FORM OFFLINE SURVEILAN SIPTM

Tanggal
No
Pemeriksaan * No KTP Nama Pasien *

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
M
Identitas Peserta

Tanggal Lahir * Jenis Kelamin * Agama * Alamat *

ta

Pendidikan Golongan
No Telp/ HP Pekerjaan Status
Terakhir Darah
 DIISI OLEH POSBINDU / FKTP
Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Keluarga

Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit

eMail
Diabetes Hipertensi Jantung Stroke Asma Kanker
da Keluarga Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Diri Sendiri

Kolesterol Benjolan Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit

Tinggi Payudara Diabetes Hipertensi Jantung Stroke Asma Kanker
Sendiri WAWANCARA Tekanan Darah IMT

Kolesterol Kurang Kurang Sayur Konsumsi Tinggi

Merokok Aktivitas Sistol Diastol
Tinggi Fisik dan Buah Alkohol Badan(CM)
IMT Pemeriksaan
Rujuk Benjolan
Lingkar FKTP
Berat Benjolan Abnormal
Perut(CM) Gula Kolesterol Payudara
Badan(Kg) Payudara
 DIISI OLEH : FKTP
DIAGNOSA

Riwayat Hasil Pap

Pemeriksa Periksa Krioterapi
an IVA IVA Smear Diagnosa 1 Diagnosa 2 Diagnosa 3 Diagnosa 4
 Rujuk RS
Diagnosa 5
FORM OFFLINE SURVEILAN SIPTM

Tanggal
No
Pemeriksaan * No KTP Nama Pasien *

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
M
Identitas Peserta

Tanggal Lahir * Jenis Kelamin * Agama * Alamat *

ta

Pendidikan Golongan
No Telp/ HP Pekerjaan Status
Terakhir Darah
 DIISI OLEH POSBINDU / FKTP
Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Keluarga

Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit

eMail
Diabetes Hipertensi Jantung Stroke Asma Kanker
da Keluarga Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Diri Sendiri

Kolesterol Benjolan Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit

Tinggi Payudara Diabetes Hipertensi Jantung Stroke Asma Kanker
Sendiri WAWANCARA Tekanan Darah IMT

Kolesterol Kurang Kurang Sayur Konsumsi Tinggi

Merokok Aktivitas Sistol Diastol
Tinggi Fisik dan Buah Alkohol Badan(CM)
IMT Pemeriksaan
Rujuk Benjolan
Lingkar FKTP
Berat Benjolan Abnormal
Perut(CM) Gula Kolesterol Payudara
Badan(Kg) Payudara
 DIISI OLEH : FKTP
DIAGNOSA

Riwayat Hasil Pap

Pemeriksa Periksa Krioterapi
an IVA IVA Smear Diagnosa 1 Diagnosa 2 Diagnosa 3 Diagnosa 4
 Rujuk RS
Diagnosa 5
FORM OFFLINE SURVEILAN SIPTM

Tanggal
No
Pemeriksaan * No KTP Nama Pasien *

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
M
Identitas Peserta

Tanggal Lahir * Jenis Kelamin * Agama * Alamat *

ta

Pendidikan Golongan
No Telp/ HP Pekerjaan Status
Terakhir Darah
 DIISI OLEH POSBINDU / FKTP
Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Keluarga

Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit

eMail
Diabetes Hipertensi Jantung Stroke Asma Kanker
da Keluarga Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Diri Sendiri

Kolesterol Benjolan Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit

Tinggi Payudara Diabetes Hipertensi Jantung Stroke Asma Kanker
Sendiri WAWANCARA Tekanan Darah IMT

Kolesterol Kurang Kurang Sayur Konsumsi Tinggi

Merokok Aktivitas Sistol Diastol
Tinggi Fisik dan Buah Alkohol Badan(CM)
IMT Pemeriksaan
Rujuk Benjolan
Lingkar FKTP
Berat Benjolan Abnormal
Perut(CM) Gula Kolesterol Payudara
Badan(Kg) Payudara
 DIISI OLEH : FKTP
DIAGNOSA

Riwayat Hasil Pap

Pemeriksa Periksa Krioterapi
an IVA IVA Smear Diagnosa 1 Diagnosa 2 Diagnosa 3 Diagnosa 4
 Rujuk RS
Diagnosa 5
FORM OFFLINE SURVEILAN SIPTM

Tanggal
No
Pemeriksaan * No KTP Nama Pasien *

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
M
Identitas Peserta

Tanggal Lahir * Jenis Kelamin * Agama * Alamat *

ta

Pendidikan Golongan
No Telp/ HP Pekerjaan Status
Terakhir Darah
 DIISI OLEH POSBINDU / FKTP
Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Keluarga

Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit

eMail
Diabetes Hipertensi Jantung Stroke Asma Kanker
da Keluarga Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Diri Sendiri

Kolesterol Benjolan Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit

Tinggi Payudara Diabetes Hipertensi Jantung Stroke Asma Kanker
Sendiri WAWANCARA Tekanan Darah IMT

Kolesterol Kurang Kurang Sayur Konsumsi Tinggi

Merokok Aktivitas Sistol Diastol
Tinggi Fisik dan Buah Alkohol Badan(CM)
IMT Pemeriksaan
Rujuk Benjolan
Lingkar FKTP
Berat Benjolan Abnormal
Perut(CM) Gula Kolesterol Payudara
Badan(Kg) Payudara
 DIISI OLEH : FKTP
DIAGNOSA

Riwayat Hasil Pap

Pemeriksa Periksa Krioterapi
an IVA IVA Smear Diagnosa 1 Diagnosa 2 Diagnosa 3 Diagnosa 4
 Rujuk RS
Diagnosa 5
FORM OFFLINE SURVEILAN SIPTM

Tanggal
No
Pemeriksaan * No KTP Nama Pasien *

1 22-Mar-2019

2 22-Mar-2019
3 22-Mar-2019
4 22-Mar-2019
5 22-Mar-2019
6 22-Mar-2019
7 22-Mar-2019
8 22-Mar-2019
9 22-Mar-2019
10 22-Mar-2019
11 22-Mar-2019
12 22-Mar-2019
13 22-Mar-2019
14 22-Mar-2019
15 22-Mar-2019
16 22-Mar-2019
17 22-Mar-2019
18 22-Mar-2019
19 22-Mar-2019
20 22-Mar-2019
21 22-Mar-2019
22 22-Mar-2019
23 22-Mar-2019
24 22-Mar-2019
25 22-Mar-2019
26 22-Mar-2019
27 22-Mar-2019
28 22-Mar-2019
29 22-Mar-2019
30 22-Mar-2019
31 22-Mar-2019
32 22-Mar-2019
33 22-Mar-2019
34 22-Mar-2019
35 22-Mar-2019
36 22-Mar-2019
37 22-Mar-2019
38 22-Mar-2019
39 22-Mar-2019
40 22-Mar-2019
41 22-Mar-2019
42 22-Mar-2019
43 22-Mar-2019
44 22-Mar-2019
45 22-Mar-2019
46 22-Mar-2019
47 22-Mar-2019
48 22-Mar-2019
49 22-Mar-2019
50 22-Mar-2019
M
Identitas Peserta

Tanggal Lahir * Jenis Kelamin * Agama * Alamat *

PEREMPUAN ISLAM
ta

Pendidikan Golongan
No Telp/ HP Pekerjaan Status
Terakhir Darah
 DIISI OLEH POSBINDU / FKTP
Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Keluarga

Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit

eMail
Diabetes Hipertensi Jantung Stroke Asma Kanker
da Keluarga Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Diri Sendiri

Kolesterol Benjolan Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit

Tinggi Payudara Diabetes Hipertensi Jantung Stroke Asma Kanker
Sendiri WAWANCARA Tekanan Darah IMT

Kolesterol Kurang Kurang Sayur Konsumsi Tinggi

Merokok Aktivitas Sistol Diastol
Tinggi Fisik dan Buah Alkohol Badan(CM)
IMT Pemeriksaan
Rujuk Benjolan
Lingkar FKTP
Berat Benjolan Abnormal
Perut(CM) Gula Kolesterol Payudara
Badan(Kg) Payudara
 DIISI OLEH : FKTP
DIAGNOSA

Riwayat Hasil Pap

Pemeriksa Periksa Krioterapi
an IVA IVA Smear Diagnosa 1 Diagnosa 2 Diagnosa 3 Diagnosa 4
 Rujuk RS
Diagnosa 5
FORM OFFLINE SURVEILAN SIPTM

Tanggal
No
Pemeriksaan * No KTP Nama Pasien *

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
M
Identitas Peserta

Tanggal Lahir * Jenis Kelamin * Agama * Alamat *

ta

Pendidikan Golongan
No Telp/ HP Pekerjaan Status
Terakhir Darah
 DIISI OLEH POSBINDU / FKTP
Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Keluarga

Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit

eMail
Diabetes Hipertensi Jantung Stroke Asma Kanker
da Keluarga Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Diri Sendiri

Kolesterol Benjolan Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit

Tinggi Payudara Diabetes Hipertensi Jantung Stroke Asma Kanker
Sendiri WAWANCARA Tekanan Darah IMT

Kolesterol Kurang Kurang Sayur Konsumsi Tinggi

Merokok Aktivitas Sistol Diastol
Tinggi Fisik dan Buah Alkohol Badan(CM)
IMT Pemeriksaan
Rujuk Benjolan
Lingkar FKTP
Berat Benjolan Abnormal
Perut(CM) Gula Kolesterol Payudara
Badan(Kg) Payudara
 DIISI OLEH : FKTP
DIAGNOSA

Riwayat Hasil Pap

Pemeriksa Periksa Krioterapi
an IVA IVA Smear Diagnosa 1 Diagnosa 2 Diagnosa 3 Diagnosa 4
 Rujuk RS
Diagnosa 5
FORM OFFLINE SURVEILAN SIPTM

Tanggal
No
Pemeriksaan * No KTP Nama Pasien *

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
M
Identitas Peserta

Tanggal Lahir * Jenis Kelamin * Agama * Alamat *

ta

Pendidikan Golongan
No Telp/ HP Pekerjaan Status
Terakhir Darah
 DIISI OLEH POSBINDU / FKTP
Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Keluarga

Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit

eMail
Diabetes Hipertensi Jantung Stroke Asma Kanker
da Keluarga Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Diri Sendiri

Kolesterol Benjolan Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit

Tinggi Payudara Diabetes Hipertensi Jantung Stroke Asma Kanker
Sendiri WAWANCARA Tekanan Darah IMT

Kolesterol Kurang Kurang Sayur Konsumsi Tinggi

Merokok Aktivitas Sistol Diastol
Tinggi Fisik dan Buah Alkohol Badan(CM)
IMT Pemeriksaan
Rujuk Benjolan
Lingkar FKTP
Berat Benjolan Abnormal
Perut(CM) Gula Kolesterol Payudara
Badan(Kg) Payudara
 DIISI OLEH : FKTP
DIAGNOSA

Riwayat Hasil Pap

Pemeriksa Periksa Krioterapi
an IVA IVA Smear Diagnosa 1 Diagnosa 2 Diagnosa 3 Diagnosa 4
 Rujuk RS
Diagnosa 5
FORM OFFLINE SURVEILAN SIPTM

Tanggal
No
Pemeriksaan * No KTP Nama Pasien *

1 23-Mar-2019 3323186705810001 Kusmiyati

2 23-Mar-2019 3323185305740002 Musarofah
3 23-Mar-2019 3323186111810001 Suratun
4 23-Mar-2019
5 23-Mar-2019
6 23-Mar-2019
7 23-Mar-2019
8 23-Mar-2019
9 23-Mar-2019
10 23-Mar-2019
11 23-Mar-2019
12 23-Mar-2019
13 23-Mar-2019
14 23-Mar-2019
15 23-Mar-2019
16 23-Mar-2019
17 23-Mar-2019
18 23-Mar-2019
19 23-Mar-2019
20 23-Mar-2019
21 23-Mar-2019
22 23-Mar-2019
23 23-Mar-2019
24 23-Mar-2019
25 23-Mar-2019
26 23-Mar-2019
27 23-Mar-2019
28 23-Mar-2019
29 23-Mar-2019
30 23-Mar-2019
31 23-Mar-2019
32 23-Mar-2019
33 23-Mar-2019
34 23-Mar-2019
35 23-Mar-2019
36 23-Mar-2019
37 23-Mar-2019
38 23-Mar-2019
39 23-Mar-2019
40 23-Mar-2019
41 23-Mar-2019
42 23-Mar-2019
43 23-Mar-2019
44 23-Mar-2019
45 23-Mar-2019
46
47
48
49
50
M
Identitas Peserta

Tanggal Lahir * Jenis Kelamin * Agama * Alamat *

28-May-1981 PEREMPUAN ISLAM Congkrang, 12/03

13-May-1974 PEREMPUAN ISLAM Congkrang, 12/03
21-Nov-1981 PEREMPUAN ISLAM Congkrang, 12/02
ta

Pendidikan Golongan
No Telp/ HP Pekerjaan Status
Terakhir Darah

SD/SLTP PETANI MENIKAH

SD/SLTP PETANI MENIKAH
SD/SLTP PETANI MENIKAH
 DIISI OLEH POSBINDU / FKTP
Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Keluarga

Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit

eMail
Diabetes Hipertensi Jantung Stroke Asma Kanker

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
da Keluarga Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Diri Sendiri

Kolesterol Benjolan Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit

Tinggi Payudara Diabetes Hipertensi Jantung Stroke Asma Kanker

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
Sendiri WAWANCARA Tekanan Darah IMT

Kolesterol Kurang Kurang Sayur Konsumsi Tinggi

Merokok Aktivitas Sistol Diastol
Tinggi Fisik dan Buah Alkohol Badan(CM)

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 90 60 152.00

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110 70 153.00
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 153 68 153.00
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
IMT Pemeriksaan
Rujuk Benjolan
Lingkar FKTP
Berat Benjolan Abnormal
Perut(CM) Gula Kolesterol Payudara
Badan(Kg) Payudara

62.00 95.00
68.00 100.00
86.00 100.00
 DIISI OLEH : FKTP
DIAGNOSA

Riwayat Hasil Pap

Pemeriksa Periksa Krioterapi
an IVA IVA Smear Diagnosa 1 Diagnosa 2 Diagnosa 3 Diagnosa 4

HIPERTENSI
OBESITAS
 Rujuk RS
Diagnosa 5
FORM OFFLINE SURVEILAN SIPTM

Tanggal
No
Pemeriksaan * No KTP Nama Pasien *

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
M
Identitas Peserta

Tanggal Lahir * Jenis Kelamin * Agama * Alamat *

ta

Pendidikan Golongan
No Telp/ HP Pekerjaan Status
Terakhir Darah
 DIISI OLEH POSBINDU / FKTP
Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Keluarga

Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit

eMail
Diabetes Hipertensi Jantung Stroke Asma Kanker
da Keluarga Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Diri Sendiri

Kolesterol Benjolan Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit

Tinggi Payudara Diabetes Hipertensi Jantung Stroke Asma Kanker
Sendiri WAWANCARA Tekanan Darah IMT

Kolesterol Kurang Kurang Sayur Konsumsi Tinggi

Merokok Aktivitas Sistol Diastol
Tinggi Fisik dan Buah Alkohol Badan(CM)
IMT Pemeriksaan
Rujuk Benjolan
Lingkar FKTP
Berat Benjolan Abnormal
Perut(CM) Gula Kolesterol Payudara
Badan(Kg) Payudara
 DIISI OLEH : FKTP
DIAGNOSA

Riwayat Hasil Pap

Pemeriksa Periksa Krioterapi
an IVA IVA Smear Diagnosa 1 Diagnosa 2 Diagnosa 3 Diagnosa 4
 Rujuk RS
Diagnosa 5
FORM OFFLINE SURVEILAN SIPTM

Tanggal
No
Pemeriksaan * No KTP Nama Pasien *

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
M
Identitas Peserta

Tanggal Lahir * Jenis Kelamin * Agama * Alamat *

ta

Pendidikan Golongan
No Telp/ HP Pekerjaan Status
Terakhir Darah
 DIISI OLEH POSBINDU / FKTP
Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Keluarga

Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit

eMail
Diabetes Hipertensi Jantung Stroke Asma Kanker
da Keluarga Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Diri Sendiri

Kolesterol Benjolan Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit

Tinggi Payudara Diabetes Hipertensi Jantung Stroke Asma Kanker
Sendiri WAWANCARA Tekanan Darah IMT

Kolesterol Kurang Kurang Sayur Konsumsi Tinggi

Merokok Aktivitas Sistol Diastol
Tinggi Fisik dan Buah Alkohol Badan(CM)
IMT Pemeriksaan
Rujuk Benjolan
Lingkar FKTP
Berat Benjolan Abnormal
Perut(CM) Gula Kolesterol Payudara
Badan(Kg) Payudara
 DIISI OLEH : FKTP
DIAGNOSA

Riwayat Hasil Pap

Pemeriksa Periksa Krioterapi
an IVA IVA Smear Diagnosa 1 Diagnosa 2 Diagnosa 3 Diagnosa 4
 Rujuk RS
Diagnosa 5
FORM OFFLINE SURVEILAN SIPTM

Tanggal
No
Pemeriksaan * No KTP Nama Pasien *

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
M
Identitas Peserta

Tanggal Lahir * Jenis Kelamin * Agama * Alamat *

ta

Pendidikan Golongan
No Telp/ HP Pekerjaan Status
Terakhir Darah
 DIISI OLEH POSBINDU / FKTP
Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Keluarga

Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit

eMail
Diabetes Hipertensi Jantung Stroke Asma Kanker
da Keluarga Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Diri Sendiri

Kolesterol Benjolan Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit

Tinggi Payudara Diabetes Hipertensi Jantung Stroke Asma Kanker
Sendiri WAWANCARA Tekanan Darah IMT

Kolesterol Kurang Kurang Sayur Konsumsi Tinggi

Merokok Aktivitas Sistol Diastol
Tinggi Fisik dan Buah Alkohol Badan(CM)
IMT Pemeriksaan
Rujuk Benjolan
Lingkar FKTP
Berat Benjolan Abnormal
Perut(CM) Gula Kolesterol Payudara
Badan(Kg) Payudara
 DIISI OLEH : FKTP
DIAGNOSA

Riwayat Hasil Pap

Pemeriksa Periksa Krioterapi
an IVA IVA Smear Diagnosa 1 Diagnosa 2 Diagnosa 3 Diagnosa 4
 Rujuk RS
Diagnosa 5
FORM OFFLINE SURVEILAN SIPTM

Tanggal
No
Pemeriksaan * No KTP Nama Pasien *

1 20-Mar-2019 3323183012560001 Sadi

2 20-Mar-2019 3323183012440001 Senen

3 20-Mar-2019 3323185906730001 Lamiyem

4 20-Mar-2019 3323185104660001 Asiyah

5 20-Mar-2019 3323185407690001 Wasti

6 20-Mar-2019 3323187012640002 Sulastri

7 20-Mar-2019 3323185211350001 Saginem

8 20-Mar-2019 3323184403680003 Ngatini
9 20-Mar-2019 3323184105590001 Wartini

10 20-Mar-2019 3323184701260004 Surati

11 20-Mar-2019 3323184512540001 Reni

12 20-Mar-2019 3323180805540002 Sumari

13 20-Mar-2019 3323187112590025 Ismimnah

14 20-Mar-2019 3323183001780001 Suyanto

15 20-Mar-2019 3323180202680001 Jumadi
16 20-Mar-2019 3323185502660001 Pujiati

17 20-Mar-2019 3323187001670002 Ponirah

18 20-Mar-2019 3323185310620001 Kasmini

19 20-Mar-2019 3323183012350001 Sutorejo

20 20-Mar-2019 3323187012460003 Sasmi

21 20-Mar-2019 3323184307740002 Narti
22 20-Mar-2019
23 20-Mar-2019
24 20-Mar-2019
25 20-Mar-2019
26 20-Mar-2019
27 20-Mar-2019
28 20-Mar-2019
29 20-Mar-2019
30 20-Mar-2019
31 20-Mar-2019
32 20-Mar-2019
33 20-Mar-2019
34 20-Mar-2019
35 20-Mar-2019
36 20-Mar-2019
37 20-Mar-2019
38 20-Mar-2019
39 20-Mar-2019
40 20-Mar-2019
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
M
Identitas Peserta

Tanggal Lahir * Jenis Kelamin * Agama * Alamat *

30-Dec-1956 LAKI-LAKI ISLAM Tempelsari, 01/02

30-Dec-1944 LAKI-LAKI ISLAM Tempelsari, 02/02

19-Jun-1973 PEREMPUAN ISLAM Kalitengah, 01/01

1-Apr-1966 PEREMPUAN ISLAM Kalitengah, 01/01

14-Jul-1969 PEREMPUAN ISLAM Tempelsari, 01/02

30-Dec-1964 PEREMPUAN ISLAM Tempelsari, 01/02

12-Nov-1935 PEREMPUAN ISLAM Tempelsari, 01/02

4-Mar-1968 PEREMPUAN ISLAM Kalitengah, 01/01
1-May-1965 PEREMPUAN ISLAM Kalitengah, 01/01

30-Dec-1960 PEREMPUAN ISLAM Tempelsari, 01/01

5-Dec-1954 PEREMPUAN ISLAM Kalitengah, 02/01

8-May-1954 LAKI-LAKI ISLAM Kalitengah, 01/01

31-Dec-1959 PEREMPUAN ISLAM Tempelsari, 01/02

30-Jan-1978 LAKI-LAKI ISLAM Kalitengah, 02/01

2-Feb-1968 LAKI-LAKI ISLAM Tempelsari, 02/01
15-Feb-1966 PEREMPUAN ISLAM Tempelsari, 02/02

30-Jan-1967 PEREMPUAN ISLAM Tempelsari, 01/02

13-Oct-1962 PEREMPUAN ISLAM Kalitengah, 01/01

30-Dec-1935 LAKI-LAKI ISLAM Kalitengah, 01/01

30-Dec-1946 PEREMPUAN ISLAM Tempelsari, 01/02

3-Jul-1974 PEREMPUAN ISLAM Tempelsari, 01/02
ISLAM
ISLAM
ISLAM
ISLAM
ISLAM
ISLAM
ISLAM
ISLAM
ISLAM
ISLAM
ISLAM
ISLAM
ISLAM
ISLAM
ISLAM
ISLAM
ISLAM
ISLAM
ISLAM
serta

Pendidikan Golongan
No Telp/ HP Pekerjaan Status
Terakhir Darah

SD/SLTP PETANI MENIKAH

SD/SLTP PETANI JANDA/DUD

A

SD/SLTP IBU RUMAH MENIKAH

TANGGA
IBU RUMAH JANDA/DUD
SD/SLTP O
TANGGA A

IBU RUMAH
SD/SLTP TANGGA MENIKAH

IBU RUMAH
SD/SLTP TANGGA MENIKAH
IBU RUMAH JANDA/DUD
SD/SLTP
TANGGA A
SD/SLTP PETANI MENIKAH
JANDA/DUD
SD/SLTP BURUH
A
SD/SLTP IBU RUMAH MENIKAH
TANGGA
IBU RUMAH JANDA/DUD
SD/SLTP TANGGA A
SD/SLTP PETANI MENIKAH

SD/SLTP PETANI JANDA/DUD

A
SLTA LAINNYA MENIKAH
SD/SLTP LAINNYA MENIKAH
SD/SLTP PETANI MENIKAH
PEDAGANG / JANDA/DUD
SD/SLTP
WIRASWASTA A
SD/SLTP PETANI MENIKAH
 JANDA/DUD
TIDAK SEKOLAH PETANI
A
SD/SLTP BURUH JANDA/DUD
A
SD/SLTP PETANI MENIKAH
 DIISI OLEH POSBINDU / FKTP
Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Keluarga

Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit

eMail
Diabetes Hipertensi Jantung Stroke Asma Kanker

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
da Keluarga Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Diri Sendiri

Kolesterol Benjolan Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit

Tinggi Payudara Diabetes Hipertensi Jantung Stroke Asma Kanker

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK YA YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK YA TIDAK

TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
Sendiri WAWANCARA Tekanan Darah IMT

Kolesterol Kurang Kurang Sayur Konsumsi Tinggi

Merokok Aktivitas Sistol Diastol
Tinggi Fisik dan Buah Alkohol Badan(CM)

TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK 110 70 152.00

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 180 100 169.00

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 100 60 158.00

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120 80 145.00

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 160 100 149.00

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120 80 145.00

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 180 110 148.00

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 140 90 153.00
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 100 60 143.00

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 140 90 145.00

TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK 120 80 150.00

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 160 90 163.00

TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK 160 90 153.00

YA YA TIDAK TIDAK TIDAK 120 80 163.00

TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK 120 80 168.00
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 150 100 159.00

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 200 100 152.00

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110 70 150.00

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 200 120 153.00

TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK 120 80 145.00

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120 80 152.00
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
IMT Pemeriksaan
Rujuk Benjolan
Lingkar FKTP
Berat Benjolan Abnormal
Perut(CM) Gula Kolesterol Payudara
Badan(Kg) Payudara

47.00 74.00 TIDAK

44.00 75.00 TIDAK

59.00 85.00 TIDAK

37.00 72.00 TIDAK

49.00 82.00 481.00 YA

57.00 80.00 TIDAK

41.00 79.00 TIDAK

58.00 79.00 TIDAK
45.00 83.00 TIDAK

60.00 90.00 TIDAK

46.00 80.00 TIDAK

66.00 89.00 TIDAK

64.00 92.00 TIDAK

91.00 111.00 TIDAK

53.00 78.00 TIDAK
66.00 99.00 TIDAK

69.00 97.00 TIDAK

41.00 78.00 TIDAK

43.00 79.00 TIDAK

41.00 82.00 TIDAK

64.00 85.00 TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
 DIISI OLEH : FKTP
DIAGNOSA

Riwayat Hasil Pap

Pemeriksa Periksa Krioterapi
an IVA IVA Smear Diagnosa 1 Diagnosa 2 Diagnosa 3 Diagnosa 4

HIPERTENSI

DIABETES
HIPERTENSI MILITUS TIPE
2

HIPERTENSI
HIPERTENSI
HIPERTENSI OBESITAS

ASMA
HIPERTENSI
BRONCHIALE
HIPERTENSI OBESITAS

OBESITAS

HIPERTENSI

HIPERTENSI OBESITAS
HIPERTENSI

HIPERTENSI
 Rujuk RS
Diagnosa 5

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK
TIDAK
TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK
TIDAK
TIDAK

TIDAK

TIDAK
TIDAK

TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
FORM OFFLINE SURVEILAN SIPTM

Tanggal
No
Pemeriksaan * No KTP Nama Pasien *

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
M
Identitas Peserta

Tanggal Lahir * Jenis Kelamin * Agama * Alamat *

ta

Pendidikan Golongan
No Telp/ HP Pekerjaan Status
Terakhir Darah
 DIISI OLEH POSBINDU / FKTP
Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Keluarga

Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit

eMail
Diabetes Hipertensi Jantung Stroke Asma Kanker
da Keluarga Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Diri Sendiri

Kolesterol Benjolan Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit

Tinggi Payudara Diabetes Hipertensi Jantung Stroke Asma Kanker
Sendiri WAWANCARA Tekanan Darah IMT

Kolesterol Kurang Kurang Sayur Konsumsi Tinggi

Merokok Aktivitas Sistol Diastol
Tinggi Fisik dan Buah Alkohol Badan(CM)
IMT Pemeriksaan
Rujuk Benjolan
Lingkar FKTP
Berat Benjolan Abnormal
Perut(CM) Gula Kolesterol Payudara
Badan(Kg) Payudara
 DIISI OLEH : FKTP
DIAGNOSA

Riwayat Hasil Pap

Pemeriksa Periksa Krioterapi
an IVA IVA Smear Diagnosa 1 Diagnosa 2 Diagnosa 3 Diagnosa 4
 Rujuk RS
Diagnosa 5
FORM OFFLINE SURVEILAN SIPTM

Tanggal
No
Pemeriksaan * No KTP Nama Pasien *

1 6-Mar-2019 3323045606930006 Ana Mirsani

2 6-Mar-2019 3323186102750001 Suminah

3 6-Mar-2019 3323187112570030 Kasmi

4 6-Mar-2019 3323184905450001 Juminem

5 6-Mar-2019 3323184612680002 Isti Fatonah

6 6-Mar-2019 3323187112540002 Sumarmi

7 6-Mar-2019 3323181008840001 Rejo Sabar

8 6-Mar-2019 3323184108940001 Listiana

9 6-Mar-2019 3323183112440018 Ngasman

10 6-Mar-2019 3323187112630068 Maria Asih

11 6-Mar-2019 3323182708520001 Rusman

12 6-Mar-2019 3323180409710002 Sugeng

13 6-Mar-2019 3323184409690001 Suyatun

14 6-Mar-2019 3323187112700052 Lasmi

15 6-Mar-2019 3323187112530027 Kamiati

16 6-Mar-2019 3323185008760001 Misyiah

17 6-Mar-2019 33231850055460001 Kasmi

18 6-Mar-2019 3323182311480001 Madyo Suparno

19 6-Mar-2019 3323184108770003 Siti Ruwana

20 6-Mar-2019 3323183012420006 Andreas Cipto Wardi

21 6-Mar-2019 3323184303830001 Sumariyah

22 6-Mar-2019 3323183112570040 Kasmuji

23 6-Mar-2019 3323185109540001 Kristina Sartini

24 6-Mar-2019 3323185708880001 Agustina Suryani

25 6-Mar-2019 3323184107430015 Katmi

26 6-Mar-2019 3323187112400050 Kasilah

27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
M
Identitas Peserta

Tanggal Lahir * Jenis Kelamin * Agama * Alamat *

16-Jun-1993 PEREMPUAN ISLAM Sekeket, 02/05

21-Feb-1975 PEREMPUAN ISLAM Belang, 04/04

1-Dec-1957 PEREMPUAN ISLAM Bongkol, 02/01

9-May-1945 PEREMPUAN ISLAM Bongkol, 01/01

6-Dec-1968 PEREMPUAN ISLAM Bongkol, 02/01

1-Dec-1954 PEREMPUAN ISLAM Bongkol, 02/01

10-Aug-1942 LAKI-LAKI KATOLIK Bongkol, 01/01

1-Aug-1994 PEREMPUAN KATOLIK Bongkol, 02/01

31-Dec-1944 LAKI-LAKI ISLAM Bongkol, 02/01

31-Dec-1963 PEREMPUAN KATOLIK Bongkol, 02/01

27-Aug-1952 LAKI-LAKI ISLAM Sekeket, 04/05

4-Sep-1971 LAKI-LAKI ISLAM Sekeket, 01/06

4-Sep-1969 PEREMPUAN ISLAM Sekeket, 01/06

31-Dec-1970 PEREMPUAN ISLAM Sekeket, 02/06

31-Dec-1953 PEREMPUAN ISLAM Sekeket, 04/05

10-Aug-1976 PEREMPUAN ISLAM Sekeket, 01/05

10-May-1946 PEREMPUAN ISLAM Krajan, 02/03

23-Nov-1948 LAKI-LAKI KATOLIK Krajan, 01/03

1-Aug-1977 PEREMPUAN KATOLIK Krajan, 02/02

30-Dec-1942 LAKI-LAKI KATOLIK Krajan, 01/02

3-Mar-1984 PEREMPUAN ISLAM Krajan, 02/02

31-Dec-1957 LAKI-LAKI KATOLIK Krajan, 01/03

1-Oct-1954 PEREMPUAN KATOLIK Krajan, 02/03

17-Aug-1988 PEREMPUAN KATOLIK Krajan, 02/03

1-Jul-1943 PEREMPUAN ISLAM Krajan, 01/03

31-Dec-1940 PEREMPUAN ISLAM Krajan, 03/02

ta

Pendidikan Golongan
No Telp/ HP Pekerjaan Status
Terakhir Darah

SLTA IBU RUMAH MENIKAH AB

TANGGA

SD/SLTP PETANI MENIKAH

JANDA/D
SD/SLTP PETANI UDA
JANDA/D
SD/SLTP PETANI UDA

SD/SLTP PETANI MENIKAH

SD/SLTP PETANI MENIKAH

TIDAK PETANI MENIKAH

SEKOLAH

SD/SLTP IBU RUMAH MENIKAH

TANGGA
TIDAK JANDA/D
SEKOLAH PETANI UDA

SD/SLTP PETANI MENIKAH

JANDA/D
SD/SLTP PETANI
UDA

SD/SLTP PETANI MENIKAH

087737629445 SD/SLTP PETANI MENIKAH B

JANDA/D
SD/SLTP PETANI
UDA

SD/SLTP PETANI MENIKAH

 SD/SLTP PETANI MENIKAH O

JANDA/D
SD/SLTP PETANI
UDA
TIDAK PETANI MENIKAH
SEKOLAH

082297453761 DIPLOMA DOSEN/GURU MENIKAH

SD/SLTP PETANI MENIKAH

SD/SLTP BURUH MENIKAH

SD/SLTP PETANI MENIKAH

SD/SLTP PETANI MENIKAH

082242688128 SD/SLTP PETANI MENIKAH O

TIDAK IBU RUMAH JANDA/D

SEKOLAH TANGGA UDA
JANDA/D
SD/SLTP PETANI UDA
 DIISI OLEH POSBINDU / FKTP
Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Keluarga

Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit

eMail
Diabetes Hipertensi Jantung Stroke Asma Kanker

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

da Keluarga Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Diri Sendiri

Kolesterol Benjolan Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit

Tinggi Payudara Diabetes Hipertensi Jantung Stroke Asma Kanker

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK YA YA TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

Sendiri WAWANCARA Tekanan Darah IMT

Kolesterol Kurang Kurang Sayur Konsumsi Tinggi

Merokok Aktivitas Sistol Diastol
Tinggi Fisik dan Buah Alkohol Badan(CM)

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120 60 146.00

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 115 80 151.00

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120 60 149.00

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 150 90 142.00

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 130 90 163.00

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 180 100 142.00

TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK 130 90 158.00

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120 60 156.00

TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK 120 80 150.00

YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 220 120 147.00

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120 80 156.00

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110 70 167.00

YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 150 90 160.00

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110 60 142.00

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120 60 144.00

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 100 60 150.00

YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 190 90 146.00

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 170 90 150.00

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120 80 155.00

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 150 90 152.00

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110 60 142.00

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 130 90 159.00

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 170 90 142.00

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120 80 153.00

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 220 100 149.00

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120 70 144.00

IMT Pemeriksaan
Rujuk Benjolan
Lingkar FKTP
Berat Benjolan Abnormal
Perut(CM) Gula Kolesterol Payudara
Badan(Kg) Payudara

43.00 78.00 104.00 148.00 TIDAK

46.00 70.00 107.00 TIDAK

39.00 67.00 116.00 TIDAK

33.00 69.00 172.00 TIDAK

63.00 100.00 187.00 TIDAK

48.00 73.00 119.00 TIDAK

46.00 72.00 101.00 TIDAK

55.00 75.00 149.00 TIDAK

41.00 65.00 158.00 TIDAK

57.00 90.00 108.00 220.00 TIDAK

40.00 62.00 98.00 TIDAK

59.00 69.00 101.00 TIDAK

57.00 91.00 135.00 219.00 TIDAK

51.00 78.00 98.00 TIDAK

47.00 69.00 127.00 TIDAK

51.00 71.00 110.00 TIDAK

60.00 98.00 98.00 267.00 TIDAK

49.00 82.00 90.00 TIDAK

75.00 93.00 94.00 132.00 TIDAK

47.00 72.00 87.00 TIDAK

62.00 94.00 120.00 TIDAK

64.00 90.00 94.00 TIDAK

55.00 88.00 200.00 TIDAK

60.00 82.00 88.00 TIDAK

42.00 80.00 107.00 TIDAK

32.00 76.00 96.00 TIDAK

 DIISI OLEH : FKTP
DIAGNOSA

Riwayat Hasil Pap

Pemeriksa Periksa Krioterapi
an IVA IVA Smear Diagnosa 1 Diagnosa 2 Diagnosa 3 Diagnosa 4

HIPERTENSI

HIPERTENSI

HIPERTENSI

HIPERTENSI

HIPERTENSI

HIPERTENSI

HIPERTENSI
HIPERTENSI OBESITAS

HIPERTENSI

OBESITAS

HIPERTENSI

OBESITAS

HIPERTENSI
DIABETES
HIPERTENSI MILITUS TIPE
2

HIPERTENSI
 Rujuk RS
Diagnosa 5

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK
TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK
LAKI-LAKI ISLAM TIDAK SEKOLAH
PEREMPUAN KATOLIK SD/SLTP
PROTESTAN SLTA
HINDU DIPLOMA
BUDDHA SARJANA
KONGHUCU PASCASARJANA
PETANI BELUM A
PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH O
NELAYAN JANDA/DUDA B
PENDIDIKAN AB
PENGEMUDI
PENSIUNAN
LAINNYA
TNI/POLRI
PNS
BURUH
DOSEN/GURU
IBU RUMAH TANGGA
KARYAWAN / PEGAWAI
BELUM BEKERJA
DOKTER/BIDAN
PELAJAR
YA DITEMUKAN POSITIF ASMA BRONCHIALE
TIDAK TIDAK DITEMUKAN NEGATIF CEDERA AKIBAT DIGIGIT U
CEDERA AKIBAT KEKERAS
CEDERA AKIBAT KLL
CEDERA AKIBAT TENGGEL
CEDERA AKIBAT TERBAKA
CIDERA AKIBAT JATUH
DIABETES MILITUS GESTA
DIABETES MILITUS TIPE 1
DIABETES MILITUS TIPE 2
DM-TB
GAGAL JANTUNG
GANGUAN REFRAKSI
GINJAL KRONIK
GLAUKOMA
HIPERTENSI
HIPERTIROID
HIPERTROPI PROSTAT
HIPOTIROID
JANTUNG KORONER
KANKER KOLOREKTAL
KANKER PAYUDARA
KANKER SERVIKS
KATARAK
LEUKIMIA
LUPUS/SLE
NIHL
OBESITAS
OMSK
OSTEOPORISIS
PPOK
PRESBICUSIS
PSORIASIS FULGARIS
REMATOID ARTRITIS
RETINOBLASTOMA
SERUMEN PROP
STROKE
THALASEMIA
TIROID
TULI KONGENITAL
MA BRONCHIALE
DERA AKIBAT DIGIGIT ULAR
DERA AKIBAT KEKERASAN
DERA AKIBAT KLL
DERA AKIBAT TENGGELAM
DERA AKIBAT TERBAKAR
DERA AKIBAT JATUH
ABETES MILITUS GESTASIONAL
ABETES MILITUS TIPE 1
ABETES MILITUS TIPE 2

GAL JANTUNG
NGUAN REFRAKSI
NJAL KRONIK

PERTROPI PROSTAT

NTUNG KORONER
NKER KOLOREKTAL
NKER PAYUDARA
NKER SERVIKS

TEOPORISIS

ORIASIS FULGARIS
MATOID ARTRITIS
TINOBLASTOMA
RUMEN PROP

LI KONGENITAL