BAB IV

RENCANA USULAN KEGIATAN

Rencana Usulan Kegiatan yang disusun adalah rencana usulan kegiatan untuk tahun 2020.
Rencana usulan kegiatan ini sumber dananya berasal dari APBD dan APBN ( Kapitasi JKN,
BOK, JKN Non Kapitasi, Retribusi).
Rencana Usulan Kegiatan Puskesmas Tembelang ini meliputi UKM (Upaya Kesehatan
Masyarakat) Esensial, UKM pengembangan dan upaya kesehatan penunjang yaitu berupa :
a. Kegiatan tahunan yang akan datang (meliputi kegiatan rutin, sarana/prasarana, operasional).
b. Kebutuhan sumberdaya berdasarkan ketersediaan sumberdaya yang ada pada tahun 2020.
c. Rekapitulasi Rencana Usulan Kegiatan dan sumberdaya yang dibutuhkan kedalam format
RUK Puskesmas yaitu dalam bentuk matrik.
Rencana Usulan Kegiatan Puskesmas Tembelang tahun 2020, di susun dengan memperhatikan
berbagai kebijakan yang berlaku secara nasional maupun daerah sesuai dengan masalah yang ada
sebagai hasil dari kajian data dan informasi yang tersedia di puskesmas.

Rencana Usulan Kegiatan dan Sarana Prasarana Puskesmas Tembelang tahun 2020 dapat dilihat
pada tabel-tabel berikut :

56
 57

Tabel 4.1 Rencana Usulan Kegiatan Puskesmas Tembelang tahun 2020

Kebutuhan Anggaran & Sumber Pembiayaan
Kebutuhan Waktu
Upaya Target Penanggung Indikator (dalam Rupiah)
No. Kegiatan Tujuan Sasaran sumber Mitra kerja pelaksa-
Kesehatan Sasaran jawab kinerja JKN Non
daya naan BOK JKN Kapitasi Retribusi
Kapitasi

1. Promosi Penyuluhan Meningkatkan Pengunjung 24 kali/ Koordnator Audiovisual Linprog 2018 Terlaksananya -- -- -- --
Kesehatan kesehatan di pengetahuan puskesmas tahun Promkes bila perlu penyuluhan
ruang tunggu pengunjung kesehatan di
puskesmas tentang ruang tunggu
kesehatan. puskesmas.

Refreshing Meningkatkan Kader 181 orang Koordnator Bidan Pebruari - Seluruh 18.935.000 -- -- --
kader pengetahuan kesehatan Promkes Koordinator 2018 kader
kader desa wilayah Gizi mengetahui
terhadap kerja P2 program
program puskesmas Kesling UKM
UKM - Meningkatn
ya kinerja
UKBM

Penilaian Terwujudnya Desa wilayah 7 Desa Koordnator Format Kepala desa Juni 2018 - Aktifnya -- -- --
Desa Siaga Desa Siaga kerja Promkes penialaian atau FMD
Aktif di Puskesmas desa siaga Sekretaris - Adanya
wilayah kerja Tembelang desa KPM
Puskesmas - Kemudahan
Tembelang akses masy.
terhadap
pelayanan
kesehatan
dasar.
- Aktifnya
UKBM

Survei Mawas Identifikasi Desa wilayah 7 Desa Koordnator Format SMD Kader Januari Teridentifikasi - -- -- --
Diri masalah kerja Promkes kesehatan 2018 -nya masalah
kesehatan puskesmas kesehatan di
oleh masy. desa

MMD di desa Pemecahan Kepala Desa 7 Desa Koordnator Konsumsi Kader Pebruari Pemecahan 19.425.000 -- -- --
masalah Toma Promkes Materi kesehatan 2018 masalah
kesehatan Kader kesh kesehatan dan
 Kebutuhan Anggaran & Sumber Pembiayaan
Kebutuhan Waktu
Upaya Target Penanggung Indikator (dalam Rupiah)
No. Kegiatan Tujuan Sasaran sumber Mitra kerja pelaksa-
Kesehatan Sasaran jawab kinerja JKN Non
daya naan BOK JKN Kapitasi Retribusi
Kapitasi
oleh usulan prog-
masyarakat ram terkait
masalah
kesehatan.

Penilaian Mengukur Posyandu 38 Koordnator Format Bidan Nop > 80% 1.437.000 -- -- --
strata peran serta balita wilayah posyandu Promkes pengukuran koordinator 2018 posyandu
posyandu masyarakat kerja posyandu dengan strata
balita dalam Puskesmas purnama
posyandu Tembelang mandiri

Pembinaan Meningkatkan Posyandu 38 Koordnator Bidan desa Jan-Des > 80% pos- -- -- -- --
posyandu peran serta balita wilayah posyandu Promkes 2018 yandu dengan
balita masyarakat kerja strata purnama
dalam Puskesmas mandiri
posyandu Tembelang

Survey PHBS Meningkatkan 20% rumah 90% Koordnator Format sur- Kader Oktober - Meningkatn 4.512.000 -- -- --
tatanan RT cakupan diwilayah Promkes vey PHBS kesehatan 2018 ya cakupan
rumah tangga kerja rumah tang- rumah
sehat Puskesmas ga tangga sehat
Tembelang

Survey Mengetahui 3 Desa 100 % Supervisor Format sur- Kader Mei-Juni - Terlaksanan 42.900.000 -- -- --
Keluarga permasalahan Tim KS vey Keluar- kesehatan 2018 ya survey
Sehat kesehatan di ga Sehat Keluarga
wilayah kerja Sehat.
puskesmas

Pengadaan Penyebarluasa Masyarakat 5 topik Koordnator Pengurus April Tersebarnya - -- -- --

bahan n informasi wilayah kerja kesehatan Promkes barang 2018 media leaflet
penyuluhan kesehatan di Puskesmas sesuai sasaran.
leaflet masyarakat. Tembelang.

Penilaian Meningkatkan 47 sekolah di 100% Koordnator Audio visual Koordinator Peb-Apr Meningkatnya 2.622.000 -- -- --
PHBS di penerapan wilayah kerja Promkes UKS 2018 cakupan
Institusi PHBS di Puskesmas sekolah sehat
Pendidikan sekolah Tembelang strata IV 80%
 Kebutuhan Anggaran & Sumber Pembiayaan
Kebutuhan Waktu
Upaya Target Penanggung Indikator (dalam Rupiah)
No. Kegiatan Tujuan Sasaran sumber Mitra kerja pelaksa-
Kesehatan Sasaran jawab kinerja JKN Non
daya naan BOK JKN Kapitasi Retribusi
Kapitasi

Penilaian Meningkatkan 35 TTU di 100% Koordnator Format Koordinator Agustus Meningkatnya - -- -- --

PHBS di penerapan wilayah kerja Promkes penilaian Kesling 2018 cakupan TTU
Tempat- PHBS di TTU Puskesmas sehat strata IV
tempat umum Tembelang 100%

Penilaian Penerapan 9 institusi di 100% Koordnator -- Oktober Meningkatnya - -- -- --

PHBS di PHBS di wilayah kerja Promkes 2018 cakupan
Institusi institusi Puskesmas institusi sehat
Kesehatan kesehatan Tembelang strata IV
100%

Penilaian Meningkatkan 16 tempat 100% Koordnator Format Koordinator Juli 2018 Meningkatnya 1.700.000 -- -- --
PHBS di penerapan kerja di Promkes penilaian Kesker cakupan
Tempat Kerja PHBS di wilayah kerja tempat kerja
sekolah Puskesmas sehat strata IV
Tembelang 100%

2. Kesehatan Inspeksi Mencegah 35 TTU 100% Koordinator Format -- Jan-Des TTU yang - -- -- --
Lingkungan kesehatan penularan wilayah kerja Kesling Inspeksi 2018 memenuhi
lingkungan penyakit Puskesmas TTU syarat
TTU berbasis Tembelang kesehatan
lingkungan 100%

Inspeksi Memastikan 36 TPM 100% Koordinator Format -- Jan-Des TPM yang - -- -- --

kesehatan pengelolaan wilayah kerja Kesling Inspeksi 2018 memenuhi
lingkungn makanan yang Puskesmas TPM syarat
TPM hygienis Tembelang kesehatan
100%

Pemeriksaan Mendeteksi 10 DAM 100% Koordinator Botol steril -- Tiap DAM yang 3000.000 -- -- --
kualitas air bakteri E.coli wilayah kerja Kesling sampel air tribulan memenuhi
minum dan logam Puskesmas bersih 2018 syarat
berat pada air Tembelang kesehatan
minum 100%

Pembinaan Mempertahan 3 desa 100% Koordinator Kepala Desa Apr-Mei Tetap berjalan - -- -- --
pasca kan perilaku Kesling Toma 2018 ODF di 3 desa
deklarasi desa BAB di Kader Kesh
ODF jamban sehat
 Kebutuhan Anggaran & Sumber Pembiayaan
Kebutuhan Waktu
Upaya Target Penanggung Indikator (dalam Rupiah)
No. Kegiatan Tujuan Sasaran sumber Mitra kerja pelaksa-
Kesehatan Sasaran jawab kinerja JKN Non
daya naan BOK JKN Kapitasi Retribusi
Kapitasi

Kewaspadaan Mencegah 7 desa 100% Koordinator Pusling Koordinator Jan 2018 Kasus 11.310.000 -- -- --
dini dan terjadinya wilayah kerja Kesling SE kematian
penanggulang KLB DBD Puskesmas DBD tidak
an KLB DBD Tembelang terjadi.

Inspeksi Menilai SD/MI, SMP/ 100% Koordinator Format Koordintor Peb-Apr Terwujudnya 1.400.000 -- -- --
sanitasi sarana kondisi MTs, SMA/ Kesling inspeksi UKS 2018 lingkungan
pendidikan sanitasi di MA sanitasi sekolah sehat
sekolah

3. KIA-KB Pelaksanaan Menurunkan Bumil 100% Bidan Audio visual Bidan desa Jan-Des - Bumil 15.400.000 -- -- --
kelas bumil AKI wilayah kerja Desa koordinator 2018 punya buku
Puskesmas KIA 100%
Tembelang - Stiker P4K
terpasang
100%
- Cakupan K4
96%
- Cakupan
TT2+ bumil
100%

Pendampinga Menurunkan Bumil wila- 10% Desa Bidan Kader Jan-Des Terdeteksinya 30.480.000 -- -- --
n bumil oleh AKI yah kerja koordinator kesehatan 2018 komplikasi
kader Puskesmas kehamilan
Tembelang sedini
mungkin.

Evaluasi Menurunkan 39 Kader 100% Bidan Bidan desa Tiap Semua kader - -- -- --
pendampingan AKI pendamping koordinator tribulan melaporkan
bumil oleh ibu hamil 2018 hasil kegiatan
kader pendampingan
.

Kelas Calon Menurunkan Calon 50% Bidan Materi, KUA Kec. Jan-Des Meningkatnya -- -- -- --
Pengantin AKI dan AKB Pengantin koordinator audiovisual Tembelang 2018 pengetahuan
kesehatan ibu
dan anak
 Kebutuhan Anggaran & Sumber Pembiayaan
Kebutuhan Waktu
Upaya Target Penanggung Indikator (dalam Rupiah)
No. Kegiatan Tujuan Sasaran sumber Mitra kerja pelaksa-
Kesehatan Sasaran jawab kinerja JKN Non
daya naan BOK JKN Kapitasi Retribusi
Kapitasi

Pemantauan Menurunkan Balita wilayah 90% Bidan Bidan desa Jan-Des Semua balita - -- -- --
kesehatan AKB kerja koordinator Kader 2018 terpantau
balita Puskesmas kesehatan tumbuh
Tembelang kembangnya.

Pelaksanaan Menurunkan Ibu balita 100% Bidan Bidan desa Jan-Des - Semua bayi 26.950.000 -- -- --
kelas ibu AKB wilayah kerja Desa koordinator 2018 memiliki
balita Puskesmas buku KIA
Tembelang. - Semua bayi
mendapat
IDL, vit. A,
ASI
Ekslusif

Penyuluhan Menurunkan Lansia 100% Bidan Bidan desa Jan-Des Perubahan pe- - -- -- --
kesehatan ibu AKI-AKB wilayah kerja koordinator 2018 rilaku kakek &
anak Puskesmas nenek dalam
Tembelang. memantau ke-
sehatan Bumil,
Bulin, Bufas
& bayi

Refreshing Menurunkan Bidan desa, 7 desa Bidan Koordinator Oktober Meningkatnya - -- -- --

tentang AKI-AKB kader, Tokoh koordinator Gizi 2018 pengetahuan
anemia pada masyarakat ibu hamil ten-
ibu hamil dan dan tokoh tang anemia
ANC Terpadu agama dan Kun-
jungan ANC
terpadu
kehamilan
trimester I

Penyuluhan Memberi PUS 100% Koordinator Audiovisual Bidan desa Agustus Akseptor KB 350.000 -- -- --
KB tentang wawasan KB Materi 2018 Aktif > 70%
jenis kepada
kontrasepsi masyarakat
tentang
kontrasepsi
 Kebutuhan Anggaran & Sumber Pembiayaan
Kebutuhan Waktu
Upaya Target Penanggung Indikator (dalam Rupiah)
No. Kegiatan Tujuan Sasaran sumber Mitra kerja pelaksa-
Kesehatan Sasaran jawab kinerja JKN Non
daya naan BOK JKN Kapitasi Retribusi
Kapitasi

4. Gizi PMT Bumil Mengatasi 15 bumil KEK 100% Koordinator Paket PMT Bidan desa Jan-Des Teratasinya - -- -- --
KEK masalah KEK Gizi Bumil Kader 2018 KEK pada
pada bumil kesehatan bumil .

Operasi Deteksi dini Balita di 100% Koordinator Format Bidan desa Maret, - Meningkatn 4.477.000 -- -- --
Timbang dan kasus gizi posyandu Gizi operiasi Kader Septemb ya cakupan
Data Stunting balita timbang kesehatan er 2018 D/S > 80%
- Terdeteksin
ya kasus
gizi balita

Pembentukan Mencegah Siswa SMP- Koordinator Koodrinator Oktober - Siswa bebas 2.935.000 -- -- --
outlet TTD anemia gizi SMA wilker Gizi UKS 2018 anemia gizi
mandiri besi pada Puskesmas Guru UKS besi
disekolah siswa Tembelang (2
Sekolah)

Pendataan Mengetahui 210 KK 7 90% Koordinator Format Kader Pebruari, Cakupan 560.000 -- -- --
kadarzi tingkat desa wilayah Gizi pendataan kesehatan Agustus kadarzi
kesadaran di kerja Pus- 2018 mencapai
keluarga kesmas target >90%
Tembelang

Pelatihan Mingkatkan 40 kader 100% Koordinator Buku materi Linprog Mei 2018 Mingkatkanya - -- -- --
motivator ASI cakupan ASI kesehatan Gizi motivator cakupan ASI
bagi kader Ekslusif ASI Ekslusif >
70%

Pelacakan Penanganan Balitagizi 100% Koordinator Format Bidan desa Jan-Des Semua balita - -- -- --
balita gizi gizi kurang/ buruk Gizi pelacakan Kader 2018 gizi kurang/
kurang/ buruk kurang/buruk kesehatan buruk
tertangani.

Penyuluhan Memperbaiki 20 Ibu balita 100% Koordinator Audiovisual Bidan desa Maret Kejadian gizi - -- -- --
Kelompok Ibu dan mengatasi dengan gizi Gizi materi 2018 kurang <5%
Balita Gizi gizi kurang kurang
Kurang
 Kebutuhan Anggaran & Sumber Pembiayaan
Kebutuhan Waktu
Upaya Target Penanggung Indikator (dalam Rupiah)
No. Kegiatan Tujuan Sasaran sumber Mitra kerja pelaksa-
Kesehatan Sasaran jawab kinerja JKN Non
daya naan BOK JKN Kapitasi Retribusi
Kapitasi

Taman Memperbaiki Balita gizi 100% Koordinator Peralatan Linprog Sep-Nop Gizi kurang < - -- -- --
Pemulihan status gizi dan kurang/gizi Gizi memasak Kader 2018 5%
Gizi mencegah buruk Bahan kesehatan Semua balita
kasus gizi pangan gizi kurang/
buruk balita buruk dapat
tertangani.

Kelompok Menjaga Ibu balita, 100% Koordinator Format Linprog Jan-Des Cakupan ASI - -- -- --
Pendukung tumbang bayi bumil, bufas. Gizi laporan Linsek 2018 Ekslusif naik
ASI (KP-ASI) dan mencegah > 70%
gizi buruk

Sweeping Mencegah Balita 98% Koordinator Kapsul Bidan desa Februari, Cakupan - -- -- --
vitamin A kasus defi- Gizi vitamin A Kader Agustus pemberian
siensi vit. A kesehatan 2018 vitamin A >
98%

Survey garam Mencegah 7 desa wilker 100% Koordinator Iodiol test Bidan desa Sep. Cakupan desa 770.000 -- -- --
yodium kasus GAKY Puskesmas Gizi Format Kader 2018 baik 100%
Tembelang laporan kesehatan

5. Pencegahan Imunisasi : Booster 21 SD/MI 100% Koordinator Imunisasi kit Linprog Nop. 100% siswa 4.200.000 -- -- --
dan Penang- BIAS imunisasi wilayah kerja Imunisasi Laporan Guru UKS 2018 SD/MI
gulangan difteri dan Puskesmas imunisasi diberikan
Penyakit tetanus Tembelang imunisasi Td
DT

Sweeping Meningkatkan Balita wilayah 100% Koordinator Logistik Bidan desa Jan-Des Cakupan 2.800.000 -- -- --
imunisasi cakupan kerja Imunisasi imunisasi Kader 2018 imundaskap >
imunisasi Puskesmas kesehatan 90%.
dasar Tembelang

Penyuluhan Memberi Kader 181 orang Koordinator Audiovisual Linprog Oktober Kader menge- 3.219.000 -- -- --
tentang efek informasi ke posyandu Imunisasi Materi 2018 tahui tentang
samping kader posyan- penyuluhan efek samping
imunisasi bagi du tentang imunisasi &
kader efek samping menyebarkan
vaksin & pe- ke pengunjung
natalaksanaan. posyandu
 Kebutuhan Anggaran & Sumber Pembiayaan
Kebutuhan Waktu
Upaya Target Penanggung Indikator (dalam Rupiah)
No. Kegiatan Tujuan Sasaran sumber Mitra kerja pelaksa-
Kesehatan Sasaran jawab kinerja JKN Non
daya naan BOK JKN Kapitasi Retribusi
Kapitasi

Distribusi Pemenuhan Puskesmas 100% Koordinator Mobil Supir Jan-Des Tersedianya 1.200.000 -- -- --
vaksin, ADS logistik Tembelang Imunisasi pusling pusling 2018 vaksin, ADS
dan safety box imunisasi dan safety box

Pengambilan Tersedianya Puskesmas 100% Koordinator Mobil Supir Jan-Des Tersedianya - -- -- --

vaksin dan vaksin dan Tembelang Imunisasi pusling pusling 2018 vaksin di
pelaporan pelaporan Puskesmas
imunisasi imunisasi dan laporan
rutin ke secara rutin rutin imunisasi
Dinkes masuk ke
Dinkes

Penyuluhan Meningkatkan 7 desa 100% Koordinator Audiovisual Bidan desa Maret Terlaksananya -- -- -- --
TB dan kusta pengetahuan wilayah kerja Imunisasi 2018 penyuluhan
TB dan Puskesmas TB di
dukungan Tembelang masyarakat.
masyarakat CDR 100%
Suspek >
80%.

Kunjungan Memonitor Penderita TB 100% Koordinator Transportasi Bidan desa Agustus Angka 1.050.000 -- -- --
rumah bagi kepatuhan Paru BTA (+) TB Laporan Kader TB 2018 kesembuhan >
penderita TB minum OAT kunjungan 85%
dan mencegah Drop Out 0%.
Drop Out

Pemeriksaan Meningkatkan Orang 20 orang Koordinator Transportasi Bidan desa Juli 2018 CDR 100% 100.000 -- -- --
kontak CDR 100% terdekat & se- Kusta Laporan Kusta cacat
intensif kusta kitar penderita pemeriksaan tk.II < 50%
kusta

School survey Deteksi dini Anak sekolah 100% Koordinator Transportasi Koordinator Agustus CDR 100% 1000.000 -- -- --
kusta pada wilayah kerja Kusta Laporan UKS 2018 Kusta cacat
anak sekolah Puskesmas pemeriksaan tk.II < 50%
Tembelang

Pembentukan Pencegahan 2 desa 100% Koordinator Transportasi Bidan desa Mei 2018 Terbentuknya - -- -- --
Forum Peduli penularan dan wilayah kerja HIV Audiovisual Linsek Forum Peduli
AIDS di desa perilaku Puskesmas Materi AIDS di Desa
 Kebutuhan Anggaran & Sumber Pembiayaan
Kebutuhan Waktu
Upaya Target Penanggung Indikator (dalam Rupiah)
No. Kegiatan Tujuan Sasaran sumber Mitra kerja pelaksa-
Kesehatan Sasaran jawab kinerja JKN Non
daya naan BOK JKN Kapitasi Retribusi
Kapitasi
beresiko di
desa

Konseling Mendeteksi Ibu hamil 100% Ketua Tim Form VCT KIA, Poli Jan-Des Terdeteksinya -- -- -- --
VCT dini pengidap yang ber- VCT P2, Poli 2018 pengidap HIV
HIV kunjung ke Umum secara dini.
puskesmas,
penderita
TBC, pen-
derita ber-
gejala

6. UKS Penjaringan Memeriksa Siswa baru di 100% Koordinator Formulir Linprog/tim Ags-Okt Semua siswa 7.400.000 -- -- --
kesehatan kesehatan tingkat UKS Screening skrening 2018 baru di tingkat
bagi siswa siswa baru SD/MI, UKS SD/MI,
baru tingkat SLTP/MTs, Guru UKS SLTP/MTs,
SD/MI, SLTA/MA SLTA/MA
SLTP/MTs, dapat
SLTA/MA diketahui
agar mengeta- status
hui secara dini kesehatannya
kemungkinan 100%
kelainan yang
dimiliki siswa

Penyuluhan Meningkatkan Siswa tingkat 30% Koordinator Materi, audio Linprog Feb-Mar, Meningkatnya 350.000 -- -- --
kesehatan di pengetahuan SD/MI, UKS visual Guru UKS Sep-Okt pengetahuan
sekolah siswa tentang SLTP/MTs, 2018 para siswa
masalah kesh. SLTA/MA tentang kesh.

Gerbang Ber- Menggerakka Siswa SD/MI 100% Koordinator Demo sikat Guru UKS Jan-Des Penerapan 3.800.000 -- -- --
tamu (Gera- n siswa untuk UKS gigi 2018 sikat gigi &
kan Anti Gigi sikat gigi cucitangan
Berlubang, masal & cuci tangan pakai
Cuci tangan tangan pakai sabun 1 ming-
anti murus) sabun gu sekali oleh
sekolah secara
mandiri.
 Kebutuhan Anggaran & Sumber Pembiayaan
Kebutuhan Waktu
Upaya Target Penanggung Indikator (dalam Rupiah)
No. Kegiatan Tujuan Sasaran sumber Mitra kerja pelaksa-
Kesehatan Sasaran jawab kinerja JKN Non
daya naan BOK JKN Kapitasi Retribusi
Kapitasi

Kunjungan Pemantauan PG/TK 100% Koordinator Transportasi Bidan Ags-Sep Pelayanan 5.700.000 -- -- --
TK/Play DDTK balita wilayah kerja UKS Laporan Koordinator 2018 anak balita
group dan apras Puskesmas pemantuan dan apras
Tembelang. DDTK paripurna >
90%.

Pembinaan Kader kese- Siswa tingkat 20% Koordinator Materi, audio Linprog Mei 2018 Meningkatnya 8.975.000 -- -- --
kader hatan mampu SD/MI, UKS visual Guru UKS pengetahuan
kesehatan di melaksana- SLTP/MTs, para siswa
sekolah kan tugasnya SLTA/MA tentang
sebagai kader kesehatan
kesehatan di
sekolah.

Pemeriksaan Monitoring 20 SD/MI 100% Koordinator UKS Kit Tim UKS April Terpantaunya 5.700.000 -- -- --
Berkala kesehatan UKS Guru UKS 2018 kesehatan
Peserta Didik peserta didik peserta didik

Pertemuan Meningkatkan Guru UKS 100% Koordinator Materi, audio Linprog Jan 2018 Meningkatnya 3.655.000 -- -- --
guru UKS pengetahuan TK/RA UKS visual pengetahuan
guru UKS SD/MI, guru UKS
tentang masa- SLTP/MTs,S tentang masa-
lah kesehatan LTA/MA lah kesehatan

7. Usila Posyandu Melakukan Warga yang 75% Koordinator Timbangan, Bidan desa Jan-Des Meningkatnya 7.800.000 -- -- --
Lansia pemeriksaan berusia 45 Usila Tensimeter, Kader lansia 2018 kunjungan
kesehatan, tahun ke atas obat-obatan Posyandu
pengobatan sederhana Lansia
sederhana dan
senam lansia
bagi para
lansia

Pelatihan Mewujudkan Koordinator 100% Koordinator Seksi Kesga 2018 Berjalannya -- -- -- --

Program kegiatan usila Usila Dinkes program
Nenek Asuh Nenek Asuh nenek asuh
bagi petugas
 Kebutuhan Anggaran & Sumber Pembiayaan
Kebutuhan Waktu
Upaya Target Penanggung Indikator (dalam Rupiah)
No. Kegiatan Tujuan Sasaran sumber Mitra kerja pelaksa-
Kesehatan Sasaran jawab kinerja JKN Non
daya naan BOK JKN Kapitasi Retribusi
Kapitasi

Klub Layanan Peserta 100% Terlayaninya

Prolanis penderita BPJS peserta BPJS
PTM (HT & dengan HT dengan DM
DM) & DM & HT

Kesehatan Penyuluhan Meningkatkan Masyarakat 30% Koordinator Materi, Bidan desa Feb 2018 Ditemukannya - -- -- --
8. Jiwa dan kesehatan pengetahuan wilayah kerja Keswa audiovisual Kader jiwa ODGJ &
NAPZA jiwa masyarakat Puskesmas Pengobatanny
tentang Tembelang a
kesehatan Meningkatkan
jiwa harapan
sembuh bagi
ODGJ

Pelayanan Meningkatkan Penderita 50% Koordinator Transportasi Bidan desa Jan-Des Meningkatkan 12.175.000
Posyandu pelayanan ODGJ Keswa Laporan hasil Kader jiwa 2018 harapan
Jiwa ODGJ kunjungan sembuh bagi
ODGJ

Kunjungan Meningkatkan Penderita 80% Koordinator Transportasi Linsek (3 Jan-Des Meningkatnya 10.560.000 -- -- --
rumah ODGJ kepatuhan gangguan jiwa Keswa Laporan hasil pilar) 2018 kepatuhan
minum obat kunjungan Kader ODGJ minum
bagi ODGJ keswa obat

Penyuluhan Meningkatnya Siswa 60% Koordinator Audiovisual Koordinator Peb-Mar Menurunnya 1.950.000 -- -- --
tentang pengetahuan SLTP/MTs, Keswa Materi UKS 2018 penyalahgunaa
NAPZA anak sekolah SLTA/MA Guru UKS n NAPZA
tentang
NAPZA

Pendampinga Kepatuhan Penderita ke- 100% Koordinator Transportasi Linsek (3 Jan-Des Kepatuhan - -- -- --
n bagi pende- penderita tergantungan Keswa Laporan hasil pilar) 2018 penderita
rita ketergan- mengikuti NAPZA Kader
tungan rehabilitasi keswa
NAPZA

9. Kesehatan Penyuluhan Terjaganya Siswa tingkat 60% Koordinator Transportasi Koordinator Peb-Mar Siswa menge- 1.900.000 -- -- --
 Kebutuhan Anggaran & Sumber Pembiayaan
Kebutuhan Waktu
Upaya Target Penanggung Indikator (dalam Rupiah)
No. Kegiatan Tujuan Sasaran sumber Mitra kerja pelaksa-
Kesehatan Sasaran jawab kinerja JKN Non
daya naan BOK JKN Kapitasi Retribusi
Kapitasi
Reproduksi kesehatan kesehatan SD/MI, KRR Laporan hasil UKS 2018 tahui cara
Remaja reproduksi SLTP/MTs, Guru UKS menjaga kese-
remaja SLTA/MA hatan repro-
duksi.
Tidak terjadi
kehamilan
usia dini

Posyandu Mengetahui Remaja 80% Koordinator Transportasi Bidan desa Jan-Des Cakupan 8.400.000 -- -- --
remaja pertumbuhan KRR Laporan hasil 2018 pelayanan
dan perkem- remaja remaja
bangan remaja 80%.

Pembinaan Meningkatkan Kader 100% Koordinator Audiovisual Bidan desa Juli 2018 Posyandu 2.435.000 -- -- --
kader pos- pengetahuan posyandu KRR Materi remaja
yandu remaja dan keteram- remaja pembinaan terbentuk di
pilan kader semua desa.
posyandu

10. Perawatan Kunjungan Menurunkan Keluarga 50% Koordinator Perkesmas Linprog Mar, Jun, Meningkatnya -- - -- --
Kesehatan rumah bagi angka rawan wilayah Perkesmas kit Sep, Nop tingkat keman
Masyarakat keluarga kesakitan dan kerja 2018 dirian
dengan ang- kematian Puskesmas keluarga
gota keluarga rawan
yang memi-
liki resiko
penyakit

11. UKGM Penyuluhan Meningkat- Peserta 100% Koordinator Audiovisual Bidan desa Jan-Des Terlaksana- 1.300.000 -- -- --
Kesh Gilut kan pengeta- posyandu UKGM Materi 2018 nya penyu-
di Posyandu huan pera- lansia luhan gilut di
Lansia watan gilut posyandu
bagi lansia lansia
 Kebutuhan Anggaran & Sumber Pembiayaan
Kebutuhan Waktu
Upaya Target Penanggung Indikator (dalam Rupiah)
No. Kegiatan Tujuan Sasaran sumber Mitra kerja pelaksa-
Kesehatan Sasaran jawab kinerja JKN Non
daya naan BOK JKN Kapitasi Retribusi
Kapitasi

Penyuluhan Meningkat- Ibu 50% Koordinator Audiovisual Bidan desa Jan-Des Terlaksana- 3.300.000 -- -- --
Kesh Gilut kan pengeta- /Pengasuh UKGM Materi Koord. UKS 2018 nya penyu-
di Posyandu huan ibu Balita di Bidan luhan gilut di
koordinator
Balita & balita ten- posyandu & posyandu
Guru PAUD
PAUD tang keseha- PAUD balita &
tan gilut PAUD
balita

12. Surveilans Posbindu Menurunkan 7 Desa wila- 30% Koordinator Posbindu kit Linprog Jan-Des > 30% desa - -- -- --
Epidemiolo PTM morbiditas- yah kerja SE Kader 2018 melaksanakan
gi mortaliltas Puskesmas Posbindu kegiatan Pos-
penyakit tidak Tembelang bindu PTM
menular

Pemeriksaan Menentukan Calon jamaah 100% Koord. SE Poli Umum Maret, Terlayaninya -- -- -- --
kesehatan haji resiko serta haji Laborat April calon jamaah
tahap I & II layak tidaknya 2018 haji pada
calon jamaah tahap I & II
berangkat haji

Pembinaan Mengoptimal- Calon jamaah 100% Koord. SE Audiovisual Maret, Terlaksananya -- -- -- --

kesehatan haji kan & persia- haji Materi April pembinaan
tahap I & II pan akhir ke- 2018 kesehatan
sehatan calon calon jamaah
jamaah haji haji pada
tahap I & II

13. Kesehatan Skrening Deteksi dini Siswa SD/MI, 100% Koordinator THT set Koordinator Ags-Okt. Cakupan -- -- -- --
Indera kesehatan kelainan SMP/MTs, Kesehatan Snellen card UKS 2018 skrening
indera pada kesehatan SMA/MA Indera Form Guru UKS 100%
anak sekolah indera pada wilayah kerja skrening
anak sekolah puskesmas

Penyuluhan Memberi Siswa SD/MI, 50% Koordinator Audiovisual Guru UKS Ags-Okt. Cakupan -
kesehatan informai SMP/MTs, Kesehatan 2018 penyuluhan
indera pada kesehatan SMA/MA Indera kesehatan
 Kebutuhan Anggaran & Sumber Pembiayaan
Kebutuhan Waktu
Upaya Target Penanggung Indikator (dalam Rupiah)
No. Kegiatan Tujuan Sasaran sumber Mitra kerja pelaksa-
Kesehatan Sasaran jawab kinerja JKN Non
daya naan BOK JKN Kapitasi Retribusi
Kapitasi
anak sekolah indera pada wilayah kerja indera 100%
anak sekolah puskesmas

14. Kesehatan Pendataan Mengetahui Kelompok 100% Koordinator Form Koord. Maret Terdatanya - -- -- --
Kerja sasaran jumlah sasa- pekerja Kesker pendataan Kesling 2018 semua kelom-
kelompok ran kelompok Koord. pok pekerja.
pekerja pekerja Promkes

Pembentukan Monitoring 5 Kelompok 100% Koordinator Sarana pra- Koord. Juli 2018 Terbentuk 5 5.570.000 -- -- --
Pos UKK pada kelom- pekerja Kesker sarana pos Kesling pos UKK
pok pekerja UKK Koord.
Promkes

Penyuluhan Memberikan 5 Kelompok 100% Koordinator Audiovisual Koord. Okt 2018 Semua kelom- - -- -- --
kesehatan ker- informasi ten- pekerja Kesker Materi Kesling pok pekerja
ja pada ke- tang penyakit Koord. terpapar
lompok peker- akibat kerja & Promkes penyuluhan
ja. kecelakaan
kerja.

15. Penyehat Pendataan, Menjamin pe- Pembatra 100% Koordinator Form Tenaga Jan, Terselenggara -
Tradisional penyuluhan & layanan hatra wilayah kerja Hatra pendataan, medis Maret nya pendataan,
pembinaan oleh nakes Puskesmas Audiovisual Bidan desa 2018 penyuluhan,
Hatra tradisional Tembelang Materi pembinaan
yang sesuai Hatra
standar

16. Upaya Pelayanan Ke- Meningkatkan Semua 80% Pj UKP Set pemerik- Semua unit Jan-Des Menurunnya -- -- -- --
Kesehatan sehatan di kesehatan dan penderita saan yankes 2018 angka
Perseoranga UGD, Rawat mengurangi yang datang Puskesmas kesakitan dan
n Inap, Poli angka ke Puskesmas Tembelang kematian
Umum, Poli kesakitan dan Tembelang akibat sakit
Gigi, Poli kematian
KIA/KB dan akibat
PONED penyakit

17. Manajemen Lokmin Pelaksanaan Puskesmas 100% Kasubag TU Audiovisual Pengelola Jan-Des Semua - -- -- --
Puskesmas bulanan monitoring Tembelang Materi data 2018 program dan
dan evaluasi Pj UKP operasional
program serta Pj UKM puskesmas
 Kebutuhan Anggaran & Sumber Pembiayaan
Kebutuhan Waktu
Upaya Target Penanggung Indikator (dalam Rupiah)
No. Kegiatan Tujuan Sasaran sumber Mitra kerja pelaksa-
Kesehatan Sasaran jawab kinerja JKN Non
daya naan BOK JKN Kapitasi Retribusi
Kapitasi
operasional terevaluasi
Puskesmas. serta rencana
tindaklanjut
dari hasil
evaluasi.

Pertemuan Diseminasi Lintas sektor 100% Kasubag TU Audovisual Linsek Januari, Tersampaikan 6.322.000 -- -- --
lintas sektoral rencana wilayah kerja Materi April, nya rencana
kegiatan Puskesmas pertemuan Juli, kegiatan pus-
puskesmas Tembelang Oktober kesmas serta
dan menda- 2018 adanya umpan
patkan umpan balik dari
balik dari stakeholder
stake holder terhadap prog-
ram yang su-
dah berjalan.

Self asesment Monitoring & UKM 100% Ketua Tum Form SA Tim Audit Terlaksananya -- -- -- --
audit internal evaluasi untuk UKP Audit Form AI internal self assesment
meningkatkan Internal dan audit
mutu layanan internal

Monitoring Memonitor Semua unit 100% Ketua Tim Formulir Koordinator Pelayanan -- -- -- --
mutu layanan pelaksanaan pelayanan Mutu pencatatan unit medis dan non
pelayanan indikator pelayanan, medis dapat di
mutu laya- Penanggung monitor &
nan jawab evaluasi
program

Drill Meningkatkan UGD, Rawat 100% Ketua Tim Konsumsi Karu UGD- Peb, Mei, Meningkatnya -- 250.000 -- --
kompetensi kompetensi Inap, PONED Mutu Materi Ranap Ags 2018 pe-ngetahuan
UGD, Rawat para-medis di Audiovisual Karu Poned & ketram-
Inap, PONED UGD, Rawat pilan
Inap dan paramedis di
PONED UGD, Rawat
Inap dan
PONED.

ACLS Meningkatkan UGD, Rawat 100% Ketua Tim Kasubag TU 2018 Terlaksananya -- 8.000.000 3.500.000 --
kompetensi inap (2 Mutu ACLS bagi
 Kebutuhan Anggaran & Sumber Pembiayaan
Kebutuhan Waktu
Upaya Target Penanggung Indikator (dalam Rupiah)
No. Kegiatan Tujuan Sasaran sumber Mitra kerja pelaksa-
Kesehatan Sasaran jawab kinerja JKN Non
daya naan BOK JKN Kapitasi Retribusi
Kapitasi
dokter dokter) dokter dan
pemenuhan
syarat kuali-
fikasi UGD
Rawat inap

PPGD Meningkatkan UGD, Rawat 100% Ketua Tim Kasubag TU 2018 Terlaksananya -- - 12.000.000 --
Perawat kompetensi Inap (2 orang) Mutu PPGD perawat
paramedis di dan pemenu-
UGD, Rawat han syarat
Inap kualifikasi
UGD Ranap

Pelatihan Meningkatkan Pranata Lab 100% Ketua Tim Kasubag TU 2018 Terlaksananya -- -
Phlebotomy kompetensi (1 orang) Mutu Pelatihan
Tenaga Analis Analis Kese- Phlebotomy
Kesehatan hatan dan pemenu-
han syarat
kualifikasi
Laboratorium

Pemantauan Memastikan Hasil 100% Pranata Lab Jasa BBLK Feb 2018 Terlaksananya -
mutu Ekster- mutu pemeriksaan pemantauan Propinsi PME & terja-
nal Lab pemeriksaan laboratorium mutu lab Jawa Timur, minnya mutu
laboratorium Tim pemeriksaan
pengadaan Lab

Survey Identifikasi Masyarakat 100% Ketua Tim Blangko Linprog Sep 2018 Terlaksananya -- -- -- -
kebutuhan kebutuhan wilayah kerja Survey survey Kader survey
masyarakat masyarakat Puskesmas kesehatan kebutuhan
akan program Tembelang masyarakat
dan layanan
puskesmas

Survey Umpan balik Masyarakat 100% Ketua Tim Blangko Linprog Sep 2018 Terlaksananya -- -- -- -
kepuasan terhadap wilayah kerja Survey survey Kader survey
masyarakat layanan Puskesmas kesehatan kepuasan
puskesmas. Tembelang masyarakat
 Kebutuhan Anggaran & Sumber Pembiayaan
Kebutuhan Waktu
Upaya Target Penanggung Indikator (dalam Rupiah)
No. Kegiatan Tujuan Sasaran sumber Mitra kerja pelaksa-
Kesehatan Sasaran jawab kinerja JKN Non
daya naan BOK JKN Kapitasi Retribusi
Kapitasi
-
Pembinaan ja- Meningkatkan Jaringan & 100% Pj Jaringan & Ceklist Bidan Feb, Nop Cakupan lapo- -- -- --
ringan puskes- mutu layanan fasyankes jejaring kunjungan koordinator 2018 ran yankes
mas & jeja- fasyankes wilayah kerja Fasyankes fasyankes Pj Gudang jaringan &
ring fasyankes puskesmas obat jejaring 100%
Pj UKP

18. Belanja Belanja pera- Desinfektan, -- -- -- 28.420.000

Bahan latan keber- sapu,
Habis Pakai sihan & bahan pembersih,
Menyediakan Terlaksananya
Kantor pembersih dll Bendahara
operasional & Puskesmas Pengurus Jan-Des operasional &
100% pembantu
pemeliharaan Tembelang Barang 2018 pemeliharaan
pengeluaran
puskesmas. puskesmas.
Belanja Bahan Bendera -- - -- 1.300.000
Spanduk, Um-
bul-Umbul,
Tropi, Tas

19. Belanja Jasa Belanja Menyediakan Puskesmas 100% Bendahara Rekening Jan-Des Terlaksananya -- -- -- 5.400.000
Kantor Telepon operasional & Tembelang pembantu telepon 2018 operasional &
pemeliharaan pengeluaran pemeliharaan
Belanja puskesmas. Rekening puskesmas. -- -- -- 66.000.000
Listrik listrik

Belanja -- - --
-- Terlaksananya
Ongkos/upah -
tenaga kerja Jan-Des operasional &
2018 pemeliharaan
Belanja Jasa puskesmas. -- - -- 119.456.920
Admin
Pelayanan
Kesehatan
Puskesmas

20. Belanja Belanja Menyediakan Pasien rawat 100% Koordinator Makan dan Bendahara Jan-Des Terlaksananya -- - -- -
Makanan & Makanan & operasional & inap Gizi minum pembantu 2018 pemberian
Minuman Minuman pemeliharaan pasien pengeluaran makan minum
Pasien puskesmas. pasien

21. Belanja Belanja Perja- Menyediakan Puskesmas 100% Bendahara -- Jan-Des Terlaksananya -- - -- 29.400.000
 Kebutuhan Anggaran & Sumber Pembiayaan
Kebutuhan Waktu
Upaya Target Penanggung Indikator (dalam Rupiah)
No. Kegiatan Tujuan Sasaran sumber Mitra kerja pelaksa-
Kesehatan Sasaran jawab kinerja JKN Non
daya naan BOK JKN Kapitasi Retribusi
Kapitasi
Perjalanan lanan Dinas operasional & Tembelang pembantu 2018 operasional
Dinas Dalam Daerah pemeliharaan pengeluaran puskesmas.
puskesmas.

22. Belanja Belanja ATK Pelayanan Puskesmas 100% Pengurus Buku Bendahara Jan-Des Terlayaninya -- - -- --
Bahan kesehatan Tembelang Barang Kertas JKN 2018 peserta BPJS
Habis Pakai untuk Map, dll dalam
program JKN pelayanan
Belanja pe- 100% Bendahara Materai 6000 Jan-Des kesehatan -- 1.620.000 -- --
rangko, mate- JKN Materai 3000 2018 dasar.
rai & benda
pos

Belanja Bahan 100% Bendahara BBM pusling Supir Jan-Des -- 24.000.000 -- --

Bakar Minyak JKN 2018
/ Gas

Belanja 100% Pengurus Bendahara Jan-Des -- 1.800.000 -- --

kelengkapan barang JKN 2018
komputer

Belanja alat 100% Pengurus Stestoskop, Pj UKP Jan-Des -- 132.518.200 -- --

kesehatan barang dll 2018

Belanja plas- 100% Pj Gudang Plastik klip, Pengurus Jan-Des Terlayaninya -- - -- --

tik pembung- obat dll barang 2018 peserta BPJS
kus /kemasan dalam
obat pelayanan
kesehatan
23. Belanja Belanja bahan 100% Pj Gudang Obat injeksi, Pengurus Jan-Des dasar. -- 12.274.000 -- --
Bahan / obat-obatan obat dll barang 2018
Material

Belanja bahan 100% Pj Labora- Reagen, dll Pj gudang Jan-Des -- 113.440.000 -- --

kimia torium obat 2018

24. Belanja Jasa Belanja kawat 100% Bendahara Internet -- Jan-Des -- - -- --

Kantor /faksimili/inte JKN Pcare 2018
 Kebutuhan Anggaran & Sumber Pembiayaan
Kebutuhan Waktu
Upaya Target Penanggung Indikator (dalam Rupiah)
No. Kegiatan Tujuan Sasaran sumber Mitra kerja pelaksa-
Kesehatan Sasaran jawab kinerja JKN Non
daya naan BOK JKN Kapitasi Retribusi
Kapitasi
rnet
Pelayanan Puskesmas
Belanja jasa kesehatan Tembelang 100% Bendahara Buku cek Jan-Des -- 150.000 -- --
transaksi untuk JKN 2018
keuangan program JKN

Belanja jasa 100% Bendahara -- Jan-Des -- 686.980.800 -- --

pelayanan JKN 2018
kesehatan

25. Belanja Belanja jasa 100% Pengurus -- Supir Jan-Des -- - 2.000.000 --

Perawatan servis pusling barang 2018
Kendaraan
Bermotor Belanja 100% Pengurus Suku cadang Supir Jan-Des -- - 8.000.000 --
penggantian barang pusling 2018
suku cadang
pusling

Belanja 100% Pengurus Oli mesin, oli Supir Jan-Des -- - 4.800.000 --

minyak barang gardan 2018
pelumas

Belanja 100% Pengurus STNK Supir Apr 2018 -- - 3.200.000 --

STNK Pusling barang

Belanja 100% Pengurus STNK Penanggung Jan 2018 1.220.000

STNK Sepeda barang jawab
motor sepeda
motor

26. Belanja Ce- Belanja Pelayanan Puskesmas 100% Pengurus Leaflet Pj UKP Jan, Juli, Terlayaninya -- - 16.000.000 --
tak & Peng- Penggandaan kesehatan Tembelang barang Sep 2018 peserta BPJS
gandaan untuk dalam
program JKN pelayanan
27. Belanja Belanja 100% Koordinator Makan & Bendahara kesehatan -- 9.600.000 -- --
Makanan & Makanan & Gizi minum JKN dasar.
Minuman Minuman pasien
Pasien
 Kebutuhan Anggaran & Sumber Pembiayaan
Kebutuhan Waktu
Upaya Target Penanggung Indikator (dalam Rupiah)
No. Kegiatan Tujuan Sasaran sumber Mitra kerja pelaksa-
Kesehatan Sasaran jawab kinerja JKN Non
daya naan BOK JKN Kapitasi Retribusi
Kapitasi

24. Belanja Belanja Pelayanan Puskesmas 100% Bendahara Jan-Des -- 4.000.000 24.000.000 --
Perjalanan perjalanan kesehatan Tembelang JKN 2018
Dinas Dinas dalam untuk
daerah program JKN

24. Belanja Belanja jasa 100% Pengurus Pj Ruangan Jan-Des -- - -- --

Perawatan Servis AC dan barang 2018
Non komputer
Kendaraan
Belanja suku 100% Pengurus Spare parts Pj Ruangan Jan-Des -- - -- --
cadang AC & barang AC & 2018
komputer komputer

25. Belanja Belanja 100% Pengurus Mebelair Pj Ruangan Jan-Des -- - -- --

Modal Pengadaan barang Lemari 2018
Pengadaan peralatan Meja kerja
Alat Kantor kantor

26. Belanja Mo- Belanja 100% Pengurus Personal -- Jan-Des -- - -- --

dal Penga- Pengadaan barang computer 2018
daan Alat Personal
Komputer Komputer

27. Belanja Mo- Belanja alat 100% Pengurus Tensimeter, Pj UKP Jan-Des -- 71.500.000 -- --
dal Penga- kedokteran barang stetoskop, 2018
daan Alat umum termometer,
Kedokteran dll
-
28. Belanja Mo- Belanja 100% Pengurus Micropipet, Pj Laborato- Jan-Des -- -- --
dal Penga- peralatan barang dll rium 2018
daan Alat laboratorium
Laborat hematologi

29. Belanja Belanja ATK Pelayanan Puskesmas 100% Pengurus Kertas Jan-Des Terlayaninya -- -- 24.000.000 --
Bahan kesehatan Tembelang barang Map, dll 2018 peserta BPJS
Habis Pakai untuk dalam
Belanja alat program JKN 100% Pengurus Lampu, Jan-Des pelayanan -- -- 5.400.000 --
listrik dan barang steker, dll 2018 kesehatan
 Kebutuhan Anggaran & Sumber Pembiayaan
Kebutuhan Waktu
Upaya Target Penanggung Indikator (dalam Rupiah)
No. Kegiatan Tujuan Sasaran sumber Mitra kerja pelaksa-
Kesehatan Sasaran jawab kinerja JKN Non
daya naan BOK JKN Kapitasi Retribusi
Kapitasi
elektronik dasar.
Pelayanan Puskesmas
Belanja pera- kesehatan Tembelang 100% Pengurus Tong Jan-Des -- -- 19.554.000 --
latan & bahan untuk barang sampah, , dll 2018
pembersih program JKN

Belanja BBM/ 100% Pengurus Gas Oksigen Rawat inap, Jan-Des -- -- - --

Gas barang UGD, 2018
Poned

Belanja Bahan 100% Pengurus Banner, Poli rawat Jan-Des -- -- 600.000 --

Spanduk, Um- barang kantong jalan, rawat 2018
bul-Umbul, persalinan, inap, Poned,
Tropi, Tas dll UGD

Belanja 100% Pengurus Flashdisk, Jan-Des -- -- - --

kelengkapan barang kabel LAN, 2018
komputer dll

Belanja ba- 100% Pengurus Box, Jan-Des -- -- - --

rang pecah barang nampan, seal 2018
belah rumah pack, dll
tangga kantor

Belanja alat 100% Pengurus Kertas ECG, Rawat inap, Jan-Des -- -- - --

kesehatan barang Masker, dll UGD 2018

Belanja plas- 100% Pengurus Plastik klip, Pj Gudang Jan-Des -- -- 3.600.000 --

tik pembung- barang dll obat 2018
kus /kemasan
obat

30. Belanja Belanja bahan 100% Pengurus Spiritus, Pj Labora- Jan-Des -- 12.274.000 --
Bahan / kimia barang kartu gol. torium 2018
Material darah, dll

Belanja bahan Pelayanan Puskesmas 100% Pengurus Ventolin, UGD, Jan-Des -- 113.440.000 --
obat-obatan kesehatan Tembelang barang pehacain, dll. Rawat inap 2018
untuk
 Kebutuhan Anggaran & Sumber Pembiayaan
Kebutuhan Waktu
Upaya Target Penanggung Indikator (dalam Rupiah)
No. Kegiatan Tujuan Sasaran sumber Mitra kerja pelaksa-
Kesehatan Sasaran jawab kinerja JKN Non
daya naan BOK JKN Kapitasi Retribusi
Kapitasi
31. Belanja Jasa Belanja program JKN 100% Pengurus Upah tukang, Jan-Des -- 16.800.000 - --
Kantor Ongkos/upah barang dll. 2018
tenaga kerja

Belanja jasa 100% Pengurus -- Jan-Des -- 686.980.800 - --

pelayanan barang 2018
kesehatan

32. Belanja Belanja cetak 100% Pengurus Formulir Rawat jalan, Jan-Des -- -- - --
cetak/pengg barang rujukan, dll Rawat inap, 2018
andaan UGD,
Poned

33. Belanja Belanja 100% Kasubag TU Makmin Jan-Des -- -- 4.500.000 --

Makanan & Makanan & tamu 2018
Minuman Minuman

34. Belanja per- Belanja 100% Pengurus Sarung Rawat inap, Jan-Des -- -- 11.000.000 --
lengkapan perlengkapan barang bantal, UGD, 2018
puskesmas perlak, meja Poned
kerja

35. Belanja Belanja 100% Bendahara Jan-Des -- -- 29.400.000 --

Perjalanan perjalanan JKN 2018
Dinas Dinas dalam
daerah

Belanja 100% Bendahara Transport Jan-Des -- -- 24.715.000 --

akomodasi & JKN pelathan luar 2018
transportasi kota

36. Belanja Belanja servis 100% Pengurus Servis pompa Jan-Des -- 10.000.000 - --
Perawatan perlatan barang air, dental 2018
Non puskesmas unit, dll
Kendaraan -
Belanja 100% Pengurus Laundry Rawat inap, Jan-Des -- -- --
laundry barang sprei, korden, UGD, 2018
dll Poned

37. Belanja Belanja modal Pelayanan Puskesmas 100% Pengurus Kursi tunggu Jan-Des -- 41.750.000 - --
 Kebutuhan Anggaran & Sumber Pembiayaan
Kebutuhan Waktu
Upaya Target Penanggung Indikator (dalam Rupiah)
No. Kegiatan Tujuan Sasaran sumber Mitra kerja pelaksa-
Kesehatan Sasaran jawab kinerja JKN Non
daya naan BOK JKN Kapitasi Retribusi
Kapitasi
modal pengadaan kesehatan Tembelang barang pasien 2018
kursi tunggu untuk
program JKN
38. Belanja lim- 100% Koord Rawat inap, Jan-Des -- -- 9.000.000 --
bah medis kesling UGD, 2018
Poned

Jumlah kebutuhan anggaran per jenis sumber pembiayaan 397.232.000 1.192.690.000 172.200.000 200.890.000

Sumber: Puskesmas Tembelang, 2016

 Tabel 4.2 Rencana usulan kegiatan dalam Musrenbangdes tahun 2018
Kebutuhan Waktu Sumber
Upaya Target Penanggung Mitra Kebutuhan Indikator
No. Kegiatan Tujuan Sasaran sumber pelaksa- pembia-
Kesehatan Sasaran jawab kerja Anggaran kinerja
daya naan yaan
Desa Mojokrapak

1. Pustu Renovasi ge- Mengoptimalkan Pustu 100% Dinkes -- Linsek 2018 Rp. 200.000.000,- Terrealisasinya APBD
Mojokrapak dung/bangunan pelayanan kese- Mojokrapak renovasi gedung Kab.
pustu hatan di jaringan Pustu Mojo- Jombang
puskesmas krapak.

2. P2 DBD Jumantik (juru Menurunkan angka Desa `100% Koordinator Format PJB Kader 2018 Rp. 1.000.000,- ABJ > 95% Dana
pemantau kesakitan dan Mojokrapak kesling kesling Desa
jentik) kematian akibat
DBD

3. KIA-KB Posyandu Memantau Bayi, balita, ibu 100% Bidan Kader 2018 Rp. 27.000.000,- D/S > 80% Dana
Balita kesehatan bayi, hamil Desa koordinator posyandu N/D > 60% Desa
balita, ibu hamil. Mojokrapak Tumbang bayi-
balita yang opti-
mal & sesuai usia.
Penurunan AKI,
AKB

4. Usila Posyandu Memantau Lansia Desa 100% Koordinator Kader lansia Rp. 6.000.000,- Cakupan pelaya- Dana
lansia kesehatan lansia Mojokrapak Usila nan kesehatan Desa
tetap optimal lansia > 70%

5. Usila Honorarium Menunjang Kader Lansia 100% Koordinator Kader lansia Rp. 1.200.000,- Kegiatan posyan- Dana
kader posyandu pelayanan Desa Mojo- Usila du lansia berjalan Desa
lansia posyandu lansia krapak 100%

6. Promkes Taman Memantau tumbang Posyandu 100% Koordinator Kader Rp. 6.000.000,- Tumbang anbal Dana
Posyandu anak balita, me- PAUD Promkes Taman yang optimal. Desa
ningkatkan penge- BKB Posyandu
tahuan tentang pola
asuh anak.
 Kebutuhan Waktu Sumber
Upaya Target Penanggung Mitra Kebutuhan Indikator
No. Kegiatan Tujuan Sasaran sumber pelaksa- pembia-
Kesehatan Sasaran jawab kerja Anggaran kinerja
daya naan yaan
7. Promkes Honorarium Menunjang Kader Taman 100% Koordinator Kader 2018 Rp. 1.440.000,- Kegiatan Taman Dana
kader Taman pelayanan Taman Posyandu Promkes Taman Posyandu berjalan Desa
Posyandu Posyandu Posyandu 100%

8. Gizi Taman Mencegah kejadian Balita BGM 100% Koordinator Kader 2018 Rp. 2.400.000,- Tidak terjadi gizi Dana
Masyarakat Pemulihan Gizi gizi buruk, Gizi posyandu buruk, BGM < Desa
(TPG) pemulihan untuk 7%
gizi kurang (BGM)
Desa kalikejambon

1. P2 DBD Jumantik (juru Menurunkan angka Desa `100% Koordinator Format PJB Kader Rp. 500.000,- ABJ > 95% Dana
pemantau kesakitan dan Kalikejambon kesling jumantik Desa
jentik) kematian akibat
DBD

2. KIA-KB Posyandu Memantau Bayi, balita, ibu 100% Bidan Kader Rp. 12.000.000,- D/S > 80% Dana
Balita kesehatan bayi, hamil Desa koordinator posyandu N/D > 60% Desa
balita, ibu hamil. Kalikejambon Tumbang bayi-
balita yang
optimal & sesuai
usia. Penurunan
AKI, AKB

3. Usila Posyandu Memantau Lansia Desa 100% Koordinator Kader lansia Rp. 3.000.000,- Cakupan pelaya- Dana
lansia kesehatan lansia Kalikejambon Usila nan kesehatan Desa
tetap optimal lansia > 70%

4. Usila Honorarium Menunjang Kader Lansia 100% Koordinator Kader lansia Rp. 600.000,- Kegiatan Dana
kader posyandu pelayanan Desa Kalike- Usila posyandu lansia Desa
lansia posyandu lansia jambon berjalan 100%

5. Promkes Taman Memantau tumbang Posyandu 100% Koordinator Kader Rp. 4.200.000,- Tumbang anbal Dana
Posyandu anak balita, PAUD Promkes Taman yang optimal. Desa
meningkatkan BKB Posyandu
 Kebutuhan Waktu Sumber
Upaya Target Penanggung Mitra Kebutuhan Indikator
No. Kegiatan Tujuan Sasaran sumber pelaksa- pembia-
Kesehatan Sasaran jawab kerja Anggaran kinerja
daya naan yaan
pengetahuan
tentang pola asuh
anak.

6. Promkes Honorarium Menunjang Kader Taman 100% Koordinator Kader Rp. 720.000,- Kegiatan Taman Dana
kader Taman pelayanan Taman Posyandu Promkes Taman Posyandu berjalan Desa
Posyandu Posyandu Posyandu 100%

7. Gizi Taman Mencegah kejadian Balita BGM 100% Koordinator Kader Rp. 1.200.000,- Tidak terjadi gizi Dana
Masyarakat Pemulihan Gizi gizi buruk, Gizi posyandu buruk, BGM < Desa
(TPG) pemulihan untuk 7%
gizi kurang (BGM)
Desa Kedunglosari

1. P2 DBD Jumantik (juru Menurunkan angka Desa `100% Koordinator Format PJB Kader Rp. 500.000,- ABJ > 95% Dana
pemantau kesakitan dan Kedunglosari kesling jumantik Desa
jentik) kematian akibat
DBD

2. KIA-KB Posyandu Memantau Bayi, balita, ibu 100% Bidan Kader Rp. 12.000.000,- D/S > 80% Dana
Balita kesehatan bayi, hamil Desa koordinator posyandu N/D > 60% Desa
balita, ibu hamil. Kedunglosari Tumbang bayi-
balita yang opti-
mal & sesuai usia.
Penurunan AKI,
AKB

3. Usila Posyandu Memantau Lansia Desa 100% Koordinator Kader lansia Rp. 3.000.000,- Cakupan pelaya- Dana
lansia kesehatan lansia Kedunglosari Usila nan kesehatan Desa
tetap optimal lansia > 70%

4. Usila Honorarium Menunjang Kader Lansia 100% Koordinator Kader lansia Rp. 600.000,- Kegiatan Dana
kader posyandu pelayanan Desa Kedung- Usila posyandu lansia Desa
lansia posyandu lansia losari berjalan 100%
 Kebutuhan Waktu Sumber
Upaya Target Penanggung Mitra Kebutuhan Indikator
No. Kegiatan Tujuan Sasaran sumber pelaksa- pembia-
Kesehatan Sasaran jawab kerja Anggaran kinerja
daya naan yaan
5. Promkes Taman Memantau tumbang Posyandu 100% Koordinator Kader Rp. 4.200.000,- Tumbang anbal Dana
Posyandu anak balita, me- PAUD Promkes Taman yang optimal. Desa
ningkatkan penge- BKB Posyandu
tahuan tentang
pola asuh anak.

6. Promkes Honorarium Menunjang Kader Taman 100% Koordinator Kader Rp. 720.000,- Kegiatan Taman Dana
kader Taman pelayanan Taman Posyandu Promkes Taman Posyandu berjalan Desa
Posyandu Posyandu Posyandu 100%

7. Gizi Taman Mencegah kejadian Balita BGM 100% Koordinator Kader Rp. 1.200.000,- Tidak terjadi gizi Dana
Masyarakat Pemulihan Gizi gizi buruk, Gizi posyandu buruk, BGM < Desa
(TPG) pemulihan untuk 7%
gizi kurang (BGM)
Desa Tampingmojo

1. P2 DBD Jumantik (juru Menurunkan angka Desa `100% Koordinator Format PJB Kader Rp. 600.000,- ABJ > 95% Dana
pemantau kesakitan dan Tampingmojo kesling jumantik Desa
jentik) kematian akibat
DBD

2. KIA-KB Posyandu Memantau Bayi, balita, ibu 100% Bidan Kader Rp. 18.000.000,- D/S > 80% Dana
Balita kesehatan bayi, hamil Desa koordinator posyandu N/D > 60% Desa
balita, ibu hamil. Tampingmojo Tumbang bayi-
balita yang opti-
mal & sesuai usia.
Penurunan AKI,
AKB

3. Usila Posyandu Memantau Lansia Desa 100% Koordinator Kader lansia Rp. 3.000.000,- Cakupan pelaya- Dana
lansia kesehatan lansia Tampingmojo Usila nan kesehatan Desa
tetap optimal lansia > 70%

4. Usila Honorarium Menunjang Kader Lansia 100% Koordinator Kader lansia Rp. 600.000,- Kegiatan Dana
 Kebutuhan Waktu Sumber
Upaya Target Penanggung Mitra Kebutuhan Indikator
No. Kegiatan Tujuan Sasaran sumber pelaksa- pembia-
Kesehatan Sasaran jawab kerja Anggaran kinerja
daya naan yaan
kader posyandu pelayanan Desa Tamping- Usila posyandu lansia Desa
lansia posyandu lansia mojo berjalan 100%

5. Promkes Taman Memantau tumbang Posyandu 100% Koordinator Kader Rp. 4.200.000,- Tumbang anbal Dana
Posyandu anak balita, me- PAUD Promkes Taman yang optimal. Desa
ningkatkan penge- BKB Posyandu
tahuan tentang pola
asuh anak.

6. Promkes Honorarium Menunjang Kader Taman 100% Koordinator Kader Rp. 720.000,- Kegiatan Taman Dana
kader Taman pelayanan Taman Posyandu Promkes Taman Posyandu berjalan Desa
Posyandu Posyandu Posyandu 100%

7. Gizi Taman Mencegah kejadian Balita BGM 100% Koordinator Kader Rp. 1.200.000,- Tidak terjadi gizi Dana
Masyarakat Pemulihan Gizi gizi buruk, pemu- Gizi posyandu buruk, BGM < Desa
(TPG) lihan untuk gizi 7%
kurang (BGM)
Desa Pesantren

1. P2 DBD Jumantik (juru Menurunkan angka Desa Pesantren `100% Koordinator Format PJB Kader Rp. 340.000,- ABJ > 95% Dana
pemantau kesakitan & kema- kesling jumantik Desa
jentik) tian akibat DBD

2. KIA-KB Posyandu Memantau Bayi, balita, ibu 100% Bidan Kader Rp. 12.000.000,- D/S > 80% Dana
Balita kesehatan bayi, hamil Desa koordinator posyandu N/D > 60% Desa
balita, ibu hamil. Pesan-tren Tumbang bayi-
balita yang opti-
mal & sesuai usia.
Penurunan AKI,
AKB

3. Usila Posyandu Memantau Lansia Desa 100% Koordinator Kader lansia Rp. 6.000.000,- Cakupan pela- Dana
lansia kesehatan lansia Pesantren Usila yanan kesehatan Desa
tetap optimal lansia > 70%
 Kebutuhan Waktu Sumber
Upaya Target Penanggung Mitra Kebutuhan Indikator
No. Kegiatan Tujuan Sasaran sumber pelaksa- pembia-
Kesehatan Sasaran jawab kerja Anggaran kinerja
daya naan yaan
4. Usila Honorarium Menunjang Kader Lansia 100% Koordinator Kader lansia Rp. 480.000,- Kegiatan Dana
kader posyandu pelayanan Desa Pesan-tren Usila posyandu lansia Desa
lansia posyandu lansia berjalan 100%

5. Promkes Taman Memantau tumbang Posyandu 100% Koordinator Kader Rp. 3.000.000,- Tumbang anbal Dana
Posyandu anak balita, me- PAUD Promkes Taman yang optimal. Desa
ningkatkan penge- BKB Posyandu
tahuan tentang pola
asuh anak.

6. Polindes Perbaikan ge- Menunjang Polindes 100% Kepala Desa Puskesmas Rp. 12.000.000,- Operasional Dana
dung polindes pelayanan polindes polindes berjalan Desa
sesuai jadwal

7. Gizi Taman Mencegah kejadian Balita BGM 100% Koordinator Kader Rp. 1.200.000,- Tidak terjadi gizi Dana
Masyarakat Pemulihan Gizi gizi buruk, Gizi posyandu buruk, BGM < Desa
(TPG) pemulihan untuk 7%
gizi kurang (BGM)
Desa Tembelang

1. P2 DBD Jumantik (juru Menurunkan angka Desa Tembelang `100% Koordinator Format PJB Kader Rp. 500.000,- ABJ > 95% Dana
pemantau kesakitan & kema- kesling jumantik Desa
jentik) tian akibat DBD

2. KIA-KB Posyandu Memantau Bayi, balita, ibu 100% Bidan Kader Rp. 15.000.000,- D/S > 80% Dana
Balita kesehatan bayi, hamil Desa koordinator posyandu N/D > 60% Desa
balita, ibu hamil. Tembelang Tumbang bayi-
balita yang opti-
mal & sesuai usia.
Penurunan AKI,
AKB

3. Usila Posyandu Memantau keseha- Lansia Desa 100% Koordinator Kader lansia Rp. 6.000.000,- Cakupan Dana
lansia tan lansia tetap Tembelang Usila pelayanan Desa
 Kebutuhan Waktu Sumber
Upaya Target Penanggung Mitra Kebutuhan Indikator
No. Kegiatan Tujuan Sasaran sumber pelaksa- pembia-
Kesehatan Sasaran jawab kerja Anggaran kinerja
daya naan yaan
optimal kesehatan lansia >
70%

4. Usila Honorarium Menunjang Kader Lansia 100% Koordinator Kader lansia Rp. 1.200.000,- Kegiatan Dana
kader posyandu pelayanan Desa Tembe- Usila posyandu lansia Desa
lansia posyandu lansia lang berjalan 100%

5. Promkes Taman Memantau tumbang Posyandu 100% Koordinator Kader Rp. 4.200.000,- Tumbang anbal Dana
Posyandu anak balita, me- PAUD Promkes Taman yang optimal. Desa
ningkatkan penge- BKB Posyandu
tahuan tentang pola
asuh anak.

6. KRR Posyandu Memberikan pe- Remaja Desa 100% Koordinator Kader Rp. 2.000.000,- Cakupan pelaya- Dana
Remaja ngetahuan menge- Tembelang KRR remaja nan kesehatan Desa
nai kesehatan lansia > 70%
remaja.
Desa Sentul

1. P2 DBD Jumantik (juru Menurunkan angka Desa Sentul `100% Koordinator Format PJB Kader Rp. 3.000.000,- ABJ > 95% Dana
pemantau kesakitan & kema- kesling jumantik Desa
jentik) tian akibat DBD

2. KIA-KB Posyandu Memantau Bayi, balita, ibu 100% Bidan Kader Rp. 15.000.000,- D/S > 80% Dana
Balita kesehatan bayi, hamil Desa koordinator posyandu N/D > 60% Desa
balita, ibu hamil. Sentul Tumbang bayi-
balita yang opti-
mal & sesuai usia.
Penurunan AKI,
AKB

3. Usila Posyandu Memantau Lansia Desa 100% Koordinator Kader lansia Rp. 4.000.000,- Cakupan pelaya- Dana
lansia kesehatan lansia Sentul Usila nan kesehatan Desa
tetap optimal lansia > 70%
 Kebutuhan Waktu Sumber
Upaya Target Penanggung Mitra Kebutuhan Indikator
No. Kegiatan Tujuan Sasaran sumber pelaksa- pembia-
Kesehatan Sasaran jawab kerja Anggaran kinerja
daya naan yaan
4. Promkes Taman Memantau tumbang Posyandu 100% Koordinator Kader Rp. 3.000.000,- Tumbang anbal Dana
Posyandu anak balita, me- PAUD Promkes Taman yang optimal. Desa
ningkatkan penge- BKB Posyandu
tahuan tentang pola
asuh anak.

Tabel 4.3 Rencana usulan kegiatan dalam Musrenbangcam tahun 2018

Kebutuhan Waktu Sumber
Upaya Target Penanggung Mitra Kebutuhan Indikator
No. Kegiatan Tujuan Sasaran sumber pelaksa- pembia-
Kesehatan Sasaran jawab kerja Anggaran kinerja
daya naan yaan

1. Pustu Renovasi Mengoptimalkan Pustu 100% Dinas Linsek 2018 Rp. 200.000.000,- Ter-realisasinya APBD
Mojokrapak gedung/ pelayanan keseha- Mojokrapak Kesehatan renovasi gedung Kab.
bangunan pustu tan di jaringan Pustu Mojo- Jombang
puskesmas krapak.

Tabel 4.4 Rencana usulan pelatihan karyawan Puskesmas Tembelang tahun 2018
NO NAMA JABATAN JENIS PELATIHAN JADWAL KETERANGAN
1. dr. Binti Sukartini Fungsional Dokter Pelatihan PONED menyesuaikan jadwal Dinas APBD/N
Pelatihan tatalaksana gizi buruk menyesuaikan jadwal Dinas APBD/N
Pelatihan tatalaksana TB DOTS menyesuaikan jadwal Dinas APBD/N
Pelatihan tatalaksana PMBB menyesuaikan jadwal Dinas APBD/N
2. Haidir Fitri, SKep Ns Koordinator UGD Pelatihan BCLS menyesuaikan jadwal Dinas APBD/N
Penyuluh Kesehatan Pelatihan Penyuluh Kesehatan menyesuaikan jadwal Dinas APBD/N
3. Lilis Sumaryani, Skep Ns Koordinator Rawat Inap Pelatihan BTLS / BCLS menyesuaikan jadwal Dinas APBD/N
Pelatihan Manajemen menyesuaikan jadwal Dinas APBD/N
NO NAMA JABATAN JENIS PELATIHAN JADWAL KETERANGAN
Pelatihan Kinerja Klinik menyesuaikan jadwal Dinas APBD/N
Pelatihan Perkesmas menyesuaikan jadwal Dinas APBD/N
4. Dyah Historyati, SST Bidan Koordinator PONED Pelatihan PONED segera APBD/N
5. Iskak, SKep Ns Perawat Poli Umum Pelatihan MTBS menyesuaikan jadwal Dinas APBD/N
Pelatihan tatalaksana gizi buruk menyesuaikan jadwal Dinas APBD/N
6. Suci Iswati, AmdKeb Bidan Koordinator KIA Pelatihan SDIDTK menyesuaikan jadwal Dinas APBD/N
7. Budiana, AMd.Keb Bidan KIA & Programer KB Pelatihan SDIDTK menyesuaikan jadwal Dinas APBD/N
Pelatihan Konseling PPIA menyesuaikan jadwal Dinas APBD/N
8. Chusnul Chabibah, AMd.Keb Bidan KIA & Prog. Imunisasi Pelatihan SDIDTK menyesuaikan jadwal Dinas APBD/N
9. Eny Winarsih, AmdKeb Bidan PONED Pelatihan PONED menyesuaikan jadwal Dinas APBD/N
Pelatihan SDIDTK menyesuaikan jadwal Dinas APBD/N
Pelatihan MTBS/M menyesuaikan jadwal Dinas APBD/N
Pelatihan BBLR menyesuaikan jadwal Dinas APBD/N
Bendahara JKD Pelatihan Tata Kelola Keuangan menyesuaikan jadwal Dinas APBD/N
10. Dyah Kusuma Ayu, AmdKep Perawat Poli Umum Pelatihan tatalaksana gizi buruk menyesuaikan jadwal Dinas APBD/N
Pelatihan MTBS menyesuaikan jadwal Dinas APBD/N
Pelatihan Perkesmas menyesuaikan jadwal Dinas APBD/N
Pelatihan PPGD menyesuaikan jadwal Dinas APBD/N
Pelatihan IMS menyesuaikan jadwal Dinas APBD/N
Bendahara JKN Pelatihan Tata Kelola Keuangan menyesuaikan jadwal Dinas APBD/N
11. Sutomo, AmdKep Perawat Poli Umum Pelatihan tatalaksana gizi buruk menyesuaikan jadwal Dinas APBD/N
Pelatihan MTBS menyesuaikan jadwal Dinas APBD/N
Pelatihan Perkesmas menyesuaikan jadwal Dinas APBD/N
Pelatihan PPGD menyesuaikan jadwal Dinas APBD/N
Pelatihan IMS menyesuaikan jadwal Dinas APBD/N
12. Sri Endah, AmdKep Perawat Poli Umum Pelatihan tatalaksana gizi buruk menyesuaikan jadwal Dinas APBD/N
Pelatihan MTBS menyesuaikan jadwal Dinas APBD/N
Pelatihan Perkesmas menyesuaikan jadwal Dinas APBD/N
Pelatihan PPGD menyesuaikan jadwal Dinas APBD/N
NO NAMA JABATAN JENIS PELATIHAN JADWAL KETERANGAN
Pelatihan IMS menyesuaikan jadwal Dinas APBD/N
13. Farida Hanum, AmdKep Perawat Pustu Pelatihan tatalaksana gizi buruk menyesuaikan jadwal Dinas APBD/N
Pelatihan MTBS menyesuaikan jadwal Dinas APBD/N
Pelatihan Perkesmas menyesuaikan jadwal Dinas APBD/N
Pelatihan PPGD menyesuaikan jadwal Dinas APBD/N
Pelatihan IMS menyesuaikan jadwal Dinas APBD/N
Programer Epidemilogi Pelatihan Epidemiologi menyesuaikan jadwal Dinas APBD/N
14. Wardiono, AmdKep Perawat Pustu Pelatihan tatalaksana gizi buruk menyesuaikan jadwal Dinas APBD/N
Pelatihan MTBS menyesuaikan jadwal Dinas APBD/N
Pelatihan Perkesmas menyesuaikan jadwal Dinas APBD/N
Pelatihan PPGD menyesuaikan jadwal Dinas APBD/N
Pelatihan IMS menyesuaikan jadwal Dinas APBD/N
15. Sriatin, AmdKep Perawat UGD & Rawat Inap Pelatihan BTLS / BCLS menyesuaikan jadwal Dinas APBD/N
Pelatihan Manajemen menyesuaikan jadwal Dinas APBD/N
Pelatihan Kinerja Klinik menyesuaikan jadwal Dinas APBD/N
Pelatihan Perkesmas menyesuaikan jadwal Dinas APBD/N
Pengelola Barang Pelatihan Penyimpanan dan menyesuaikan jadwal Dinas APBD/N
Pengelolaan Barang
16. Anira Rini, AmdKep Perawat UGD & Rawat Inap Pelatihan Manajemen menyesuaikan jadwal Dinas APBD/N
Pelatihan Kinerja Klinik menyesuaikan jadwal Dinas APBD/N
Pelatihan Perkesmas menyesuaikan jadwal Dinas APBD/N
17. Tutus Yudiarti, AmdKep Perawat UGD & Rawat Inap Pelatihan PPGD menyesuaikan jadwal Dinas APBD/N
Pelatihan Manajemen menyesuaikan jadwal Dinas APBD/N
Pelatihan Kinerja Klinik menyesuaikan jadwal Dinas APBD/N
Pelatihan Perkesmas menyesuaikan jadwal Dinas APBD/N
18. Lintang Daramityanti, AmdKep Perawat UGD & Rawat Inap Pelatihan BTLS / BCLS menyesuaikan jadwal Dinas APBD/N
Pelatihan Manajemen menyesuaikan jadwal Dinas APBD/N
Pelatihan Kinerja Klinik menyesuaikan jadwal Dinas APBD/N
Pelatihan Perkesmas menyesuaikan jadwal Dinas APBD/N
NO NAMA JABATAN JENIS PELATIHAN JADWAL KETERANGAN
19. Andita Eva D, AmdKep Perawat UGD & Rawat Inap Pelatihan PPGD / BTLS
Pelatihan Manajemen
Pelatihan Kinerja Klinik
Pelatihan Perkesmas
20. Heti Purwatiningsih, AmdKep Perawat UGD & Rawat Inap Pelatihan Manajemen
Pelatihan Kinerja Klinik
Pelatihan Perkesmas
21. Zainal Fanani, SKep Ns. Perawat UGD & Rawat Inap Pelatihan PPGD / BTLS
Pelatihan Manajemen
Pelatihan Kinerja Klinik
Pelatihan Perkesmas
22. Denny Kafaby, AmdKep Perawat UGD & Rawat Inap Pelatihan PPGD / BTLS
Pelatihan Manajemen
Pelatihan Kinerja Klinik
Pelatihan Perkesmas
23. Septian Ari Dwi , Skep. Ns. Perawat UGD & Rawat Inap Pelatihan BTLS / BCLS
Pelatihan Manajemen
Pelatihan Kinerja Klinik
Pelatihan Perkesmas
24. Ayu Diah Perawat UGD & Rawat Inap Pelatihan PPGD / BTLS / BCLS
Pelatihan Manajemen
Pelatihan Kinerja Klinik
Pelatihan Perkesmas
25. Dian Widoretno, AmdKeb Bidan PONED Pelatihan PONED menyesuaikan jadwal Dinas APBD/N
Pelatihan SDIDTK menyesuaikan jadwal Dinas APBD/N
Pelatihan MTBS/M menyesuaikan jadwal Dinas APBD/N
Pelatihan BBLR menyesuaikan jadwal Dinas APBD/N
Pelatihan CTU menyesuaikan jadwal Dinas APBD/N
Bendahara BOK Pelatihan Tata Kelola Keuangan menyesuaikan jadwal Dinas APBD/N
NO NAMA JABATAN JENIS PELATIHAN JADWAL KETERANGAN
26. Ayu Kurnia, AmdKeb Bidan PONED Pelatihan PONED menyesuaikan jadwal Dinas APBD/N
Pelatihan SDIDTK menyesuaikan jadwal Dinas APBD/N
Pelatihan MTBS/M menyesuaikan jadwal Dinas APBD/N
Pelatihan BBLR menyesuaikan jadwal Dinas APBD/N
Pelatihan CTU menyesuaikan jadwal Dinas APBD/N
Bendahara Pengeluaran Pelatihan Tata Kelola Keuangan menyesuaikan jadwal Dinas APBD/N
27. Hermi, AmdKeb Bidan PONED Pelatihan PONED
Pelatihan SDIDTK
Pelatihan MTBS/M
Pelatihan BBLR
Pelatihan CTU
28. Supriyati Wijayanti, AmdKeb Bidan PONED Pelatihan PONED
Pelatihan APN
Pelatihan SDIDTK
Pelatihan MTBS/M
Pelatihan BBLR
Pelatihan CTU
29. Indah Fitria, AmdKeb Bidan PONED Pelatihan PONED
Pelatihan APN
Pelatihan SDIDTK
Pelatihan MTBS/M
Pelatihan BBLR
Pelatihan CTU
30. Anik Masruroh, AmdKeb Bidan Desa Pelatihan SDIDTK menyesuaikan jadwal Dinas APBD/N
Pelatihan MTBS/M menyesuaikan jadwal Dinas APBD/N
Pelatihan BBLR menyesuaikan jadwal Dinas APBD/N
Pelatihan CTU menyesuaikan jadwal Dinas APBD/N
31. Nuning Ulfiati, AmdKeb Bidan Desa Pelatihan SDIDTK menyesuaikan jadwal Dinas APBD/N
Pelatihan MTBS/M menyesuaikan jadwal Dinas APBD/N
NO NAMA JABATAN JENIS PELATIHAN JADWAL KETERANGAN
Pelatihan BBLR menyesuaikan jadwal Dinas APBD/N
Pelatihan CTU menyesuaikan jadwal Dinas APBD/N
32. Anggun Dwi, AmdKeb Bidan Desa Pelatihan SDIDTK
Pelatihan MTBS/M
Pelatihan BBLR
33. Tri Widiana, AmdKeb Bidan Desa Pelatihan APN
Pelatihan SDIDTK
Pelatihan MTBS/M
Pelatihan BBLR
Pelatihan CTU
34. Fitria Zulfana, AmdKeb Bidan Desa Pelatihan APN
Pelatihan SDIDTK
Pelatihan MTBS/M
Pelatihan BBLR
Pelatihan CTU
35. Maria Oktavia, AmdKeb Bidan Desa Pelatihan APN
Pelatihan SDIDTK
Pelatihan MTBS/M
Pelatihan BBLR
Pelatihan CTU
36. Laily Zakiyah, AmdKeb Bidan Desa Pelatihan APN
Pelatihan SDIDTK
Pelatihan MTBS/M
Pelatihan BBLR

37. Lily Khoirul Ummah, AmdKeb Bidan Desa Pelatihan APN

Pelatihan SDIDTK
Pelatihan MTBS/M
Pelatihan BBLR
NO NAMA JABATAN JENIS PELATIHAN JADWAL KETERANGAN
Pelatihan CTU
38. Susilo Ribut A, Amd Analis Kesehatan Pelatihan Pemantapan Mutu Internal menyesuaikan jadwal Dinas APBD/N
Pelatihan Phleobotomi menyesuaikan jadwal Dinas APBD/N
Pelatihan On Job Training menyesuaikan jadwal Dinas APBD/N
Pemeriksaan Mikroskopis TB, HIV-
AIDS dan Kusta
39. Hafid Wahyu M, Amd Gz Nutrisionis Pelatihan Tatalaksana Gizi Buruk menyesuaikan jadwal Dinas APBD/N
Bendahara Penerima Pelatihan Tata Kelola Keuangan menyesuaikan jadwal Dinas APBD/N
40. Mungky Heriyati Bendahara Gaji Pelatihan Tata Kelola Keuangan menyesuaikan jadwal Dinas APBD/N
41. Eka Sunaryanti Kasir Pelatihan Pembukuan
 94

Tabel 4.5 Rencana Usulan Sarana Prasarana Puskesmas Tembelang tahun 2018
Harga
Unit / Sumber
No. Usulan Sarana Prasarana Jumlah Satuan satuan
Program dana
(Rp)
1. Loket 1. Penambahan ruang rekam medik 9 m2 15.000.000 JKN
2. Lemari penyimpanan FF 3 unit 3.000.000 JKN
3. Sound sytem 1 unit 2.500.000 JKN
4. Announcer (pemanggil antrian) 1 unit 3.000.000 JKN
2. Poli Umum 1. Meja kerja 2 Set 1.500.000 JKN
2. Meja periksa 2 Set 2.000.000 JKN
3. Air Conditioner/Kipas Angin 1/1 Buah 5.000.000 JKN
4. Tensimeter air raksa 2 Buah 2.000.000 JKN
5. Thermometer Aksila 2 Buah 100.000 JKN
6. Thermometer rektal 1 Buah 100.000 JKN
7. Soundtimer 2 Buah 200.000 JKN
8. Tempat tidur periksa 1 Buah 2.000.000 JKN
9. Masker 6 Buah 75.000 JKN
10. Flashlight 2 Buah 100.000 JKN
11. Kartu Snellen 1 Buah 100.000 JKN
12. Sabun (Hand wash) 20 Buah 15.000 JKN
13. Waslap 12 Buah 10.000 JKN
14. Kursi besi 1 Buah 200.000 JKN
15. Kursi pasien 2 Buah 1.000.000 JKN
16. Buku Register Kunjungan 12 Buku 80.000 JKN
3. Poli Gigi 1. Alat gigi :
a. Plastic filling 2 Buah 25.000 JKN
b. Sonde 5 Buah 25.000 JKN
c. Kaca mulut 5 Buah 25.000 JKN
d. Pinset 5 Buah 25.000 JKN
e. Excavator 3 Buah 25.000 JKN
f. Cement spatel 2 Buah 20.000 JKN
2. Mata bor 2 Set 300.000 JKN
3. Contra Handpiece 1 Set 5.000.000 JKN
4. Tang cabut dewasa atas & bawah 1 Set 1.500.000 JKN
5. Model gigi 1 Buah 100.000 JKN
6. GIC 4 Buah 675.000 JKN
7. Eugene 2 Buah 300.000 JKN
8. Elit cement 4 Buah 650.000 JKN
9. Calcyl door 4 Buah 300.000 JKN
10. Oco 2 Buah 150.000 JKN
11. Povidone Iodine kumur 4 Botol 35.000 JKN
12. Kapas + kassa 6 Gulung 100.000 JKN
13. Lidocain 4 Kotak 270.000 JKN
14. Chloroetyl spray 18 Botol 100.000 JKN
15. Caviton 4 Buah 150.000 JKN
16. Devital (non Arsen) 1 Buah 472.500 JKN
17. Masker 12 Buah 50.000 JKN
18. Handschoen 12 Buah 55.000 JKN
19. Tissue 12 Buah 15.000 JKN
20. Tensimeter air raksa 1 Buah 2.000.000 JKN
21. Stetoskop 1 Buah 250.000 JKN
22. Timbangan injak 1 Buah 300.000 JKN
23. Bengkok besar 2 Buah 100.000 JKN
24. Bak instrumen sedang + tutup 4 Buah 100.000 JKN
25. Buku register kunjungan 6 Buah 80.000 JKN
26. Ballpoint 12 Buah 3.000 JKN
27. Map Snellen 6 Buah 1.000 JKN
28. Map kertas 12 Set 15.000 JKN
29. Boks dokumen 4 Buah 15.000 JKN
30. Komputer 1 Buah 6.000.000 JKN
31. Air Conditioner 1 Buah 5.000.000 JKN
32. Meja Kerja 1 Buah 2.000.000 JKN
33. Kursi Besi 1 Buah 200.000 JKN
4. Poli KIA-KB KIA (Ibu) :
1. Doppler 1 Buah 500.000 JKN
2. Gel 3 Buah 75.000 JKN
3. Kartu Ibu 3 Rim 80.000 JKN
4. Thermometer 2 Buah 100.000 JKN
 Harga
Unit / Sumber
No. Usulan Sarana Prasarana Jumlah Satuan satuan
Program dana
(Rp)
5. Senter 1 Buah 50.000 JKN
6. Kursi besi brother 1 Buah 200.000 JKN
7. Kursi pasien 2 Buah 200.000 JKN
8. Kipas angin 1 Buah 300.000 JKN
9. Laci untuk ATK 1 Buah 400.000 JKN
10. Jam dinding 1 Buah 100.000 JKN
11. Meja tulis/kerja 1 Buah 2.000.000 JKN
12. Komputer (Personal Computer) 1 Unit 6.000.000 JKN
13. Printer 1 Unit 2.000.000 JKN
14. Almari kayu/loker 2 Buah 2.000.000 JKN
15. Almari plastik kecil/slorokan 2 Buah 500.000 JKN
16. Etalase 1 Buah 2.500.000 JKN
17. Papan data 1 Buah 200.000 JKN

KIA (Anak) :
1. Soundtimer 1 Buah 200.000 JKN
2. Kartu MTBS/MTBM 2/2 Rim 80.000 JKN
3. Kursi besi Brother 1 Buah 200.000 JKN
4. Kursi pasien 2 Buah 200.000 JKN
5. Kipas angin 1 Buah 300.000 JKN
6. Laci untuk ATK 1 Buah 400.000 JKN
7. Jam dinding 1 Buah 100.000 JKN
8. Meja tulis/kerja 1 Buah 2.000.000 JKN
9. Etalase 1 Buah 2.500.000 JKN
10. Tempat tidur periksa 1 Buah 2.000.000 JKN
11. Almari kayu/loker 1 Buah 2.000.000 JKN
12. Papan data 2 Buah 200.000 JKN

Pelayanan KB :
1. Register KB 42 Buku 80.000 JKN
2. Lemari/etalase alat 1 Buah 2.500.000 JKN
3. Alkohol 95% 1 Liter 40.000 JKN
4. Object glass 2 Kotak 50.000 JKN
5. Pemutih 4 Liter 25.000 JKN
5. UGD/Rawat 1. Perluasan kanopi UGD 9 m2 3.600.000 JKN
Inap 2. Termometer digital 6 Buah 100.000 JKN
3. Tensimeter o'clock 2 Buah 200.000 JKN
4. Timbangan injak dewasa / anak 1/1 Buah 300.000 JKN
5. Slang durmbuis anak 2 Buah 75.000 JKN
6. Manometer oksigen 5 Buah 1.000.000 JKN
7. Handheld Oxymetry 2 Buah 650.000 JKN
8. Soundtimer 2 Buah 200.000 JKN
9. EKG 1 Set 50.000.000 JKN
10. OPA (Oropharyngeal Airway) dewasa
2/2 Buah 350.000 JKN
/ anak
2 Set 800.000 JKN
11. Nebulator 2 Buah 600.000 JKN
12. Meja Instrumen 17 Buah 15.000.000 JKN
13. Tempat tidur rawat inap (stick roll) 12 Buah 1.200.000 JKN
14. Almari pasien 2 Buah 1.200.000 JKN
15. Collar brace dewasa 2 Buah 650.000 JKN
16. Collar brace anak 1 Buah 4.500.000 JKN
17. Long Spine Board 1 Buah 2.000.000 JKN
18. Brancard 4 Botol 75.000 JKN
19. H2O2 120 Box 65.000 JKN
20. Handschoen 20 Buah 55.000 JKN
21. Masker hijab 12 Buah 150.000 JKN
22. Handscrubs 4 Buah 85.000 JKN
23. Pewangi ruangan botol 4 Buah 25.000 JKN
24. Hitspray 70 Buah 39.000 JKN
25. Alkohol 70% 1 liter 1 Buah 250.000 JKN
26. Messlancip 24 Buah 6.500 JKN
27. Tisu bathroom 1 Kotak 250.000 JKN
1 Kotak 250.000 JKN
28. Jarum heacting bulat sedang
2 Buah 100.000 JKN
29. Jarum heacting segitiga sedang
2 Titik 10.000.000 JKN
30. Bak instrument sedang + tutup
1 Buah 500.000 JKN
31. O2 sentral
32. Trolley oksigen
 Harga
Unit / Sumber
No. Usulan Sarana Prasarana Jumlah Satuan satuan
Program dana
(Rp)
33. Stetoskop 4 Buah 250.000 JKN
34. Gelangidentitas px : Buah JKN
- Anak laki 295 Buah 4.000 JKN
- Anak perempuan 355 Buah 4.000 JKN
- Dewasa laki 400 Buah 4.000 JKN
- Dewasa perempuan 800 Buah 4.000 JKN
35. Gunting lancip bengkok jaringan 4 Buah 85.000 JKN
36. Pinset chirurgis sedang 8 Buah 55.000 JKN
3 Buah 250.000 JKN
37. Naaldvoeder sedang
3 Buah 125.000 JKN
38. Arteri klem lengkung
3 Buah 125.000 JKN
39. Arteri klem lurus 2 Buah 125.000 JKN
40. Gunting perban 5 Buah 15.000 JKN
41. Disposible syringe 25 cc 5 Buah 35.000 JKN
42. NGT #3,5 2 Buah 35.000 JKN
43. NGT #16 2 Buah 25.000 JKN
44. Torniquet 2 Buah 50.000 JKN
45. Manset tensi besar 5 Buah 150.000 JKN
46. Tiang infuse 2 Buah 250.000 JKN
47. Lampu tindakan 10 Buah 130.000 JKN
48. Bantal kepala pasien + sarung 2 Buah 30.000 JKN
49. Perforator 2 Buah 30.000 JKN
50. Gunting besar 2 Buah 5.000 JKN
51. Penggaris 2 Buku 6.000 JKN
52. Stipo 6 Buah 6.000 JKN
53. Buku tulis folio 2 Buah 10.000 JKN
54. Blue red pencil 1 Buah 300.000 JKN
55. Kipas angin berdiri 2 Buah 15.000 JKN
1 Buah 1.500.000 JKN
56. Stapler
3 Buah 2.000.000 JKN
57. Lemari kayu 70x150
1 Buah 2.500.000 JKN
58. Lemari alat 30 Buah 10.000 JKN
59. Etalase 90x170 2 Buah 5.000 JKN
60. Tissu bathroom 1 Buah 1.500.000 JKN
61. Isi tinta boardmarker 2 Buah 150.000 JKN
62. Almari kayu 1,75x1 m 16 Buah 150.000 JKN
63. Gorden plastik UGD 2 potong 4 Potong 50.000 JKN
64. Gorden plastik RITP 5 Potong 50.000 JKN
65. Kain penutup alat 4 Buah 1.500.000 JKN
66. Kain mitela 4 Buah 2.000.000 JKN
67. Kursi tunggu pasien 5 Buah 55.000 JKN
68. Kursi roda 5 Buah 35.000 JKN
69. Pispot wanita 4 Buah 200.000 JKN
70. Urinoir 1 Buah 1.500.000 JKN
71. Kursi kerja
72. Meja kerja
6. PONED 1. PEEP 1 Buku 25.000.000 JKN
2. Jarum heating besar 1 Buah 250.000 JKN
3. Catgut crhomic no. 2 180 Buah 12.000 JKN
4. Lampu sorot 1 Buah 350.000 JKN
5. Tensi duduk 2 Buah 2.000.000 JKN
6. Doppler 1 Buah 650.000 JKN
7. Timbangan injak dewasa 1 Buah 300.000 JKN
8. Meja resusitasi 1 Buah 600.000 JKN
9. Lemari obat 1 Buah 500.000 JKN
10. Thermometer 1 Buah 100.000 JKN
11. Metal catheter 1 Buah 120.000 JKN
12. Jam dinding 2 Buah 100.000 JKN
13. Kipas angin ruang pasien 2 Buah 300.000 JKN
14. Handschoen panjang 10 Buah 25.000 JKN
15. Kasur persalinan 1 Buah 800.000 JKN
16. Bantal 3 Buah 100.000 JKN
17. Korden poned (anti air) 8 Buah 150.000 JKN
18. Kertas HVS 5 Rim 35.000 JKN
19. Register Poned 1 Buah 80.000 JKN
20. Almari obat (kaca)/etalase 2 Buah 2.500.000 JKN
21. Almari alat (kaca)/etalase 1 Buah 2.500.000 JKN
22. Air conditioner 1 Buah 5.000.000 JKN
23. Lampu emergensi 2 Buah 250.000 JKN
 Harga
Unit / Sumber
No. Usulan Sarana Prasarana Jumlah Satuan satuan
Program dana
(Rp)
24. Kursi menyusui 1 Buah 1.200.000 JKN
25. Meja tulis 1 Buah 1.500.000 JKN
7. Poli KB 1. Almari kaca/etalase 1 Buah 2.500.000 JKN
2. Kursi besi 1 Buah 200.000 JKN
3. Kipas angin 1 Buah 300.000 JKN
4. Buku folio 100 6 Buah 6.000 JKN
5. Buku kwarto 12 Buah 4.000 JKN
6. Mapsnel plastik 36 Buah 1.500 JKN
7. Odner 2 Buah 10.000 JKN
8. Spidol permanen 2 Buah 6.000 JKN
9. Spidol boardmarker 2 Buah 5.500 JKN
10. Ballpoint 4 Buah 2.000 JKN
11. Savlon 1 Liter 100.000 JKN
12. Alkohol 95% 2 Liter 75.000 JKN
13. Asam asetat 1 Liter 85.000 JKN
14. Albotyl 2 Botol 35.000 JKN
8. Laboratorium 1. Quick check (ACON) 1 Buah 1.000.000 JKN
2. Rotator 1 Buah 2.500.000 JKN
3. Timer 1 Buah 100.000 JKN
4. Reagen DL analyzer : Set JKN
a. Diluton 5 Buah 2.000.000 JKN
b. Diluterge 7 Buah 2.300.000 JKN
c. Lysoglobin 7 Buah 3.600.000 JKN
d. Dilluclair 13 Buah 950.000 JKN
3 Buah 950.000 JKN
e. Hemaclair
1.150.000 JKN
5. Quality control DL analyzer (N/H)
4/4 Buah 150.000 JKN
6. Pemeriksaan golongan darah 1 Set 625.000 JKN
7. Malaria card 10 Kotak 600.000 JKN
8. Stik Hb 1 Botol 200.000 JKN
9. Pemeriksaan jumlah leukosit 1 Set 250.000 JKN
10. Pemeriksaan hapusan darah 1 Set 125.000 JKN
11. Pemeriksaan asam urat 6 Botol 175.000 JKN
12. Pemeriksaan cholesterol 6 Botol 140.000 JKN
13. Pemeriksaan gula darah 10 Botol 350.000 JKN
14. Pemeriksaan creatinin 1 Set 400.000 JKN
15. Pemeriksaan ureum (BUN) 1 Set 5.000.000 JKN
16. Pemeriksaan HIV 40 Set 250.000 JKN
17. Pemeriksaan UL 2 Botol 100.000 JKN
18. Pemeriksaan kehamilan 400 Stik 600.000 JKN
19. Pemeriksaan thypoid 13 Set 120.000 JKN
20. Tabung sentrifuge 10 Buah 200.000 JKN
21. Tabung K3 EDTA 6 Buah 40.000 JKN
22. Obyek glass 15 Kotak 30.000 JKN
2 Kotak 170.000 JKN
23. Cover glass
3 Botol 4.000 JKN
24. EDTA cair
15 Buah 25.000 JKN
25. Pipet Pasteur 1/1/1 Buah 160.000 JKN
26. Pipet 1, 5, 10 mL 4 Kotak 600.000 JKN
27. Yellow tip 1 Buah 35.000 JKN
28. Alat periksa GCU (Nesco) 36 Kotak 35.000 JKN
29. Blood lancet 600 Buah 750 JKN
30. Thermal paper
31. Kartu golongan darah
9. Kamar Obat 1. Rak Obat 1 Buah 3.000.000 JKN
2. Palet Obat 10 Buah 25.000 JKN
3. Kulkas 1 Buah 2.000.000 JKN
4. Meja Kerja 2 Buah 1.500.000 JKN
5. Kursi besi 2 Buah 200.000 JKN
10. Imunisasi 1. Vaccin carrier 8 Buah 2.500.000 JKN
2. Almari kaca/etalase 1 Buah 2.500.000 JKN
3. Termometer suhu utk vaksin 1 Buah 100.000 JKN
4. Kursi besi 1 Buah 200.000 JKN
5. Buku folio besar 100 5 Buku 6.000 JKN
6. Buku kwarto 100 4 Buku 4.000 JKN
7. Buku tulis 12 Buku 3.000 JKN
8. Stipo 1 Buah 6.000 JKN
9. Pensil 1 Buah 3.000 JKN
10. Penghapus 1 Buah 2.000 JKN
 Harga
Unit / Sumber
No. Usulan Sarana Prasarana Jumlah Satuan satuan
Program dana
(Rp)
11. Buku kohort pencatatan vaccin 8 Buku 80.000 JKN
12. Buku kohort pencatatan hasil vaccin 2 Buku 80.000 JKN
13. Buku kohort pencatatan hasil
vaccin TT 10 Buku 80.000 JKN
14. Mapsnel kertas 24 Buah 1.000 JKN
15. Mapsnel plastik 12 Buah 1.500 JKN
16. Kapas 15 Buah 50.000 JKN
17. Boorwater 5 Buah 15.000 JKN
18. Alkohol 70% 2 Liter 40.000 JKN
2 Rim 35.000 JKN
19. Kertas HVS
1 Dos 30.000 JKN
20. Safety box
10 Boks 75.000 JKN
21. Spuit 0,5 cc
11. Tata Usaha 1. Almari arsip/etalase 2 Buah 2.500.000 JKN
2. Mejakerja 5 Buah 2.000.000 JKN
3. Lemari kayu 2 Buah 200.000 JKN
4. Kursi kerja 5 Buah 200.000 JKN
5. Kipas angin 1 Buah 300.000 JKN
6. Kursi tamu 1 Set 3.000.000 JKN
12. Promkes 1. Alat Permainan Edukatif (APE) 1 Paket 600.000 JKN
2. Papan Informasi 1 Buah 100.000 JKN
3. Cetakan Jamban 1 Buah 250.000 JKN
4. Cetakan Sumur Gali (Cincin) 1 Buah 200.000 JKN
5. Komputer dan Printer 1 Unit 8.000.000 JKN
6. Phantom Gigi Anak 2 Buah 250.000 JKN
7. Phantom Gigi Dewasa 2 Buah 300.000 JKN
8. Phantom Mata ukuran asli 1 Buah 300.000 JKN
9. Phantom Panggul Wanita 1 Buah 250.000 JKN
10. Flip Chart and Stand 1 Buah 200.000 JKN
11. Food Model 1 Paket 300.000 JKN
12. Gambar Anatomi Gigi 1 Lembar 25.000 JKN
13. Gambar Anatomi Mata 1 Lembar 25.000 JKN
14. Gambar Panggul Laki-laki 1 Lembar 25.000 JKN
15. Papan tulis putih 1 Buah 100.000 JKN
16. Almari arsip 1 Buah 2.000.000 JKN
17. Almari etalase 1 Buah 2.500.000 JKN
18. Meja tulis ½ biro 1 Buah 2.000.000 JKN
19. Kursi kerja 3 Buah 200.000 JKN
20. Kipas angin 1 Buah 300.000 JKN
13. Program PPI 1. Rehab rumdin dokter gigi untuk ruang
khusus 1 Paket 72.000.000 JKN
2. Partisi ruang sterilisasi. 1 Paket 5.000.000 JKN
3. Linen pasien rawat inap dan PONED 50 Set 100.000 JKN
4. Lemari/etalase untuk linen 2 Buah 2.500.000 JKN
5. Tong linen kotor infeksius dan
non infeksius 4 Buah 200.000 JKN
6. Trolley tong linen 1 Buah 1.000.000 JKN
7. Apron/Celemek karet 3 Buah 100.000 JKN
20 Buah 25.000 JKN
8. Duk pembungkus alat
3 Buah 30.000 JKN
9. Ember plastik untuk merendam alat
10. Lemari alat untuk alat steril dan non 2 Buah 2.000.000 JKN
steril
5 Buah 15.000 JKN
11. Sikat pembersih alat
12. Tempat sampah besar tertutup + 4 Buah 350.000 JKN
injakan 3.000 Buah 30.000 JKN
13. Safety box 2 Buah 200.000 JKN
14. Kursi kerja 1 Buah 1.500.000 JKN
15. Lemari arsip 1 Buah 2.000.000 JKN
16. Meja tulis ½ biro 100 Box 50.000 JKN
17. Masker untuk rawat jalan
18. Media informasi (banner) tentang 9 Buah 50.000 JKN
etika batuk 150 Botol 60.000 JKN
19. Sabun cair cuci tangan @ 1,5 L 25 Botol 35.000 JKN
20. Handrub @ 500 mL/botol 220 Botol 25.000 JKN
21. Pemutih pakaian @ 1 liter 120 Box 17.000 JKN
22. Tisu bathroom 4 Buah 60.000 JKN
23. Penanda Awas Lantai Licin/ Infeksius 1 Buah 250.000 JKN
24. Wastafel petugas rawat inap
 Harga
Unit / Sumber
No. Usulan Sarana Prasarana Jumlah Satuan satuan
Program dana
(Rp)
14. Keselamatan 1. Pegangan tangan tangga ruang Tata
pasien Usaha 1 Unit 3.500.000 JKN
2. Pegangan tangan tangga depan UGD 1 Unit 2.100.000 JKN
3. Karet lantai 20 Meter 150.000 JKN
4. Selasar penghubung ruang rawat inap-
ruang isolasi 10 Meter 10.000.000 JKN
5. Selasar penghubung UGD-PONED 15 Meter 15.000.000 .JKN
6. Kanopi untuk ruang pertemuan 15x3 Meter 10.000.000 JKN
7. Penambahan ventilasi untuk ruang
anak. 2 Meter 350.000 JKN
8. Tutup/ram besi untuk selokan 150 Meter 20.000.000 JKN
14. Perkesmas PHN Kit 2 Paket 3.000.000 JKN
15. UKGS UKGS Kit 2 Paket 3.000.000 JKN
16. KIA-KB Bidan Kit 2 Paket 2.000.000 JKN
17. Kesehatan 1. Kit Kesehatan Lingkungan : 1 Paket
Lingkungan a. Termometer ruang 50.000 JKN
b. Sound level meter 2.650.000 JKN
c. Higrometer 100.000 JKN
d. Luxmeter 350.000 JKN
2. Lemari kaca 1 Buah 2.500.000 JKN
18. Bendahara 1. Lemari barang 1 Buah 3.000.000 JKN
barang 2. Rak barang 1 Buah 2.000.000 JKN
19. Polindes 1. Tensimeter raksa 1 Buah 2.000.000 JKN
Tampingmojo 2. Termometer 1 Buah 50.000 JKN
3. Timbangan injak 1 Buah 350.000 JKN
4. Handschoen 1 Buah 50.000 JKN
5. Timer 1 Buah 100.000 JKN
6. Senter 1 Buah 100.000 JKN
7. Kipas angin 1 Buah 300.000 JKN
8. Jam dinding 1 Buah 100.000 JKN
9. Tempat sampah 3 Buah 50.000 JKN
10. ATK 1 Paket 100.000 JKN
11. Register rawat jalan 2 Buku 80.000 JKN
12. Family folder 50 Buku 5.000 JKN
20. Polindes 1. Termometer 1 Buah 50.000 JKN
Tembelang 2. Handschoen 1 Buah 50.000 JKN
3. Timer 1 Buah 100.000 JKN
4. Senter 1 Buah 100.000 JKN
5. Kipas angin 1 Buah 300.000 JKN
6. Papan pengumuman 1 Buah 100.000 JKN
7. Jam dinding 1 Buah 100.000 JKN
8. Tempat sampah 2 Buah 50.000 JKN
9. ATK 1 Paket 100.000 JKN
10. Register rawat jalan 2 Buku 80.000 JKN
11. Family folder 50 Buku 5.000 JKN
21. Polindes 1. Termometer 1 Buah 50.000 JKN
Sentul 2. Handschoen 1 Buah 50.000 JKN
3. Timer 1 Buah 100.000 JKN
4. Senter 1 Buah 100.000 JKN
5. Kipas angin 1 Buah 300.000 JKN
6. Papan pengumuman 1 Buah 100.000 JKN
7. Jam dinding 1 Buah 100.000 JKN
8. Tempat sampah 2 Buah 50.000 JKN
9. ATK 1 Paket 100.000 JKN
10. Register rawat jalan 2 Buku 80.000 JKN
11. Family folder 50 Buku 5.000 JKN
22. Pustu 1. Termometer 1 Buah 50.000 JKN
Mojokrapak 2. Handschoen 1 Buah 50.000 JKN
3. Timer 1 Buah 100.000 JKN
4. Senter 1 Buah 100.000 JKN
5. Kipas angin 1 Buah 300.000 JKN
6. Papan pengumuman 1 Buah 100.000 JKN
7. Jam dinding 1 Buah 100.000 JKN
8. Tempat sampah 2 Buah 50.000 JKN
9. ATK 1 Paket 100.000 JKN
10. Register rawat jalan 2 Buku 80.000 JKN
11. Family folder 50 Buku 5.000 JKN
 Harga
Unit / Sumber
No. Usulan Sarana Prasarana Jumlah Satuan satuan
Program dana
(Rp)
23. Polindes 1. Termometer 1 Buah 50.000 JKN
Pesantren 2. Handschoen 1 Buah 50.000 JKN
3. Timer 1 Buah 100.000 JKN
4. Senter 1 Buah 100.000 JKN
5. Kipas angin 1 Buah 300.000 JKN
6. Papan pengumuman 1 Buah 100.000 JKN
7. Jam dinding 1 Buah 100.000 JKN
8. Tempat sampah 2 Buah 50.000 JKN
9. ATK 1 Paket 100.000 JKN
10. Register rawat jalan 2 Buku 80.000 JKN
11. Family folder 50 Buku 5.000 JKN
24. Pustu 1. Termometer 1 Buah 50.000 JKN
Kedunglosari 2. Handschoen 1 Buah 50.000 JKN
3. Timer 1 Buah 100.000 JKN
4. Senter 1 Buah 100.000 JKN
5. Kipas angin 1 Buah 300.000 JKN
6. Papan pengumuman 1 Buah 100.000 JKN
7. Jam dinding 1 Buah 100.000 JKN
8. Tempat sampah 2 Buah 50.000 JKN
9. ATK 1 Paket 100.000 JKN
10. Register rawat jalan 2 Buku 80.000 JKN
11. Family folder 50 Buku 5.000 JKN
25. Polindes 1. Handschoen 1 Buah 50.000 JKN
Kalikejambon 2. Timer 1 Buah 50.000 JKN
3. Senter 1 Buah 100.000 JKN
4. Kipas angin 1 Buah 100.000 JKN
5. Papan pengumuman 1 Buah 100.000 JKN
6. Jam dinding 1 Buah 100.000 JKN
7. Tempat sampah 2 Buah 50.000 JKN
8. ATK 1 Paket 100.000 JKN
9. Register rawat jalan 2 Buku 80.000 JKN
10. Family folder 50 Buku 5.000 JKN
Sumber: Puskesmas Tembelang, 2016.