Form: LA-1

Surat Pendaftaran Penggunaan Alat Laboratorium Kimia Dasar

No. … /LA/LAB.KD/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama Mahasiswa / NPM : Nadya Fitria Asyuni / 3335180083
Nomor hp 082112913804
Dosen pembimbing : Dr. Ekasari, S.T., M.T
Asisten pemandu : Dela Ayu Fitria
Jurusan : Teknik Kimia
Alat yang akan digunakan : Rotary Evaporator
Kondisi operasi : 30°C, 1 atm, 30 menit
Jenis sampel : Ekstrak zat alam (Kulit Melinjo) fasa sampel : Liquid
Deskripsi sifat sampel : tidak berbahaya, mudah membusuk
Jumlah pengukuran : 500 ml
Melakukan preparasi sampel di lab kimia dasar : tidak
Rencana tanggal pelaksanaan : Kamis, 07 Oktober 2020
Rencana jam pelaksanaan : 09.00 sampai 16.00 WIB
Mengajukan pendaftaran untuk penggunaan alat tersebut di atas. Jika mendapat persetujuan, maka
saya bersedia
1. Mengikuti tata tertib yang berlaku di Laboratorium Kimia Dasar
2. Menggunakan alat dengan sebaik-baiknya sesuai prosedur yang ditetapkan
3. Bertanggung jawab apabila terjadi kerusakan alat akibat kelalaian dalam pemakaian atau
pemakaian yang tidak mengikuti prosedur
4. Tidak meninggalkan limbah dan sampah di area laboratorium
Cilegon, 3 Oktober 2020

Mengetahui,
Dosen pembimbing Mahasiswa 1/2

Dr. Ekasari S.T., M.T Nadya Fitri Asyuni

NIP197406072003122 NPM 3335180083

Menyetujui, 5 Oktober 2020

Kepala Laboratorium Kimia Dasar Asisten pemandu

Dr. Widya Ernayati K., S.Si., M.Si. Dela Ayu Fitria

NIP. 197910132009122001 NPM.3335170003