Surat pernyataan

Penghasilan orang tua

Saya Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Nik :

Ttl :

Pekerjaan :
Alamat :

Hp/tlp :

Adalah orang tua/wali dari mahasiswi :

Nama :

Nik :

Ttl :

Pekerjaan :Alamat :

Hp/tlp :

Dengan ini menyatakan bahwa saya :

1. Jumlah Tanggungan dalam Keluarga (KK/C1) : ……………………………………………………………orang

2. Pendapatan gabungan orang tua/wali (Suami dan Istri) rata-rata tiap bulan sebesar :
3. Pendapatan kotor gabungan kami dibagi jumlah anggota keluarga di bawah Rp750.000,00 (tujuh ratus
lima puluh ribu rupiah).

Demikian surat pernyataan pengahasilan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanggung jawab.