FORM OFFLINE SURVEILAN SIPTM

Tanggal
No
Pemeriksaan * No KTP Nama Pasien *

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
M
Identitas Peserta

Tanggal Lahir * Jenis Kelamin * Agama * Alamat *

ta

Pendidikan Golongan
No Telp/ HP Pekerjaan Status
Terakhir Darah
 DIISI OLEH POSBINDU / FKTP
Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Keluarga

Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit

eMail
Diabetes Hipertensi Jantung Stroke Asma Kanker
da Keluarga Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Diri Sendiri

Kolesterol Benjolan Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit

Tinggi Payudara Diabetes Hipertensi Jantung Stroke Asma Kanker
Sendiri WAWANCARA Tekanan Darah IMT

Kolesterol Kurang Kurang Sayur Konsumsi Tinggi

Merokok Aktivitas Sistol Diastol
Tinggi Fisik dan Buah Alkohol Badan(CM)
IMT Pemeriksaan
Rujuk Benjolan
Lingkar FKTP
Berat Benjolan Abnormal
Perut(CM) Gula Kolesterol Payudara
Badan(Kg) Payudara
 DIISI OLEH : FKTP
DIAGNOSA

Riwayat Hasil Pap

Pemeriksa Periksa Krioterapi
an IVA IVA Smear Diagnosa 1 Diagnosa 2 Diagnosa 3 Diagnosa 4
 Rujuk RS
Diagnosa 5
FORM OFFLINE SURVEILAN SIPTM

Tanggal
No
Pemeriksaan * No KTP Nama Pasien *

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
M
Identitas Peserta

Tanggal Lahir * Jenis Kelamin * Agama * Alamat *

ta

Pendidikan Golongan
No Telp/ HP Pekerjaan Status
Terakhir Darah
 DIISI OLEH POSBINDU / FKTP
Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Keluarga

Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit

eMail
Diabetes Hipertensi Jantung Stroke Asma Kanker
da Keluarga Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Diri Sendiri

Kolesterol Benjolan Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit

Tinggi Payudara Diabetes Hipertensi Jantung Stroke Asma Kanker
Sendiri WAWANCARA Tekanan Darah IMT

Kolesterol Kurang Kurang Sayur Konsumsi Tinggi

Merokok Aktivitas Sistol Diastol
Tinggi Fisik dan Buah Alkohol Badan(CM)
IMT Pemeriksaan
Rujuk Benjolan
Lingkar FKTP
Berat Benjolan Abnormal
Perut(CM) Gula Kolesterol Payudara
Badan(Kg) Payudara
 DIISI OLEH : FKTP
DIAGNOSA

Riwayat Hasil Pap

Pemeriksa Periksa Krioterapi
an IVA IVA Smear Diagnosa 1 Diagnosa 2 Diagnosa 3 Diagnosa 4
 Rujuk RS
Diagnosa 5
FORM OFFLINE SURVEILAN SIPTM

Tanggal
No
Pemeriksaan * No KTP Nama Pasien *

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
M
Identitas Peserta

Tanggal Lahir * Jenis Kelamin * Agama * Alamat *

ta

Pendidikan Golongan
No Telp/ HP Pekerjaan Status
Terakhir Darah
 DIISI OLEH POSBINDU / FKTP
Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Keluarga

Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit

eMail
Diabetes Hipertensi Jantung Stroke Asma Kanker
da Keluarga Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Diri Sendiri

Kolesterol Benjolan Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit

Tinggi Payudara Diabetes Hipertensi Jantung Stroke Asma Kanker
Sendiri WAWANCARA Tekanan Darah IMT

Kolesterol Kurang Kurang Sayur Konsumsi Tinggi

Merokok Aktivitas Sistol Diastol
Tinggi Fisik dan Buah Alkohol Badan(CM)
IMT Pemeriksaan
Rujuk Benjolan
Lingkar FKTP
Berat Benjolan Abnormal
Perut(CM) Gula Kolesterol Payudara
Badan(Kg) Payudara
 DIISI OLEH : FKTP
DIAGNOSA

Riwayat Hasil Pap

Pemeriksa Periksa Krioterapi
an IVA IVA Smear Diagnosa 1 Diagnosa 2 Diagnosa 3 Diagnosa 4
 Rujuk RS
Diagnosa 5
FORM OFFLINE SURVEILAN SIPTM

Tanggal
No
Pemeriksaan * No KTP Nama Pasien *

1 12-Mar-2019 3323185008970001 Umi Tri Lestari

2 12-Mar-2019 3323184401750001 Sutiyanah

3 12-Mar-2019 3323186104770003 Siti nurhayati

4 12-Mar-2019 3323187112630052 Tugini

5 12-Mar-2019 3323183112620064 Ribut

6 12-Mar-2019 3323185707660001 Paini

7 12-Mar-2019 3323180703610001 Sukarman

8 12-Mar-2019 332318660690001 Sarini
9 12-Mar-2019 3323181412650001 Tuwadi
10 12-Mar-2019 3323184804680001 Sunarmi

11 12-Mar-2019 3323185204650001 Suwami

12 12-Mar-2019 3323184608630001 Saminem

13 12-Mar-2019 3323126901960001 Lilis Ratnawati

14 12-Mar-2019 3323185610780002 Maryati

15 12-Mar-2019 3323184704870001 Supriyati

16 12-Mar-2019 3602146105960001 Amsah

17 12-Mar-2019 3323184909950003 Devy Indriyani

18 12-Mar-2019 3323183112560037 Ruslan

19 12-Mar-2019 3323186501860001 Ana Nahromi

20 12-Mar-2019 3323187112570033 Suminah

21 12-Mar-2019 3323186703860001 Siti Kisroni

22 12-Mar-2019 3323185303830003 Musyarofah

23 12-Mar-2019 332318607980001 Zulia Pungki C

24 12-Mar-2019 3323185910980001 Mita Wulandari

25 12-Mar-2019 3323186006890002 Tri Puji Lestari

26 12-Mar-2019 3323185501850001 Munawaroh

27 12-Mar-2019 3323184112870003 Retno Kumalasari

28 12-Mar-2019 3323184210950001 Rini Puspita

29 12-Mar-2019 3323184403770001 Mulyani

30 12-Mar-2019 3323185011780001 Murtiyah

31 12-Mar-2019 3323186011930003 Lasmi

32 12-Mar-2019 3323184303770001 Musini

33 12-Mar-2019 3323184603680001 Tri Haryanti
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
M
Identitas Peserta

Tanggal Lahir * Jenis Kelamin * Agama * Alamat *

10-Aug-1997 PEREMPUAN ISLAM Banjarsari, 03/01

4-Jan-1975 PEREMPUAN ISLAM Banjarsari, 02/01

21/04/197 PEREMPUAN ISLAM Banjarsari, 03/01

31-Dec-1963 PEREMPUAN ISLAM Banjarsari, 01/01

31-Dec-1962 PEREMPUAN ISLAM Banjarsari, 03/01

17-Jul-1966 PEREMPUAN ISLAM Banjarsari, 01/01

7-Mar-1961 LAKI-LAKI ISLAM Banjarsari, 03/01

26-Aug-1969 PEREMPUAN ISLAM Banjarsari, 02/01
14-Dec-1965 LAKI-LAKI ISLAM Banjarsari, 01/01
8-Apr-1968 PEREMPUAN ISLAM Banjarsari, 03/01

14-Jan-1964 PEREMPUAN ISLAM Banjarsari, 02/01

6-Aug-1963 PEREMPUAN ISLAM Banjarsari, 01/01

29-Jan-1996 PEREMPUAN ISLAM Banjarsari, 03/01

16-Oct-1978 PEREMPUAN ISLAM Banjarsari, 02/01

7-Apr-1987 PEREMPUAN ISLAM Banjarsari, 02/01

21-May-1996 PEREMPUAN ISLAM Banjarsari, 03/01

9-Sep-1995 PEREMPUAN ISLAM Banjarsari, 03/01

31-Dec-1956 LAKI-LAKI ISLAM Banjarsari, 01/01

25-Nov-1982 PEREMPUAN ISLAM Banjarsari, 03/01

31-Dec-1957 PEREMPUAN ISLAM Banjarsari, 02/01

27-Mar-1986 PEREMPUAN ISLAM Banjarsari, 03/01

13-Mar-1983 PEREMPUAN ISLAM Banjarsari, 03/01

26-Jul-1998 PEREMPUAN ISLAM Banjarsari, 01/01

10-Oct-1998 PEREMPUAN ISLAM Banjarsari, 03/01

21-Jun-1989 PEREMPUAN ISLAM Banjarsari, 02/01

15-Jan-1985 PEREMPUAN ISLAM Banjarsari, 01/01

1-Dec-1987 PEREMPUAN ISLAM Banjarsari, 02/01

2-Oct-1996 PEREMPUAN ISLAM Banjarsari, 02/01

4-Mar-1977 PEREMPUAN ISLAM Banjarsari, 02/01

10-Nov-1978 PEREMPUAN ISLAM Banjarsari, 02/01

20-Nov-1993 PEREMPUAN ISLAM Banjarsari, 03/01

3-Mar-1976 PEREMPUAN ISLAM Banjarsari, 01/01

6-Mar-1968 PEREMPUAN ISLAM Banjarsari, 02/01
ta

Pendidikan Golongan
No Telp/ HP Pekerjaan Status
Terakhir Darah

IBU RUMAH
SD/SLTP TANGGA MENIKAH O

SD/SLTP IBU RUMAH MENIKAH B

TANGGA
TIDAK IBU RUMAH
MENIKAH B
SEKOLAH TANGGA
IBU RUMAH JANDA/D
SD/SLTP O
TANGGA UDA

SD/SLTP PETANI JANDA/D

UDA

SD/SLTP IBU RUMAH MENIKAH

TANGGA
SD/SLTP PETANI MENIKAH
SD/SLTP PETANI MENIKAH
SD/SLTP PETANI MENIKAH
SD/SLTP PETANI MENIKAH
IBU RUMAH JANDA/D
SD/SLTP TANGGA UDA
SD/SLTP PETANI MENIKAH

SD/SLTP IBU RUMAH MENIKAH

TANGGA

SD/SLTP IBU RUMAH MENIKAH

TANGGA

SLTA IBU RUMAH MENIKAH A

TANGGA

SD/SLTP IBU RUMAH MENIKAH

TANGGA
SARJANA DOSEN/GURU MENIKAH B
SD/SLTP PETANI MENIKAH
IBU RUMAH
SD/SLTP MENIKAH B
TANGGA
 IBU RUMAH
SD/SLTP MENIKAH O
TANGGA
IBU RUMAH
SD/SLTP TANGGA MENIKAH

SD/SLTP IBU RUMAH MENIKAH

TANGGA

SD/SLTP IBU RUMAH MENIKAH B

TANGGA
SLTA IBU RUMAH MENIKAH A
TANGGA
TIDAK KARYAWAN /
MENIKAH O
SEKOLAH PEGAWAI
IBU RUMAH
SD/SLTP TANGGA MENIKAH B

IBU RUMAH
SD/SLTP MENIKAH AB
TANGGA

SLTA IBU RUMAH MENIKAH B

TANGGA

SD/SLTP IBU RUMAH MENIKAH B

TANGGA

SD/SLTP IBU RUMAH MENIKAH

TANGGA
IBU RUMAH
SD/SLTP TANGGA MENIKAH O

SD/SLTP PETANI MENIKAH A

DIPLOMA PNS MENIKAH B
 DIISI OLEH POSBINDU / FKTP
Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Keluarga

Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit

eMail
Diabetes Hipertensi Jantung Stroke Asma Kanker

TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK

TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK YA TIDAK TIDAK YA TIDAK

YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

YA TIDAK TIDAK TIDAK YA YA

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
da Keluarga Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Diri Sendiri

Kolesterol Benjolan Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit

Tinggi Payudara Diabetes Hipertensi Jantung Stroke Asma Kanker

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK

TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA
Sendiri WAWANCARA Tekanan Darah IMT

Kolesterol Kurang Kurang Sayur Konsumsi Tinggi

Merokok Aktivitas Sistol Diastol
Tinggi Fisik dan Buah Alkohol Badan(CM)

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 100 80 156.00

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120 80 151.00

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 150 90 152.00

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 160 90 148.00

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 200 120 155.00

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 140 90 146.00

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 130 90 159.00

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 160 100 152.00
TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK 160 100 153.00
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 130 90 155.00

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 170 100 148.00

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 150 90 153.00

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 100 80 149.00

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 130 90 140.00

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120 80 148.00

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 100 70 150.00

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110 80 157.00

TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK 120 80 157.00

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 140 90 153.00

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 150 90 145.00

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120 80 148.00

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120 60 148.00

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110 70 156.00

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110 80 151.00

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120 80 148.00

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120 80 146.00

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 100 70 156.00

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110 60 143.00

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120 80 145.00

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 140 90 141.00

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 100 70 154.00

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120 80 150.00

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120 80 145.00
IMT Pemeriksaan
Rujuk Benjolan
Lingkar FKTP
Berat Benjolan Abnormal
Perut(CM) Gula Kolesterol Payudara
Badan(Kg) Payudara

57.00 81.00 TIDAK

54.00 83.00 TIDAK

48.00 89.00 TIDAK

47.00 83.00 TIDAK

54.00 89.00 TIDAK

55.00 76.00 TIDAK

49.00 66.00 TIDAK

58.00 78.00 TIDAK
50.00 71.00 TIDAK
57.00 74.00 TIDAK

57.00 81.00 TIDAK

56.00 97.00 TIDAK

43.00 71.00 100.00 TIDAK

50.00 78.00 118.00 TIDAK

52.00 87.00 TIDAK

46.00 72.00 TIDAK

50.00 74.00 TIDAK

57.00 86.00 TIDAK

57.00 74.00 TIDAK

47.00 73.00 TIDAK

59.00 87.00 TIDAK

52.00 79.00 TIDAK

43.00 63.00 TIDAK

38.00 71.00 TIDAK

43.00 71.00 TIDAK

56.00 88.00 TIDAK

52.00 71.00 TIDAK

38.00 61.00 TIDAK

55.00 76.00 TIDAK

63.00 86.00 TIDAK

66.00 96.00 TIDAK

60.00 87.00 TIDAK

52.00 78.00 TIDAK
 DIISI OLEH : FKTP
DIAGNOSA

Riwayat Hasil Pap

Pemeriksa Periksa Krioterapi
an IVA IVA Smear Diagnosa 1 Diagnosa 2 Diagnosa 3 Diagnosa 4

HIPERTENSI

HIPERTENSI

HIPERTENSI

HIPERTENSI

HIPERTENSI
HIPERTENSI
HIPERTENSI
HIPERTENSI

HIPERTENSI

HIPERTENSI

HIPERTENSI

HIPERTENSI
HIPERTENSI

OBESITAS

OBESITAS

OBESITAS
HIPERTENSI
 Rujuk RS
Diagnosa 5

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK
TIDAK

TIDAK
TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK
TIDAK
FORM OFFLINE SURVEILAN SIPTM

Tanggal
No
Pemeriksaan * No KTP Nama Pasien *

1 22-Mar-2019 3323184310630001 Rohmi

2 22-Mar-2019 3323184402570001 Ngarni

3 22-Mar-2019 33231871121965 Rukini

4 22-Mar-2019 3323185504690001 Narti

5 22-Mar-2019 3323185011750001 Yatmi

6 22-Mar-2019 3323185208600001 Seni

7 22-Mar-2019 3323186602730001 Rasmi Lithik

8 22-Mar-2019 3323184403710001 Sasmi

9 22-Mar-2019 3323182404870002 Riyanto

10 22-Mar-2019 3323185006880001 Kurniawati

11 22-Mar-2019 3323184107430007 Saru

12 22-Mar-2019 3323184505710001 Yomi

13 22-Mar-2019 3323187112600001 Ngadiyah

14 22-Mar-2019 3323184703610001 Sarinem

15 22-Mar-2019 332318260719580001 Wagiyono

16 22-Mar-2019 3323184208520002 Senah

17 22-Mar-2019 3323184107690001 Martini

18 22-Mar-2019 3323184107600001 Rohmiyatun

19 22-Mar-2019 3323187112550001 Suwarni

20 22-Mar-2019 3323187112700051 Sayem

21 22-Mar-2019 3323185001880001 Miatun

22 22-Mar-2019 3323187112600001 Rubiah

23 22-Mar-2019 3323184403820001 Kasimah

24 22-Mar-2019 3323187101850001 Kusmiyasih

25 22-Mar-2019 3323185401710001 Lasmi

26 22-Mar-2019 3323184804800001 Sri Amin

27 22-Mar-2019 3323185103920002 Yamtini

28 22-Mar-2019 3323187112580001 Dinem

29 22-Mar-2019 3323183107590001 Sukaeni

30 22-Mar-2019 3323186008860001 Robiatun

31 22-Mar-2019 3323186204810001 Rusilah Aprilianti

32 22-Mar-2019 3323184910000002 Lilis Suryanti

33 22-Mar-2019 3323185207790001 Mistiyah

34 22-Mar-2019 3323186004910001 Sri Rohmiyati

35 22-Mar-2019 3323184506690002 Mukanthi

36 22-Mar-2019 3323187112620088 Sukinem

37 22-Mar-2019 6201045009840001 Lestari

38 22-Mar-2019 3323185511770001 Surtinah

39 22-Mar-2019 3323180904640001 Ribut
40 22-Mar-2019 3323186011880001 Ruwati

41 22-Mar-2019 3323187112590001 Seminem

42 22-Mar-2019 3323184401930001 Susanti

43 22-Mar-2019 3323184110680001 Ngatini

44 22-Mar-2019 3323187012560001 Muji

45 22-Mar-2019 3323185107680001 Suntiyah

46 22-Mar-2019 3323184908600002 Karni

47 22-Mar-2019 3323184908600001 Rohidah

48 22-Mar-2019 3323180304630001 Adi

49 22-Mar-2019 3323182208930002 Agus setiawan
50 22-Mar-2019 3323184607760003 Rahayu
M
Identitas Peserta

Tanggal Lahir * Jenis Kelamin * Agama * Alamat *

3-Oct-1963 PEREMPUAN ISLAM Prangkokan, 01/01

4-Feb-1950 PEREMPUAN ISLAM Prangkokan, 01/01

31-Dec-1965 PEREMPUAN ISLAM Prangkokan, 01/01

15-Apr-1969 PEREMPUAN ISLAM Prangkokan, 01/01

2-Nov-1973 PEREMPUAN ISLAM Prangkokan, 01/01

12-Aug-1960 PEREMPUAN ISLAM Prangkokan, 01/01

26-Feb-1973 PEREMPUAN ISLAM Prangkokan, 01/01

4-Mar-1971 PEREMPUAN ISLAM Prangkokan, 01/01

24-Apr-1987 LAKI-LAKI ISLAM Prangkokan, 01/01

10-Jun-1988 PEREMPUAN ISLAM Prangkokan, 01/01

1-Jul-1943 PEREMPUAN ISLAM Prangkokan, 02/01

5-May-1971 PEREMPUAN ISLAM Prangkokan, 02/01

31-Dec-1960 PEREMPUAN ISLAM Prangkokan, 02/01

7-Mar-1961 PEREMPUAN ISLAM Prangkokan, 02/01

26-Jul-1958 LAKI-LAKI ISLAM Prangkokan, 02/01

2-Aug-1952 PEREMPUAN ISLAM Prangkokan, 02/01

24-Mar-1962 PEREMPUAN ISLAM Prangkokan, 03/01

 1-Jul-1960 PEREMPUAN ISLAM Prangkokan, 03/01

31-Dec-1955 PEREMPUAN ISLAM Prangkokan, 03/01

31-Dec-1970 PEREMPUAN ISLAM Prangkokan, 03/01

10-Jan-1988 PEREMPUAN ISLAM Prangkokan, 03/01

31-Dec-1960 PEREMPUAN ISLAM Prangkokan, 03/01

4-Mar-1982 PEREMPUAN ISLAM Prangkokan, 03/01

31-Jan-1985 PEREMPUAN ISLAM Prangkokan, 03/01

14-Oct-1971 PEREMPUAN ISLAM Prangkokan, 03/01

8-Apr-1980 PEREMPUAN ISLAM Prangkokan, 03/01

11-Mar-1992 PEREMPUAN ISLAM Prangkokan, 03/01

31-Dec-1965 PEREMPUAN ISLAM Prangkokan, 03/01

31-Jul-1959 PEREMPUAN ISLAM Prangkokan, 03/01

20-Aug-1986 PEREMPUAN ISLAM Prangkokan, 04/01

22-Apr-1981 PEREMPUAN ISLAM Prangkokan, 04/01

9-Oct-2000 PEREMPUAN ISLAM Prangkokan, 04/01

12-Jul-1979 PEREMPUAN ISLAM Prangkokan, 04/01

20-Apr-1991 PEREMPUAN ISLAM Prangkokan, 04/01

5-Jun-1969 PEREMPUAN ISLAM Prangkokan, 04/01

31-Dec-1962 PEREMPUAN ISLAM Prangkokan, 04/01

10-Sep-1984 PEREMPUAN ISLAM Prangkokan, 04/01

15-Nov-1977 PEREMPUAN ISLAM Prangkokan, 04/01

09/04/1964/ LAKI-LAKI ISLAM Prangkokan, 05/01
20-Nov-1988 PEREMPUAN ISLAM Prangkokan, 05/01

31-Oct-1959 PEREMPUAN ISLAM Prangkokan, 05/01

4-Jan-1993 PEREMPUAN ISLAM Prangkokan, 05/01

1-Oct-1968 PEREMPUAN ISLAM Prangkokan, 05/01

30-Dec-1956 PEREMPUAN ISLAM Prangkokan, 05/01

11-Jul-1968 PEREMPUAN ISLAM Prangkokan, 05/01

9-Aug-1960 PEREMPUAN ISLAM Prangkokan, 05/01

9-Aug-1960 PEREMPUAN ISLAM Prangkokan, 05/01

3-Apr-1963 LAKI-LAKI ISLAM Prangkokan, 05/01

22-Aug-1993 LAKI-LAKI ISLAM Prangkokan, 05/01
6-Jul-1976 PEREMPUAN ISLAM Prngkokan, 05/01
ta

Pendidikan Golongan
No Telp/ HP Pekerjaan Status
Terakhir Darah

IBU RUMAH
SD/SLTP MENIKAH
TANGGA

SD/SLTP IBU RUMAH MENIKAH

TANGGA

SD/SLTP PETANI MENIKAH

SD/SLTP PETANI MENIKAH

IBU RUMAH
SD/SLTP MENIKAH
TANGGA
SD/SLTP PETANI MENIKAH
IBU RUMAH
SD/SLTP MENIKAH
TANGGA
SD/SLTP PETANI MENIKAH
SD/SLTP PETANI MENIKAH
IBU RUMAH
SD/SLTP TANGGA MENIKAH O

IBU RUMAH JANDA/D

SD/SLTP TANGGA UDA
SD/SLTP PETANI MENIKAH O
JANDA/D
SD/SLTP PETANI UDA
SD/SLTP PETANI MENIKAH O
SD/SLTP PETANI MENIKAH AB
JANDA/D
SD/SLTP PETANI
UDA
SD/SLTP PETANI MENIKAH
 IBU RUMAH JANDA/D
SD/SLTP
TANGGA UDA
IBU RUMAH JANDA/D
SD/SLTP
TANGGA UDA
SD/SLTP IBU RUMAH MENIKAH
TANGGA

SD/SLTP IBU RUMAH MENIKAH

TANGGA

SD/SLTP PETANI JANDA/D

UDA
IBU RUMAH
SD/SLTP MENIKAH
TANGGA
SD/SLTP IBU RUMAH MENIKAH
TANGGA

SD/SLTP IBU RUMAH MENIKAH

TANGGA

SD/SLTP IBU RUMAH MENIKAH

TANGGA

SD/SLTP IBU RUMAH MENIKAH O

TANGGA

SD/SLTP IBU RUMAH MENIKAH

TANGGA
SD/SLTP PETANI MENIKAH
IBU RUMAH
SD/SLTP MENIKAH
TANGGA
IBU RUMAH
SLTA TANGGA MENIKAH

SLTA IBU RUMAH MENIKAH

TANGGA

SLTA IBU RUMAH MENIKAH B

TANGGA
IBU RUMAH
SD/SLTP TANGGA MENIKAH A

IBU RUMAH
SD/SLTP TANGGA MENIKAH

SD/SLTP PETANI MENIKAH

IBU RUMAH
SD/SLTP MENIKAH B
TANGGA
SD/SLTP PETANI MENIKAH
SD/SLTP PETANI MENIKAH
 IBU RUMAH
SD/SLTP MENIKAH B
TANGGA
IBU RUMAH
SD/SLTP MENIKAH O
TANGGA
IBU RUMAH
SLTA MENIKAH B
TANGGA
IBU RUMAH
SD/SLTP MENIKAH
TANGGA

SD/SLTP IBU RUMAH MENIKAH

TANGGA
SD/SLTP PETANI MENIKAH

SD/SLTP IBU RUMAH MENIKAH O

TANGGA

SD/SLTP IBU RUMAH MENIKAH

TANGGA
SD/SLTP LAINNYA MENIKAH
SLTA LAINNYA MENIKAH O
SD/SLTP PETANI BELUM
 DIISI OLEH POSBINDU / FKTP
Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Keluarga

Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit

eMail
Diabetes Hipertensi Jantung Stroke Asma Kanker

TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK YA TIDAK TIDAK YA TIDAK

TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK YA TIDAK TIDAK YA TIDAK

YA YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK YA TIDAK TIDAK YA TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK YA YA TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

YA YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK YA TIDAK YA TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK YA TIDAK YA TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
da Keluarga Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Diri Sendiri

Kolesterol Benjolan Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit

Tinggi Payudara Diabetes Hipertensi Jantung Stroke Asma Kanker

TIDAK TIDAK YA YA YA TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK YA TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK YA TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
Sendiri WAWANCARA Tekanan Darah IMT

Kolesterol Kurang Kurang Sayur Konsumsi Tinggi

Merokok Aktivitas Sistol Diastol
Tinggi Fisik dan Buah Alkohol Badan(CM)

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120 80 146.00

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 150 90 147.00

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110 70 148.00

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 150 90 148.00

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120 80 156.00

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 190 100 162.00

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 150 100 161.00

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 140 90 147.00

TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK 125 80 171.00

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 125 80 156.00

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 200 100 150.00

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110 70 152.00

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 100 70 146.00

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 160 100 156.00

TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK 110 70 155.00

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110 60 134.00

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 190 90 150.00

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 150 90 146.00

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 160 80 137.00

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 130 90 140.00

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 130 90 160.00

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 90 60 141.00

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 140 90 151.00

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 130 90 150.00

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 150 90 149.00

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 130 90 154.00

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110 70 146.00

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 130 70 152.00

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 150 100 154.00

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 140 90 145.00

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 150 100 157.00

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120 80 150.00

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110 70 154.00

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120 80 154.00

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110 70 144.00

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 200 120 147.00

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 100 70 153.00

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110 80 147.00

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 140 70 154.00
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 70 40 143.00

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 130 90 140.00

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120 70 150.00

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 140 90 159.00

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110 70 144.00

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120 80 148.00

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 100 60 142.00

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110 60 145.00

TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK 110 70 159.00

TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK 110 80 155.00
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 140 90 147.00
IMT Pemeriksaan
Rujuk Benjolan
Lingkar FKTP
Berat Benjolan Abnormal
Perut(CM) Gula Kolesterol Payudara
Badan(Kg) Payudara

60.00 99.00 160.00 TIDAK

51.00 85.00 TIDAK

50.00 82.00 TIDAK

50.00 79.00 TIDAK

57.00 82.00 TIDAK

55.00 85.00 TIDAK

62.00 85.00 TIDAK

65.00 85.00 TIDAK

58.00 82.00 102.00 TIDAK

67.00 92.00 TIDAK

50.00 88.00 TIDAK

57.00 87.00 TIDAK

40.00 63.00 TIDAK

58.00 83.00 TIDAK

48.00 68.00 TIDAK

32.00 62.00 TIDAK

42.00 70.00 TIDAK

40.00 72.00 TIDAK

47.00 82.00 TIDAK

43.00 73.00 TIDAK

59.00 77.00 TIDAK

39.00 70.00 TIDAK

55.00 80.00 TIDAK

67.00 86.00 TIDAK

55.00 79.00 TIDAK

45.00 66.00 TIDAK

54.00 80.00 TIDAK

52.00 77.00 TIDAK

46.00 76.00 TIDAK

44.00 74.00 TIDAK

59.00 85.00 TIDAK

51.00 78.00 TIDAK

59.00 72.00 TIDAK

74.00 96.00 TIDAK

55.00 86.00 TIDAK

56.00 86.00 TIDAK

58.00 75.00 107.00 TIDAK

48.00 72.00 TIDAK

49.00 68.00 TIDAK
71.00 90.00 YA

43.00 79.00 TIDAK

53.00 82.00 TIDAK

50.00 68.00 TIDAK

55.00 85.00 TIDAK

48.00 84.00 TIDAK

44.00 66.00 TIDAK

51.00 76.00 TIDAK

52.00 77.00 TIDAK

65.00 83.00
62.00 85.00
 DIISI OLEH : FKTP
DIAGNOSA

Riwayat Hasil Pap

Pemeriksa Periksa Krioterapi
an IVA IVA Smear Diagnosa 1 Diagnosa 2 Diagnosa 3 Diagnosa 4

DIABETES
HIPERTENSI MILITUS TIPE OBESITAS
2

HIPERTENSI

DIABETES
MILITUS TIPE
2
HIPERTENSI

HIPERTENSI

HIPERTENSI

HIPERTIROID OBESITAS

OBESITAS

HIPERTENSI

HIPERTENSI

HIPERTENSI
HIPERTENSI

HIPERTENSI

HIPERTENSI

HIPERTENSI

HIPERTENSI

HIPERTENSI

HIPERTENSI

HIPERTENSI

HIPERTENSI

HIPERTENSI

HIPERTENSI

OBESITAS

ASMA
HIPERTENSI
BRONCHIALE

HIPERTENSI
OBESITAS

HIPERTENSI

HIPERTENSI

HIPERTENSI
 Rujuk RS
Diagnosa 5

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK
TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK
TIDAK

TIDAK

TIDAK
TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK
TIDAK
TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK
FORM OFFLINE SURVEILAN SIPTM

Tanggal
No
Pemeriksaan * No KTP Nama Pasien *

1 9-Mar-2019 3323183112370019 Prawito

2 9-Mar-2019 3323186104990001 Tri Ariyanti

3 9-Mar-2019 3323184302770001 Misriwati

4 9-Mar-2019
5 9-Mar-2019
6 9-Mar-2019
7 9-Mar-2019
8 9-Mar-2019
9 9-Mar-2019
10 9-Mar-2019
11 9-Mar-2019
12 9-Mar-2019
13 9-Mar-2019
14 9-Mar-2019
15 9-Mar-2019
16 9-Mar-2019
17 9-Mar-2019
18 9-Mar-2019
19 9-Mar-2019
20 9-Mar-2019
21 9-Mar-2019
22 9-Mar-2019
23 9-Mar-2019
24 9-Mar-2019
25 9-Mar-2019
26 9-Mar-2019
27 9-Mar-2019
28 9-Mar-2019
29 9-Mar-2019
30 9-Mar-2019
31 9-Mar-2019
32 9-Mar-2019
33 9-Mar-2019
34 9-Mar-2019
35 9-Mar-2019
36 9-Mar-2019
37 9-Mar-2019
38 9-Mar-2019
39 9-Mar-2019
40 9-Mar-2019
41 9-Mar-2019
42 9-Mar-2019
43 9-Mar-2019
44 9-Mar-2019
45 9-Mar-2019
46 9-Mar-2019
47 9-Mar-2019
48 9-Mar-2019
49 9-Mar-2019
50 9-Mar-2019
M
Identitas Peserta

Tanggal Lahir * Jenis Kelamin * Agama * Alamat *

31-Dec-1937 LAKI-LAKI ISLAM Ngrimpak, 01/05

21-Apr-1999 PEREMPUAN ISLAM Ngrimpak, 01/05

3-Feb-1977 PEREMPUAN ISLAM Ngrimpak, 01/05

ta

Pendidikan Golongan
No Telp/ HP Pekerjaan Status
Terakhir Darah

SD/SLTP PETANI MENIKAH

SD/SLTP IBU RUMAH MENIKAH

TANGGA
IBU RUMAH
SLTA TANGGA MENIKAH
 DIISI OLEH POSBINDU / FKTP
Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Keluarga

Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit

eMail
Diabetes Hipertensi Jantung Stroke Asma Kanker

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

da Keluarga Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Diri Sendiri

Kolesterol Benjolan Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit

Tinggi Payudara Diabetes Hipertensi Jantung Stroke Asma Kanker

TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

Sendiri WAWANCARA Tekanan Darah IMT

Kolesterol Kurang Kurang Sayur Konsumsi Tinggi

Merokok Aktivitas Sistol Diastol
Tinggi Fisik dan Buah Alkohol Badan(CM)

TIDAK YA YA TIDAK TIDAK 150 90 153.00

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120 80 157.00

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120 80 154.00

IMT Pemeriksaan
Rujuk Benjolan
Lingkar FKTP
Berat Benjolan Abnormal
Perut(CM) Gula Kolesterol Payudara
Badan(Kg) Payudara

51.00 69.00 TIDAK

73.00 98.00 TIDAK

72.00 102.00 TIDAK

TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
 DIISI OLEH : FKTP
DIAGNOSA

Riwayat Hasil Pap

Pemeriksa Periksa Krioterapi
an IVA IVA Smear Diagnosa 1 Diagnosa 2 Diagnosa 3 Diagnosa 4

HIPERTENSI

OBESITAS

OBESITAS
 Rujuk RS
Diagnosa 5

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
FORM OFFLINE SURVEILAN SIPTM

Tanggal
No
Pemeriksaan * No KTP Nama Pasien *

1 11-Mar-2019 3323183012490006 Purnomo Suparjo

2 11-Mar-2019 3323180807570001 Darman
3 11-Mar-2019 3323182504530001 Nyamin Sunaryo
4 11-Mar-2019 3323182105530001 Salam

5 11-Mar-2019 3323186506750001 Lamiyati

6 11-Mar-2019 3323184712560001 Siyamah

7 11-Mar-2019 3323185603500001 Marsini
8 11-Mar-2019
9 11-Mar-2019
10 11-Mar-2019
11 11-Mar-2019
12 11-Mar-2019
13 11-Mar-2019
14 11-Mar-2019
15 11-Mar-2019
16 11-Mar-2019
17 11-Mar-2019
18 11-Mar-2019
19 11-Mar-2019
20 11-Mar-2019
21 11-Mar-2019
22 11-Mar-2019
23 11-Mar-2019
24 11-Mar-2019
25 11-Mar-2019
26 11-Mar-2019
27 11-Mar-2019
28 11-Mar-2019
29 11-Mar-2019
30 11-Mar-2019
31 11-Mar-2019
32 11-Mar-2019
33 11-Mar-2019
34 11-Mar-2019
35 11-Mar-2019
36 11-Mar-2019
37 11-Mar-2019
38 11-Mar-2019
39 11-Mar-2019
40 11-Mar-2019
41 11-Mar-2019
42 11-Mar-2019
43 11-Mar-2019
44 11-Mar-2019
45 11-Mar-2019
46 11-Mar-2019
47 11-Mar-2019
48 11-Mar-2019
49 11-Mar-2019
50 11-Mar-2019
M
Identitas Peserta

Tanggal Lahir * Jenis Kelamin * Agama * Alamat *

19-Dec-1949 LAKI-LAKI ISLAM Larangan, 01/03

8-Jul-1957 LAKI-LAKI ISLAM Larangan, 01/03
25-Apr-1953 LAKI-LAKI ISLAM Larangan, 01/03
21-May-1953 LAKI-LAKI ISLAM Larangan, 01/03

25-Jun-1975 PEREMPUAN ISLAM Larangan, 01/03

7-Dec-1956 PEREMPUAN ISLAM Larangan, 01/03

16-Mar-1950 PEREMPUAN ISLAM Larangan, 01/03
ta

Pendidikan Golongan
No Telp/ HP Pekerjaan Status
Terakhir Darah

SD/SLTP PETANI MENIKAH

SD/SLTP BURUH MENIKAH
SD/SLTP PETANI MENIKAH
SD/SLTP PETANI MENIKAH

SD/SLTP IBU RUMAH MENIKAH

TANGGA
SD/SLTP PETANI MENIKAH
SD/SLTP PETANI MENIKAH
 DIISI OLEH POSBINDU / FKTP
Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Keluarga

Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit

eMail
Diabetes Hipertensi Jantung Stroke Asma Kanker

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK YA TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
da Keluarga Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Diri Sendiri

Kolesterol Benjolan Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit

Tinggi Payudara Diabetes Hipertensi Jantung Stroke Asma Kanker

TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK
Sendiri WAWANCARA Tekanan Darah IMT

Kolesterol Kurang Kurang Sayur Konsumsi Tinggi

Merokok Aktivitas Sistol Diastol
Tinggi Fisik dan Buah Alkohol Badan(CM)

TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK 170 90 161.00

TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK 110 70 172.00
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120 80 160.00
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110 70 159.00

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 130 70 152.00

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 200 100 147.00

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 140 90 147.00
IMT Pemeriksaan
Rujuk Benjolan
Lingkar FKTP
Berat Benjolan Abnormal
Perut(CM) Gula Kolesterol Payudara
Badan(Kg) Payudara

50.00 83.00 TIDAK

70.00 85.00 TIDAK
65.00 94.00 TIDAK
53.00 79.00 TIDAK

49.00 77.00 TIDAK

53.00 89.00 TIDAK

49.00 88.00 TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
 DIISI OLEH : FKTP
DIAGNOSA

Riwayat Hasil Pap

Pemeriksa Periksa Krioterapi
an IVA IVA Smear Diagnosa 1 Diagnosa 2 Diagnosa 3 Diagnosa 4

HIPERTENSI

HIPERTENSI

HIPERTENSI
HIPERTENSI
 Rujuk RS
Diagnosa 5

TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK

TIDAK

TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
FORM OFFLINE SURVEILAN SIPTM

Tanggal
No
Pemeriksaan * No KTP Nama Pasien *

1 23-Mar-2019 3323186705810001 Kusmiyati

2 23-Mar-2019 3323185305740002 Musarofah
3 23-Mar-2019 3323186111810001 Suratun
4 23-Mar-2019 3323184908670001 Nur Jannah
5 23-Mar-2019 3323180805780002 Sumiyah
6 23-Mar-2019 3323182009990001 Amir Nawa Syarif
7 23-Mar-2019 3323180404730001 Rochani
8 23-Mar-2019 3323184512870001 Masning,
9 23-Mar-2019 3323180112600004 Tauni
10 23-Mar-2019 3323186606700001 Robiah
11 23-Mar-2019 3323182007940003 Nastain Subhan
12 23-Mar-2019 3323187112350051 Siyami
13 23-Mar-2019 3323187112480003 Ruliyah
14 23-Mar-2019 3323185111780002 Siti Fatonah
15 23-Mar-2019 3323185202780001 Eko Wati Munarsih
16 23-Mar-2019 3323187112390049 Surhani
17 23-Mar-2019 3323185201790002 Sutrisni
18 23-Mar-2019 3323182208670002 Ahmad Basori
19 23-Mar-2019 3323184605670001 Suratiyah
20 23-Mar-2019 332318281100015 Sumarno
21 23-Mar-2019 3323187112460034 Ginem
22 23-Mar-2019 3323185506780002 Ruwati
23 23-Mar-2019 3323184210740002 Rochayati
24 23-Mar-2019 3323187112490034 Klinem
25 23-Mar-2019 332185005440001 Pinggir
26 23-Mar-2019 3323183112420040 Samsuri
27 23-Mar-2019 3323187112440002 Mariyam
28 23-Mar-2019 3323187112550005 Ribut
29 23-Mar-2019 3323187112410035 Rubiah
30 23-Mar-2019 3323182511690003 Ahmad Rosid
31 23-Mar-2019 3323183112380001 Ruswanto
32 23-Mar-2019 3323183112340006 Muharno
33 23-Mar-2019 3323184803790001 Wastini
34 23-Mar-2019 3323180112630001 Muhtamat
35 23-Mar-2019 3323186012710001 Siti Aisah
36 23-Mar-2019 3323182404870003 Syujur Rohmad
37 23-Mar-2019 3323186904850002 Suniyati
38 23-Mar-2019 3323187112660004 Soimah
39 23-Mar-2019 3323185510830002 Mulyati
40 23-Mar-2019 3323186306930001 Umi Latifah
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
M
Identitas Peserta

Tanggal Lahir * Jenis Kelamin * Agama * Alamat *

28-May-1981 PEREMPUAN ISLAM Congkrang, 12/03

13-May-1974 PEREMPUAN ISLAM Congkrang, 12/03
21-Nov-1981 PEREMPUAN ISLAM Congkrang, 12/02
09/08/196 PEREMPUAN Congkrang Congkrang, 12/02
8-May-1978 PEREMPUAN ISLAM Congkrang, 12/02
20-Sep-1999 LAKI-LAKI ISLAM Congkrang, 12,02
04/04/1073 LAKI-LAKI ISLAM Congkrang, 12/02
5-Dec-1987 PEREMPUAN ISLAM Congkrang, 12/02
1-Dec-1968 PEREMPUAN ISLAM Congkrang, 12/02
26-Jun-1970 PEREMPUAN ISLAM Congkrang, 12/02
20-Jul-1994 LAKI-LAKI ISLAM Congkrang, 12/02
31-Dec-1935 PEREMPUAN ISLAM Congkrang, 12/02
31-Dec-1948 PEREMPUAN ISLAM Congkrang, 12/02
11-Nov-1978 PEREMPUAN ISLAM Congkrang, 12/02
12-Feb-1978 PEREMPUAN ISLAM Congkrang, 12/02
31-Dec-1939 PEREMPUAN ISLAM Congkrang, 12/02
12-Jan-1974 PEREMPUAN ISLAM Congkrang, 12/02
22-Aug-1967 LAKI-LAKI ISLAM Congkrang, 11/02
6-May-1967 PEREMPUAN ISLAM Congkrang, 11/02
28-Nov-1956 LAKI-LAKI ISLAM Congkrang, 11/02
31-Dec-1946 PEREMPUAN ISLAM Congkrang, 11/02
15-Jun-1978 PEREMPUAN ISLAM Congkrang, 11/02
2-Oct-1974 PEREMPUAN ISLAM Congkrang, 11/02
31-Dec-1949 PEREMPUAN ISLAM Congkrang, 11/02
10-May-1944 PEREMPUAN ISLAM Congkrang, 11/02
31-Dec-1942 LAKI-LAKI ISLAM Congkrang, 11/02
31-Dec-1944 PEREMPUAN ISLAM Congkrang, 11/02
31-Dec-1955 PEREMPUAN ISLAM Congkrang, 11/02
31-Dec-1941 PEREMPUAN ISLAM Congkrang, 11/02
25-Nov-1969 LAKI-LAKI ISLAM Congkrang, 11/02
9-Oct-1938 LAKI-LAKI ISLAM Congkrang, 11/02
31-Dec-1934 LAKI-LAKI ISLAM Congkrang, 11/02
8-Mar-1979 PEREMPUAN ISLAM Congkrang, 11/02
1-Dec-1963 LAKI-LAKI ISLAM Congkrang, 11/02
20-Nov-1971 PEREMPUAN ISLAM Congkrang, 11/02
24-Apr-1987 LAKI-LAKI ISLAM Congkrang, 11/02
29-Apr-1985 PEREMPUAN ISLAM Congkrang, 11/02
31-Dec-1966 PEREMPUAN ISLAM Congkrang, 11/02
15-Oct-1983 PEREMPUAN ISLAM Congkrang, 11/02
23-Jul-1993 PEREMPUAN ISLAM Congkrang, 11/02
ta

Pendidikan Golongan
No Telp/ HP Pekerjaan Status
Terakhir Darah

SD/SLTP PETANI MENIKAH

SD/SLTP PETANI MENIKAH
SD/SLTP PETANI MENIKAH
SD/SLTP PETANI MENIKAH
SD/SLTP PETANI MENIKAH
SLTA LAINNYA BELUM
SD/SLTP PETANI MENIKAH AB
SD/SLTP PETANI MENIKAH AB
SD/SLTP PETANI MENIKAH
SD/SLTP PETANI MENIKAH
SD/SLTP LAINNYA BELUM
SD/SLTP PETANI JANDA/D
UDA
JANDA/D
SD/SLTP PETANI
UDA
SD/SLTP PETANI MENIKAH
SD/SLTP PETANI MENIKAH
SD/SLTP PETANI MENIKAH
SD/SLTP PETANI MENIKAH
SD/SLTP PETANI MENIKAH
SD/SLTP PETANI MENIKAH
SD/SLTP PETANI MENIKAH
SD/SLTP PETANI MENIKAH
SD/SLTP PETANI MENIKAH
SD/SLTP PETANI MENIKAH
SD/SLTP PETANI MENIKAH
JANDA/D
SD/SLTP PETANI
UDA
SD/SLTP PETANI JANDA/D
UDA
SD/SLTP PETANI JANDA/D
UDA
SD/SLTP PETANI MENIKAH
SD/SLTP PETANI JANDA/D
UDA
SD/SLTP PETANI MENIKAH
JANDA/D
SD/SLTP PETANI
UDA
SD/SLTP PETANI MENIKAH
SD/SLTP PETANI MENIKAH
SD/SLTP PETANI MENIKAH
SLTA LAINNYA MENIKAH
SD/SLTP PETANI MENIKAH
SD/SLTP PETANI MENIKAH
SD/SLTP PETANI MENIKAH
SD/SLTP PETANI MENIKAH
IBU RUMAH
SLTA TANGGA MENIKAH
 DIISI OLEH POSBINDU / FKTP
Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Keluarga

Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit

eMail
Diabetes Hipertensi Jantung Stroke Asma Kanker

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
YA YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK YA TIDAK YA TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK ub TIDAK TIDAK TIDAK
da Keluarga Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Diri Sendiri

Kolesterol Benjolan Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit

Tinggi Payudara Diabetes Hipertensi Jantung Stroke Asma Kanker

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
Sendiri WAWANCARA Tekanan Darah IMT

Kolesterol Kurang Kurang Sayur Konsumsi Tinggi

Merokok Aktivitas Sistol Diastol
Tinggi Fisik dan Buah Alkohol Badan(CM)

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 90 60 152.00

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110 70 153.00
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 153 68 153.00
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110 70 146.00
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110 70 142.00
TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK 100 60 156.00
TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK 100 60 158.00
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 130 90 149.00
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 130 90 155.00
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 100 60 143.00
TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK 85 60 147.00
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 150 90 133.00
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 160 100 141.00
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 100 60 145.00
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 140 90 145.00
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 170 100 158.00
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 150 100 148.00
TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK 110 70 156.00
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120 70 10.00
TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK 130 90 151.00
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 130 90 142.00
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110 70 149.00
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 130 90 141.00
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120 80 148.00
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 170 100 139.00
TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK 130 90 152.00
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 200 100 144.00
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 140 90 147.00
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 140 90 147.00
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 160 100 138.00
TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK 140 90 155.00
TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK 140 90 155.00
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 150 90 149.00
TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK 140 90 165.00
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 130 90 154.00
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 100 60 166.00
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 100 60 146.00
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 130 90 154.00
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 100 60 142.00
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110 70 16.00
IMT Pemeriksaan
Rujuk Benjolan
Lingkar FKTP
Berat Benjolan Abnormal
Perut(CM) Gula Kolesterol Payudara
Badan(Kg) Payudara

62.00 95.00 TIDAK

68.00 100.00 TIDAK
86.00 100.00 TIDAK
60.00 98.00 TIDAK
52.00 83.00 TIDAK
55.00 81.00 TIDAK
55.00 75.00 TIDAK
59.00 91.00 TIDAK
55.00 85.00 TIDAK
49.00 85.00 TIDAK
45.00 66.00 TIDAK
28.00 65.00 TIDAK
42.00 85.00 TIDAK
58.00 93.00 TIDAK
59.00 93.00 TIDAK
41.00 78.00 91.00 TIDAK
59.00 94.00 TIDAK
63.00 92.00 TIDAK
60.00 87.00 TIDAK
47.00 77.00 TIDAK
34.00 75.00 TIDAK
58.00 98.00 TIDAK
54.00 82.00 TIDAK
44.00 79.00 TIDAK
34.00 76.00 TIDAK
37.00 67.00 TIDAK
39.00 83.00 TIDAK
39.00 64.00 TIDAK
39.00 64.00 90.00 TIDAK
39.00 84.00 TIDAK
70.00 90.00 TIDAK
52.00 70.00 TIDAK
61.00 82.00 TIDAK
47.00 83.00 TIDAK
71.00 104.00 TIDAK
67.00 89.00 TIDAK
50.00 81.00 TIDAK
52.00 90.00 TIDAK
43.00 76.00 TIDAK
64.00 92.00 TIDAK
 DIISI OLEH : FKTP
DIAGNOSA

Riwayat Hasil Pap

Pemeriksa Periksa Krioterapi
an IVA IVA Smear Diagnosa 1 Diagnosa 2 Diagnosa 3 Diagnosa 4

HIPERTENSI
OBESITAS

OBESITAS

HIPERTENSI
HIPERTENSI ASMA
BRONCHIALE

HIPERTENSI
HIPERTENSI
OBESITAS
HIPERTENSI OBESITAS
HIPERTENSI
HIPERTENSI OBESITAS

OBESITAS
HIPERTENSI
HIPERTENSI
OBESITAS
HIPERTENSI

HIPERTENSI
HIPERTENSI
HIPERTENSI
HIPERTENSI
HIPERTENSI
HIPERTENSI
HIPERTENSI

HIPERTENSI
HIPERTENSI
HIPERTENSI OBESITAS

HIPERTENSI
 Rujuk RS
Diagnosa 5

TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
FORM OFFLINE SURVEILAN SIPTM

Tanggal
No
Pemeriksaan * No KTP Nama Pasien *

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
M
Identitas Peserta

Tanggal Lahir * Jenis Kelamin * Agama * Alamat *

ta

Pendidikan Golongan
No Telp/ HP Pekerjaan Status
Terakhir Darah
 DIISI OLEH POSBINDU / FKTP
Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Keluarga

Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit

eMail
Diabetes Hipertensi Jantung Stroke Asma Kanker
da Keluarga Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Diri Sendiri

Kolesterol Benjolan Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit

Tinggi Payudara Diabetes Hipertensi Jantung Stroke Asma Kanker
Sendiri WAWANCARA Tekanan Darah IMT

Kolesterol Kurang Kurang Sayur Konsumsi Tinggi

Merokok Aktivitas Sistol Diastol
Tinggi Fisik dan Buah Alkohol Badan(CM)
IMT Pemeriksaan
Rujuk Benjolan
Lingkar FKTP
Berat Benjolan Abnormal
Perut(CM) Gula Kolesterol Payudara
Badan(Kg) Payudara
 DIISI OLEH : FKTP
DIAGNOSA

Riwayat Hasil Pap

Pemeriksa Periksa Krioterapi
an IVA IVA Smear Diagnosa 1 Diagnosa 2 Diagnosa 3 Diagnosa 4
 Rujuk RS
Diagnosa 5
FORM OFFLINE SURVEILAN SIPTM

Tanggal
No
Pemeriksaan * No KTP Nama Pasien *

1 16-Mar-2019 3323186210930001 Ana Sofiana

2 16-Mar-2019 3323187012559992 Aminah

3 16-Mar-2019 3323184506870001 Siti Ningsih
4 16-Mar-2019 3323185611790001 Tatik Winarsih
5 16-Mar-2019 3323187003650002 Sumini

6 16-Mar-2019 3323185606780001 Mujiati

7 16-Mar-2019 3323184101510001 Saminah

8 16-Mar-2019 3323184101560001 Misni

9 16-Mar-2019 3323184107630001 Tumini

10 16-Mar-2019 3323187112620001 Supriyati

11 16-Mar-2019 3323186005810001 Susanti

12 16-Mar-2019 3323186106690002 Sujanah

13 16-Mar-2019 3323186112600001 Sarinem

14 16-Mar-2019 3323187012450003 Sagi

15 16-Mar-2019 3323187012620055 Ruwiyati

16 16-Mar-2019 3323187112610001 Rukayah

17 16-Mar-2019 3323187012500002 Nakiyem

18 16-Mar-2019 3323187012600002 Mugiyah

19 16-Mar-2019 3323180105720001 Sabar Waspodo

20 16-Mar-2019 3323181703570001 Sawaun

21 16-Mar-2019 3323187103660001 Suliyem

22 16-Mar-2019 3323187012670001 Karsini

23 16-Mar-2019 3323187012550001 Murkinem

24 16-Mar-2019 3323184305650001 Ruliyah

25 16-Mar-2019 3323187012400001 Sandiyah

26 16-Mar-2019 3323186103830001 Sarwati

27 16-Mar-2019 3323184705730003 Sarwiyah
28 16-Mar-2019 3323184110700001 Sulastri
29 16-Mar-2019 3323185408780001 Sumarsih

30 16-Mar-2019 3323187012440005 Sumini

31 16-Mar-2019 3323180609170001 Sumirah

32 16-Mar-2019 3323185812660001 Wagirah

33 16-Mar-2019 3323187006890001 Waginem

34 16-Mar-2019 3323187012600001 Yami

35 16-Mar-2019 3323184102580001 Suparti

36 16-Mar-2019 3323184910610001 Suparmi
37 16-Mar-2019 3323185609800002 Sukliyem

38 16-Mar-2019 3323187012400003 Paini

39 16-Mar-2019 3323187012320001 Ponirah

40 16-Mar-2019 3323186508790001 Purmilatun

41 16-Mar-2019 3323186009820001 Rochmatun
42 16-Mar-2019 3323183012510003 Muntar
43 16-Mar-2019 3323187004810001 Muryati
44 16-Mar-2019 3323185212640001 Murtini
45 16-Mar-2019 3323185103200002 Mutia Larasati

46 16-Mar-2019 3323183012310005 Marto Rejo

47 16-Mar-2019 3323187012370004 Mayem

48 16-Mar-2019 3323184109830004 Khasanah

49 16-Mar-2019 3323185112820002 Hariyanti

50
M
Identitas Peserta

Tanggal Lahir * Jenis Kelamin * Agama * Alamat *

22-Oct-1993 PEREMPUAN ISLAM Kemuning, 03/02

30-Dec-1955 PEREMPUAN ISLAM Kemuning, 03/02

5-Jun-1987 PEREMPUAN ISLAM Kemuning, 01/01
16-Nov-1979 PEREMPUAN ISLAM Kemuning, 01/01
30-Mar-1965 PEREMPUAN ISLAM Kemuning, 01/01

16-Jun-1978 PEREMPUAN ISLAM Kemuning, 01/01

30-Dec-1955 PEREMPUAN ISLAM Kemuning, 01/01

1-Oct-1959 PEREMPUAN ISLAM Kemuning, 01/02

1-Oct-1963 PEREMPUAN ISLAM Kemuning, 02/01

31-Dec-1962 PEREMPUAN ISLAM Kemuning, 02/01

12-May-1981 PEREMPUAN ISLAM Kemuning, 02/01

21-Jun-1969 PEREMPUAN ISLAM Kemuning, 02/01

21-Dec-1960 PEREMPUAN ISLAM Kemuning, 02/01

30-Dec-1945 PEREMPUAN ISLAM Kemuning, 02/01

30/`12/1962 PEREMPUAN ISLAM Kemuning, 02/01

31-Dec-1961 PEREMPUAN ISLAM Kemuning, 02/01

30-Dec-1950 PEREMPUAN ISLAM Kemuning, 02/01

30-Dec-1960 PEREMPUAN ISLAM Kemuning, 02/01

1-May-1972 LAKI-LAKI ISLAM Kemuning, 02/02

17-Mar-1957 LAKI-LAKI ISLAM Kemuning, 02/02

31-Mar-1966 PEREMPUAN ISLAM Kemuning, 03/02

30-Dec-1967 PEREMPUAN ISLAM Kemuning, 03/02

30-Dec-1955 PEREMPUAN ISLAM Kemuning, 03/02

3-May-1965 PEREMPUAN ISLAM Kemuning, 03/02

30-Dec-1940 PEREMPUAN ISLAM Kemuning, 03/02

21-Mar-1983 PEREMPUAN ISLAM Kemuning, 03/02

7-May-1973 PEREMPUAN ISLAM Kemuning, 03/02
1-Oct-1970 PEREMPUAN ISLAM Kemuning, 03/02
14-Aug-1978 PEREMPUAN ISLAM Kemuning, 03/02

30-Dec-1944 PEREMPUAN ISLAM Kemuning, 03/02

31-Dec-1955 PEREMPUAN ISLAM Kemuning, 03/02

18-Dec-1966 PEREMPUAN ISLAM Kemuning, 03/02

30-Jun-1989 PEREMPUAN ISLAM Kemuning, 03/02

30-Dec-1960 PEREMPUAN ISLAM Kemuning, 03/02

1-Feb-1958 PEREMPUAN ISLAM Kemuning, 04/02

9-Oct-1961 PEREMPUAN ISLAM Kemuning, 04/02
16-Sep-1980 PEREMPUAN ISLAM Kemuning, 04/02

30-Dec-1940 PEREMPUAN ISLAM Kemuning, 04/02

30-Dec-1932 PEREMPUAN ISLAM Kemuning, 04/02

25-Aug-1979 PEREMPUAN ISLAM Kemuning, 04/02

20-Sep-1982 PEREMPUAN ISLAM Kemuning, 04/02
30-Dec-1951 LAKI-LAKI ISLAM Kemuning, 04/02
30-Apr-1981 PEREMPUAN ISLAM Kemuning, 04/02
12-Dec-1964 PEREMPUAN ISLAM Kemuning, 04/02
11-Mar-2000 PEREMPUAN ISLAM Kemuning, 04/02

30-Dec-1931 LAKI-LAKI ISLAM Kemuning, 04/02

30-Dec-1937 PEREMPUAN ISLAM Kemuning, 04/02

1-Sep-1983 PEREMPUAN ISLAM Kemuning, 04/02

11-Dec-1982 PEREMPUAN ISLAM Kemuning, 04/02

ta

Pendidikan Golongan
No Telp/ HP Pekerjaan Status
Terakhir Darah

IBU RUMAH
SLTA TANGGA MENIKAH B

SD/SLTP PETANI MENIKAH

SD/SLTP PETANI MENIKAH A
SD/SLTP PETANI MENIKAH
SD/SLTP PETANI MENIKAH
PEDAGANG /
SD/SLTP MENIKAH
WIRASWASTA
SD/SLTP PETANI MENIKAH
TIDAK PETANI JANDA/D
SEKOLAH UDA
SD/SLTP PETANI MENIKAH
SD/SLTP PETANI MENIKAH

SD/SLTP PEDAGANG / MENIKAH

WIRASWASTA
SD/SLTP PETANI MENIKAH
SD/SLTP PETANI MENIKAH
JANDA/D
SD/SLTP PETANI
UDA
JANDA/D
SD/SLTP PETANI UDA
SD/SLTP PETANI MENIKAH
IBU RUMAH JANDA/D
SD/SLTP
TANGGA UDA
SD/SLTP PETANI JANDA/D
UDA
SD/SLTP PETANI MENIKAH
SD/SLTP PETANI MENIKAH
JANDA/D
SD/SLTP PETANI
UDA
SD/SLTP PETANI MENIKAH O
JANDA/D
SD/SLTP PETANI UDA
SD/SLTP PETANI MENIKAH
JANDA/D
SD/SLTP PETANI
UDA
SD/SLTP PETANI MENIKAH
SD/SLTP PETANI MENIKAH
SD/SLTP PETANI MENIKAH
SD/SLTP PETANI MENIKAH

SD/SLTP PETANI JANDA/D

UDA
JANDA/D
SD/SLTP PETANI UDA
SD/SLTP PETANI MENIKAH
SD/SLTP PETANI MENIKAH

SD/SLTP PEDAGANG / MENIKAH

WIRASWASTA
SD/SLTP PETANI MENIKAH
SD/SLTP PETANI MENIKAH
SD/SLTP PETANI MENIKAH
JANDA/D
SD/SLTP PETANI UDA

SD/SLTP IBU RUMAH JANDA/D

TANGGA UDA
SD/SLTP PETANI MENIKAH
SD/SLTP PETANI MENIKAH
SD/SLTP PETANI MENIKAH
SD/SLTP PETANI MENIKAH O
SD/SLTP PETANI MENIKAH
SD/SLTP BURUH MENIKAH
TIDAK PETANI MENIKAH
SEKOLAH
TIDAK PETANI JANDA/D
SEKOLAH UDA
SD/SLTP PETANI MENIKAH A
IBU RUMAH
SD/SLTP TANGGA MENIKAH
 DIISI OLEH POSBINDU / FKTP
Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Keluarga

Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit

eMail
Diabetes Hipertensi Jantung Stroke Asma Kanker

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK YA TIDAK TIDAK YA TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

YA YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

da Keluarga Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Diri Sendiri

Kolesterol Benjolan Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit

Tinggi Payudara Diabetes Hipertensi Jantung Stroke Asma Kanker

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK YA TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

Sendiri WAWANCARA Tekanan Darah IMT

Kolesterol Kurang Kurang Sayur Konsumsi Tinggi

Merokok Aktivitas Sistol Diastol
Tinggi Fisik dan Buah Alkohol Badan(CM)

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 100 60 141.00

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 150 90 146.00

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 130 90 151.00
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 141 100 148.00
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 130 90 150.00

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120 80 158.00

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110 70 147.00

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 180 110 151.00

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 140 80 146.00

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120 80 147.00

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110 70 142.00

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120 70 149.00

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 140 90 145.00

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 130 90 149.00

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 140 90 143.00

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110 70 149.00

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 130 80 146.00

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 130 90 146.00

TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK 120 80 153.00

TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK 130 90 158.00

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 160 70 142.00

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 130 80 143.00

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 130 60 137.00

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120 80 146.00

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 150 90 147.00

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120 80 154.00

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 140 100 148.00
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110 80 154.00
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120 80 148.00

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 140 90 140.00

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 140 90 137.00

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110 70 152.00

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110 70 156.00

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120 70 146.00

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120 80 152.00

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 100 70 150.00
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120 70 143.00

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 140 80 135.00

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120 80 143.00

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 130 80 144.00

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120 80 159.00
TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK 130 80 162.00
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120 80 147.00
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120 80 144.00
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 100 60 145.00

TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK 170 90 156.00

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 200 80 138.00

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120 80 148.00

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120 80 151.00

IMT Pemeriksaan
Rujuk Benjolan
Lingkar FKTP
Berat Benjolan Abnormal
Perut(CM) Gula Kolesterol Payudara
Badan(Kg) Payudara

43.00 76.00 TIDAK

50.00 90.00 TIDAK

50.00 72.00 99.00 TIDAK
71.00 90.00 TIDAK
51.00 84.00 TIDAK

91.00 101.00 TIDAK

50.00 80.00 TIDAK

60.00 99.00 TIDAK

53.00 81.00 TIDAK

49.00 77.00 TIDAK

49.00 71.00 TIDAK

62.00 90.00 TIDAK

61.00 90.00 TIDAK

47.00 81.00 TIDAK

75.00 108.00 TIDAK

45.00 89.00 TIDAK

59.00 84.00 TIDAK

53.00 81.00 TIDAK

48.00 78.00 TIDAK

58.00 96.00 TIDAK

46.00 79.00 TIDAK

47.00 80.00 TIDAK

40.00 76.00 154.00 TIDAK

55.00 87.00 TIDAK

60.00 104.00 93.00 TIDAK

69.00 90.00 TIDAK

77.00 104.00 TIDAK
54.00 75.00 118.00 TIDAK
55.00 84.00 TIDAK

51.00 90.00 TIDAK

35.00 72.00 TIDAK

62.00 92.00 TIDAK

47.00 73.00 TIDAK

55.00 83.00 TIDAK

63.00 97.00 198.00 TIDAK

56.00 84.00 138.00 TIDAK
54.00 82.00 TIDAK

31.00 87.00 TIDAK

36.00 79.00 TIDAK

43.00 69.00 TIDAK

58.00 85.00 91.00 TIDAK
57.00 75.00 TIDAK
55.00 81.00 TIDAK
50.00 80.00 TIDAK
37.00 63.00 TIDAK

50.00 84.00 TIDAK

40.00 84.00 TIDAK

53.00 80.00 TIDAK

59.00 84.00 TIDAK

 DIISI OLEH : FKTP
DIAGNOSA

Riwayat Hasil Pap

Pemeriksa Periksa Krioterapi
an IVA IVA Smear Diagnosa 1 Diagnosa 2 Diagnosa 3 Diagnosa 4

HIPERTENSI
HIPERTENSI
HIPERTENSI OBESITAS
HIPERTENSI

OBESITAS

HIPERTENSI OBESITAS

HIPERTENSI

HIPERTENSI OBESITAS

HIPERTENSI

HIPERTENSI OBESITAS

HIPERTENSI

HIPERTENSI OBESITAS

HIPERTENSI
HIPERTENSI

HIPERTENSI

OBESITAS
HIPERTENSI OBESITAS

HIPERTENSI

ASMA
BRONCHIALE HIPERTENSI
OBESITAS

OBESITAS
OBESITAS
OBESITAS

HIPERTENSI

HIPERTENSI

HIPERTENSI

HIPERTENSI

HIPERTENSI
 Rujuk RS
Diagnosa 5

TIDAK

TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK
TIDAK

TIDAK

TIDAK
TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK
TIDAK

TIDAK
TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK
TIDAK

TIDAK

TIDAK
TIDAK
TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK
FORM OFFLINE SURVEILAN SIPTM

Tanggal
No
Pemeriksaan * No KTP Nama Pasien *

1 25-Mar-2019 3323182009870001 Husen Murdani

2 25-Mar-2019 3323183112300015 Parmin
3 25-Mar-2019 3323183112520035 Warno
4 25-Mar-2019 3323180305740008 Suyoso
5 25-Mar-2019 3323182903570001 Rukadi
6 25-Mar-2019 3323183112540036 Wagimin
7 25-Mar-2019 3323182906550001 Paiman
8 25-Mar-2019 3323180506720003 Paimin
9 25-Mar-2019 3323187112400014 Sukeni
10 25-Mar-2019 3323187112550025 Tukinah

11 25-Mar-2019 3323186701880002 Atikah

12 25-Mar-2019 3323187112520085 Parmin

13 25-Mar-2019 3323186812680001 Musidah

14 25-Mar-2019 3323187112640005 Wasinem
15 25-Mar-2019 3323185204850003 Artini
16 25-Mar-2019 3323185212750001 Tisem

17 25-Mar-2019 3323187112610023 Simarti

18 25-Mar-2019 3323187112750004 Sri Miyati

19 25-Mar-2019 3323184411600001 Salpiah

20 25-Mar-2019 3323184305760001 Sarniyati
21 25-Mar-2019 3323184301600001 Marmi
22 25-Mar-2019 3323184607940001 Kasiyati

23 25-Mar-2019 3323185309830001 Sunarni

24 25-Mar-2019 3323186409880002 Pratitis Sari

25 25-Mar-2019 3323184703680001 Surtiyem

26 25-Mar-2019 3323186105560001 Suwi

27 25-Mar-2019 3323185205670001 Ponikem

28 25-Mar-2019 3323187112680010 Tukiyem
29 25-Mar-2019 3323187010670001 Ruwati

30 25-Mar-2019 3323187112580001 Supi

31 25-Mar-2019 3323187112660015 Suyati

32 25-Mar-2019 3323187112380033 Marsinah
33 25-Mar-2019 3323186108900001 Jumukiyah
34 25-Mar-2019 3323187112620092 Sukirah

35 25-Mar-2019 3323185507200001 Nurmala Prasetyaningsih

36 25-Mar-2019 3323187112670001 Surimi

37 25-Mar-2019 3323181208570001 Tarman
38 25-Mar-2019 3323184308610001 Payem
39 25-Mar-2019 3323184401840001 Aslamiyah
40 25-Mar-2019 3323184507970002 Sara Mulweni
41 25-Mar-2019 3323185207020001 Annisa Astriyani

42 25-Mar-2019 3323187009770001 Siti Rubiah

43 25-Mar-2019 3323184505550001 Midah

44 25-Mar-2019 3323187112720005 Ngatiyem
45 25-Mar-2019 3323182702580002 Saud
46 25-Mar-2019 3324187112770004 Juwarmi

47 25-Mar-2019 3323187112670021 Suparyati

48 25-Mar-2019 3323185005780001 Rubiah

49 25-Mar-2019 3323187112670018 Rubiyem

50 25-Mar-2019 3323184803630001 Tarmi

M
Identitas Peserta

Tanggal Lahir * Jenis Kelamin * Agama * Alamat *

20-Sep-1987 LAKI-LAKI ISLAM Tambak, 01/04

31-Dec-1930 LAKI-LAKI ISLAM Tambak, 01/04
31-Dec-1952 LAKI-LAKI ISLAM Tambak, 01/04
3-May-1974 LAKI-LAKI ISLAM Tambak, 01/04
7-Jun-1961 LAKI-LAKI ISLAM Tambak, 01/04
31-Dec-1936 LAKI-LAKI ISLAM Tambak, 01/04
29-Jun-1955 LAKI-LAKI ISLAM Tambak, 01/04
5-Jun-1972 LAKI-LAKI ISLAM Tambak, 01/04
31-Dec-1940 PEREMPUAN ISLAM Tambak, 01/04
31-Dec-1955 PEREMPUAN ISLAM Tambak, 01/04

27-Jan-1988 PEREMPUAN ISLAM Tambak, 01/04

31-Dec-1952 PEREMPUAN ISLAM Tambak, 01/04

28-Dec-1968 PEREMPUAN ISLAM Tambak, 01/04

2-Jun-1963 PEREMPUAN ISLAM Tambak, 01/04
12-Apr-1985 PEREMPUAN ISLAM Tambak, 01/04
12-Dec-1975 PEREMPUAN ISLAM Tambak, 01/04

31-Dec-1961 PEREMPUAN ISLAM Tambak, 01/04

31-Dec-1975 PEREMPUAN ISLAM Tambak, 01/04

4-Nov-1960 PEREMPUAN ISLAM Tambak, 01/04

3-May-1976 PEREMPUAN ISLAM Tambak, 01/04
3-Jan-1960 PEREMPUAN ISLAM Tambak, 01/04
17-Jun-1972 PEREMPUAN ISLAM Tambak, 01/04

13-Sep-1983 PEREMPUAN ISLAM Tambak, 01/04

24-Sep-1988 PEREMPUAN ISLAM Tambak, 01/04

7-Mar-1968 PEREMPUAN ISLAM Tambak, 01/04

21-May-1956 PEREMPUAN ISLAM Tambak, 01/04

12-May-1967 PEREMPUAN ISLAM Tambak, 01/04

31-Dec-1968 PEREMPUAN ISLAM Tambak, 01/04
30-Oct-1967 PEREMPUAN ISLAM Tambak, 01/04

31-Dec-1958 PEREMPUAN ISLAM Tambak, 01/04

1-Jun-1966 PEREMPUAN ISLAM Tambak, 01/04

31-Dec-1938 PEREMPUAN ISLAM Tambak, 02/04
1-Aug-1990 PEREMPUAN ISLAM Tambak, 02/04
31-Dec-1962 PEREMPUAN ISLAM Tambak, 02/04

15-Jul-2000 PEREMPUAN ISLAM Tambak, 02/04

31-Dec-1967 PEREMPUAN ISLAM Tambak, 02/04

12-Aug-1957 LAKI-LAKI ISLAM Tambak, 02/04
3-Aug-1961 PEREMPUAN ISLAM Tambak, 02/04
4-Jan-1984 PEREMPUAN ISLAM Tambak, 02/04
5-Jul-1997 PEREMPUAN ISLAM Tambak, 02/04
12-Jul-2002 PEREMPUAN ISLAM Tambak, 02/04

30-Sep-1977 PEREMPUAN ISLAM Tambak, 02/04

5-May-1955 PEREMPUAN ISLAM Tambak, 02/04

31-Dec-1972 PEREMPUAN ISLAM Tambak, 02/04
27-Feb-1958 LAKI-LAKI ISLAM Tambak, 02/04
31-Dec-1977 PEREMPUAN ISLAM Tambak, 02/04

31-Dec-1967 PEREMPUAN ISLAM Tambak, 02/04

10-May-1978 PEREMPUAN ISLAM Tambak, 02/04

5-Dec-1963 PEREMPUAN ISLAM Tambak, 02/04

8-Mar-1963 PEREMPUAN ISLAM Tambak, 02/04

ta

Pendidikan Golongan
No Telp/ HP Pekerjaan Status
Terakhir Darah

SD/SLTP DOSEN/GURU MENIKAH A

SD/SLTP PETANI MENIKAH
SD/SLTP PETANI MENIKAH
SD/SLTP PETANI MENIKAH
SD/SLTP PETANI MENIKAH
SD/SLTP PETANI MENIKAH
SD/SLTP PETANI MENIKAH
081310176196 SD/SLTP PENGEMUDI MENIKAH A
SD/SLTP PETANI MENIKAH
SD/SLTP PETANI MENIKAH

SD/SLTP IBU RUMAH MENIKAH

TANGGA

SD/SLTP PETANI JANDA/D

UDA
SD/SLTP PETANI MENIKAH
SD/SLTP PETANI MENIKAH
SD/SLTP PETANI MENIKAH A
SD/SLTP PETANI MENIKAH A
PEDAGANG /
SD/SLTP WIRASWASTA MENIKAH O

SD/SLTP PETANI MENIKAH

SD/SLTP PETANI MENIKAH

SD/SLTP PETANI MENIKAH O
SD/SLTP PETANI MENIKAH
 IBU RUMAH
SLTA TANGGA MENIKAH

SD/SLTP PETANI MENIKAH

IBU RUMAH
085602431960 SLTA MENIKAH
TANGGA
SD/SLTP PETANI MENIKAH
JANDA/D
SD/SLTP PETANI UDA
SD/SLTP PETANI MENIKAH
SD/SLTP PETANI MENIKAH
SD/SLTP PETANI BELUM O

SD/SLTP PETANI MENIKAH A

SD/SLTP PETANI MENIKAH

SD/SLTP PETANI MENIKAH
SD/SLTP PETANI MENIKAH B
SD/SLTP PETANI MENIKAH

SLTA BELUM BEKERJA BELUM O

SD/SLTP PETANI MENIKAH

SD/SLTP PETANI MENIKAH AB
SD/SLTP PETANI MENIKAH
SD/SLTP PETANI MENIKAH O
SARJANA PELAJAR BELUM O
SLTA BELUM BEKERJA BELUM
IBU RUMAH
SD/SLTP TANGGA MENIKAH B

SD/SLTP PETANI MENIKAH

SD/SLTP PETANI MENIKAH
SD/SLTP PETANI MENIKAH
SD/SLTP PETANI MENIKAH

IBU RUMAH
SD/SLTP TANGGA MENIKAH

SD/SLTP PETANI MENIKAH

 JANDA/D
SD/SLTP PETANI
UDA
SD/SLTP PETANI MENIKAH
 DIISI OLEH POSBINDU / FKTP
Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Keluarga

Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit

eMail
Diabetes Hipertensi Jantung Stroke Asma Kanker

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

da Keluarga Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Diri Sendiri

Kolesterol Benjolan Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit

Tinggi Payudara Diabetes Hipertensi Jantung Stroke Asma Kanker

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK YA YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK YA YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

Sendiri WAWANCARA Tekanan Darah IMT

Kolesterol Kurang Kurang Sayur Konsumsi Tinggi

Merokok Aktivitas Sistol Diastol
Tinggi Fisik dan Buah Alkohol Badan(CM)

TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK 90 60 163.00

TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK 140 90 163.00
TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK 150 90 156.00
TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK 100 60 163.00
TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK 150 90 154.00
TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK 140 90 153.00
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 130 90 166.00
TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK 120 80 174.00
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 160 90 149.00
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120 70 158.00

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110 70 155.00

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 150 90 149.00

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 140 80 142.00

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 100 60 154.00
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120 80 155.00
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 100 60 150.00

YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 140 80 144.00

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120 70 153.00

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110 70 158.00

YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 160 90 147.00
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 160 100 153.00
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120 70 156.00

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 100 60 143.00

YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 100 60 158.00

YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 100 60 149.00

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 140 90 153.00

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 100 60 148.00

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120 70 160.00
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 100 60 158.00

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 180 100 155.00

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 130 90 150.00

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 150 90 152.00
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110 70 152.00
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 150 90 151.00

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 100 60 158.00

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 130 90 160.00

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 160 90 164.00
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 140 90 154.00
YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120 60 152.00
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 80 50 155.00
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110 70 160.00

YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120 70 143.00

YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120 70 144.00

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120 80 151.00
TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK 120 70 152.00
YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 90 60 154.00

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 160 90 154.00

YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 100 60 152.00

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 140 90 149.00

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 100 60 154.00

IMT Pemeriksaan
Rujuk Benjolan
Lingkar FKTP
Berat Benjolan Abnormal
Perut(CM) Gula Kolesterol Payudara
Badan(Kg) Payudara

57.00 77.00 TIDAK

44.00 68.00 TIDAK
56.00 81.00 TIDAK
53.00 69.00 TIDAK
45.00 71.00 TIDAK
42.00 63.00 TIDAK
62.00 86.00 TIDAK
77.00 102.00 TIDAK
49.00 83.00 TIDAK
52.00 79.00 TIDAK

47.00 71.00 TIDAK

51.00 82.00 TIDAK

49.00 76.00 TIDAK

45.00 71.00 TIDAK
56.00 83.00 TIDAK
49.00 78.00 TIDAK

46.00 83.00 293.00 TIDAK

49.00 73.00 355.00 TIDAK

48.00 88.00 TIDAK

54.00 77.00 157.00 TIDAK
58.00 86.00 TIDAK
54.00 73.00 TIDAK

43.00 71.00 TIDAK

62.00 88.00 275.00 TIDAK

49.00 74.00 179.00 TIDAK

40.00 91.00 TIDAK

39.00 62.00 TIDAK

64.00 83.00 TIDAK
40.00 65.00 TIDAK

57.00 84.00 376.00 TIDAK

59.00 88.00 TIDAK

40.00 73.00 TIDAK
66.00 93.00 TIDAK
53.00 79.00 TIDAK

47.00 66.00 TIDAK

63.00 93.00 TIDAK

64.00 87.00 TIDAK
50.00 82.00 TIDAK
56.00 78.00 288.00 TIDAK
49.00 77.00 TIDAK
40.00 67.00 TIDAK

57.00 90.00 256.00 TIDAK

40.00 73.00 TIDAK

58.00 86.00 TIDAK
44.00 73.00 TIDAK
47.00 67.00 294.00 TIDAK

57.00 80.00 126.00 TIDAK

78.00 91.00 305.00 TIDAK

49.00 80.00 TIDAK

42.00 73.00 TIDAK

 DIISI OLEH : FKTP
DIAGNOSA

Riwayat Hasil Pap

Pemeriksa Periksa Krioterapi
an IVA IVA Smear Diagnosa 1 Diagnosa 2 Diagnosa 3 Diagnosa 4

HIPERTENSI
HIPERTENSI

HIPERTENSI
HIPERTENSI
HIPERTENSI

HIPERTENSI

HIPERTENSI

HIPERTENSI

DIABETES
MILITUS TIPE
2

HIPERTENSI
HIPERTENSI
HIPERTENSI

DIABETES
HIPERTENSI MILITUS TIPE
2
HIPERTENSI
HIPERTENSI
OBESITAS
HIPERTENSI

HIPERTENSI
HIPERTENSI
HIPERTENSI

HIPERTENSI OBESITAS

HIPERTENSI
HIPERTENSI

DIABETES
HIPERTENSI MILITUS TIPE
2

OBESITAS
HIPERTENSI
 Rujuk RS
Diagnosa 5

TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK
TIDAK
TIDAK

TIDAK

TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK

TIDAK

TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK

TIDAK

TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK

TIDAK

TIDAK
TIDAK

TIDAK
FORM OFFLINE SURVEILAN SIPTM

Tanggal
No
Pemeriksaan * No KTP Nama Pasien *

1 20-Mar-2019 3323183012560001 Sadi

2 20-Mar-2019 3323183012440001 Senen

3 20-Mar-2019 3323185906730001 Lamiyem

4 20-Mar-2019 3323185104660001 Asiyah

5 20-Mar-2019 3323185407690001 Wasti

6 20-Mar-2019 3323187012640002 Sulastri

7 20-Mar-2019 3323185211350001 Saginem

8 20-Mar-2019 3323184403680003 Ngatini
9 20-Mar-2019 3323184105590001 Wartini

10 20-Mar-2019 3323184701260004 Surati

11 20-Mar-2019 3323184512540001 Reni

12 20-Mar-2019 3323180805540002 Sumari

13 20-Mar-2019 3323187112590025 Ismimnah

14 20-Mar-2019 3323183001780001 Suyanto

15 20-Mar-2019 3323180202680001 Jumadi
16 20-Mar-2019 3323185502660001 Pujiati

17 20-Mar-2019 3323187001670002 Ponirah

18 20-Mar-2019 3323185310620001 Kasmini

19 20-Mar-2019 3323183012350001 Sutorejo

20 20-Mar-2019 3323187012460003 Sasmi

21 20-Mar-2019 3323184307740002 Narti
22 20-Mar-2019 3323181307720001 Kuswanto

23 20-Mar-2019 3323187012480001 Saikem

24 20-Mar-2019 3323185312650001 Sugiyem

25 20-Mar-2019 3323184907330001 Sumini

26 20-Mar-2019 3323184707850001 Titin Riwayati

27 20-Mar-2019 3323184207880002 Winarsih

28 20-Mar-2019 3323185805830002 Nur Dwi Pujiastuti

29 20-Mar-2019 3323185203840002 Atik Astutik

30 20-Mar-2019 231870126600043 Siti Khomsatun

31 20-Mar-2019 3323182005770001 Darlan

32 20-Mar-2019 3323186105030002 Ida Anifasari
33 20-Mar-2019 3323182504860001 Tri setiawan
34 20-Mar-2019 3323180104010001 Ragil Supriyono
35 20-Mar-2019 3323181511000001 Andreanto
36 20-Mar-2019 3323186903830002 Suparniyati

37 20-Mar-2019 3323186010740001 Walyati

38 20-Mar-2019 3323185309740001 Miskiyah

39 20-Mar-2019 3323187012690001 Ngatini

40 20-Mar-2019 3323183012720002 Marinem

41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
M
Identitas Peserta

Tanggal Lahir * Jenis Kelamin * Agama * Alamat *

30-Dec-1956 LAKI-LAKI ISLAM Tempelsari, 01/02

30-Dec-1944 LAKI-LAKI ISLAM Tempelsari, 02/02

19-Jun-1973 PEREMPUAN ISLAM Kalitengah, 01/01

1-Apr-1966 PEREMPUAN ISLAM Kalitengah, 01/01

14-Jul-1969 PEREMPUAN ISLAM Tempelsari, 01/02

30-Dec-1964 PEREMPUAN ISLAM Tempelsari, 01/02

12-Nov-1935 PEREMPUAN ISLAM Tempelsari, 01/02

4-Mar-1968 PEREMPUAN ISLAM Kalitengah, 01/01
1-May-1965 PEREMPUAN ISLAM Kalitengah, 01/01

30-Dec-1960 PEREMPUAN ISLAM Tempelsari, 01/01

5-Dec-1954 PEREMPUAN ISLAM Kalitengah, 02/01

8-May-1954 LAKI-LAKI ISLAM Kalitengah, 01/01

31-Dec-1959 PEREMPUAN ISLAM Tempelsari, 01/02

30-Jan-1978 LAKI-LAKI ISLAM Kalitengah, 02/01

2-Feb-1968 LAKI-LAKI ISLAM Tempelsari, 02/01
15-Feb-1966 PEREMPUAN ISLAM Tempelsari, 02/02

30-Jan-1967 PEREMPUAN ISLAM Tempelsari, 01/02

13-Oct-1962 PEREMPUAN ISLAM Kalitengah, 01/01

30-Dec-1935 LAKI-LAKI ISLAM Kalitengah, 01/01

30-Dec-1946 PEREMPUAN ISLAM Tempelsari, 01/02

3-Jul-1974 PEREMPUAN ISLAM Tempelsari, 01/02
13-Jul-1972 LAKI-LAKI ISLAM Tempelsari, 01/02

30-Dec-1948 PEREMPUAN ISLAM Tempelsari, 01/02

13-Dec-1965 LAKI-LAKI ISLAM Kalitengah, 03/01

9-Jul-1933 PEREMPUAN ISLAM Kalitengah, 01/01

7-Jul-1985 PEREMPUAN ISLAM Tempelsari, 02/02

2-Jul-1988 PEREMPUAN ISLAM Kalitengah, 01/01

18-May-1983 PEREMPUAN ISLAM kalitengah, 02/02

12-Mar-1984 PEREMPUAN ISLAM Kalitengah, 01/01

30-Dec-1966 PEREMPUAN ISLAM Kalitengah, 01/01

20-May-1977 LAKI-LAKI ISLAM Tempelsari, 01/02

21-May-2003 PEREMPUAN ISLAM Tempelsari, 01/02
25-May-1986 LAKI-LAKI ISLAM Kalitengah, 01/01
1-Apr-2001 LAKI-LAKI ISLAM Tempelsari, 02/01
15-Nov-2000 LAKI-LAKI ISLAM Tempelsari, 01/02
29-Mar-1983 PEREMPUAN ISLAM Tempelsari, 01/02

20-Oct-1974 PEREMPUAN ISLAM Tempelsari, 01/02

13-Sep-1974 PEREMPUAN ISLAM Tempelsari, 01/02

30-Dec-1969 PEREMPUAN ISLAM Tempelsari, 02/02

30-Dec-1972 PEREMPUAN ISLAM Tempelsari, 02/02

serta

Pendidikan Golongan
No Telp/ HP Pekerjaan Status
Terakhir Darah

SD/SLTP PETANI MENIKAH

SD/SLTP PETANI JANDA/DUD

A

SD/SLTP IBU RUMAH MENIKAH

TANGGA
IBU RUMAH JANDA/DUD
SD/SLTP O
TANGGA A

IBU RUMAH
SD/SLTP TANGGA MENIKAH

IBU RUMAH
SD/SLTP TANGGA MENIKAH
IBU RUMAH JANDA/DUD
SD/SLTP
TANGGA A
SD/SLTP PETANI MENIKAH
JANDA/DUD
SD/SLTP BURUH
A
SD/SLTP IBU RUMAH MENIKAH
TANGGA
IBU RUMAH JANDA/DUD
SD/SLTP TANGGA A
SD/SLTP PETANI MENIKAH

SD/SLTP PETANI JANDA/DUD

A
SLTA LAINNYA MENIKAH
SD/SLTP LAINNYA MENIKAH
SD/SLTP PETANI MENIKAH
PEDAGANG / JANDA/DUD
SD/SLTP
WIRASWASTA A
SD/SLTP PETANI MENIKAH
 JANDA/DUD
TIDAK SEKOLAH PETANI
A
SD/SLTP BURUH JANDA/DUD
A
SD/SLTP PETANI MENIKAH
SD/SLTP PETANI MENIKAH
IBU RUMAH JANDA/DUD
SD/SLTP
TANGGA A
IBU RUMAH JANDA/DUD
SD/SLTP
TANGGA A
IBU RUMAH JANDA/DUD
TIDAK SEKOLAH TANGGA A
IBU RUMAH JANDA/DUD
085642833025 SLTA TANGGA A
085640610271 SD/SLTP DOSEN/GURU MENIKAH A
IBU RUMAH
085647170983 SLTA MENIKAH
TANGGA
PEDAGANG /
085602196988 SLTA MENIKAH
WIRASWASTA
PEDAGANG /
SD/SLTP WIRASWASTA MENIKAH

SD/SLTP PETANI MENIKAH

SD/SLTP PELAJAR BELUM
085350206078 SLTA LAINNYA MENIKAH
SLTA PELAJAR BELUM
SLTA PELAJAR BELUM
085211712287 SD/SLTP PETANI MENIKAH
IBU RUMAH
SD/SLTP MENIKAH
TANGGA
IBU RUMAH
SD/SLTP MENIKAH
TANGGA
IBU RUMAH
SD/SLTP TANGGA MENIKAH

SD/SLTP IBU RUMAH MENIKAH

TANGGA
 DIISI OLEH POSBINDU / FKTP
Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Keluarga

Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit

eMail
Diabetes Hipertensi Jantung Stroke Asma Kanker

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK YA TIDAK YA TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

da Keluarga Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Diri Sendiri

Kolesterol Benjolan Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit

Tinggi Payudara Diabetes Hipertensi Jantung Stroke Asma Kanker

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK YA YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK YA TIDAK

TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

Sendiri WAWANCARA Tekanan Darah IMT

Kolesterol Kurang Kurang Sayur Konsumsi Tinggi

Merokok Aktivitas Sistol Diastol
Tinggi Fisik dan Buah Alkohol Badan(CM)

TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK 110 70 152.00

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 180 100 169.00

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 100 60 158.00

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120 80 145.00

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 160 100 149.00

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120 80 145.00

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 180 110 148.00

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 140 90 153.00
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 100 60 143.00

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 140 90 145.00

TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK 120 80 150.00

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 160 90 163.00

TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK 160 90 153.00

YA YA TIDAK TIDAK TIDAK 120 80 163.00

TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK 120 80 168.00
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 150 100 159.00

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 200 100 152.00

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110 70 150.00

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 200 120 153.00

TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK 120 80 145.00

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120 80 152.00
TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK 100 60 165.00

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 160 90 141.00

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 210 100 148.00

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110 70 137.00

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 100 60 162.00

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110 70 160.00

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120 80 163.00

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110 60 158.00

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120 80 155.00

TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK 120 80 166.00

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 100 60 144.00
TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK 110 70 164.00
TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK 100 70 163.00
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110 70 180.00
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 80 60 147.00

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 130 90 148.00

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 140 90 142.00

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120 80 141.00

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120 80 149.00

IMT Pemeriksaan
Rujuk Benjolan
Lingkar FKTP
Berat Benjolan Abnormal
Perut(CM) Gula Kolesterol Payudara
Badan(Kg) Payudara

47.00 74.00 TIDAK

44.00 75.00 TIDAK

59.00 85.00 TIDAK

37.00 72.00 TIDAK

49.00 82.00 481.00 YA

57.00 80.00 TIDAK

41.00 79.00 TIDAK

58.00 79.00 TIDAK
45.00 83.00 TIDAK

60.00 90.00 TIDAK

46.00 80.00 TIDAK

66.00 89.00 TIDAK

64.00 92.00 TIDAK

91.00 111.00 TIDAK

53.00 78.00 TIDAK
66.00 99.00 TIDAK

69.00 97.00 TIDAK

41.00 78.00 TIDAK

43.00 79.00 TIDAK

41.00 82.00 TIDAK

64.00 85.00 TIDAK
64.00 79.00 TIDAK

50.00 85.00 TIDAK

54.00 85.00 TIDAK

33.00 76.00 TIDAK

51.00 71.00 TIDAK

65.00 89.00 TIDAK

64.00 88.00 TIDAK

57.00 78.00 TIDAK

51.00 77.00 TIDAK

69.00 90.00 TIDAK

45.00 69.00 TIDAK
69.00 88.00 TIDAK
56.00 69.00 TIDAK
95.00 123.00 TIDAK
60.00 87.00 TIDAK

67.00 93.00 TIDAK

55.00 89.00 TIDAK

9.00 80.00 TIDAK

54.00 77.00 TIDAK

 DIISI OLEH : FKTP
DIAGNOSA

Riwayat Hasil Pap

Pemeriksa Periksa Krioterapi
an IVA IVA Smear Diagnosa 1 Diagnosa 2 Diagnosa 3 Diagnosa 4

HIPERTENSI

DIABETES
HIPERTENSI MILITUS TIPE
2

HIPERTENSI
HIPERTENSI
HIPERTENSI OBESITAS

ASMA
HIPERTENSI
BRONCHIALE
HIPERTENSI OBESITAS

OBESITAS

HIPERTENSI

HIPERTENSI OBESITAS
HIPERTENSI

HIPERTENSI

HIPERTENSI

HIPERTENSI

KATARAK

OBESITAS
OBESITAS

HIPERTENSI OBESITAS

HIPERTENSI OBESITAS
 Rujuk RS
Diagnosa 5

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK
TIDAK
TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK
TIDAK
TIDAK

TIDAK

TIDAK
TIDAK

TIDAK
TIDAK
TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK
FORM OFFLINE SURVEILAN SIPTM

Tanggal
No
Pemeriksaan * No KTP Nama Pasien *

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
M
Identitas Peserta

Tanggal Lahir * Jenis Kelamin * Agama * Alamat *

ta

Pendidikan Golongan
No Telp/ HP Pekerjaan Status
Terakhir Darah
 DIISI OLEH POSBINDU / FKTP
Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Keluarga

Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit

eMail
Diabetes Hipertensi Jantung Stroke Asma Kanker
da Keluarga Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Diri Sendiri

Kolesterol Benjolan Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit

Tinggi Payudara Diabetes Hipertensi Jantung Stroke Asma Kanker
Sendiri WAWANCARA Tekanan Darah IMT

Kolesterol Kurang Kurang Sayur Konsumsi Tinggi

Merokok Aktivitas Sistol Diastol
Tinggi Fisik dan Buah Alkohol Badan(CM)
IMT Pemeriksaan
Rujuk Benjolan
Lingkar FKTP
Berat Benjolan Abnormal
Perut(CM) Gula Kolesterol Payudara
Badan(Kg) Payudara
 DIISI OLEH : FKTP
DIAGNOSA

Riwayat Hasil Pap

Pemeriksa Periksa Krioterapi
an IVA IVA Smear Diagnosa 1 Diagnosa 2 Diagnosa 3 Diagnosa 4
 Rujuk RS
Diagnosa 5
FORM OFFLINE SURVEILAN SIPTM

Tanggal
No
Pemeriksaan * No KTP Nama Pasien *

1 6-Mar-2019 3323045606930006 Ana Mirsani

2 6-Mar-2019 3323186102750001 Suminah

3 6-Mar-2019 3323187112570030 Kasmi

4 6-Mar-2019 3323184905450001 Juminem

5 6-Mar-2019 3323184612680002 Isti Fatonah

6 6-Mar-2019 3323187112540002 Sumarmi

7 6-Mar-2019 3323181008840001 Rejo Sabar

8 6-Mar-2019 3323184108940001 Listiana

9 6-Mar-2019 3323183112440018 Ngasman

10 6-Mar-2019 3323187112630068 Maria Asih

11 6-Mar-2019 3323182708520001 Rusman

12 6-Mar-2019 3323180409710002 Sugeng

13 6-Mar-2019 3323184409690001 Suyatun

14 6-Mar-2019 3323187112700052 Lasmi

15 6-Mar-2019 3323187112530027 Kamiati

16 6-Mar-2019 3323185008760001 Misyiah

17 6-Mar-2019 33231850055460001 Kasmi

18 6-Mar-2019 3323182311480001 Madyo Suparno

19 6-Mar-2019 3323184108770003 Siti Ruwana

20 6-Mar-2019 3323183012420006 Andreas Cipto Wardi

21 6-Mar-2019 3323184303830001 Sumariyah

22 6-Mar-2019 3323183112570040 Kasmuji

23 6-Mar-2019 3323185109540001 Kristina Sartini

24 6-Mar-2019 3323185708880001 Agustina Suryani

25 6-Mar-2019 3323184107430015 Katmi

26 6-Mar-2019 3323187112400050 Kasilah

27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
M
Identitas Peserta

Tanggal Lahir * Jenis Kelamin * Agama * Alamat *

16-Jun-1993 PEREMPUAN ISLAM Sekeket, 02/05

21-Feb-1975 PEREMPUAN ISLAM Belang, 04/04

1-Dec-1957 PEREMPUAN ISLAM Bongkol, 02/01

9-May-1945 PEREMPUAN ISLAM Bongkol, 01/01

6-Dec-1968 PEREMPUAN ISLAM Bongkol, 02/01

1-Dec-1954 PEREMPUAN ISLAM Bongkol, 02/01

10-Aug-1942 LAKI-LAKI KATOLIK Bongkol, 01/01

1-Aug-1994 PEREMPUAN KATOLIK Bongkol, 02/01

31-Dec-1944 LAKI-LAKI ISLAM Bongkol, 02/01

31-Dec-1963 PEREMPUAN KATOLIK Bongkol, 02/01

27-Aug-1952 LAKI-LAKI ISLAM Sekeket, 04/05

4-Sep-1971 LAKI-LAKI ISLAM Sekeket, 01/06

4-Sep-1969 PEREMPUAN ISLAM Sekeket, 01/06

31-Dec-1970 PEREMPUAN ISLAM Sekeket, 02/06

31-Dec-1953 PEREMPUAN ISLAM Sekeket, 04/05

10-Aug-1976 PEREMPUAN ISLAM Sekeket, 01/05

10-May-1946 PEREMPUAN ISLAM Krajan, 02/03

23-Nov-1948 LAKI-LAKI KATOLIK Krajan, 01/03

1-Aug-1977 PEREMPUAN KATOLIK Krajan, 02/02

30-Dec-1942 LAKI-LAKI KATOLIK Krajan, 01/02

3-Mar-1984 PEREMPUAN ISLAM Krajan, 02/02

31-Dec-1957 LAKI-LAKI KATOLIK Krajan, 01/03

1-Oct-1954 PEREMPUAN KATOLIK Krajan, 02/03

17-Aug-1988 PEREMPUAN KATOLIK Krajan, 02/03

1-Jul-1943 PEREMPUAN ISLAM Krajan, 01/03

31-Dec-1940 PEREMPUAN ISLAM Krajan, 03/02

ta

Pendidikan Golongan
No Telp/ HP Pekerjaan Status
Terakhir Darah

SLTA IBU RUMAH MENIKAH AB

TANGGA

SD/SLTP PETANI MENIKAH

JANDA/D
SD/SLTP PETANI UDA
JANDA/D
SD/SLTP PETANI UDA

SD/SLTP PETANI MENIKAH

SD/SLTP PETANI MENIKAH

TIDAK PETANI MENIKAH

SEKOLAH

SD/SLTP IBU RUMAH MENIKAH

TANGGA
TIDAK JANDA/D
SEKOLAH PETANI UDA

SD/SLTP PETANI MENIKAH

JANDA/D
SD/SLTP PETANI
UDA

SD/SLTP PETANI MENIKAH

087737629445 SD/SLTP PETANI MENIKAH B

JANDA/D
SD/SLTP PETANI
UDA

SD/SLTP PETANI MENIKAH

 SD/SLTP PETANI MENIKAH O

JANDA/D
SD/SLTP PETANI
UDA
TIDAK PETANI MENIKAH
SEKOLAH

082297453761 DIPLOMA DOSEN/GURU MENIKAH

SD/SLTP PETANI MENIKAH

SD/SLTP BURUH MENIKAH

SD/SLTP PETANI MENIKAH

SD/SLTP PETANI MENIKAH

082242688128 SD/SLTP PETANI MENIKAH O

TIDAK IBU RUMAH JANDA/D

SEKOLAH TANGGA UDA
JANDA/D
SD/SLTP PETANI UDA
 DIISI OLEH POSBINDU / FKTP
Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Keluarga

Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit

eMail
Diabetes Hipertensi Jantung Stroke Asma Kanker

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

da Keluarga Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Diri Sendiri

Kolesterol Benjolan Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit

Tinggi Payudara Diabetes Hipertensi Jantung Stroke Asma Kanker

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK YA YA TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

Sendiri WAWANCARA Tekanan Darah IMT

Kolesterol Kurang Kurang Sayur Konsumsi Tinggi

Merokok Aktivitas Sistol Diastol
Tinggi Fisik dan Buah Alkohol Badan(CM)

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120 60 146.00

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 115 80 151.00

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120 60 149.00

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 150 90 142.00

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 130 90 163.00

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 180 100 142.00

TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK 130 90 158.00

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120 60 156.00

TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK 120 80 150.00

YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 220 120 147.00

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120 80 156.00

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110 70 167.00

YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 150 90 160.00

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110 60 142.00

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120 60 144.00

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 100 60 150.00

YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 190 90 146.00

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 170 90 150.00

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120 80 155.00

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 150 90 152.00

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110 60 142.00

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 130 90 159.00

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 170 90 142.00

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120 80 153.00

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 220 100 149.00

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120 70 144.00

IMT Pemeriksaan
Rujuk Benjolan
Lingkar FKTP
Berat Benjolan Abnormal
Perut(CM) Gula Kolesterol Payudara
Badan(Kg) Payudara

43.00 78.00 104.00 148.00 TIDAK

46.00 70.00 107.00 TIDAK

39.00 67.00 116.00 TIDAK

33.00 69.00 172.00 TIDAK

63.00 100.00 187.00 TIDAK

48.00 73.00 119.00 TIDAK

46.00 72.00 101.00 TIDAK

55.00 75.00 149.00 TIDAK

41.00 65.00 158.00 TIDAK

57.00 90.00 108.00 220.00 TIDAK

40.00 62.00 98.00 TIDAK

59.00 69.00 101.00 TIDAK

57.00 91.00 135.00 219.00 TIDAK

51.00 78.00 98.00 TIDAK

47.00 69.00 127.00 TIDAK

51.00 71.00 110.00 TIDAK

60.00 98.00 98.00 267.00 TIDAK

49.00 82.00 90.00 TIDAK

75.00 93.00 94.00 132.00 TIDAK

47.00 72.00 87.00 TIDAK

62.00 94.00 120.00 TIDAK

64.00 90.00 94.00 TIDAK

55.00 88.00 200.00 TIDAK

60.00 82.00 88.00 TIDAK

42.00 80.00 107.00 TIDAK

32.00 76.00 96.00 TIDAK

 DIISI OLEH : FKTP
DIAGNOSA

Riwayat Hasil Pap

Pemeriksa Periksa Krioterapi
an IVA IVA Smear Diagnosa 1 Diagnosa 2 Diagnosa 3 Diagnosa 4

HIPERTENSI

HIPERTENSI

HIPERTENSI

HIPERTENSI

HIPERTENSI

HIPERTENSI

HIPERTENSI
HIPERTENSI OBESITAS

HIPERTENSI

OBESITAS

HIPERTENSI

OBESITAS

HIPERTENSI
DIABETES
HIPERTENSI MILITUS TIPE
2

HIPERTENSI
 Rujuk RS
Diagnosa 5

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK
TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK
LAKI-LAKI ISLAM TIDAK SEKOLAH
PEREMPUAN KATOLIK SD/SLTP
PROTESTAN SLTA
HINDU DIPLOMA
BUDDHA SARJANA
KONGHUCU PASCASARJANA
PETANI BELUM A
PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH O
NELAYAN JANDA/DUDA B
PENDIDIKAN AB
PENGEMUDI
PENSIUNAN
LAINNYA
TNI/POLRI
PNS
BURUH
DOSEN/GURU
IBU RUMAH TANGGA
KARYAWAN / PEGAWAI
BELUM BEKERJA
DOKTER/BIDAN
PELAJAR
YA DITEMUKAN POSITIF ASMA BRONCHIALE
TIDAK TIDAK DITEMUKAN NEGATIF CEDERA AKIBAT DIGIGIT U
CEDERA AKIBAT KEKERAS
CEDERA AKIBAT KLL
CEDERA AKIBAT TENGGEL
CEDERA AKIBAT TERBAKA
CIDERA AKIBAT JATUH
DIABETES MILITUS GESTA
DIABETES MILITUS TIPE 1
DIABETES MILITUS TIPE 2
DM-TB
GAGAL JANTUNG
GANGUAN REFRAKSI
GINJAL KRONIK
GLAUKOMA
HIPERTENSI
HIPERTIROID
HIPERTROPI PROSTAT
HIPOTIROID
JANTUNG KORONER
KANKER KOLOREKTAL
KANKER PAYUDARA
KANKER SERVIKS
KATARAK
LEUKIMIA
LUPUS/SLE
NIHL
OBESITAS
OMSK
OSTEOPORISIS
PPOK
PRESBICUSIS
PSORIASIS FULGARIS
REMATOID ARTRITIS
RETINOBLASTOMA
SERUMEN PROP
STROKE
THALASEMIA
TIROID
TULI KONGENITAL
MA BRONCHIALE
DERA AKIBAT DIGIGIT ULAR
DERA AKIBAT KEKERASAN
DERA AKIBAT KLL
DERA AKIBAT TENGGELAM
DERA AKIBAT TERBAKAR
DERA AKIBAT JATUH
ABETES MILITUS GESTASIONAL
ABETES MILITUS TIPE 1
ABETES MILITUS TIPE 2

GAL JANTUNG
NGUAN REFRAKSI
NJAL KRONIK

PERTROPI PROSTAT

NTUNG KORONER
NKER KOLOREKTAL
NKER PAYUDARA
NKER SERVIKS

TEOPORISIS

ORIASIS FULGARIS
MATOID ARTRITIS
TINOBLASTOMA
RUMEN PROP

LI KONGENITAL
FORM OFFLINE SURVEILAN SIPTM

Tanggal
No Pemeriksaan * No KTP Nama Pasien *

1 18-Mar-2019 3324045210950003 Sugiyati

2 18-Mar-2019 3323186103730001 Tumiyati

3 18-Mar-2019 3323184903630001 Sriyati
4 18-Mar-2019 3323184512940001 Nanik

5 18-Mar-2019 3323186402000001 Juwarti Slamet

6 18-Mar-2019 3324036603940001 Mutriati

7 18-Mar-2019 3323186802770002 Sarmi
8 18-Mar-2019 3323187112340009 Rasiyati

9 18-Mar-2019 3324044512910002 Armi Kusniarti

10 18-Mar-2019 3325075506880003 Sri Rejeki
11 18-Mar-2019 3323184407670001 Nariyah
12 18-Mar-2019 3323185406990001 Dyah Ayu Frasiliya

13 18-Mar-2019 3323187001500001 Sehni

14 18-Mar-2019 3323186202820001 Ruminah

15 18-Mar-2019 3323184912920002 Ayu Prihatini

16 18-Mar-2019 3323186403700001 Suratini

17 18-Mar-2019 3323185903820001 Muti

18 18-Mar-2019 3323187112570018 Numbang
19 18-Mar-2019 3324045502820003 Sumiyati
20 18-Mar-2019 3323187112590084 Kemiyah

21 18-Mar-2019 3323185604680001 Siti Budi Mulyani

22 18-Mar-2019 3323187010930001 Suryanti

23 18-Mar-2019 3323185104700002 Sutiyah

24 18-Mar-2019 3323184101880002 Sukarti

25 18-Mar-2019 3323186207860001 Ustiyah

26 18-Mar-2019 3323185906790001 Latifah

27 18-Mar-2019 3323187112320018 Semi
28 18-Mar-2019 3323187112600027 Tukiyah

29 18-Mar-2019 3323187112590103 Suyatmi

30 18-Mar-2019 3323187112570027 Parni
31 18-Mar-2019 3323187112670041 Lasmiyati
32 18-Mar-2019 3323187112650067 Samini
33 18-Mar-2019 3323186810780001 Ribut

34 18-Mar-2019 3323185911980001 Sri Koci Cahyati

35 18-Mar-2019 3323187112490021 Daomi

36 18-Mar-2019 3323187112560056 Tarwiyah
37 18-Mar-2019 3323185412790001 Suratini
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
M
Identitas Peserta

Tanggal Lahir * Jenis Kelamin * Agama * Alamat *

12-Oct-1995 PEREMPUAN ISLAM Sabrang, 01/04

24-Mar-1973 PEREMPUAN ISLAM Sabrang, 01/04

9-Mar-1963 PEREMPUAN ISLAM Sabrang, 01/04
5-Dec-1994 PEREMPUAN ISLAM Sabrang, 01/04

24-Mar-2000 PEREMPUAN ISLAM Sabrang, 01/04

26-Mar-1994 PEREMPUAN ISLAM Sabrang, 01/04

28-Feb-1977 PEREMPUAN ISLAM Sabrang, 01/04
31-Dec-1934 PEREMPUAN ISLAM Sabrang, 01/04

5-Dec-1991 PEREMPUAN ISLAM Sabrang, 01/04

15-Jun-1988 PEREMPUAN ISLAM Sabrang, 01/04
4-Jul-1967 PEREMPUAN ISLAM Sabrang, 01/04
14-Jun-1999 PEREMPUAN ISLAM Sabrang, 02/04

0/01/1950 PEREMPUAN ISLAM Sabrang, 02/04

22-Feb-1982 PEREMPUAN ISLAM Sabrang, 02/04

9-Dec-1992 PEREMPUAN ISLAM Sabrang, 02/04

24-Mar-2019 PEREMPUAN ISLAM Sabrang, 02/04

19-Mar-1982 PEREMPUAN ISLAM Sabrang, 02/04

31-Dec-1958 PEREMPUAN ISLAM Sabrang, 02/04
15-Feb-1982 PEREMPUAN ISLAM Sabrang, 02/04
31-Dec-1959 PEREMPUAN ISLAM Sabrang, 02/04

16-Apr-1968 PEREMPUAN ISLAM Sabrang, 03/04

30-Oct-1993 PEREMPUAN ISLAM Sabrang, 03/04

11-Apr-1970 PEREMPUAN ISLAM Sabrang, 03/04

1-Jan-1988 PEREMPUAN ISLAM Sabrang, 03/04

22-Jul-1986 PEREMPUAN ISLAM Sabrang, 03/04

19-Jun-1979 PEREMPUAN ISLAM Sabrang, 03/04

31-Dec-1932 PEREMPUAN ISLAM Sabrang, 03/04
31-Dec-1960 PEREMPUAN ISLAM Sabrang, 03/04

31-Dec-1959 PEREMPUAN ISLAM Sabrang, 03/04

31-Dec-1957 PEREMPUAN ISLAM Sabrang, 04/04
31-Dec-1967 PEREMPUAN ISLAM Sabrang, 04/04
31-Dec-1965 PEREMPUAN ISLAM Sabrang, 04/04
28-Oct-1973 PEREMPUAN ISLAM Sabrang, 04/04

19-Nov-1997 PEREMPUAN ISLAM Sabrang, 04/04

25-Oct-1949 PEREMPUAN ISLAM Sabrang, 04/04

31-Dec-1953 PEREMPUAN ISLAM Sabrang, 04/04
14-Dec-1979 PEREMPUAN ISLAM Sabrang, 04/04
ta

Pendidikan Golongan
No Telp/ HP Pekerjaan Status
Terakhir Darah

IBU RUMAH
SD/SLTP MENIKAH
TANGGA
IBU RUMAH
SD/SLTP MENIKAH O
TANGGA
SD/SLTP PETANI MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH MENIKAH
TANGGA
IBU RUMAH
SD/SLTP TANGGA MENIKAH B

IBU RUMAH
SLTA TANGGA MENIKAH
SD/SLTP PETANI MENIKAH O
TIDAK IBU RUMAH JANDA/D
SEKOLAH TANGGA UDA
IBU RUMAH
SLTA MENIKAH O
TANGGA
SD/SLTP PETANI MENIKAH O
SD/SLTP PETANI MENIKAH AB
IBU RUMAH
SD/SLTP TANGGA MENIKAH O

TIDAK IBU RUMAH

MENIKAH
SEKOLAH TANGGA
IBU RUMAH
SD/SLTP MENIKAH
TANGGA

SD/SLTP IBU RUMAH MENIKAH

TANGGA
IBU RUMAH
SD/SLTP TANGGA MENIKAH

085312042896 SD/SLTP IBU RUMAH MENIKAH

TANGGA
SD/SLTP PETANI MENIKAH
IBU RUMAH
SD/SLTP MENIKAH O
TANGGA
 IBU RUMAH
SD/SLTP TANGGA MENIKAH

IBU RUMAH
SD/SLTP MENIKAH O
TANGGA

SLTA IBU RUMAH MENIKAH

TANGGA

SD/SLTP IBU RUMAH MENIKAH

TANGGA
IBU RUMAH
SD/SLTP TANGGA MENIKAH A

IBU RUMAH
SD/SLTP MENIKAH
TANGGA
TIDAK PETANI JANDA/D
SEKOLAH UDA
SD/SLTP PETANI MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH MENIKAH
TANGGA
IBU RUMAH
SD/SLTP TANGGA MENIKAH
SD/SLTP PETANI MENIKAH
SD/SLTP PETANI MENIKAH
SD/SLTP PETANI MENIKAH
IBU RUMAH
SD/SLTP MENIKAH
TANGGA

SD/SLTP IBU RUMAH MENIKAH

TANGGA
TIDAK IBU RUMAH MENIKAH
SEKOLAH TANGGA
SD/SLTP PETANI MENIKAH
SD/SLTP PETANI MENIKAH
 DIISI OLEH POSBINDU / FKTP
Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Keluarga

Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit

eMail
Diabetes Hipertensi Jantung Stroke Asma Kanker

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

YA TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

YA YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

YA YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

YA YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
da Keluarga Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Diri Sendiri

Kolesterol Benjolan Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit

Tinggi Payudara Diabetes Hipertensi Jantung Stroke Asma Kanker

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK YA TIDAK YA TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
Sendiri WAWANCARA Tekanan Darah IMT

Kolesterol Kurang Kurang Sayur Konsumsi Tinggi

Merokok Aktivitas Sistol Diastol
Tinggi dan Buah Alkohol Badan(CM)
Fisik

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120 80 143.00

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110 70 158.00

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110 70 154.00
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 90 60 154.00

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110 70 152.00

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 90 60 148.00

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 90 60 157.00
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 160 100 147.00

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 100 70 159.00

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110 70 146.00
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 100 60 143.00
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 100 60 155.00

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 130 90 161.00

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110 70 156.00

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 100 60 152.00

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 130 90 148.00

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 100 60 147.00

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120 80 148.00
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 90 60 151.00
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 140 90 152.00

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 130 90 156.00

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 100 80 158.00

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110 70 154.00

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 100 60 155.00

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 90 60 157.00

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 100 60 154.00

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 130 90 142.00
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120 80 44.00

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 140 90 152.00

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120 80 146.00
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110 70 147.00
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 160 90 158.00
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120 80 157.00

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 100 60 156.00

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120 80 149.00

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 140 90 155.00
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110 70 153.00
IMT Pemeriksaan
Rujuk Benjolan
Lingkar FKTP
Berat Perut(CM) Benjolan Abnormal
Gula Kolesterol Payudara
Badan(Kg) Payudara

55.00 79.00 TIDAK

58.00 76.00 TIDAK

55.00 74.00 TIDAK
41.00 61.00 133.00 TIDAK

62.00 91.00 TIDAK

39.00 57.00 TIDAK

63.00 81.00 TIDAK
37.00 71.00 TIDAK

56.00 77.00 TIDAK

43.00 72.00 TIDAK
50.00 82.00 TIDAK
56.00 76.00 TIDAK

48.00 75.00 TIDAK

68.00 86.00 TIDAK

35.00 65.00 TIDAK

55.00 88.00 TIDAK

46.00 69.00 TIDAK

36.00 67.00 TIDAK
53.00 75.00 95.00 TIDAK
55.00 85.00 TIDAK

59.00 81.00 182.00 TIDAK

49.00 74.00 TIDAK

64.00 82.00 TIDAK

55.00 73.00 TIDAK

46.00 69.00 TIDAK

65.00 89.00 TIDAK

44.00 81.00 TIDAK
21.00 66.00 TIDAK

63.00 92.00 TIDAK

47.00 89.00 178.00 TIDAK
56.00 90.00 TIDAK
50.00 75.00 TIDAK
58.00 79.00

41.00 66.00

39.00 74.00 182.00

60.00 89.00
53.00 78.00
 DIISI OLEH : FKTP
DIAGNOSA
Riwayat Hasil
Pap
Pemeriksa Periksa Smear Krioterapi
an IVA IVA Diagnosa 1 Diagnosa 2 Diagnosa 3 Diagnosa 4

OBESITAS

HIPERTENSI

HIPERTENSI

OBESITAS

HIPERTENSI
HIPERTENSI

HIPERTENSI

OBESITAS

OBESITAS
HIPERTENSI

HIPERTIROID OBESITAS

OBESITAS
HIPERTENSI

HIPERTENSI
 Rujuk RS
Diagnosa 5

TIDAK

TIDAK
TIDAK
TIDAK

TIDAK

TIDAK
TIDAK
TIDAK

TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK
TIDAK
TIDAK

TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
FORM OFFLINE SURVEILAN SIPTM

Tanggal
No Pemeriksaan * No KTP Nama Pasien *

1 22-Mar-2019 332318
2 22-Mar-2019
3 22-Mar-2019
4 22-Mar-2019
5 22-Mar-2019
6 22-Mar-2019
7 22-Mar-2019
8 22-Mar-2019
9 22-Mar-2019
10 22-Mar-2019
11 22-Mar-2019
12 22-Mar-2019
13 22-Mar-2019
14 22-Mar-2019
15 22-Mar-2019
16 22-Mar-2019
17 22-Mar-2019
18 22-Mar-2019
19 22-Mar-2019
20 22-Mar-2019
21 22-Mar-2019
22 22-Mar-2019
23 22-Mar-2019
24 22-Mar-2019
25 22-Mar-2019
26 22-Mar-2019
27 22-Mar-2019
28 22-Mar-2019
29 22-Mar-2019
30 22-Mar-2019
31 22-Mar-2019
32 22-Mar-2019
33 22-Mar-2019
34 22-Mar-2019
35 22-Mar-2019
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
M
Identitas Peserta

Tanggal Lahir * Jenis Kelamin * Agama * Alamat *

ta

Pendidikan Golongan
No Telp/ HP Pekerjaan Status
Terakhir Darah
 DIISI OLEH POSBINDU / FKTP
Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Keluarga

Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit

eMail
Diabetes Hipertensi Jantung Stroke Asma Kanker
da Keluarga Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Diri Sendiri

Kolesterol Benjolan Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit

Tinggi Payudara Diabetes Hipertensi Jantung Stroke Asma Kanker
Sendiri WAWANCARA Tekanan Darah IMT

Kolesterol Kurang Kurang Sayur Konsumsi Tinggi

Merokok Aktivitas Sistol Diastol
Tinggi dan Buah Alkohol Badan(CM)
Fisik
IMT Pemeriksaan
Rujuk Benjolan
Lingkar FKTP
Berat Perut(CM) Benjolan Abnormal
Gula Kolesterol Payudara
Badan(Kg) Payudara
 DIISI OLEH : FKTP
DIAGNOSA
Riwayat Hasil
Pap
Pemeriksa Periksa Smear Krioterapi
an IVA IVA Diagnosa 1 Diagnosa 2 Diagnosa 3 Diagnosa 4
 Rujuk RS
Diagnosa 5