FORM OFFLINE SURVEILAN SIPTM

Tanggal
No
Pemeriksaan * No KTP Nama Pasien *

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
M
Identitas Peserta

Tanggal Lahir * Jenis Kelamin * Agama * Alamat *

ta

Pendidikan Golongan
No Telp/ HP Pekerjaan Status
Terakhir Darah
 DIISI OLEH POSBINDU / FKTP
Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Keluarga

Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit

eMail
Diabetes Hipertensi Jantung Stroke Asma Kanker
da Keluarga Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Diri Sendiri

Kolesterol Benjolan Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit

Tinggi Payudara Diabetes Hipertensi Jantung Stroke Asma Kanker
Sendiri WAWANCARA Tekanan Darah IMT

Kolesterol Kurang Kurang Sayur Konsumsi Tinggi

Merokok Aktivitas Sistol Diastol
Tinggi Fisik dan Buah Alkohol Badan(CM)
IMT Pemeriksaan
Rujuk Benjolan
Lingkar FKTP
Berat Benjolan Abnormal
Perut(CM) Gula Kolesterol Payudara
Badan(Kg) Payudara
 DIISI OLEH : FKTP
DIAGNOSA

Riwayat Hasil Pap

Pemeriksa Periksa Krioterapi
an IVA IVA Smear Diagnosa 1 Diagnosa 2 Diagnosa 3 Diagnosa 4
 Rujuk RS
Diagnosa 5
FORM OFFLINE SURVEILAN SIPTM

Tanggal
No
Pemeriksaan * No KTP Nama Pasien *

1 18-Feb-2019 3323185911900001 Kukuh Slamet W

2 18-Feb-2019 3323185609840001 Hartatik

3 18-Feb-2019 3323187112450042 Sartini

4 18-Feb-2019 3323186705860002 Satiyem

5 18-Feb-2019 3323187112430014 Siyami

6 18-Feb-2019 3323184806900002 Tri Utami Setiya Nina

7 18-Feb-2019 33231871112570021 Parsini

8 18-Feb-2019 3276035812750002 Sartini

9 18-Feb-2019 3323184104620002 Sukesi

10 18-Feb-2019 3323184707640001 Sainem

11 18-Feb-2019 3323187112540007 Mukasinah

12 18-Feb-2019 3323187001400001 Sumariyani

13 18-Feb-2019 3323183112580001 Asroji

14 18-Feb-2019 3323183112550010 Jarwo Sugito

15 18-Feb-2019 33231871124300010 Sri Surip

16 18-Feb-2019 3323181906440002 Sardju

17 18-Feb-2019 3323187112620026 Sujati

18 18-Feb-2019 3323187112520084 Rukayah

19 18-Feb-2019 3323184604650001 Sukaptiyah

20 18-Feb-2019 3323184910650002 Yahmi

21 18-Feb-2019 3323187112590081 Supranti

22 18-Feb-2019 3323185910610001 Siti Haryati

23 18-Feb-2019 3323184910710003 Nur Wahyuti

24 18-Feb-2019 3323185202670001 Ngaisah

25 18-Feb-2019 3323184112630001 Kasmi

26 18-Feb-2019 3323185206570001 Sri Surati

27 18-Feb-2019 3323187112430001 Kasminah

28 18-Feb-2019 3323183001580001 Tuparman

29 18-Feb-2019 3323187112490037 Waginem

30 18-Feb-2019 3323187012490005 Sariyem

31 18-Feb-2019 3323185012680002 Maesaroh

32 18-Feb-2019 3323186904680001 Suparti

33 18-Feb-2019 3323187112420092 Sumarmi

34 18-Feb-2019 3323184112640001 Sukimah

35 18-Feb-2019 3323184404640001 Suryati

36 18-Feb-2019 3323185703870001 Marti

37 18-Feb-2019 3323185909600001 Timbang

38 18-Feb-2019 3323184802720001 Sri Suratmi

39 18-Feb-2019 3323186401790001 Budi Hartini

40 18-Feb-2019 3323184912920001 Chaerul Badriyah

41 18-Feb-2019 3323185607880001 Binta Nur'aeni

42 18-Feb-2019 3323185806820001 Musrifah

43 18-Feb-2019 3323184607920001 Eka Yuliani

44 18-Feb-2019 3323165007740002 Nikmatun Khasanah

45 18-Feb-2019 3323186606700002 Sujari

46
47
48
49
50
M
Identitas Peserta

Tanggal Lahir * Jenis Kelamin * Agama * Alamat *

19-Nov-1990 PEREMPUAN ISLAM Jlegong, 03/02

16-Sep-1984 PEREMPUAN ISLAM Jlegong, 03/01

31-Dec-1945 PEREMPUAN ISLAM Jlegong, 02/01

27-May-1986 PEREMPUAN ISLAM Jlegong, 01/02

31-Dec-1943 PEREMPUAN ISLAM Jlegong, 03/01

8-Jun-1990 PEREMPUAN ISLAM Jlegong, 03/01

31-Dec-1957 PEREMPUAN ISLAM Jlegong, 02/02

18-Dec-1975 PEREMPUAN ISLAM Jlegong, 02/02

1-Apr-1962 PEREMPUAN ISLAM Jlegong, 01/02

7-Jul-1964 PEREMPUAN ISLAM Jlegong,02/02

31-Dec-1954 PEREMPUAN ISLAM Jlegong, 01/01

30/01/1740 PEREMPUAN ISLAM Jlegong, 05/01

31-Dec-1958 LAKI-LAKI ISLAM Jlegong, 01/02

31-Dec-1955 LAKI-LAKI ISLAM Jlegong, 05/01

31-Dec-1943 PEREMPUAN ISLAM Jlegong, 02/01

1-Jun-1944 LAKI-LAKI ISLAM Jlegong, 03/01

31-Dec-1962 PEREMPUAN ISLAM Jlegong, 02/01

31-Dec-1952 PEREMPUAN ISLAM Jlegong, 02/02

6-Apr-1965 PEREMPUAN ISLAM Jlegong, 02/01

9-Oct-1965 PEREMPUAN ISLAM Jlegong, 04/02

31-Dec-1959 PEREMPUAN ISLAM Jlegong, 04/01

19-Oct-1961 PEREMPUAN ISLAM Jlegong, 01/03

9-Oct-1971 PEREMPUAN ISLAM Jlegong, 04/01

12-Oct-1967 PEREMPUAN ISLAM Jlegong, 05/01

1-Dec-1963 PEREMPUAN ISLAM Jlegong, 02/02

12-Jun-1957 PEREMPUAN ISLAM Jlegong, 03/02

31-Dec-1943 PEREMPUAN ISLAM Jlegong, 01/02

30-Jan-1958 LAKI-LAKI ISLAM Jlegong, 02/01

31-Dec-1949 PEREMPUAN ISLAM Jlegong, 02/02

30-Dec-1949 PEREMPUAN ISLAM Jlegong, 02/02

10-Dec-1968 PEREMPUAN ISLAM Jlegong, 02/02

29-Apr-1968 PEREMPUAN ISLAM Jlegong, 01/02

31-Dec-1942 PEREMPUAN ISLAM Jlegong, 02/02

1-Dec-1964 PEREMPUAN ISLAM Jlegong, 02/01

4-Apr-1964 PEREMPUAN ISLAM Jlegong, 05/01

17-Mar-1988 PEREMPUAN ISLAM Jlegong, 02/01

12-Oct-1960 PEREMPUAN ISLAM Jlegong, 02/02

28-Feb-1972 PEREMPUAN ISLAM Jlegong, 03/01

24-Jan-1979 PEREMPUAN ISLAM Jlegong, 02/02

9-Dec-1992 PEREMPUAN ISLAM Jlegong, 05/01

16-Jul-1988 PEREMPUAN ISLAM Jlegong, 04/01

18-Jun-1992 PEREMPUAN ISLAM Jlegong, 05/01

6-Jul-1992 PEREMPUAN ISLAM Jlegong, 03/01

10-Jul-1974 PEREMPUAN ISLAM jlegong, 02/02

26-Jun-1970 PEREMPUAN ISLAM Jlegong, 02/02

ta

Pendidikan Golongan
No Telp/ HP Pekerjaan Status
Terakhir Darah

SD/SLTP IBU RUMAH MENIKAH B

TANGGA
SD/SLTP IBU RUMAH MENIKAH O
TANGGA

TIDAK IBU RUMAH

SEKOLAH TANGGA MENIKAH

SD/SLTP PETANI MENIKAH

TIDAK IBU RUMAH JANDA/D
SEKOLAH TANGGA UDA
085742444196 SARJANA LAINNYA MENIKAH A

SD/SLTP IBU RUMAH MENIKAH

TANGGA
IBU RUMAH
SD/SLTP TANGGA MENIKAH

SD/SLTP PETANI MENIKAH

SD/SLTP PETANI MENIKAH

IBU RUMAH
SD/SLTP TANGGA MENIKAH

TIDAK IBU RUMAH

MENIKAH
SEKOLAH TANGGA

SD/SLTP PETANI MENIKAH

TIDAK
SEKOLAH PETANI MENIKAH

SD/SLTP IBU RUMAH MENIKAH

TANGGA
 TIDAK PETANI MENIKAH
SEKOLAH

TIDAK PETANI MENIKAH

SEKOLAH
IBU RUMAH
SD/SLTP MENIKAH
TANGGA
IBU RUMAH
SD/SLTP TANGGA MENIKAH

IBU RUMAH
SD/SLTP MENIKAH
TANGGA

SD/SLTP IBU RUMAH MENIKAH

TANGGA

SD/SLTP PETANI MENIKAH

IBU RUMAH
085327471293 SD/SLTP TANGGA MENIKAH

SD/SLTP PETANI MENIKAH B

JANDA/D
SD/SLTP PETANI UDA B

SD/SLTP PETANI JANDA/D B

UDA
TIDAK IBU RUMAH JANDA/D
SEKOLAH TANGGA UDA
SD/SLTP PETANI MENIKAH O
IBU RUMAH JANDA/D
SD/SLTP TANGGA UDA
TIDAK IBU RUMAH
SEKOLAH TANGGA MENIKAH

SD/SLTP IBU RUMAH MENIKAH

TANGGA

JANDA/D
SD/SLTP PETANI O
UDA

TIDAK JANDA/D
PETANI
SEKOLAH UDA
IBU RUMAH
SD/SLTP TANGGA MENIKAH O

SD/SLTP PETANI MENIKAH

 IBU RUMAH
SD/SLTP TANGGA MENIKAH O

IBU RUMAH
SD/SLTP MENIKAH
TANGGA
SLTA PETANI MENIKAH O
SD/SLTP PETANI MENIKAH O

SD/SLTP IBU RUMAH MENIKAH B

TANGGA
KARYAWAN /
085713619632 SLTA MENIKAH B
PEGAWAI

SD/SLTP IBU RUMAH MENIKAH B

TANGGA
IBU RUMAH
SD/SLTP TANGGA MENIKAH B

085741849233 SD/SLTP IBU RUMAH MENIKAH O

TANGGA
IBU RUMAH
SD/SLTP TANGGA MENIKAH O
 DIISI OLEH POSBINDU / FKTP
Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Keluarga

Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit

eMail
Diabetes Hipertensi Jantung Stroke Asma Kanker

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

YA YA TIDAK TIDAK YA TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK YA TIDAK YA TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

da Keluarga Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Diri Sendiri

Kolesterol Benjolan Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit

Tinggi Payudara Diabetes Hipertensi Jantung Stroke Asma Kanker

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK

TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK YA YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

Sendiri WAWANCARA Tekanan Darah IMT

Kolesterol Kurang Kurang Sayur Konsumsi Tinggi

Merokok Aktivitas Sistol Diastol
Tinggi Fisik dan Buah Alkohol Badan(CM)

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110 70 154.00

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110 80 154.00

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 130 90 135.00

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120 80 152.00

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 170 90 152.00

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110 70 153.00

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 130 90 150.00

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120 80 141.00

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110 80 148.00

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120 80 144.00

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 130 90 158.00

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 180 90 142.00

TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK 120 80 154.00

TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK 120 80 151.00

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 170 100 142.00

TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK 180 90 151.00

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 130 80 150.00

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 190 110 144.00

YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120 80 141.00

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 140 90 145.00

YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120 80 140.00

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 130 90 143.00

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110 80 154.00

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120 80 143.00

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110 80 148.00

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110 70 153.00

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110 70 147.00

TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK 140 90 154.00

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 100 80 146.00

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 140 90 148.00

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 150 90 146.00

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 130 90 144.00

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 140 90 147.00

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 100 80 143.00

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110 70 141.00

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110 80 156.00

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120 80 155.00

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 130 90 152.00

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 100 80 155.00

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110 80 148.00

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 100 80 145.00

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 100 70 152.00

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 100 80 161.00

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 100 80 144.00

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 130 90 144.00

IMT Pemeriksaan
Rujuk Benjolan
Lingkar FKTP
Berat Benjolan Abnormal
Perut(CM) Gula Kolesterol Payudara
Badan(Kg) Payudara

68.00 97.00 TIDAK

46.00 81.00 TIDAK

42.00 76.00 TIDAK

44.00 71.00 TIDAK

56.00 89.00 TIDAK

57.00 84.00 TIDAK

55.00 86.00 TIDAK

58.00 83.00 TIDAK

36.00 73.00 TIDAK

51.00 88.00 TIDAK

73.00 116.00 312.00 TIDAK

45.00 87.00 TIDAK

43.00 78.00 359.00 TIDAK

53.00 81.00 TIDAK

52.00 96.00 TIDAK

55.00 92.00 114.00 TIDAK

53.00 85.00 TIDAK

57.00 86.00 TIDAK

67.00 110.00 TIDAK

55.00 99.00 TIDAK

55.00 92.00 TIDAK

50.00 90.00 128.00 TIDAK

70.00 100.00 TIDAK

47.00 91.00 TIDAK

58.00 99.00 TIDAK

49.00 92.00 TIDAK

39.00 83.00 TIDAK

50.00 87.00 TIDAK

37.00 81.00 110.00 TIDAK

55.00 100.00 TIDAK

47.00 88.00 TIDAK

54.00 78.00 TIDAK

45.00 94.00 TIDAK

35.00 76.00 TIDAK

65.00 94.00 TIDAK

72.00 106.00 TIDAK

56.00 60.00 TIDAK

57.00 87.00 119.00 TIDAK

65.00 91.00 138.00 TIDAK

55.00 89.00 TIDAK

59.00 88.00 TIDAK

55.00 85.00 TIDAK

71.00 95.00 TIDAK

50.00 90.00 TIDAK

47.00 84.00 TIDAK

 DIISI OLEH : FKTP
DIAGNOSA

Riwayat Hasil Pap

Pemeriksa Periksa Krioterapi
an IVA IVA Smear Diagnosa 1 Diagnosa 2 Diagnosa 3 Diagnosa 4

OBESITAS

DIABETES
MILITUS TIPE HIPERTENSI
2

HIPERTENSI

OBESITAS

DIABETES
MILITUS TIPE HIPERTENSI
2
DIABETES
MILITUS TIPE HIPERTENSI
2
DIABETES
MILITUS TIPE
2

HIPERTENSI
 DIABETES
MILITUS TIPE HIPERTENSI
2

HIPERTENSI

HIPERTENSI OBESITAS

OBESITAS

DIABETES
HIPERTENSI MILITUS TIPE
2

OBESITAS

OBESITAS

HIPERTENSI

DIABETES
HIPERTENSI MILITUS TIPE
2

HIPERTENSI

OBESITAS
OBESITAS

HIPERTENSI
OBESITAS

OBESITAS

OBESITAS

HIPERTENSI
 Rujuk RS
Diagnosa 5

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK
TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK
TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK
TIDAK

TIDAK

TIDAK
TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK
FORM OFFLINE SURVEILAN SIPTM

Tanggal
No
Pemeriksaan * No KTP Nama Pasien *

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
M
Identitas Peserta

Tanggal Lahir * Jenis Kelamin * Agama * Alamat *

ta

Pendidikan Golongan
No Telp/ HP Pekerjaan Status
Terakhir Darah
 DIISI OLEH POSBINDU / FKTP
Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Keluarga

Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit

eMail
Diabetes Hipertensi Jantung Stroke Asma Kanker
da Keluarga Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Diri Sendiri

Kolesterol Benjolan Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit

Tinggi Payudara Diabetes Hipertensi Jantung Stroke Asma Kanker
Sendiri WAWANCARA Tekanan Darah IMT

Kolesterol Kurang Kurang Sayur Konsumsi Tinggi

Merokok Aktivitas Sistol Diastol
Tinggi Fisik dan Buah Alkohol Badan(CM)
IMT Pemeriksaan
Rujuk Benjolan
Lingkar FKTP
Berat Benjolan Abnormal
Perut(CM) Gula Kolesterol Payudara
Badan(Kg) Payudara
 DIISI OLEH : FKTP
DIAGNOSA

Riwayat Hasil Pap

Pemeriksa Periksa Krioterapi
an IVA IVA Smear Diagnosa 1 Diagnosa 2 Diagnosa 3 Diagnosa 4
 Rujuk RS
Diagnosa 5
FORM OFFLINE SURVEILAN SIPTM

Tanggal
No
Pemeriksaan * No KTP Nama Pasien *

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
M
Identitas Peserta

Tanggal Lahir * Jenis Kelamin * Agama * Alamat *

ta

Pendidikan Golongan
No Telp/ HP Pekerjaan Status
Terakhir Darah
 DIISI OLEH POSBINDU / FKTP
Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Keluarga

Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit

eMail
Diabetes Hipertensi Jantung Stroke Asma Kanker
da Keluarga Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Diri Sendiri

Kolesterol Benjolan Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit

Tinggi Payudara Diabetes Hipertensi Jantung Stroke Asma Kanker
Sendiri WAWANCARA Tekanan Darah IMT

Kolesterol Kurang Kurang Sayur Konsumsi Tinggi

Merokok Aktivitas Sistol Diastol
Tinggi Fisik dan Buah Alkohol Badan(CM)
IMT Pemeriksaan
Rujuk Benjolan
Lingkar FKTP
Berat Benjolan Abnormal
Perut(CM) Gula Kolesterol Payudara
Badan(Kg) Payudara
 DIISI OLEH : FKTP
DIAGNOSA

Riwayat Hasil Pap

Pemeriksa Periksa Krioterapi
an IVA IVA Smear Diagnosa 1 Diagnosa 2 Diagnosa 3 Diagnosa 4
 Rujuk RS
Diagnosa 5
FORM OFFLINE SURVEILAN SIPTM

Tanggal
No
Pemeriksaan * No KTP Nama Pasien *

1 14-Feb-2019 3323184402790002 Mukiyem

2 14-Feb-2019 3323186702980001 Yuli Istiko

3 14-Feb-2019 3323187112350001 Sumini

4 14-Feb-2019 3323187012420001 Marni

5 14-Feb-2019 3323186111910001 Mailani

6 14-Feb-2019 3323185010870004 Nur Arini

7 14-Feb-2019 332318631292003 Suryanto

8 14-Feb-2019 3323182311110002 Kasmi

9 14-Feb-2019 3323187112720013 Siti Sopiah

10 14-Feb-2019 3323185603990002 Windasari

11 14-Feb-2019 3323185502880002 Suyani

12 14-Feb-2019 3323187103970001 Tatik Herlina

13 14-Feb-2019 3323180402840001 Tukirah

14 14-Feb-2019 3323184109860001 Suwahni

15 14-Feb-2019 3323184203920002 Afria Mardina

16 14-Feb-2019 3323186701660001 Senikem

17 14-Feb-2019 3323185112750002 Rasiyem

18 14-Feb-2019 3323186507750002 Rondiyah

19 14-Feb-2019 3323180112440001 Suwadi

20 14-Feb-2019 3323185502880002 Suyani

21 14-Feb-2019 3323187112540001 Tumirah

22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
M
Identitas Peserta

Tanggal Lahir * Jenis Kelamin * Agama * Alamat *

4-Feb-1979 PEREMPUAN ISLAM Gumuk ,07/02

27-Feb-1998 PEREMPUAN ISLAM Gumuk, 07/02

31-Dec-1935 PEREMPUAN ISLAM Gumuk, 07/02

30-Dec-1943 PEREMPUAN ISLAM Gumuk, 07/02

21-Nov-1991 PEREMPUAN ISLAM Gumuk, 06/02

10-Oct-1987 PEREMPUAN ISLAM Gumuk, 06/02

23-Dec-1992 LAKI-LAKI ISLAM Gumuk, 07/02

22-Sep-1973 PEREMPUAN ISLAM Gumuk, 07/02

27-May-1990 PEREMPUAN ISLAM Gumuk, 07/02

16-Mar-1999 PEREMPUAN ISLAM Gumuk, 07/02

15-Feb-1988 PEREMPUAN ISLAM Gumuk ,07/02

31-Mar-1997 PEREMPUAN ISLAM Gumuk ,07/02

31-Dec-1939 PEREMPUAN ISLAM Gumuk, 07/02

1-Sep-1986 PEREMPUAN ISLAM Gumuk, 05/02

2-Mar-1992 PEREMPUAN ISLAM Gumuk, 06/02

20-Jan-1966 PEREMPUAN ISLAM Gumuk, 06/02

11-Dec-1975 PEREMPUAN ISLAM Gumuk, 06/02

25-Jul-1975 PEREMPUAN ISLAM Gumuk, 06/02

1-Dec-1944 LAKI-LAKI ISLAM Gumuk, 07/02

15-Feb-1988 PEREMPUAN ISLAM Gumuk

31-Dec-1954 PEREMPUAN ISLAM Gumuk

ta

Pendidikan Golongan
No Telp/ HP Pekerjaan Status
Terakhir Darah

SD/SLTP PETANI MENIKAH

SD/SLTP IBU RUMAH MENIKAH

TANGGA
TIDAK IBU RUMAH MENIKAH
SEKOLAH TANGGA
TIDAK IBU RUMAH
SEKOLAH TANGGA MENIKAH
IBU RUMAH
SD/SLTP TANGGA MENIKAH O

SD/SLTP IBU RUMAH MENIKAH

TANGGA
SD/SLTP PETANI MENIKAH
IBU RUMAH
SD/SLTP MENIKAH
TANGGA
SD/SLTP IBU RUMAH MENIKAH
TANGGA
SD/SLTP IBU RUMAH MENIKAH
TANGGA
IBU RUMAH
SD/SLTP MENIKAH
TANGGA
IBU RUMAH
SD/SLTP MENIKAH
TANGGA
TIDAK JANDA/D
PETANI
SEKOLAH UDA
SD/SLTP PETANI MENIKAH
IBU RUMAH
SD/SLTP MENIKAH B
TANGGA
SD/SLTP PETANI MENIKAH AB
IBU RUMAH
SD/SLTP TANGGA MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH MENIKAH
TANGGA
TIDAK
SEKOLAH PETANI MENIKAH

SD/SLTP IBU RUMAH MENIKAH

TANGGA
TIDAK IBU RUMAH MENIKAH
SEKOLAH TANGGA
 DIISI OLEH POSBINDU / FKTP
Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Keluarga

Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit

eMail
Diabetes Hipertensi Jantung Stroke Asma Kanker

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

da Keluarga Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Diri Sendiri

Kolesterol Benjolan Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit

Tinggi Payudara Diabetes Hipertensi Jantung Stroke Asma Kanker

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

Sendiri WAWANCARA Tekanan Darah IMT

Kolesterol Kurang Kurang Sayur Konsumsi Tinggi

Merokok Aktivitas Sistol Diastol
Tinggi Fisik dan Buah Alkohol Badan(CM)

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 90 60 145.00

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 100 80 154.00

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 160 90 139.00

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 140 90 149.00

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110 80 150.00

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 100 60 151.00

TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK 110 70 164.00

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110 80 145.00

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 100 80 153.00

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 100 70 154.00

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 100 70 150.00

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 100 60 160.00

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 130 90 144.00

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 100 60 151.00

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 100 60 154.00

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 100 60 157.00

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 90 60 150.00

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 100 70 146.00

TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK 160 80 157.00

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120 80 150.00

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110 70 140.00

TIDAK
IMT Pemeriksaan
Rujuk Benjolan
Lingkar FKTP
Berat Benjolan Abnormal
Perut(CM) Gula Kolesterol Payudara
Badan(Kg) Payudara

40.00 87.00 TIDAK

57.00 93.00 TIDAK

37.00 83.00 TIDAK

59.00 98.00 TIDAK

50.00 74.00 TIDAK

55.00 90.00 TIDAK

60.00 77.00 TIDAK

61.00 96.00 TIDAK

52.00 87.00 TIDAK

60.00 94.00 TIDAK

60.00 88.00 TIDAK

62.00 89.00 TIDAK

50.00 90.00 TIDAK

69.00 101.00 TIDAK

48.00 81.00 TIDAK

70.00 97.00 TIDAK

46.00 68.00 TIDAK

44.00 75.00 TIDAK

42.00 69.00 TIDAK

60.00 88.00 TIDAK

56.00 93.00 TIDAK

 DIISI OLEH : FKTP
DIAGNOSA

Riwayat Hasil Pap

Pemeriksa Periksa Krioterapi
an IVA IVA Smear Diagnosa 1 Diagnosa 2 Diagnosa 3 Diagnosa 4

HIPERTENSI

HIPERTENSI OBESITAS

OBESITAS

OBESITAS

HIPERTENSI

OBESITAS

OBESITAS

OBESITAS
HIPERTENSI

OBESITAS

OBESITAS
 Rujuk RS
Diagnosa 5

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK
TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK
FORM OFFLINE SURVEILAN SIPTM

Tanggal
No
Pemeriksaan * No KTP Nama Pasien *

1 19-Feb-2019 3323186311790002 Ruwati

2 19-Feb-2019 3323187112400050 Kasilah

3 19-Feb-2019 3323184107430015 Katmi

4 19-Feb-2019 3323184406690004 Rita Warni

5 19-Feb-2019 3323184902660001 Yustina Walmi

6 19-Feb-2019 3323187112440040 Ngasiyah

7 19-Feb-2019 3323185511760001 Kaniah
8 19-Feb-2019 3323187117400061 Panem

9 19-Feb-2019 3323184602690001 Ngasinah

10 19-Feb-2019 3323187112590107 Rumini

11 19-Feb-2019 3301066109930002 Masrul Laeli

12 19-Feb-2019 3323185903610001 Murtijah

13 19-Feb-2019 3323187112540039 Sunarmi

14 19-Feb-2019 3323184601560001 Sriah

15 19-Feb-2019 3323187112480057 Suyati

16 19-Feb-2019 3323074309710002 Yuriyati

17 19-Feb-2019 3323187112590012 Tarmi

18 19-Feb-2019 3323187112470002 Jumilah

19 19-Feb-2019 3323183112540001 Hartanto

20 19-Feb-2019 3323186504560002 Sukani

21 19-Feb-2019 3323184309650001 Karsini

22 19-Feb-2019 3323185502710002 Sisilia Rustaminah
23 19-Feb-2019 3323187112540062 Ngami
24 19-Feb-2019 3323181005970001 Sholeh Efendi
25 19-Feb-2019 3323187112650028 Maryati
26 19-Feb-2019 3323185602780001 Mispatonah

27 19-Feb-2019 3323186908900002 Rini Wardati

28 19-Feb-2019 3323187112570035 Poniyah

29 19-Feb-2019 3323187112660022 Sudaryati
30 19-Feb-2019 3323187112640002 Samijem
31 19-Feb-2019 3323183112340046 Slamet Sunaryo
32 19-Feb-2019 3323187012670007 Agnes Tumini

33 19-Feb-2019 3323184107840003 Ninis

34 19-Feb-2019 3323184905640001 Tuning Nuryanti

35 19-Feb-2019 3323185211830001 Sulistyaningsih

36 19-Feb-2019 3323184103870004 Ngasiati

37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
M
Identitas Peserta

Tanggal Lahir * Jenis Kelamin * Agama * Alamat *

23-Jan-1979 PEREMPUAN ISLAM Karanganyar, 03/06

31-Dec-1940 PEREMPUAN ISLAM Krajan,03/02

1-Jul-1943 PEREMPUAN ISLAM Krajan, 01/03

4-Jun-1969 PEREMPUAN ISLAM Krajan, 02/02

9-Feb-1966 PEREMPUAN KATOLIK Krajan, 03/02

31-Dec-1944 PEREMPUAN ISLAM Krajan, 03/02

15-Nov-1976 PEREMPUAN ISLAM Sekeket, 02/06
1-Dec-1940 PEREMPUAN ISLAM Sekeket, 01/05

1-Feb-1969 PEREMPUAN ISLAM Sekeket, 01/06

31-Dec-1959 PEREMPUAN ISLAM Sekeket, 03/05

21-Sep-1993 PEREMPUAN ISLAM Karanganyar, 03/06

19-Mar-1961 PEREMPUAN ISLAM Bongkol, 01/01

31-Dec-1954 PEREMPUAN ISLAM Belang, 01/04

6-Jan-1956 PEREMPUAN ISLAM Belang, 01/04

31-Dec-1948 PEREMPUAN ISLAM Sekeket, 02/06

3-Sep-1971 PEREMPUAN ISLAM Sekeket, 02/05

31-Dec-1959 PEREMPUAN ISLAM Sekeket, 01/06

31-Dec-1947 PEREMPUAN ISLAM Sekeket, 02/06

31-Dec-1954 LAKI-LAKI ISLAM Sekeket, 01/06

25-May-1956 PEREMPUAN ISLAM Sekeket, 01/06

3-Sep-1965 PEREMPUAN KATOLIK Bongkol, 01/01

15-Feb-1971 PEREMPUAN KATOLIK Bongkol, 01/01
1-Dec-1954 PEREMPUAN ISLAM Bongkol, 01/01
10-May-1997 LAKI-LAKI ISLAM Bongkol, 01/01
31-Dec-1965 PEREMPUAN ISLAM Bongkol, 01/01
16-Feb-1978 PEREMPUAN ISLAM Bongkol, 02/01

29-Aug-1990 PEREMPUAN ISLAM Bongkol, 01/01

31-Dec-1957 PEREMPUAN ISLAM Krajan, 03/02

31-Dec-1966 PEREMPUAN ISLAM Krajan, 01/03
1-Dec-1964 PEREMPUAN ISLAM Krajan, 01/03
31-Dec-1934 LAKI-LAKI ISLAM Krajan, 01/02
31-Dec-1967 PEREMPUAN KATOLIK Krajan, 01/02

1-Jul-1984 PEREMPUAN KATOLIK Belang, 01/04

9-May-1964 PEREMPUAN ISLAM Belang, 02/04

22-Nov-1983 PEREMPUAN ISLAM Karanganyar, 03/06

1-Mar-1987 PEREMPUAN ISLAM Karanganyar, 03/06

ta

Pendidikan Golongan
No Telp/ HP Pekerjaan Status
Terakhir Darah

SD/SLTP PETANI MENIKAH

SD/SLTP PETANI JANDA/D

UDA
TIDAK IBU RUMAH JANDA/D
SEKOLAH TANGGA UDA
081326090668 SARJANA LAINNYA MENIKAH
IBU RUMAH
SD/SLTP MENIKAH
TANGGA
SD/SLTP PETANI MENIKAH
SD/SLTP BURUH MENIKAH
SD/SLTP BURUH MENIKAH

SD/SLTP PETANI MENIKAH

SD/SLTP PETANI MENIKAH

SD/SLTP IBU RUMAH MENIKAH

TANGGA
SD/SLTP PETANI MENIKAH
TIDAK JANDA/D
SEKOLAH BURUH UDA
TIDAK
SEKOLAH PETANI MENIKAH

SD/SLTP PETANI MENIKAH

IBU RUMAH
SD/SLTP TANGGA MENIKAH

SD/SLTP IBU RUMAH MENIKAH

TANGGA

SD/SLTP BURUH JANDA/D

UDA
 SD/SLTP PETANI MENIKAH
IBU RUMAH
SD/SLTP MENIKAH
TANGGA
SD/SLTP PETANI MENIKAH
SD/SLTP PETANI MENIKAH
TIDAK PETANI MENIKAH
SEKOLAH
SD/SLTP PETANI BELUM
SD/SLTP PETANI MENIKAH
SD/SLTP BURUH MENIKAH
IBU RUMAH
082221618149 SD/SLTP MENIKAH AB
TANGGA
SD/SLTP PETANI MENIKAH
SD/SLTP PETANI MENIKAH
SD/SLTP PETANI MENIKAH
JANDA/D
SD/SLTP PETANI UDA
SD/SLTP PETANI MENIKAH
IBU RUMAH
SD/SLTP MENIKAH
TANGGA
SARJANA DOSEN/GURU MENIKAH
085725624043 SARJANA LAINNYA MENIKAH AB
IBU RUMAH
SD/SLTP TANGGA MENIKAH
 DIISI OLEH POSBINDU / FKTP
Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Keluarga

Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit

eMail
Diabetes Hipertensi Jantung Stroke Asma Kanker

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

YA YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
da Keluarga Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Diri Sendiri

Kolesterol Benjolan Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit

Tinggi Payudara Diabetes Hipertensi Jantung Stroke Asma Kanker

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK YA TIDAK

TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK

TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK YA YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK
Sendiri WAWANCARA Tekanan Darah IMT

Kolesterol Kurang Kurang Sayur Konsumsi Tinggi

Merokok Aktivitas Sistol Diastol
Tinggi Fisik dan Buah Alkohol Badan(CM)

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 100 70 148.00

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120 70 144.00

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 220 100 149.00

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 100 70 152.00

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120 80 161.00

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 130 90 142.00

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 100 70 154.00
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 160 90 146.00

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120 90 154.00

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120 80 146.00

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110 60 164.00

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110 70 149.00

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120 60 156.00

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 140 90 149.00

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 125 70 149.00

YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 130 90 153.00

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 170 90 156.00

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 170 90 155.00

TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK 80 50 160.00

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 100 60 148.00

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120 80 159.00

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 140 90 155.00
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 150 90 150.00
TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK 110 80 173.00
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 160 100 156.00
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110 70 157.00

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120 70 155.00

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 130 90 141.00

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120 60 154.00
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120 60 156.00
TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK 160 90 163.00
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 160 90 157.00

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 130 90 145.00

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110 70 156.00

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110 80 160.00

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 80 50 154.00

IMT Pemeriksaan
Rujuk Benjolan
Lingkar FKTP
Berat Benjolan Abnormal
Perut(CM) Gula Kolesterol Payudara
Badan(Kg) Payudara

56.00 78.00 TIDAK

32.00 76.00 TIDAK

42.00 82.00 TIDAK

58.00 85.00 123.00 145.00 TIDAK

53.00 82.00 104.00 TIDAK

35.00 66.00 TIDAK

53.00 78.00 104.00 TIDAK
38.00 80.00 TIDAK

59.00 95.00 273.00 TIDAK

49.00 83.00 TIDAK

52.00 79.00 TIDAK

64.00 90.00 TIDAK

60.00 85.00 TIDAK

59.00 90.00 117.00 TIDAK

41.00 73.00 TIDAK

52.00 89.00 365.00 238.00 TIDAK

52.00 85.00 TIDAK

54.00 84.00 TIDAK

40.00 74.00 TIDAK

39.00 68.00 TIDAK

59.00 88.00 TIDAK

59.00 84.00 TIDAK
53.00 90.00 TIDAK
54.00 69.00 TIDAK
55.00 85.00 TIDAK
49.00 72.00 194.00 TIDAK

45.00 71.00 TIDAK

37.00 72.00 TIDAK

55.00 83.00 TIDAK
47.00 74.00 TIDAK
51.00 81.00 TIDAK
90.00 110.00 TIDAK

64.00 96.00 TIDAK

49.00 66.00 TIDAK

60.00 91.00 91.00 TIDAK

48.00 73.00 TIDAK

 DIISI OLEH : FKTP
DIAGNOSA

Riwayat Hasil Pap

Pemeriksa Periksa Krioterapi
an IVA IVA Smear Diagnosa 1 Diagnosa 2 Diagnosa 3 Diagnosa 4

HIPERTENSI

HIPERTENSI

HIPERTENSI ASMA
BRONCHIALE
DIABETES
MILITUS TIPE OBESITAS
2

OBESITAS
ASMA
BRONCHIALE

DIABETES
HIPERTENSI MILITUS TIPE
2

HIPERTENSI

HIPERTENSI
HIPERTENSI
HIPERTENSI

HIPERTENSI

HIPERTENSI

HIPERTENSI
HIPERTENSI OBESITAS

HIPERTENSI OBESITAS
 Rujuk RS
Diagnosa 5

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK
TIDAK
TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK
TIDAK

TIDAK

TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK

TIDAK

TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK

TIDAK

TIDAK
TIDAK

TIDAK
LAKI-LAKI ISLAM TIDAK SEKOLAH
PEREMPUAN KATOLIK SD/SLTP
PROTESTAN SLTA
HINDU DIPLOMA
BUDDHA SARJANA
KONGHUCU PASCASARJANA
PETANI BELUM A
PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH O
NELAYAN JANDA/DUDA B
PENDIDIKAN AB
PENGEMUDI
PENSIUNAN
LAINNYA
TNI/POLRI
PNS
BURUH
DOSEN/GURU
IBU RUMAH TANGGA
KARYAWAN / PEGAWAI
BELUM BEKERJA
DOKTER/BIDAN
PELAJAR
YA DITEMUKAN POSITIF ASMA BRONCHIALE
TIDAK TIDAK DITEMUKAN NEGATIF CEDERA AKIBAT DIGIGIT U
CEDERA AKIBAT KEKERAS
CEDERA AKIBAT KLL
CEDERA AKIBAT TENGGEL
CEDERA AKIBAT TERBAKA
CIDERA AKIBAT JATUH
DIABETES MILITUS GESTA
DIABETES MILITUS TIPE 1
DIABETES MILITUS TIPE 2
DM-TB
GAGAL JANTUNG
GANGUAN REFRAKSI
GINJAL KRONIK
GLAUKOMA
HIPERTENSI
HIPERTIROID
HIPERTROPI PROSTAT
HIPOTIROID
JANTUNG KORONER
KANKER KOLOREKTAL
KANKER PAYUDARA
KANKER SERVIKS
KATARAK
LEUKIMIA
LUPUS/SLE
NIHL
OBESITAS
OMSK
OSTEOPORISIS
PPOK
PRESBICUSIS
PSORIASIS FULGARIS
REMATOID ARTRITIS
RETINOBLASTOMA
SERUMEN PROP
STROKE
THALASEMIA
TIROID
TULI KONGENITAL
MA BRONCHIALE
DERA AKIBAT DIGIGIT ULAR
DERA AKIBAT KEKERASAN
DERA AKIBAT KLL
DERA AKIBAT TENGGELAM
DERA AKIBAT TERBAKAR
DERA AKIBAT JATUH
ABETES MILITUS GESTASIONAL
ABETES MILITUS TIPE 1
ABETES MILITUS TIPE 2

GAL JANTUNG
NGUAN REFRAKSI
NJAL KRONIK

PERTROPI PROSTAT

NTUNG KORONER
NKER KOLOREKTAL
NKER PAYUDARA
NKER SERVIKS

TEOPORISIS

ORIASIS FULGARIS
MATOID ARTRITIS
TINOBLASTOMA
RUMEN PROP

LI KONGENITAL