Nama :

Umur :

No. RM :

Nyeri Skor
Tidak nyeri 44
Sedikit, sesekali 40
Ringan, aktivitas normal 30
Sedang, aktivitas ringan 20
Ditandai, aktivitas berat 10
Cacat total 0
Rentang gerakan
Penuh 5
Sebagian 4
Terbatas 2
Gaya berjalan/anggota gerak
Tidak ada 11
Sedikit 8
Sedang 5
Tidak mampu berjalan 0
Gaya berjalan.dukungan
Tidak ada 11
Cane untuk berjalan jauh 7
Cane waktu penuh 5
Crutch 4
Dua cane 2
Tidak mampu berjalan 0
Gaya berjalan.jauh
Tidak terbatas 11
6 blok 8
2 atau 3 blok 5
Hanya di dalam ruangan 2
Tempat tidur dan kursi 0
Fungsi/tangga
Normal 4
Normal dengan pegangan 2
Metide apapun 1
Tidak mampu 0
Kaos kaki dan sepatu
Mudah 4
Dengan kesulitan 2
Tidak mampu 0
Duduk
Kursi aapun selama 1 jam 5
Kursi tinggi salama ½ jam 3
Tidak mampu untuk duduk selama ½ jam 0
Transportasi publik
Mampu 1
Tidak mampu untuk menggunakan 0
Deformitas
Ditemukan ada 4 4
Ditemukan ada 1 0
TOTAL
Catatan: