I.

Berangkat dari : Puskesmas Warkar

(Tempat Kedudukan)
Ke : Dinas Kesehatan Kota Tual
Pada tanggal : November 2019

Kepala puskesmas warkar

Ajama Rahangmetan
Nip.19700415 199103 2 012
II. Tiba di : Dinas Kesehatan Kota Tual Berangkat dari : Dinas Kesehatan Kota Tual
Pada tanggal : November 2019 Ke : Jakarta
Pada tanggal : November 2019

Kepala Dinas Kesehatan Kota Tual Kepala Dinas Kesehatan Kota Tual

dr. Betty Zoebaidah dr. Betty Zoebaidah

Nip.19601218 198901 2 001 Nip.19601218 198901 2 001
III. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

IV. Tiba di Berangkat dari :

Pada tangga Ke
Pada tanggal

V. Tiba di Berangkat dari :

Pada tanggal Ke
Pada tanggal

VI. Tiba di Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan

(tempat tersebut atas perintahnya yang semata-mata untuk
kedudukan) kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-pejabat
Pada tanggal yang berwenang /pejabat lainnya yang ditunju.

Pejabat Pembuat Komitmen II

Pejabat yang Berwenang I

Ajama Rahangmetan dr. Mawari Edi, M.Epid

Nip.19700415 199103 2 012 Nip.197406012002121001
VII. catatan lain-lain
VIII. PERHATIAN
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal
keberangkatan serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan keuangan
Negara, apabila Negara menderita rugi akbat kesalahan,kelalaian, dan kealpaannya.