara masa konsepsi dan minggu ke-
12 kehamilan
▰ Teori fetus, yakni blok mekanik pada perkembangan akibat intrauterine
crowding.
▰ Teori neurogenik, yakni defek primer pada jaringan neurogenik.
▰ Teori amiogenik, bahwa defek primer terjadi di otot.
ETIOLOGI

▰ Teori otogenik, yaitu teori perkembangan yang terhambat, antara lain

hambatan temporer dari perkembangan yang terjadi pada atau sekitar
minggu ke-7 sampai ke-8 gestasi. Pada masa ini terjadi suatu deformitas
clubfoot yang jelas, namun bila hambatan ini terjadi setelah minggu ke-9,
terjadilah deformitas clubfoot yang ringan hingga sedang. Teori hambatan
perkembangan ini dihubungkan dengan perubahan pada faktor genetic
yang dikenal sebagai “Cronon”. “Cronon” ini memandu waktu yang tepat
dari modifikasi progresif setiap struktur tubuh semasa perkembangannya.
Karenanya, clubfoot terjadi karena elemen disruptif (lokal maupun umum)
yang menyebabkan perubahan faktor genetic (cronon).
▰ Sindrom Edward, yang merupakan kelainan genetic pada kromosom
nomer 18
EPIDEMIOLOGI

▰ Terjadi pada 1: 700- 1:1000 kelahiran

▰ Dengan perbandingan antara laki-laki dan perempuan 2:1
(Insidensi pada laki-laki 65% kasus, sedangkan pada
perempuan 30-40% kasus)
▰ Epidemiologi CTEV pada kasus amniotic
▰ Pada pasien pengambilan cairan amnion,deformitas
ekstrimitas bawah kira-kira 1-1,4%
▰ Pada ibu yang mengalami pecah ketuban,kira-kira 15%
PATOFISIOLOGI

▰ Penyebab pasti dari clubfoot sampai sekarang belum

diketahui. Beberapa ahli mengatakan bahwa kelainan ini
timbul karena posisi abnormal atau pergerakan yang terbatas
dalam rahim. Ahli lain mengatakan bahwa kelainan terjadi
karena perkembangan embryonic yang abnormal yaitu saat
perkembangan kaki ke arah fleksi dan eversi pada bulan ke-7
kehamilan. Pertumbuhan yang terganggu pada fase tersebut
akan menimbulkan deformitas dimana dipengaruhi pula oleh
tekanan intrauterine.
PATOGENESIS

▰ CTEV posisional : kelainan ini disebabkan keadaan posisi janin

selamakehidupan intrauterine, biasanya abnormalitas bentukkaki
dapat di kembalikan dengan mudah
▰ CTEV neurologic : kelainan ini biasanya berhubungan dengan
spina bifida atau artrogiposis
▰ CTEV idiopatik :
Dalam perkembangan embrio, kaki mengalami 3 posisi berbeda :
- Posisi awal, kaki ada dalam garis lurus dengan tungkai
-Posisi embrio, kaki dalam posisi equinovarus aduksi
-Posisi fetus, kaki dalam posisi equinovarus ringan
MANIFESTASI KLINIS

▰ Fore Foot Adduction (kaki depan mengalami adduksi dan supinasi)

▰ Hind Foot Varus (tumit terinversi)
▰ Equinus ankle (pergelangan kaki dalam keadaan equinus = dalam
keadaan plantar fleksi)
GAMBARAN KLINIS

▰ Kaki bagian depan dan tengah inversi dan adduksi. Ibu jari kaki terlihat
relatif memendek. Bagian lateral kaki cembung, bagian medial kaki
cekung dengan alur atau cekungan pada bagian medial plantar kaki.
Kaki bagian belakang equinus. Tumit tertarik dan mengalami inversi,
terdapat lipatan kulit transversal yang dalam pada bagian atas
belakang sendi pergelangan kaki.
▰ Atrofi otot betis, betis terlihat tipis, tumit terlihat kecil dan sulit
dipalpasi.
▰ Pada manipulasi akan terasa kaki kaku, kaki depan tidak dapat
diabduksikan dan dieversikan, kaki belakang tidak dapat dieversikan
dari posisi varus.
GAMBARAN KLINIS

▰ Luas gerak sendi pergelangan kaki terbatas. Kaki tidak dapat

didorsofleksikan ke posisi netral, bila disorsofleksikan akan
menyebabkan terjadinya deformitas rocker-bottom dengan posisi tumit
equinus dan dorsofleksi pada sendi tarsometatarsal.
▰ Tulang kuboid mengalami pergeseran ke medial pada bagian distal
anterior tulang kalkaneus. Tulang navicularis mengalami pergeseran
medial, plantar dan terlambat pada maleolus medialis, tidak terdapat
celah antara maleolus medialis dengan tulang navikularis. Sudut aksis
bimaleolar menurun dari normal yaitu 85° menjadi 55° karena adanya
perputaran subtalar ke medial.
GAMBARAN KLINIS

▰ Terdapat ketidakseimbangan otot-otot tungkai bawah yaitu

otot-otot tibialis anterior dan posterior lebih kuat serta
mengalami kontraktur sedangkan otot-otot peroneal lemah
dan memanjang. Otot-otot ekstensor jari kaki normal
kekuatannya tetapi otot-otot fleksor jari kaki memendek. Otot
triceps surae mempunyai kekuatan yang normal.
▰ Tulang belakang harus diperiksa untuk melihat kemungkinan
adanya spina bifida. Sendi lain seperti sendi panggul, lutut,
siku dan bahu harus diperiksa untuk melihat adanya
subluksasi atau dislokasi.
DIAGNOSA BANDING

▰ Postural clubfoot- disebabkan oleh posisi fetus dalam uterus.

Kaki dapat dikoreksi secara manual oleh pemeriksa.
Mempunyai respon yang baik dan cepat terhadap serial
casting dan jarang akan kambuh kembali.
▰ Metatarsus adductus (atau varus)- adalah deformitas pada
metatarsal saja. Kaki bagian depan mengarah ke bagian
medial dari tubuh. Dapat dikoreksi dengan manipulasi dan
mempunyai respon terhadap serial casting.
▰ Celebral palsy
PENEGAKAN DIAGNOSIS (Anamnesis)

▰ Sifat dari sakit / nyeri:

Lokasi setempat / meluas / menjalar.Apa ada penyebabnya.
MisalnyaTrauma.Sejak kapan dan apakah sudah pernah mendapat
pertolongan.Bagaimana sifatnya ; pegel / seperti ditusuk ± tusuk / rasa
panas / ditarik ± tarik.Intensitasnya ; terus ± menerus / hanya waktu
bergerak / waktu istirahat, dst.Apakah keluhan ini untuk pertama kali atau
sering hilanh timbul
▰ Kekakuan / kelemahan
Kekakuan Pada umumnya mengenai persendian. Apakah hanya kaku
atau disertai nyeri sehingga pergerakan terganggu.Kelemahan ; Apakah
yang dimaksud dengan Instability atau kekuatan otot menurun / melemah
/ kelumpuhan.
PENEGAKAN DIAGNOSIS (Anamnesis)

▰ Kelainan bentuk / pembengkokan

Angulasi / rotasi / discrepancy (pemendekan / selisih panjang).
Benjolan atau karena ada pembengkakan
PENEGAKAN DIAGNOSIS (Pemeriksaan fisik)

Inspeksi:
▰ Sikatrik (jaringan parut, baik yang alamiah maupun yang buatan
(bekas pembedahan)
▰ Café au lait spot (birth mark)
▰ Fistulae
▰ Warna (kemerahan / kebiruan (livide) / hiperpigmentasi)
▰ Benjolan / pembengkakan / cekukan dengan hal ± hal yang tidak
biasa, misalnya adanya rambut diatasnya, dst.
▰ Posisi serta bentuk dari ekstremitas (deformitas).
PENEGAKAN DIAGNOSIS (Pemeriksaan fisik)

Palpasi:
▰ Perubahan suhu terhadap sekitarnya serta kelembaban kulit.
▰ Apabila ada pembengkakan, apakah terdapat fluktuasi atau hanya
oedema, terutama daerah persendian.
▰ Nyeri tekan (tenderness), krepitasi, catat letak kelainannya (1/3
proksimal / medial / distal)
▰ Otot, tonus pada waktu relaksasi atau kontraksi.
▰ Benjolan yang terdapat dipermukaan tulang atau melekat pada tulang
▰ Sifat benjolan perlu dideskripsikan permukaannya, konsistensinya dan
pergerakan terhadap permukaan atau dasar, nyeri atau tidak dan
ukurannya.
PENEGAKAN DIAGNOSIS (Pemeriksaan fisik)

Move:
▰ Menilai adanya fraktur
▰ Menilai kekauan sendi
▰ Menilai pergerakan aktif
▰ Menilai kontraksi
PENEGAKAN DIAGNOSIS (Pemeriksaan radiologi)

▰ Equinus kaki belakang adalah plantar flexi dari kalkaneus anterior

(serupa dengan kuku kuda) seperti sudut antara axis panjang dari
tibia dan axis panjang dari kalkaneus (sudut tibiocalcaneal) lebih dari
90°
▰ Pada varus kaki belakang, talus terkesan tidak bergerak terhadap
tibia. Pada penampang lateral, sudut antara axis panjang talus dan
sudut panjang dari kalkaneus (sudut talocalcaneal) adalah kurang dari
25°, dan kedua tulang mendekati sejajar dibandingkan posisi normal.
PENEGAKAN DIAGNOSIS (Pemeriksaan radiologi)

▰ Pada penampang dorso plantar, sudut talocalcaneal adalah

kurang dari 15°, dan kedua tulang tampak melampaui normal.
Juga axis longitudinal yang melewati talus bagian tengah
(midtalar line) melewati bagian lateral ke bagian dasar dari
metatarsal pertama, dikarenakan bagian depan kaki
terdeviasi kearah medial.
▰ Pada penampang lateral, tulang metatarsal tampak
menyerupai tangga
TATALAKSANA

Manipulative stretching and retention in cast-splint

▰ Rentangkan jaringan lunak plantar dengan mendorong tumit
dan kaki depan ke atas. Hitung sampai 5 lalu lepaskan.
Ulangi tindakan ini sampai 20 kali.Setelah manipulasi, kaki
diwarnai dengan menggunakan cairan benzoin dan above
knee cast dipasang untuk mempertahankan peregangan
jaringan lunak. Gips dilepas dalam 5 sampai 7 hari,
manipulasi diulang kemudian gips diapasang lagi.
TATALAKSANA

Retention of elongation of the soft tissues and skin

▰ Setelah pelepasan gips yang terakhir, sebuah splint plastik
dipakai dimalam hari, yang terdiri dari orthosis posterior ankle
dan kaki, dengan kaki dalam posisi dorso fleksi, tumit dalam
posisi eversi, kaki bagian depan dan tengah pada posisi
abduksi maksimal.
▰ Splint plastik dipakai pada malam hari dan sebagian siang
hari, latihan aktif dan pasif dilakukan untuk memperkuat otot
dan mempertahankan ruang gerak sendi pergelangan kaki,
sendi-sendi subtalar dan midtarsal
TATALAKSANA

Reduksi terbuka sendi talokalkaneonavikular dan

kalkaneokuboid
▰ Dalam hal ini penentuan waktu pembedahan terbuka
sangatlah penting. Dalam pembedahan semua elemen
deformitas harus dikoreksi. Susunan artikular konsentrik
harus tercapai dan dipertahankan dengan fiksasi interna, pin
melintasi sendi talonavikular dan bilamana perlu pada sendi
kalkaneokuboid dan talokalkaneal. Jangan sampai terjadi
koreksi berlebihan.
TATALAKSANA

Pemeliharaan reduksi dan restorasi gerak sendi dan kekuatan otot

▰ Sesudah gips dilepas, bayi dipakaikan ortosis ankle-kaki dengan tumit
5°eversi, ankle 5°dorso fleksi, dan kaki bagian depan dan tengah 5-
10°abduksi dan sedikit eversi.
▰ Kaki bayi yang gemuk mungkin memerlukan above knee splint dengan
lutut pada posisi 45° fleksi untuk mencegah tumit bergeser keluar dari
splint.
▰ Alat ini dipakai untuk malam hari. Latihan pasif dilakukan 3-4 kali
sehari untuk membentuk ruang dorso fleksi, plantar fleksi dan sendi
pergelangan kaki eversi, inversi sendi subtalar dan kaki bagian depan,
serta abduksi, eversi kaki bagian tengah.
TATALAKSANA

Terapi konservatif ( 3 – 4 bulan)

▰ Sesegera mungkin
▰ Manipulasi dan casting (manipulasi selama 1-3 menit)
▰ Plaster cast pada minggu pertama( dari ujung jari kaki sampai
sepertiga tengah bagian paha, posisi lutut flexi 90°)
▰ Casting diganti 1-2 minggu sekali
▰ Casting dilakukan sebanyak 5-6 kali selama 3 bulan pertama.
▰ Pemeliharaan dengan menggunakan Denis Browne pada 3-6 bulan
setelah casting (atau dengan sepatu (outflair shoes, reverse Thomas
heel)
Boot splint
Denis browne
Straight Boots
TATALAKSANA

Terapi operatif
▰ Bila : – terapi konservatif tidak berhasil
▰ – usia anak sebisa mungkin kurang dari 1 tahun atau
sebelum anak berjalan
▰ Pemasangan casting tetap dilakukan setelah operatif
▰ Casting dan pin dibuka setelah 4-6 minggu post operasi
▰ Splint sebaiknya digunakan setelah dilakukan operasi.
PENCEGAHAN

▰ Tidak merokok dan menghindari asap rokok

▰ Menghindari alcohol
▰ Menghindari obat terlarang
▰ Memakan makanan yang bergizi dan mengkonsumsi vitamin prenatal
▰ Melakukan olah raga dan istirahat yang cukup
▰ Melakukan pemeriksaan prenatal secara rutin
▰ Mengkonsumsi suplemen asam folat
▰ Menjalani vaksinasi sebagai perlindungan terhadap infeksi
▰ Menghindari zat-zat yang berbahaya.
KOMPLIKASI

▰ Komplikasi dapat terjadi dari terapi konservatif maupun operatif. Pada

terapi konservatif mungkin dapat terjadi maslah pada kulit, dekubitus
oleh karena gips, dan koreksi yang tidak lengkap. Beberapa
komplikasi mungkin didapat selama dan setelah operasi. Masalah luka
dapat terjadi setelah operasi dan dikarenakan tekanan dari cast.
Ketika kaki telah terkoreksi, koreksi dari deformitas dapat menarik kulit
menjadi kencang, sehinggga aliran darah menjadi terganggu. Ini
membuat bagian kecil dari kulit menjadi mati. Normalnya dapat
sembuh dengan berjalannya waktu, dan jarang memerlukan cangkok
kulit.
KOMPLIKASI

▰ Infeksi dapat terjadi pada beberapa tindakan operasi. Infeksi dapat

terjadi setelah operasi kaki clubfoot. Ini mungkin membutuhkan
pembedahan tambahan untuk mengurangi infeksi dan antibiotik untuk
mengobati infeksi.
▰ Kaki bayi sangat kecil, strukturnya sangat sulit dilihat. Pembuluh darah
dan saraf mungkin saja rusak akibat operasi. Sebagian besar kaki bayi
terbentuk oleh tulang rawan. Material ini dapat rusak dan
mengakibatkan deformitas dari kaki. Deformitas ini biasanya terkoreksi
sendir dengan bertambahnya usia
▰ Rocker Bottom Foot
TERIMA KASIH