DAFTAR INDUK REKAMAN

Bidang : Unit Pelayanan Umum FM-MR-06 Rev. 00

Media
Lokasi Masa PJ
No Nama Form No Form Penyim Metode Index
Simpan Retensi Penyimpanan
panan
1 Buku Register Pasien RJ - Buku per tanggal UPU 5 tahun Pengendali Unit

Buku Register Rujukan

2 - Buku per tanggal UPU 5 tahun Pengendali Unit
Eksternal

3 Form Rujukan ASKES Kertas per tanggal UPU 5 tahun Pengendali Unit

Form Rujukan
4 Kertas per tanggal UPU 5 tahun Pengendali Unit
ASKESKIN

5 Form Rujukan Umum Kertas per tanggal UPU 5 tahun Pengendali Unit

6 Form Rujukan Internal Kertas per tanggal UPU 5 tahun Pengendali Unit

7 Lembar Resep Kertas per tanggal UPU 5 tahun Pengendali Unit

Ditetapkan oleh, Menyetuji

 Tgl: Tgl:

DAFTAR DAFTAR INDUK REKAMAN

Bidang : Layanan Laboratorium FM-MR-06 Rev. 00
Media
Lokasi Masa PJ
No Nama Form No Form Penyim Metode Index
Simpan Retensi Penyimpanan
panan
Buku Register Lemari
1 - Buku per tanggal Pengendali Unit
Laboratorium Sore Lab A1
Buku Register
2 - Buku per tanggal Lab Pengendali Unit
Laboratorium Poli
Buku Register Lab.
3 Buku per tanggal Lab Pengendali Unit
Rawat Inap

4 Buku Register VCT Buku per tanggal Lab Pengendali Unit

5 Buku register IMS Buku per tanggal Lab Pengendali Unit

6 Form Lap. Bulanan Kertas per bulan Lab Pengendali Unit

7 Buku Register TB 04 Buku per tanggal Lab Pengendali Unit

8 Buku Register TB 06 Buku per tanggal Lab Pengendali Unit

Form Lap. Stok Reagen

9 Kertas per bulan Lab Pengendali Unit
VCT & IMS
Buku Register Kimia
10 Buku per tanggal Lab Pengendali Unit
Klinik

Form Lap. Pengeluaran

11 Kertas per bulan Lab Pengendali Unit
Reagen Kimia Klinik
 Ditetapkan oleh, Menyetuji

Tgl: Tgl:
DAFTAR DAFTAR INDUK REKAMAN
Bidang : Unit Ruang Bersalin FM-MR-06 Rev. 00
Media
Lokasi Masa PJ
No Nama Form No Form Penyim Metode Index
Simpan Retensi Penyimpanan
panan
Buku Register
1 - Buku per tanggal RB Pengendali Unit
Persalinan

2 Lembar Rujukan - Kertas per tanggal RB Pengendali Unit

Kartu Status Ibu Hamil

3 Kertas per tanggal RB Pengendali Unit
& Bayi

4 Status Rawat Inap Kertas per tanggal RB Pengendali Unit

5 Lembar Partraf Kertas per tanggal RB Pengendali Unit

6 KMS Ibu Hamil Buku per tanggal RB Pengendali Unit

 Ditetapkan oleh, Menyetuji

Tgl: Tgl:
DAFTAR DAFTAR INDUK REKAMAN
Bidang : Unit Layanan KIA/ KB FM-MR-06 Rev. 00
Media
Lokasi Masa PJ
No Nama Form No Form Penyim Metode Index
Simpan Retensi Penyimpanan
panan
Unit
1 Buku Register Pasien - Buku per tanggal Pengendali Unit
KIA/KB
Unit
2 Kartu Rawat Jalan - Kertas per tanggal Pengendali Unit
Loket
Buku Kesehatan Ibu & KIA/KB &
3 Buku per tanggal Pengendali Unit
Anak Pasien
Unit
4 Lembar Rujukan Kertas per tanggal Pengendali Unit
KIA/KB
Kohort Ibu Hamil & Unit
5 Buku per tanggal Pengendali Unit
Menyusui KIA/KB
Unit
6 Kohort Bayi & Balita Buku per tanggal Pengendali Unit
KIA/KB
Buku Register Unit
7 Buku per tanggal Pengendali Unit
Kunjungan KIA/KB
Unit
Buku Register Rujukan Buku per tanggal Pengendali Unit
KIA/KB
Unit
Kartu Akseptor Kertas per tanggal Pengendali Unit
KIA/KB
Unit
Kartu CPW Kertas per tanggal Pengendali Unit
KIA/KB
Buku Audit Maternal Unit
Buku per tanggal Pengendali Unit
Perenatal KIA/KB
Unit
Kartu Menuju Sehat Kertas per tanggal Pengendali Unit
KIA/KB
Unit
Lembar Resep Kertas per tanggal Pengendali Unit
KIA/KB
 Ditetapkan oleh, Menyetuji

Tgl: Tgl:
DAFTAR DAFTAR INDUK REKAMAN
Bidang : Unit Pelayanan Obat FM-MR-06 Rev. 00
Media
Lokasi Masa PJ
No Nama Form No Form Penyim Metode Index
Simpan Retensi Penyimpanan
panan
per tanggal/per
1 Lembar Resep - Kertas UPO Pengendali Unit
No. R/

2 Buku Stok Obat - Buku per tanggal UPO Pengendali Unit

Buku Permintaan Obat

3 Buku per tanggal UPO Pengendali Unit
harian
per
4 Buku Lidi Buku tanggal/per. UPO Pengendali Unit
No. R/

5 Buku Harian Buku per tanggal UPO Pengendali Unit

Buku Kunjungan R/
6 Buku per tanggal UPO Pengendali Unit
Harian

7 Form LPLPO Kertas per bulan UPO Pengendali Unit

 Ditetapkan oleh, Menyetuji

Tgl: Tgl:
DAFTAR DAFTAR INDUK REKAMAN
Bidang : Unit Loket Pendaftaran FM-MR-06 Rev. 00
Media
Lokasi Masa PJ
No Nama Form No Form Penyim Metode Index
Simpan Retensi Penyimpanan
panan
1 Buku Register Pasien - Buku per tanggal LOKET Pengendali Unit

2 Kartu Rawat Jalan - Kertas per desa LOKET Pengendali Unit

3 KTPK Kertas per tanggal LOKET Pengendali Unit

4 Buku Register Indek Buku per tanggal LOKET Pengendali Unit

5 Buku Register JPS Buku per tanggal LOKET Pengendali Unit

6 Buku Register ASKES Buku per tanggal LOKET Pengendali Unit

7 Buku Register Gr Pro Buku per tanggal LOKET Pengendali Unit

8 Buku Penerimaan VCD Buku per tanggal LOKET Pengendali Unit

 9 Buku Bantu Buku per tanggal LOKET Pengendali Unit

Ditetapkan oleh, Menyetuji

Tgl: Tgl:
DAFTAR DAFTAR INDUK REKAMAN
Bidang : Uni Penyuluhan & Konseling FM-MR-06 Rev. 00
Media
Lokasi Masa PJ
No Nama Form No Form Penyim Metode Index
Simpan Retensi Penyimpanan
panan
Buku Register Klinik
1 - Buku per tanggal U P&K Pengendali Unit
Sanitasi

2 Rujukan Klinik Sanitasi - Kertas per tanggal U P&K Pengendali Unit

3 Lembar Status Kertas per tanggal U P&K Pengendali Unit

Buku Reg. Kunjungan

4 Buku per tanggal U P&K Pengendali Unit
Konslt.Gizi

Form Perminataan Laborator

5 Kertas per tanggal Pengendali Unit
Pemrks. Lab ium
 6 Laporan Bulanan Buku per tanggal U P&K Pengendali Unit

Ditetapkan oleh, Menyetuji

Tgl: Tgl:
DAFTAR DAFTAR INDUK REKAMAN
Bidang : Unit TU FM-MR-0Rev. 00
Media
Lokasi Masa PJ
No Nama Form No Form Penyim Metode Index
Simpan Retensi Penyimpanan
panan
1 - Pengendali Unit

2 - Pengendali Unit

3 Pengendali Unit

4 Pengendali Unit
5 Pengendali Unit

6 Pengendali Unit

7 Pengendali Unit

8 Pengendali Unit

9 Pengendali Unit

Ditetapkan oleh, Menyetuji

Tgl: Tgl: