KWITANSI

No. :
Telah diterima dari : PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG
Uang sebanyak : ( Tiga Ratus Ribu Rupiah )
Guna membayar : Biaya rawat jalan Pelayanan IVA & Kryoterapi Puskesmas Bejen Bulan
Februari 2021 dengan perincian sbb :

Retribusi Umum : Rp. 0

Tindakan : Rp. 300.000,-

Bejen, Februari 2021

Penerima,
Kepala Puskesmas Bejen

Terbilang Rp. 300.000,-

DWI PRIYANTO, SKM

NIP. 19660510 198703 1 008
 REKAP PASIEN IVA & KRIOTERAPI
PUSKESMAS BEJEN
BULAN FEBRUARI 2021

TGL DIAGN
NO NAMA NIK ALAMAT UMUR JK NO BPJS NO CM
KUNJUNGAN OSA

33231860018300 Dusun Sapen 2/2

1 Siti fatimah 37 th P 606360778 10-Feb-21 1599 IVA
01 Desa selosabrang

33231861099800 Dusun Sapen 2/2

2 Ulvia Septi 23 th P 60563245 10-Feb-21 2329 IVA
01 Desa selosabrang

33231863059300 Dusun Demangan

3 Fitri 28 th P 1979670251 17-Feb-21 172666 IVA
02 2/2 Desa Bejen

33231866129200 Dusun krajan 5/3

4 Widiyanti 28 th P 1700399294 17-Feb-21 194196 IVA
02 DesaTanjungsari

33231859029600 Dusun krajan 5/3

5 Ari 26 th P 606635177 17-Feb-21 17489 IVA
02 DesaTanjungsari

33231859017700
6 Wahyuni Desa Duren 3/1 44 th P 1527200166 17-Feb-21 193573 IVA
02

33231843038400 Dusun krajan 6/3

7 Rohmi 35 th P 1028214707 24-Feb-21 178912 IVA
01 DesaTanjungsari

33231853109800 Dusun Luwok 2/1

8 Silvia 22 th P 2745742419 24-Feb-21 193976 IVA
01 Desa larangan luwok

33231867058100
9 Sri Inayah Desa Congkrang 4/1 37 th P 607138042 24-Feb-21 162502 IVA
01

33240457099900 Dusun Luwok 1/1

10 Susmi 32 th P 2512013962 24-Feb-21 262760 IVA
02 Desa larangan luwok

33231165098900 Dusun ngrimpak 1/5

11 Surminah 32 th P 605754718 24-Feb-21 173780 IVA
02 Desa Lowungu

33231867058100 Desa Congkrang

12 Kusmiyati 39 th P 607138042 24-Feb-21 1399 IVA
01 12/2
JUMLAH

MENGETAHUI
KEPALA PUSKESMAS BEJEN

DWI PRIYANTO, SKM

NIP. 19660510 198703 1 008
API

TERAPI/ RETRIBUSI TINDAKAN

TINDAK JUMLAH
AN LABO
UMUM ANAK UMUM GIGI KIA/KB
RAT

IVA Rp25,000 Rp25,000

IVA Rp25,000 Rp25,000

IVA Rp25,000 Rp25,000

IVA Rp25,000 Rp25,000

IVA Rp25,000 Rp25,000

IVA Rp25,000 Rp25,000

IVA Rp25,000 Rp25,000

IVA Rp25,000 Rp25,000

IVA Rp25,000 Rp25,000

IVA Rp25,000 Rp25,000

IVA Rp25,000 Rp25,000

IVA Rp25,000 Rp25,000

Rp300,000 Rp300,000

PELAKSANA

KARTIKA WIDYANINGRUM
NIP. 19880422 201704 2 005
 PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BEJEN
Jalan Sukorejo,Kecamatan Bejen, Kode Pos 56258
Telepon (0294) 3653020,surat elektronik :bejen_puskesmas@yahoo.com

SURAT KETERANGAN
Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : DWI PRIYANTO, SKM
NIP : 19660510 198703 1 008
Pangkat / Golongan : Penata Tk I/ III D
Jabatan : Kepala Puskesmas Bejen

Menerangkan bahwa:

Tgl
No Nama NIK Alamat Diagnosa
Kunjungan
1 Siti fatimah 3323186001830001 Desa Selosabrang 10-Feb-21 IVA
2 Ulvia Septi 3323186109980001 Desa Selosabrang 10-Feb-21 IVA
3 Fitri 3323186305930002 Desa Bejen 17-Feb-21 IVA
4 Widiyanti 3323186612920002 DesaTanjungsari 17-Feb-21 IVA
5 Ari 3323185902960002 DesaTanjungsari 17-Feb-21 IVA
6 Wahyuni 3323185901770002 Desa Duren 17-Feb-21 IVA
7 Rohmi 3323184303840001 DesaTanjungsari 24-Feb-21 IVA
8 Silvia 3323185310980001 Desa larangan luwok 24-Feb-21 IVA
9 Sri Inayah 3323186705810001 Desa Congkrang 24-Feb-21 IVA
10 Susmi 3324045709990002 Desa larangan luwok 24-Feb-21 IVA
11 Surminah 3323116509890002 Desa Lowungu 24-Feb-21 IVA
12 Kusmiyati 3323186705810001 Desa Congkrang 24-Feb-21 IVA

Nama-nama tersebut diatas benar-benar mendapatkan pelayanankesehatan, pelayanan IVA dan/atau

Krioterapi di Puskesmas Bejen
Demikian Surat Keterangan ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bejen, Februari 2021

Kepala Puskesmas Bejen

DWI PRIYANTO, SKM

NIP. 19660510 198703 1 008
NO Pelayanan Retribusi Tindakan JumlahKlaim
1 Pemeriksaan IVA tidak punya BPJS 10,000 25,000 35,000

2 Pemeriksaan IVA punya BPJS - 25,000 25,000

3 Pemeriksaan Kryoterapi tidak punya 10,000 150,000 160,000
BPJS
4 Pemeriksaan Kryoterapi punya BPJS - 150,000 150,000
tetapi usia dibawah 30 th dan
diatas 50 th (usia 30-50 ditanggung
BPJS)

5 Kontrol post kryoterapi tidak punya 10,000 - 10,000

BPJS