LA1:I41APORAN BULANAN IMUNISASI

PUSKESMAS BEJEN

DESA :
TGL :

JENIS KEL
NO NAMA TGL LAHIR NAMA ORANG TUA ALAMAT JENIS IMUNISASI KET
L P

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30
Jumlah vaksin yang diterima Jumlah vaksin yang dipakai
BCG : BCG :
Pentabio : Pentabio :
OPV : OPV :
IPV : IPV :
Td : Td :
MR : MR :
HB Uniject : HB Uniject :
 LAPORAN REKAPAN IMUNISASI
PUSKESMAS BEJEN

BULAN :
KELAHIRAN HB Uniject
NO DESA JUMLAH NO DESA JUMLAH
L P L P
1 Bejen 1 Bejen
2 Banjarsari 2 Banjarsari
3 Jlegong 3 Jlegong
4 Prangkokan 4 Prangkokan
5 Lowungu 5 Lowungu
6 Lar luwok 6 Lar luwok
7 Congkrang 7 Congkrang
8 Kebondalem 8 Kebondalem
9 Kemuning 9 Kemuning
10 Selosabrang 10 Selosabrang
11 Tanjungsari 11 Tanjungsari
12 Petung 12 Petung
13 Duren 13 Duren
14 Ngaliyan 14 Ngaliyan
JUMLAH JUMLAH

BCG POLIO 1
NO DESA JUMLAH NO DESA JUMLAH
L P L P
1 Bejen 1 Bejen
2 Banjarsari 2 Banjarsari
3 Jlegong 3 Jlegong
4 Prangkokan 4 Prangkokan
5 Lowungu 5 Lowungu
6 Lar luwok 6 Lar luwok
7 Congkrang 7 Congkrang
8 Kebondalem 8 Kebondalem
9 Kemuning 9 Kemuning
10 Selosabrang 10 Selosabrang
11 Tanjungsari 11 Tanjungsari
12 Petung 12 Petung
13 Duren 13 Duren
14 Ngaliyan 14 Ngaliyan
JUMLAH JUMLAH

PENTA 1 POLIO 2
NO DESA JUMLAH NO DESA JUMLAH
L P L P
1 Bejen 1 Bejen
2 Banjarsari 2 Banjarsari
3 Jlegong 3 Jlegong
4 Prangkokan 4 Prangkokan
5 Lowungu 5 Lowungu
6 Lar luwok 6 Lar luwok
7 Congkrang 7 Congkrang
8 Kebondalem 8 Kebondalem
9 Kemuning 9 Kemuning
10 Selosabrang 10 Selosabrang
11 Tanjungsari 11 Tanjungsari
12 Petung 12 Petung
13 Duren 13 Duren
14 Ngaliyan 14 Ngaliyan
JUMLAH JUMLAH
 LAPORAN REKAPAN IMUNISASI
PUSKESMAS BEJEN
BULAN :
PENTA 2 POLIO 3
NO DESA JUMLAH NO DESA JUMLAH
L P L P
1 Bejen 1 Bejen
2 Banjarsari 2 Banjarsari
3 Jlegong 3 Jlegong
4 Prangkokan 4 Prangkokan
5 Lowungu 5 Lowungu
6 Lar luwok 6 Lar luwok
7 Congkrang 7 Congkrang
8 Kebondalem 8 Kebondalem
9 Kemuning 9 Kemuning
10 Selosabrang 10 Selosabrang
11 Tanjungsari 11 Tanjungsari
12 Petung 12 Petung
13 Duren 13 Duren
14 Ngaliyan 14 Ngaliyan
JUMLAH JUMLAH

PENTA 3 POLIO 4
NO DESA JUMLAH NO DESA JUMLAH
L P L P
1 Bejen 1 Bejen
2 Banjarsari 2 Banjarsari
3 Jlegong 3 Jlegong
4 Prangkokan 4 Prangkokan
5 Lowungu 5 Lowungu
6 Lar luwok 6 Lar luwok
7 Congkrang 7 Congkrang
8 Kebondalem 8 Kebondalem
9 Kemuning 9 Kemuning
10 Selosabrang 10 Selosabrang
11 Tanjungsari 11 Tanjungsari
12 Petung 12 Petung
13 Duren 13 Duren
14 Ngaliyan 14 Ngaliyan
JUMLAH JUMLAH

MR LIL
NO DESA JUMLAH NO DESA JUMLAH
L P L P
1 Bejen 1 Bejen
2 Banjarsari 2 Banjarsari
3 Jlegong 3 Jlegong
4 Prangkokan 4 Prangkokan
5 Lowungu 5 Lowungu
6 Lar luwok 6 Lar luwok
7 Congkrang 7 Congkrang
8 Kebondalem 8 Kebondalem
9 Kemuning 9 Kemuning
10 Selosabrang 10 Selosabrang
11 Tanjungsari 11 Tanjungsari
12 Petung 12 Petung
13 Duren 13 Duren
14 Ngaliyan 14 Ngaliyan
JUMLAH JUMLAH
 LAPORAN REKAPAN IMUNISASI
PUSKESMAS BEJEN
BULAN :
IPV TD
NO DESA JUMLAH NO DESA JUMLAH
L P L P
1 Bejen 1 Bejen
2 Banjarsari 2 Banjarsari
3 Jlegong 3 Jlegong
4 Prangkokan 4 Prangkokan
5 Lowungu 5 Lowungu
6 Lar luwok 6 Lar luwok
7 Congkrang 7 Congkrang
8 Kebondalem 8 Kebondalem
9 Kemuning 9 Kemuning
10 Selosabrang 10 Selosabrang
11 Tanjungsari 11 Tanjungsari
12 Petung 12 Petung
13 Duren 13 Duren
14 Ngaliyan 14 Ngaliyan
JUMLAH JUMLAH

BOSTER PENTA BOSTER MR

NO DESA JUMLAH NO DESA JUMLAH
L P L P
1 Bejen 1 Bejen
2 Banjarsari 2 Banjarsari
3 Jlegong 3 Jlegong
4 Prangkokan 4 Prangkokan
5 Lowungu 5 Lowungu
6 Lar luwok 6 Lar luwok
7 Congkrang 7 Congkrang
8 Kebondalem 8 Kebondalem
9 Kemuning 9 Kemuning
10 Selosabrang 10 Selosabrang
11 Tanjungsari 11 Tanjungsari
12 Petung 12 Petung
13 Duren 13 Duren
14 Ngaliyan 14 Ngaliyan
JUMLAH JUMLAH