LAPORAN JAGA

Oleh :
Tim Jaga Dokter Muda
Selasa, 22 Januari 2019
KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU KESEHATAN ANAK
FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/ RSUD DR MOEWARDI
SURAKARTA
2019
 IDENTITAS PASIEN
Nama : An. MMA

Usia : 17 tahun

Jenis Kelamin : Lelaki

Alamat : Solo

Nomor RM : 0144xxxx

Tgl Masuk : Senin, 21 Januari 2019

BB : 55 kg, TB : 170 cm
 Keluhan Utama :
Lemah ke empat
tungkai

ANAMNESIS

1
 RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
4 hari SMRS, pasien salto dan jatuh dua kali
terbentur lantai. Pasien mengeluh kesakitan di
pinggang, dan kaku di sendi-sendi pada seluruh
tubuh. Awalnya pasien mengaku terasa lemas
mulai dari kaki kemudian menjalar ke pinggang
4 hari lalu kemudian ke lengan atas. Oleh keluarga di
SMRS bawa ke RS DKT. Demam tidak didapatkan. Pasien
dilakukan pemeriksaan lab dengan Hb: 15,9,
Leukosit: 8,8, trombosit 311 ribu, ir/cr 25/1,1, Na
135, K 4,0, Cl 104,5 dan dilakukan Ro cervcal kesan
k tampak jejas atau fraktur.
 RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Saat perawatan di RS DKT, pasien terlihat sesak,

1 hari penurunan kesadaran dan desaturase, serta
HMRS sesak napas setelah meminum teh dan tersedak,
kemudian pasien dipasang NIV.
 RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Saat di IGD, pasien terlihat sesak napas, dapat

diajak berkomunikasi, tidak demam, tidak
HMRS kejang, tidak muntah, sudah terpasang O2
masker, NGT dan DC.
 RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Riwayat keluhan serupa : (-)
Riwayat trauma : (+) jatuh tengkurup dengan tidak
ada benturan di kepala
 RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
Riwayat DM : (-)
Riwayat HT : (-)

8
 Pemeriksaan Fisik
• Kepala : mesocephal (LK 55cm, -2SD<skala nellhaus<2SD)
• Mata : konjungtiva anemis (-/-), udem palpebral (-/-), reflek
cahaya +/+
• Hidung : Nafas cuping hidung (+)
• Mulut : mukosa basah (+)
• Telinga : sekret (-/-)
• Leher : pembesaran KGB (-)

12
 Pemeriksaan Fisik
 Thorax : retraksi (-), petekie (-)
 Cor :
 Inspeksi : ictus cordis tak tampak
 Palpasi : ictus cordis tidak kuat
 Perkusi : batas jantung kesan tidak melebar
 Auskultasi : bunyi jantung I-II intensitas normal, regular, bising (-)
 Pulmo :
 Inspeksi : pengembangan dinding dada kanan sama dengan kiri
 Palpasi : fremitus raba sulit dievaluasi
 Perkusi : sonor/sonor di seluruh lapang paru
 Auskultasi :suara dasar vesikuler (+ /+), suara tambahan (+/+), RH (+/+),
wheezing (+/+).

13
 Abdomen :
Pemeriksaan Fisik
Inspeksi : dinding perut sejajar dinding dada
Auskultasi : bising usus (+) normal
Perkusi : tympani, pekak alih (-), pekak sisi (-)
Palpasi : supel, hepar dan lien tidak teraba pembesaran
Extremitas :
 Akral dingin (-)
 Arteri dorsalis pedis teraba kuat
 Capillary refill time < 2 detik

14
 Pemeriksaan
 Refleks fisiologis :
Neurologis
biseps : +1/+1
Triseps : +1/+1
Achilles : +1/+1 motorik sensorik
Patella : +1/+1 111 111 + +
 Refleks patologis :
111 111 + +
gordon : -/-
babinsky: -/-
chaddock: -/-
openheim: -/-
Schaffer : -/-
 Meningeal sign:
Kaku kuduk: -
Brudzinsky I/II: -
Kernig sign: -
15
Pemeriksaan Penunjang
• Laboratorium

16
Pemeriksaan Penunjang
• Laboratorium

17
Pemeriksaan Penunjang
• Foto thorax AP/Lateral

18
Pemeriksaan Penunjang
• Foto thorax AP/Lateral

19
 Status Nutrisi
Kebutuhan cairan : 2200 ml/hari
Kebutuhan makan : 2475 kkal/hari
 PEMERIKSAAN STATUS GIZI
Perhitungan Status Gizi
17 tahun, 55 kg, 170 cm

BB/U : 55/70 x 100% = 78,6% (normoweight)

TB/U : 170/175 x 100% = 97,1% (normoheight)
BB/TB : 55/57 x 100% = 96,5% (gizi baik)

Kesan : normoweight, normoheight, gizi baik

22
 POHON KELUARGA
I

II

III
An. MMA, 17 thn, 55 kg
 DAFTAR MASALAH
Anak lelaki, 10 tahun dengan :
1. Pasien dengan kelemahan keempat anggota gerak
2. Sebelumnya pasien salto dan jatuh dua kali terbentur
lantai.
3. Pasien awalnya mengeluh kesakitan di pinggang, dan
kaku di sendi-sendi pada seluruh tubuh, lemas mulai
dari kaki kemudian menjalar ke pinggang lalu
kemudian ke lengan atas.
4. Di RS DKT, pasien terlihat sesak, penurunan
kesadaran dan desaturase, serta sesak napas setelah
meminum teh dan tersedak.
 DAFTAR MASALAH
5. Saat di IGD, pasien terlihat sesak napas, dapat diajak
berkomunikasi, tidak demam, tidak kejang, tidak
muntah, sudah terpasang O2 masker, NGT dan DC.
6. Tanda vital pasien : HR: 108x/menit ,RR: 30x/menit,
Suhu: 36.4 C per aksiler, Saturasi: 86-98%, TD:
130/80mmHg, VAS: 5
7. Pemeriksaan Hidung terdapat Nafas cuping hidung
8. Pemeriksaan Auskultasi pulmo terdapat suara dasar
vesikuler (+ /+), suara tambahan (+/+), RH (+/+),
wheezing (+/+).
9. Reflek fisiologis menurun, motorik menurun pada
keempat ekstremitas.
 DIAGNOSIS BANDING

1. Pneumonia aspirasi dengan gawat napas

2. Tetraplegi dengan suspek spinal cord injury
 DIAGNOSIS KERJA

1. Pneumonia aspirasi dengan gawat napas

2. Tetraplegi dengan suspek spinal cord injury
3. Gizi baik (klinis)
 TERAPI
• Rawat HCU melati 2 raber neurologi.
• O2 masker 10lpm
• Infus D1/2 NS 25 ml/jam IV
• Diet sonde 8x200ml via NGT
• Injeksi Ampisillin (50mg/kgBB/6jam) =
2gram/6jam/IV
• Injeksi Gentamisin (7.5mg/kgBB/24jam) =
400mg/24jam/IV
 TERAPI
• Injeksi Paracetamol (10mg/kgBB/6jam) =
550mg/6jam/IV
• Nebulisasi pulmicort 1 resp + Ventolin 1 resp +
NaCl 0.9% sampai dengan 5cc/8jam.
 MONITORING
• KUVS/ 8jam
• BCD/ 8 jam

30
 PLAN
• Foto thorax vertebrae
• Usul MRI cervical, thorakolumbal
Terima Kasih

32