FORM OFFLINE SURVEILAN SIPTM

Tanggal
No
Pemeriksaan * No KTP Nama Pasien *

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
M
Identitas Peserta

Tanggal Lahir * Jenis Kelamin * Agama * Alamat *

ta

Pendidikan Golongan
No Telp/ HP Pekerjaan Status
Terakhir Darah
 DIISI OLEH POSBINDU / FKTP
Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Keluarga

Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit

eMail
Diabetes Hipertensi Jantung Stroke Asma Kanker
da Keluarga Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Diri Sendiri

Kolesterol Benjolan Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit

Tinggi Payudara Diabetes Hipertensi Jantung Stroke Asma Kanker
Sendiri WAWANCARA Tekanan Darah IMT

Kolesterol Kurang Kurang Sayur Konsumsi Tinggi

Merokok Aktivitas Sistol Diastol
Tinggi Fisik dan Buah Alkohol Badan(CM)
IMT Pemeriksaan
Rujuk Benjolan
Lingkar FKTP
Berat Benjolan Abnormal
Perut(CM) Gula Kolesterol Payudara
Badan(Kg) Payudara
 DIISI OLEH : FKTP
DIAGNOSA

Riwayat Hasil Pap

Pemeriksa Periksa Krioterapi
an IVA IVA Smear Diagnosa 1 Diagnosa 2 Diagnosa 3 Diagnosa 4
 Rujuk RS
Diagnosa 5
LAKI-LAKI ISLAM TIDAK SEKOLAH
PEREMPUAN KATOLIK SD/SLTP
PROTESTAN SLTA
HINDU DIPLOMA
BUDDHA SARJANA
KONGHUCU PASCASARJANA
PETANI BELUM A
PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH O
NELAYAN JANDA/DUDA B
PENDIDIKAN AB
PENGEMUDI
PENSIUNAN
LAINNYA
TNI/POLRI
PNS
BURUH
DOSEN/GURU
IBU RUMAH TANGGA
KARYAWAN / PEGAWAI
BELUM BEKERJA
DOKTER/BIDAN
PELAJAR
YA DITEMUKAN POSITIF ASMA BRONCHIALE
TIDAK TIDAK DITEMUKAN NEGATIF CEDERA AKIBAT DIGIGIT U
CEDERA AKIBAT KEKERAS
CEDERA AKIBAT KLL
CEDERA AKIBAT TENGGEL
CEDERA AKIBAT TERBAKA
CIDERA AKIBAT JATUH
DIABETES MILITUS GESTA
DIABETES MILITUS TIPE 1
DIABETES MILITUS TIPE 2
DM-TB
GAGAL JANTUNG
GANGUAN REFRAKSI
GINJAL KRONIK
GLAUKOMA
HIPERTENSI
HIPERTIROID
HIPERTROPI PROSTAT
HIPOTIROID
JANTUNG KORONER
KANKER KOLOREKTAL
KANKER PAYUDARA
KANKER SERVIKS
KATARAK
LEUKIMIA
LUPUS/SLE
NIHL
OBESITAS
OMSK
OSTEOPORISIS
PPOK
PRESBICUSIS
PSORIASIS FULGARIS
REMATOID ARTRITIS
RETINOBLASTOMA
SERUMEN PROP
STROKE
THALASEMIA
TIROID
TULI KONGENITAL
MA BRONCHIALE
DERA AKIBAT DIGIGIT ULAR
DERA AKIBAT KEKERASAN
DERA AKIBAT KLL
DERA AKIBAT TENGGELAM
DERA AKIBAT TERBAKAR
DERA AKIBAT JATUH
ABETES MILITUS GESTASIONAL
ABETES MILITUS TIPE 1
ABETES MILITUS TIPE 2

GAL JANTUNG
NGUAN REFRAKSI
NJAL KRONIK

PERTROPI PROSTAT

NTUNG KORONER
NKER KOLOREKTAL
NKER PAYUDARA
NKER SERVIKS

TEOPORISIS

ORIASIS FULGARIS
MATOID ARTRITIS
TINOBLASTOMA
RUMEN PROP

LI KONGENITAL