LAPORAN KASUS JUNI 2020

PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA

TB PARU RELAPS DENGAN INFEKSI SEKUNDER

DAN MALNUTRISI

Nama : dr. Ery Prayudi

Pembimbing : dr. Ascer F. Barung Sp.PD
dr. Andri Purbianto

DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT DALAM

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
TRIKORA SALAKAN
BANGGAI KEPULAUAN
2020
BAB I

1
 PENDAHULUAN
Tuberkulosis (TB) Paru merupakan penyakit infeksi paru menular yang masih menjadi
masalah kesehatan di dunia terutama negara berkembang. Penyakit tuberkulosis sudah
dicanangkan oleh WHO (World Health Organization) sebagai Global Emergency sejak tahun
1992. WHO memperkirakan antara tahun 2002 hingga 2020, 1.000 juta orang akan terinfeksi,
lebih dari 150 juta orang akan sakit dan 36 juta orang akan meninggal akibat TB jika kontrol
kedepan tidak baik. Tuberkulosis merupakan pembunuh nomor satu diantara penyakit menular
dan penyebab ke-3 kematian setelah penyakit jantung dan penyakit pernapasan akut di
Indonesia.1
Menurut Kementerian Kesehatan Republik Indonesia, tahun 2010 Indonesia telah
mampu mencapai targetan MDGs (Millenium Development Goals) tahun 2015 yaitu dengan
penurunan angka kematian menjadi 27 per 100.000 penduduk, proporsi kasus TB sebesar 78,3%
dan proporsi keberhasilan pengobatan 91,2%. Namun tetap perlu dilakukan persiapan program
TB di dunia untuk mewujudkan dunia bebas TB yang diindikasikan dengan tidak ada lagi
kematian karena TB. Kegiatan yang inovatif, program yang agresif dan penelitian yang baik
diharapkan mampu membantu menurunkan prevalensi hingga 50 persen dari pencapaian pada
tahun 2015. 1
Mengingat penyakit TB dapat berakibat fatal dan kematian, sudah seharusnya
masyarakat mengetahui dan memahami berbagai masalah dan dampak dari penyakit ini,
sehingga mereka dapat melindungi diri, keluarga, dan lingkungannya dari penyebaran penyakit
ini. Dengan kata lain bahwa perilaku keluarga dalam pencegahan sangat berperan penting dalam
mengurangi risiko penularan kuman TB. Dalam upaya penanggulangan penyakit TB peran serta
keluarga dalam kegiatan pencegahan merupakan faktor yang sangat penting. Peran serta keluarga
dalam penanggulangan TB harus diimbangi dengan pengetahuan yang baik. Pengetahuan adalah
hal apa yang diketahui oleh orang terkait dengan sehat dan sakit atau kesehatan, misal
pengertian, penyebab, cara penularan serta cara pencegahan suatu penyakit. Pengetahuan
merupakan domain terbentuknya suatu perilaku.2

BAB II

2
 LAPORAN KASUS
Pasien Tn. A laki-laki usia 69 tahun alamat Tompudau, Banggai Kepulauan Pasien MRS
ke IGD RSUD Trikora Salakan diantar keluarga dengan keluhan sesak napas yang dialami sejak
3 hari yang lalu, keluhan sesak dirasakan sepanjang hari. Keluhan disertai dengan batuk
berdahak, batuk berdahak dirasakan sejak 1 minggu yang lalu, dengan dahak berwarna kuning
kehijauan. Pasien juga mengeluhkan badan lemas dan tidak ada nafsu makan. Pasien juga
mengeluhkan penurunan berat badan sejak setahun terakhir. Pasien juga mengeluhkan nyeri ulu
hati. Demam (-), Mual dan muntah (-). BAK (+) dan BAB lancar (+).
Pasien memiliki riwayat pengobatan TB Paru kategori I sejak 1 tahun yang lalu dan
dinyatakan sembuh. Setelah itu kembali memulai pengobatan TB Paru kategori II 4 bulan yang
lalu. Riwayat Hipertensi dan DM Tipe 2 disangkal. Pasien tidak memiliki keluarga yang
mengalami hal yang sama, atau penyakit serupa. Pada saat ini pasien juga sedang lakukan
pengobatan TB Paru Kategori 2 Fase lanjutan bulan ke 4. Pasien memiliki riwayat merokok (+)
sebelum menderita TB Paru, namun sekarang sudah berhenti semenjak terkena penyakit TB
Paru.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum sakit berat, status gizi malnutrisi
,dengan berat badan 40 kg, tinggi badan 160 cm dan IMT 15,6 kg/m2 kesadaran composmentis.
Pada pemeriksaan tanda-tanda vital didapatkan Tekanan Darah 90/60 mmhg, nadi 90 x / menit,
respirasi 32 x/m, temperature 37 oC pada status generalis didapatkan kepala, kulit, leher, jantung,
abdomen dan ekstremitas dalam keadaan normal, pada pemeriksaan neurologi dalam batas
normal.
Pada pemeriksaan didapatkan konjungtiva anemis (+/+), Pada pemeriksaan Thorax
didapatkan gerakan nafas simetris kiri dan kanan, Retraksi (+) intercostal, vocal fremitus kiri
sama dengan kanan, sonor di kedua lapangan paru, rhonki (+/+), Vesikuler (-/-), Wheezing (-/-),
suara paru menurun di basal Paru, pada pemeriksaan abdomen didapatkan permukaan abdomen
tampak cekung, nyeri tekan (+) epigastrik, peristaltik (+) normal.
Pada pemeriksaan penunjang di IGD dilakukan pemeriksaan Laboratorium berupa
hematologi lengkap, Kreatinin, GDS, dan Foto Thorax PA pada pemeriksaan laboratorium
hematologi lengkap Hb : 9,8 gr/dl, WBC : 28.820/mm 3, Trombosit : 372.000 / mm3, Hematokrit :
30,86%, eritrosit 3.630 / mm6, pemeriksaan GDS : 152 mg/dl, dan Creatinin : 1,20 mg/dl. Pada
pemeriksaan Radiologi didapatkan Bercak pada kedua lapangan Paru, Cor Normal, Kedua Sinus

3
dan Diafragma berselubung, Tulang-tulang intake. Kesan pada pemeriksaan foto thorax PA : KP
Dupleks Aktif dengan efusi pleura bilateral.

Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang yang dilakukan

pada pasien diagnosa kerja pasien yaitu Tb Paru Relaps disertai Efusi Pleura dan malnutrisi, pada
pengobatan di IGD pasien diberikan O2 5 l/m via nasal kanul, IVFD WIDA RD 20 tpm, Inj.
Cefotaxime 2 gr / 8 jam, inj. Omeprazole 40 mg/ 12 jam, Azitromycin Tab 1 x 500 mg, dan
Codein Tab 3x 10 mg, kemudian lanjutkan pengobatan TB Paru Fase lanjutan bulan ke 4 yaitu 3
kali seminggu (HR)3E3 yaitu 3 tab KDT + 3 tab Etambutol Kemudian pasien direncanakan
untuk lakukan pemeriksaan sputum Tes Cepat Molekuler. setelah keadaan pasien stabil di IGD
pasien dipindahkan ke ruang isolasi perawatan infeksius.
Pada hari I perawatan pasien dirawat pada tanggal 28 Maret 2020 pasien mengeluhkan
Sesak napas (+), Batuk (+) berdahak, Demam (-), mual (-), muntah (-), BAK (+), BAB (+)
lancar, pada pemeriksaan fisik tanda-tanda vital TD : 93/59 mmhg, nadi : 99 x / menit, respirasi :
28 x / menit, dan suhu : 36,5 derajat celcius kemudian pemeriksaan generalisata didapatkan
konjungtiva anemis (+/+), Pada pemeriksaan Thorax didapatkan gerakan nafas simetris kiri dan
kanan, Retraksi (+) intercostal, vocal fremitus kiri sama dengan kanan, sonor di kedua lapangan

4
paru, rhonki (+/+), Vesikuler (-/-), Wheezing (-/-), suara paru menurun di basal Paru, pada
pemeriksaan abdomen didapatkan permukaan abdomen tampak cekung, nyeri tekan (+)
epigastrik, peristaltik (+) normal. Kemudian pasien didiagnosis TB Paru Relaps dengan infeksi
sekunder disertai Efusi Pleura dan malnutrisi, pada terapi pasien diberikan O2 5 l/m via nasal
kanul, IVFD WIDA RD dan Aminofilin (2:1) 20 tpm, Inj. Cefotaxim 2 gr / 8 jam, Azitromycin
Tab 1 x 500 mg, Codein Tab 3x 10 mg, dan Pengobatan FDC TB Paru Fase lanjutan. Kemudian
diet tinggi karbohidrat tinggi protein.
Pada hari II perawatan pasien masih mengeluhkan Sesak napas (+), Batuk (+) berdahak,
Demam (-), mual (-), muntah (-), BAK (+), BAB (+) lancar, pada pemeriksaan fisik tanda-tanda
vital TD : 90/60 mmhg, nadi : 96 x / menit, respirasi : 28 x / menit, dan suhu : 36,5 derajat
celcius kemudian pemeriksaan generalisata didapatkan konjungtiva anemis (+/+), Pada
pemeriksaan Thorax didapatkan gerakan nafas simetris kiri dan kanan, Retraksi (+) intercostal,
vocal fremitus kiri sama dengan kanan, sonor di kedua lapangan paru, rhonki (+/+), Vesikuler
(-/-), Wheezing (-/-), suara paru menurun di basal Paru, pada pemeriksaan abdomen didapatkan
permukaan abdomen tampak cekung, nyeri tekan (-), peristaltik (+) normal. Kemudian pasien
didiagnosis TB Paru Relaps dengan infeksi sekunder disertai Efusi Pleura dan malnutrisi berat,
pada terapi pasien diberikan O2 5 l/m via nasal kanul, IVFD WIDA RD dan Aminofilin (2:1) 20
tpm, Inj. Cefotaxim 2 gr / 8 jam, Azitromycin Tab 1 x 500 mg, Codein Tab 3 x 10 mg,
Pengobatan FDC TB Paru Fase lanjutan kemudian diet tinggi karbohidrat tinggi protein, dan
pasien rencana untuk cek sputum dengan GeneXpert, dan periksa darah lengkap, elektrolit, dan
albumin pada hari perawatan ke III.
Pada hari III perawatan pasien masih mengeluhkan Sesak napas (+) berkurang, Batuk (+)
berdahak berkurang, Demam (-), mual (-), muntah (-), BAK (+), BAB (+) lancar, intake baik.
Pada pemeriksaan fisik tanda-tanda vital TD : 92/63 mmhg, nadi : 88 x / menit, respirasi : 24 x /
menit, dan suhu : 37 derajat celcius kemudian pemeriksaan generalisata didapatkan konjungtiva
anemis (+/+), Pada pemeriksaan Thorax didapatkan gerakan nafas simetris kiri dan kanan,
Retraksi (+) intercostal, vocal fremitus kiri sama dengan kanan, sonor di kedua lapangan paru,
rhonki (+/+), Vesikuler (-/-), Wheezing (-/-), suara paru menurun di basal Paru, pada
pemeriksaan abdomen didapatkan permukaan abdomen tampak cekung, nyeri tekan (-),
peristaltik (+) normal. Kemudian pasien didiagnosis TB Paru Relaps dengan infeksi sekunder
disertai Efusi Pleura dan malnutrisi, hipoalbuminemia, hipokalemia pada terapi pasien diberikan

5
O2 5 l/m via nasal kanul, IVFD WIDA RD dan Aminofilin (2:1) 20 tpm, Inj. Cefotaxim 2 gr / 8
jam, Azitromycin Tab 1 x 500 mg, Ambroxol Tab 3x 10 mg, Hemafort Tab 1x1, KSR Tab 2x1
tab, VIP Albumin Tab 3x2, Pengobatan FDC TB Paru Fase lanjutan kemudian diet tinggi
karbohidrat tinggi protein, pada pemeriksaan laboratorium hematologi lengkap Hb : 8,6 gr/dl,
WBC : 12.520/mm3, Trombosit : 329.000 / mm3, Hematokrit : 26,56%, eritrosit 3.140 / mm 6,
Pada pemeriksaan albumin didapatkan hipoalbuminemia yaitu 2,2 gr/dl, dan elektrolit
didapatkan Hipokalemia yaitu Kalium : 3,2 Natrium : 142 Klorida : 106 Kalsium total : 2,9 dan
ionized calsium : 1,5, kemudian untuk pemeriksaan sputum BTA dengan TCM didapatkan
hasilnya negatif dan tidak ada resistensi obat.
Pada hari IV perawatan pasien sesak (-), Batuk (+) berdahak, Demam (-), mual (-),
muntah (-), BAK (+), BAB (+) lancar, pada pemeriksaan fisik tanda-tanda vital TD : 95/60
mmhg, nadi : 90x / menit, respirasi : 24 x / menit, dan suhu : 36,5 derajat celcius kemudian
pemeriksaan generalisata didapatkan konjungtiva anemis (+/+), Pada pemeriksaan Thorax
didapatkan gerakan nafas simetris kiri dan kanan, Retraksi (+) intercostal, vocal fremitus kiri
sama dengan kanan, sonor di kedua lapangan paru, rhonki (+/+), Vesikuler (-/-), Wheezing (-/-),
suara paru menurun di basal Paru, pada pemeriksaan abdomen didapatkan permukaan abdomen
tampak cekung, nyeri tekan (-), peristaltik (+) normal. Kemudian pasien didiagnosis TB Paru
Relaps dengan infeksi sekunder disertai Efusi Pleura dan malnutrisi berat, Hipoalbuminemia,
Hipokalemia pada terapi pasien diberikan O2 5 l/m via nasal kanul, IVFD WIDA RD dan
Aminofilin (2:1) 20 tpm, Inj. Cefotaxim 2 gr / 8 jam, Azitromycin Tab 1 x 500 mg, Ambroxol
Tab 3x 10 mg, Hemafort Tab 1x1, KSR Tab 2x1 tab, VIP Albumin Tab 3x2, Pengobatan FDC
TB Paru Fase lanjutan kemudian diet tinggi karbohidrat tinggi protein.
Pada hari V perawatan pasien masih mengeluhkan Sesak napas (+), Batuk (+) berdahak,
Demam (-), mual (-), muntah (-), BAK (+), BAB (+) lancar, pada pemeriksaan fisik tanda-tanda
vital TD : 90/60 mmhg, nadi : 96 x / menit, respirasi : 28 x / menit, dan suhu : 36,5 derajat
celcius kemudian pemeriksaan generalisata didapatkan konjungtiva anemis (+/+), Pada
pemeriksaan Thorax didapatkan gerakan nafas simetris kiri dan kanan, Retraksi (+) intercostal,
vocal fremitus kiri sama dengan kanan, sonor di kedua lapangan paru, rhonki (+/+), Vesikuler
(-/-), Wheezing (-/-), suara paru menurun di basal Paru, pada pemeriksaan abdomen didapatkan
permukaan abdomen tampak cekung, nyeri tekan (-), peristaltik (+) normal. Kemudian pasien
didiagnosis TB Paru Relaps dengan infeksi sekunder disertai Efusi Pleura dan malnutrisi berat,

6
pada terapi pasien diberikan O2 5 l/m via nasal kanul, IVFD WIDA RD dan Aminofilin (2:1) 20
tpm, Inj. Cefotaxim 2 gr / 8 jam, Azitromycin Tab 1 x 500 mg, Codein Tab 3x 10 mg,
Pengobatan FDC TB Paru Fase lanjutan kemudian diet tinggi karbohidrat tinggi protein.
Kemudian keadaan pasien stabil dan pasien diperbolehkan untuk rawat jalan di Poliklinik
Penyakit Dalam, kemudian lanjut pengobatan TB Paru di Puskesmas.

BAB III

7
 PEMBAHASAN
Pada pasien berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang yang
dilakukan pasien didiagnosis TB Paru Relaps dengan infeksi sekunder, Efusi Pleura, Malnutrisi
berat, disertai Hipoalbuminemia dan Hipokalemia. Pasien pernah menderita TB Paru sebelumnya
dan dinyatakan sembuh, kemudian kambuh kembali dan sedang menjalani pengobatan TB Paru
Kategori II fase lanjutan bulan ke 4. Penyakit tuberculosis adalah penyakit menular langsung
yang disebabkan oleh kuman Mycobacterium Tuberculosis. Sumber penularan adalah penderita
TB BTA positif. Pada waktu batuk atau bersin, penderita menyebarkan kuman ke udara dalam
bentuk droplet. Orang dapat terinfeksi kalau droplet terhirup ke dalam saluran pernafasan.2
TB paru Relaps adalah pasien dengan TB paru yang telah menerima pengobatan TB dan
telah telah dinyatakan sembuh atau menyelesaikan perawatan, kemudian didiagnosis ulang
sebagai TB paru positif melalui apusan pemeriksaan atau biakan dahak. Bakteri yang
menyebabkannya kekambuhan TB paru adalah Mycobacterium tuberculosis, dan memiliki
genotipe yang sama dengan bakteri M. tuberculosis yang menyebabkan TB paru sebelumnya.3
Kuman Penyebab TB Tuberkulosis adalah suatu penyakit menular yang disebabkan oleh
kuman Mycobacterium tuberculosis. Terdapat beberapa spesies Mycobacterium, antara lain:
M.tuberculosis, M.africanum, M. bovis, M. Leprae dsb. Yang juga dikenal sebagai Bakteri
Tahan Asam (BTA).4
Penderita TB paru paling banyak terjadi pada usia produktif dan laki-laki. Penderita TB paru
usia tua berhubungan dengan penurunan kekebalan tubuh yang disebabkan penyakit kronik dan
pada usia tua juga sering menimbulkan efek samping. HIV juga cukup memberikan peran
penting dalam meningkatkan risiko terjadinya reaktivasi infeksi TB laten yang mengakibatkan
timbulnya infeksi paru yang progresif dan reinfeksi. 5
Menurut Kementerian Kesehatan Republik Indonesia, tahun 2010 Indonesia telah mampu
mencapai targetan MDGs (Millenium Development Goals) tahun 2015 yaitu dengan penurunan
angka kematian menjadi 27 per 100.000 penduduk, proporsi kasus TB sebesar 78,3% dan
proporsi keberhasilan pengobatan 91,2%.1
Banyaknya jumlah kasus yang terjadi pada laki-laki disebabkan karena laki-laki memiliki
mobilitas yang tinggi daripada perempuan sehingga kemungkinan terpajanan oleh kuman
tuberkulosis lebih tinggi. Gaya hidup seperti merokok dan risiko pekerjaan yang berasal dari
polutan udara dari luar ruangan khususnya yang berhubungan dengan paparan industri juga

8
meningkatkan risiko terinfeksi TB Paru. Pada pasien kasus ini berjenis kelamin laki-laki namun
tidak memiliki riwayat yang jelas penyebab sumber kontak pasien dengan penderita TB Paru.
Paru merupakan port d’entrée lebih dari 98% kasus infeksi TB. Karena ukurannya yang
sangat kecil, kuman TB dalam percik renik (droplet nuclei) yang terhirup, dapat mencapai
alveolus. Masuknya kuman TB ini akan segera diatasi oleh mekanisme imunologis non spesifik.
Makrofag alveolus akan menfagosit kuman TB dan biasanya sanggup menghancurkan sebagian
besar kuman TB. Akan tetapi, pada sebagian kecil kasus, makrofag tidak mampu
menghancurkan kuman TB dan kuman akan bereplikasi dalam makrofag. Kuman TB dalam
makrofag yang terus berkembang biak, akhirnya akan membentuk koloni di tempat tersebut.
Lokasi pertama koloni kuman TB di jaringan paru disebut Fokus Primer Gohn, dari focus primer,
kuman TB menyebar melalui saluran limfe menuju kelenjar limfe regional, yaitu kelenjar limfe
yang mempunyai saluran limfe ke lokasi focus primer. Penyebaran ini menyebabkan terjadinya
inflamasi di saluran limfe (limfangitis) dan di kelenjar limfe (limfadenitis) yang terkena. Jika
focus primer terletak di lobus paru bawah atau tengah, kelenjar limfe yang akan terlibat adalah
kelenjar limfe parahilus, sedangkan jika focus primer terletak di apeks paru, yang akan terlibat
adalah kelenjar paratrakeal. Kompleks primer merupakan gabungan antara focus primer, kelenjar
limfe regional yang membesar (limfadenitis) dan saluran limfe yang meradang (limfangitis). 6
Waktu yang diperlukan sejak masuknya kuman TB hingga terbentuknya kompleks primer
secara lengkap disebut sebagai masa inkubasi TB. Hal ini berbeda dengan pengertian masa
inkubasi pada proses infeksi lain, yaitu waktu yang diperlukan sejak masuknya kuman hingga
timbulnya gejala penyakit. Masa inkubasi TB biasanya berlangsung dalam waktu 4-8 minggu
dengan rentang waktu antara 2-12 minggu. Dalam masa inkubasi tersebut, kuman tumbuh hingga
mencapai jumlah 103 -104 , yaitu jumlah yang cukup untuk merangsang respons imunitas
seluler. 6
Selama berminggu-minggu awal proses infeksi, terjadi pertumbuhan logaritmik kuman TB
sehingga jaringan tubuh yang awalnya belum tersensitisasi terhadap tuberculin, mengalami
perkembangan sensitivitas. Pada saat terbentuknya kompleks primer inilah, infeksi TB primer
dinyatakan telah terjadi. Hal tersebut ditandai oleh terbentuknya hipersensitivitas terhadap
tuberkuloprotein, yaitu timbulnya respons positif terhadap uji tuberculin. Selama masa inkubasi,
uji tuberculin masih negatif. Setelah kompleks primer terbentuk, imunitas seluluer tubuh
terhadap TB telah terbentuk. Pada sebagian besar individu dengan system imun yang berfungsi

9
baik, begitu system imun seluler berkembang, proliferasi kuman TB terhenti. Namun, sejumlah
kecil kuman TB dapat tetap hidup dalam granuloma. Bila imunitas seluler telah terbentuk,
kuman TB baru yang masuk ke dalam alveoli akan segera dimusnahkan. Setelah imunitas seluler
terbentuk, focus primer di jaringan paru biasanya mengalami resolusi secara sempurna
membentuk fibrosis atau kalsifikasi setelah mengalami nekrosis perkijuan dan enkapsulasi.
Kelenjar limfe regional juga akan mengalami fibrosis dan enkapsulasi, tetapi penyembuhannya
biasanya tidak sesempurna focus primer di jaringan paru. Kuman TB dapat tetap hidup dan
menetap selama bertahun-tahun dalam kelenjar ini. 6
Definisi kasus TB Definisi kasus TB terdiri dari dua, yaitu :
1. Pasien TB yang terkonfirmasi Bakteriologis: Adalah pasien TB yang terbukti positif pada
hasil pemeriksaan contoh uji biologinya (sputum dan jaringan) melalui pemeriksaan
mikroskopis langsung, TCM TB, atau biakan. Termasuk dalam kelompok pasien ini
adalah:
- Pasien TB paru BTA positif
- Pasien TB paru hasil biakan M.tb positif
- Pasien TB paru hasil tes cepat M.tb positif
- Pasien TB ekstraparu terkonfirmasi secara bakteriologis, baik dengan BTA, biakan
maupun tes cepat dari contoh uji jaringan yang terkena.
- TB anak yang terdiagnosis dengan pemeriksaan bakteriologis.
2. Pasien TB terdiagnosis secara Klinis Adalah pasien yang tidak memenuhi kriteria
terdiagnosis secara bakteriologis tetapi didiagnosis sebagai pasien TB aktif oleh dokter,
dan diputuskan untuk diberikan pengobatan TB. Termasuk dalam kelompok pasien ini
adalah:
- Pasien TB paru BTA negatif dengan hasil pemeriksaan foto toraks mendukung TB.
- Pasien TB paru BTA negatif dengan tidak ada perbaikan klinis setelah diberikan
antibiotika non OAT, dan mempunyai faktor risiko TB.
- Pasien TB ekstraparu yang terdiagnosis secara klinis maupun laboratoris dan
histopatologis tanpa konfirmasi bakteriologis.
- TB anak yang terdiagnosis dengan sistim skoring. Pasien TB yang terdiagnosis
secara klinis dan kemudian terkonfirmasi bakteriologis positif (baik sebelum maupun

10
 setelah memulai pengobatan) harus diklasifikasi ulang sebagai pasien TB
terkonfirmasi bakteriologis.
3. Klasifikasi pasien TB: Selain dari pengelompokan pasien sesuai definisi tersebut datas,
pasien juga diklasifikasikan menurut:
Klasifikasi berdasarkan lokasi anatomi dari penyakit :
1) Tuberkulosis paru : Adalah TB yang berlokasi pada parenkim (jaringan) paru. Milier TB
dianggap sebagai TB paru karena adanya lesi pada jaringan paru. Pasien yang menderita TB paru
dan sekaligus juga menderita TB ekstra paru, diklasifikasikan sebagai pasien TB paru.
2) Tuberkulosis ekstraparu: Adalah TB yang terjadi pada organ selain paru, misalnya: pleura,
kelenjar limfe, abdomen, saluran kencing, kulit, sendi, selaput otak dan tulang. Limfadenitis TB
dirongga dada (hilus dan atau mediastinum) atau efusi pleura tanpa terdapat gambaran radiologis
yang mendukung TB pada paru, dinyatakan sebagai TB ekstra paru. Diagnosis TB ekstra paru
dapat ditetapkan berdasarkan hasil pemeriksaan bakteriologis atau klinis. Diagnosis TB ekstra
paru harus diupayakan secara bakteriologis dengan ditemukannya Mycobacterium tuberculosis.
4. Klasifikasi berdasarkan riwayat pengobatan sebelumnya :
1) Pasien baru TB: adalah pasien yang belum pernah mendapatkan pengobatan TB sebelumnya
atau sudah pernah menelan OAT namun kurang dari 1 bulan (˂ dari 28 dosis).
2) Pasien yang pernah diobati TB: adalah pasien yang sebelumnya pernah menelan OAT selama
1 bulan atau lebih (≥ dari 28 dosis). Pasien ini selanjutnya diklasifikasikan berdasarkan hasil
pengobatan TB terakhir, yaitu:
a) Pasien kambuh: adalah pasien TB yang pernah dinyatakan sembuh atau pengobatan lengkap
dan saat ini didiagnosis TB berdasarkan hasil pemeriksaan bakteriologis atau klinis (baik karena
benar-benar kambuh atau karena reinfeksi).
b) Pasien yang diobati kembali setelah gagal: adalah pasien TB yang pernah diobati dan
dinyatakan gagal pada pengobatan terakhir.
c) Pasien yang diobati kembali setelah putus berobat (lost to follow-up): adalah pasien yang
pernah diobati dan dinyatakan lost to follow up. (Klasifikasi ini sebelumnya dikenal sebagai
pengobatan pasien setelah putus berobat /default).
d) Lain-lain: adalah pasien TB yang pernah diobati namun hasil akhir pengobatan sebelumnya
tidak diketahui.

11
3) Pasien yang riwayat pengobatan sebelumnya tidak diketahui. Adalah pasien TB yang tidak
masuk dalam kelompok 1) atau 2).
5. Klasifikasi berdasarkan hasil pemeriksaan uji kepekaan obat Pengelompokan pasien
disini berdasarkan hasil uji kepekaan contoh uji Mycobacterium tuberculosis terhadap
OAT dan dapat berupa:
1) Mono resistan (TB MR): Mycobacterium tuberculosisresistan terhadap salah satu jenis OAT
lini pertama saja.
2) Poli resistan (TB PR): Mycobacterium tuberculosis resistan terhadap lebih dari satu jenis OAT
lini pertama selain Isoniazid (H) dan Rifampisin (R) secara bersamaan.
3) Multi drug resistan (TB MDR): Mycobacterium tuberculosisresistan terhadap Isoniazid (H)
dan Rifampisin (R) secara bersamaan, dengan atau tanpa diikuti resitan OAT lini pertama
lainnya.
4) Extensive drug resistan (TB XDR): adalah TB MDR yang sekaligus juga Mycobacterium
tuberculosis resistan terhadap salah satu OAT golongan fluorokuinolon dan minimal salah satu
dari OAT lini kedua jenis suntikan (Kanamisin, Kapreomisin dan Amikasin). 5) Resistan
Rifampisin (TB RR): Mycobacterium tuberculosisresistan terhadap Rifampisin dengan atau
tanpa resistensi terhadap OAT lain yang terdeteksi menggunakan metode genotip (tes cepat
molekuler) atau metode fenotip (konvensional).4
Berdasarkan kasus pada pasien ini diklasifikasikan pasien TB yang terkonfirmasi secara
klinis yaitu Pasien TB paru BTA negatif dengan hasil pemeriksaan foto toraks mendukung TB.
Berdasarkan lokasi anatomis pasien menderita TB Paru, kemudian berdasarkan riwayat
pengobatan dikategorikan pasien yang pernah diobati TB kemudian Pasien kambuh yaitu pasien
TB yang pernah dinyatakan sembuh atau pengobatan lengkap dan saat ini didiagnosis TB
berdasarkan hasil pemeriksaan bakteriologis atau klinis (baik karena benar-benar kambuh atau
karena reinfeksi).
Untuk faktor risiko tingginya kasus TB Paru di Indonesia sedikitnya ada 3 faktor yang
menyebabkan tingginya kasus TB di Indonesia. Waktu pengobatan TB yang relatif lama 6–8
bulan menjadi penyebab penderita TB sulit sembuh karena pasien TB berhenti berobat setelah
merasa sehat meski proses pengobatan belum selesai. Selain itu, masalah TB diperberat dengan
adanya peningkatan infeksi human immunodeficiency virus/acquired human immunodeficiency
syndrome (HIV/AIDS) yang berkembang cepat dan munculnya permasalahan multi drugs

12
resistant (MDR). Masalah lain adalah adanya penderita TB laten, di mana penderita tidak sakit
namun akibat daya tahan tubuh menurun, penyakit TB akan muncul.2
Diagnosis TB ditetapkan berdasarkan keluhan, hasil anamnesis, pemeriksaan klinis,
pemeriksaan labotarorium dan pemeriksaan penunjang lainnya.
Anamnesis didapatkan yaitu gejala utama pasien TB paru adalah batuk berdahak selama 2
minggu atau lebih. Batuk dapat diikuti dengan gejala tambahan yaitu dahak bercampur darah,
batuk darah, sesak nafas, badan lemas, nafsu makan menurun, berat badan menurun, malaise,
berkeringat malam hari tanpa kegiatan fisik, demam meriang lebih dari satu bulan. Pada pasien
dengan HIV positif, batuk sering kali bukan merupakan gejala TB yang khas, sehingga gejala
batuk tidak harus selalu selama 2 minggu atau lebih.
Selain gejala tersebut, perlu dipertimbangkan pemeriksaan pada orang dengan faktor risiko,
seperti : kontak erat dengan pasien TB, tinggal di daerah padat penduduk, wilayah kumuh,
daerah pengungsian, dan orang yang bekerja dengan bahan kimia yang berisiko menimbulkan
paparan infeksi paru.
Pada pemeriksaan fisik Kelainan yang didapat pada TB paru tergantung luas kelainan
struktur paru. Perkembangan awal penyakit umumnya tidak (atau sulit sekali) ditemukan
kelainan. Kelainan paru pada umumnya terletak di daerah lobus superior terutama daerah apeks
dan segmen posterior (S1 dan S2) serta daerah apeks lobus inferior (S6). Kelainan pemeriksaan
fisik yang dapat ditemukan antara lain suara napas bronkial, amforik, suara napas melemah,
ronkhi basah, tandatanda penarikan paru, diafragma, dan mediastinum. Ronkhi basah terdapat
pada dinding yang meradang atau penumpukan sekret atau dihasilkan oleh inspirasi paksa yang
panjang. Suara fremitus vokal akan menurun dalam keadaan bronkus yang tertutup (atelektasis
obstruksi), adanya cairan (efusi), atau udara dalam rongga pneumothoraks. Sebagian besar dari
getaran suara harus melalui keadaan ini, yang akan dipantulkan atau direapsorpsi, sehingga
intensitas getaran akan menurun. 5
Pemeriksaan Penunjang dapat dilakukan Pemeriksaan hematologi lengkap, pemeriksaan
dahak dan pemeriksaan radiologi sebagai berikut :
- Pemeriksaan dahak mikroskopis langsung Pemeriksaan dahak selain berfungsi untuk
menegakkan diagnosis, juga untuk menentukan potensi penularan dan menilai
keberhasilan pengobatan. Pemeriksaan dahak untuk penegakan diagnosis dilakukan
dengan mengumpulkan 2 contoh uji dahak yang dikumpulkan berupa dahak

13
 Sewaktu-Pagi (SP): a) S (Sewaktu): dahak ditampung di fasyankes. b) P (Pagi):
dahak ditampung pada pagi segera setelah bangun tidur. Dapat dilakukan dirumah
pasien atau di bangsal rawat inap bilamana pasien menjalani rawat inap.
- Pemeriksaan Tes Cepat Molekuler (TCM) TB Pemeriksaan tes cepat molekuler
dengan metode Xpert MTB/RIF. TCM merupakan sarana untuk penegakan
diagnosis, namun tidak dapat dimanfaatkan untuk evaluasi hasil pengobatan.
- Pemeriksaan Biakan Pemeriksaan biakan dapat dilakukan dengan media padat
(Lowenstein-Jensen) dan media cair (Mycobacteria Growth Indicator Tube) untuk
identifikasi Mycobacterium tuberkulosis (M.tb). Pemeriksaan tersebut diatas
dilakukan disarana laboratorium yang terpantau mutunya. Dalam menjamin hasil
pemeriksaan laboratorium, diperlukan contoh uji dahak yang berkualitas. Pada
faskes yang tidak memiliki akses langsung terhadap pemeriksaan TCM, biakan, dan
uji kepekaan, diperlukan sistem transportasi contoh uji. Hal ini bertujuan untuk
menjangkau pasien yang membutuhkan akses terhadap pemeriksaan tersebut serta
mengurangi risiko penularan jika pasien bepergian langsung ke laboratorium.
- Pemeriksaan Penunjang Lainnya 1) Pemeriksaan foto toraks 2) Pemeriksaan
histopatologi pada kasus yang dicurigai TB ekstraparu.
- Pemeriksaan uji kepekaan obat Uji kepekaan obat bertujuan untuk menentukan ada
tidaknya resistensi M.tb terhadap OAT. Uji kepekaan obat tersebut harus dilakukan
di laboratorium yang telah lulus uji pemantapan mutu/Quality Assurance (QA), dan
mendapatkan sertifikat nasional maupun internasional.4

14
Bagan : Alur Diagnosis TB dan TB Resisten di Indonesia. 4

15
 Pada pasien kasus ini didapatkan anamnesis berdasarkan gejala klinis yang dialaminya
pasien mengalami batuk dan sesak nafas serta riwayat penyakit dahulu yaitu pernah mendapat
pengobatan tuberkulosis dan telah dinyatakan sembuh kemudian kembali lagi berobat setelah
dinyatakan kembali menderita TB berdasarkan pemeriksaan BTA negatif namun pemeriksaan
berdasarkan keadaan klinis pasien dan pemeriksaan foto Thorax mendukung untuk TB Paru,
maka pasien tergolong penderita Tb kasus kambuh atau yang disebut relaps. Gejala klinik
tuberkulosis dapat dibagi menjadi 2 golongan, yaitu gejala lokal dan gejala sistemik, bila organ
yang terkena adalah paru maka gejala lokal ialah gejala respiratorik gejala lokal sesuai organ
yang terlibat. Gejala respiratorik, batuk-batuk lebih dari 2 minggu, batuk darah, sesak napas,
nyeri dada. Gejala sistemik berupa demam dan gejala sistemik lain yakni malaise, keringat
malam, anoreksia, berat badan menurun. Kondisi daya tahan tubuh pasien yang kurang baik
mengakibatkan timbulnya infeksi mikroorganisme lain pada paru sehingga mengakibatkan
pneumonia yang ditandai dengan demam, batuk berdahak, sesak napas serta gambaran radiologi
yang menunjukkan infiltrat paru di basal.
Pada pemeriksaan didapatkan konjungtiva anemis (+/+), Pada pemeriksaan Thorax
didapatkan gerakan nafas simetris kiri dan kanan, Retraksi (+) intercostal, vocal fremitus kiri
sama dengan kanan, sonor di kedua lapangan paru, rhonki (+/+), Vesikuler (-/-), Wheezing (-/-),
suara paru menurun di basal Paru, pada pemeriksaan abdomen didapatkan permukaan abdomen
tampak cekung, nyeri tekan (+) epigastrik, peristaltik (+) normal.
Selain itu, akibat infeksi TB pasien mengalami penurunan berat badan dan mengeluhkan
penurunan nafsu makan sehingga pasien mengalami malnutrisi berdasarkan nilai indeks masa
tubuh (IMT) pasien yaitu 15,6 kg/m2.
Pada pemeriksaan penunjang dilakukan pemeriksaan hematologi lengkap didapatkan
leukositosis, anemia, dan penurunan hematokrit. Pemeriksaan foto Thorax didapatkan hasil
kesan KP dupleks aktif dengan efusi pleura bilateral, pada pemeriksaan Gen Expert didapatkan
hasil negatif MTB dan tidak ada resistensi obat. Pada pemeriksaan albumin didapatkan pasien
mengalami hipoalbuminemia, dan pemeriksaan elektrolit didapatkan hipokalemia.
Obat Anti Tuberkulosis (OAT) adalah komponen terpenting dalam pengobatan TB.
Pengobatan TB merupakan salah satu upaya paling efisien untuk mencegah penyebaran
lebih lanjut kuman TB. Pengobatan yang adekuat harus memenuhi prinsip:

16
 1. Pengobatan diberikan dalam bentuk paduan OAT yang tepat mengandung minimal 4
macam obat untuk mencegah terjadinya resistensi.
2. Diberikan dalam dosis yang tepat.
3. Ditelan secara teratur dan diawasi secara langsung oleh PMO (Pengawas Menelan Obat)
sampai selesai pengobatan.
4. Pengobatan diberikan dalam jangka waktu yang cukup, terbagi dalam dua (2) tahap yaitu
tahap awal serta tahap lanjutan, sebagai pengobatan yang adekuat untuk mencegah
kekambuhan.
Tahapan Pengobatan TB: Pengobatan TB harus selalu meliputi pengobatan tahap awal
dan tahap lanjutan.
1. Tahap Awal: Pengobatan diberikan setiap hari. Paduan pengobatan pada tahap ini
adalah dimaksudkan untuk secara efektif menurunkan jumlah kuman yang ada dalam
tubuh pasien dan meminimalisir pengaruh dari sebagian kecil kuman yang mungkin
sudah resistan sejak sebelum pasien mendapatkan pengobatan. Pengobatan tahap awal
pada semua pasien baru, harus diberikan selama 2 bulan. Pada umumnya dengan
pengobatan secara teratur dan tanpa adanya penyulit, daya penularan sudah sangat
menurun setelah pengobatan selama 2 minggu pertama.
2. Tahap Lanjutan: Pengobatan tahap lanjutan bertujuan membunuh sisa sisa kuman yang
masih ada dalam tubuh, khususnya kuman persisten sehingga pasien dapat sembuh dan
mencegah terjadinya kekambuhan.4
Kondisi daya tahan tubuh pasien yang kurang baik mengakibatkan timbulnya infeksi
mikroorganisme lain pada paru sehingga mengakibatkan pneumonia yang ditandai dengan
demam, batuk berdahak, sesak napas serta gambaran radiologi yang menunjukkan infiltrat paru
di basal. Penyebaran bakteri TB salah satunya secara hematogen pada pleura yang mengakibatan
permeabilitas kapiler pembuluh darah pleura meningkat sehingga sel mesotelial berubah menjadi
bulat atau kuboidal dan terjadi pengeluaran cairan ke dalam rongga pleura yang mengakibatkan
efusi pleura bilateral. Bakteri TB mengakibatkan respon sistemik pada tubuh pasien berupa
sepsis, di mana bakteri berada dalam sirkulasi darah pasien sehingga terjadi aktivasi proses
inflamasi yang mengakibatkan sindrom respon inflamasi sistemik (SIRS) yang ditandai suhu
lebih dari 38oC, frekuensi jantung lebih dari 90 kali/menit, frekuensi napas lebih dari 20
kali/menit, leukosit di atas 12.000/mm3 yang mengakibatkan pasien mengalami syok sepsis lalu

17
lama kelamaan menjadi Akut Respiratori Distress Sindrom (ARDS) yang berakhir pada
kematian. 2
Prinsip pengobatan tuberkulosis adalah obat anti tuberculosis (OAT) harus diberikan
dalam bentuk kombinasi beberapa jenis obat, dalam jumlah cukup, dan dosis tepat sesuai dengan
kategori pengobatan. Jangan gunakan OAT tunggal. Pemakaian OAT-kombinasi dosis tetap
(OAT-KDT) lebih menguntungkan dan sangat dianjurkan. Untuk menjamin kepatuhan pasien
menelan obat, dilakukan pengawasan langsung directly observed treatment (DOT) oleh seorang
pengawas menelan obat (PMO). Pengobatan TB diberikan dalam 2 tahap, yaitu tahap intensif
dan lanjutan. Bila ada hasil uji resistensi dapat diberikan obat sesuai hasil uji resistensi, terapi
yang di berikan selama 5 bulan untuk fase lanjutan menggunakan obat hasil uji resistensi. Pada
TB paru kasus kambuh menggunakan 5 macam OAT pada fase intensif selama 3 bulan bila ada
hasil uji resistensi dapat diberikan obat sesuai hasil uji resistensi. Lama pengobatan fase lanjutan
5 bulan atau lebih, sehingga paduan obat yang diberikan bila tidak ada hasil uji resistensi adalah
2RHZES/1RHZE/5RHE. Bila diperlukan pengobatan dapat diberikan lebih lama tergantung dari
perkembangan penyakit.
Pada Pasien ini sedang lakukan pengobatan kategori II fase lanjutan yaitu 5RHE dengan
pemakaian OAT – kombinasi dosis terapi. Pasien juga diberikan antibiotik lain yaitu Cefotaxime
dan Azytromicin, Cefotaxime merupakan antibiotik golongan sefalosporin untuk bakteri gram
positif spektrum luas, Azytromicin juga digunakan sebagai obat goolongan makrolida yang
aktifitasnya terhadap bakteri gram positif dan gram negatif, namun pemberian obat ini tidak
mempengaruhi hasil pemeriksaan sputum Gen Expert. Obat tersebut diindikasikan pada
Pneumonia dan Efusi Pleura pada pasien. Sedangkan untuk pengobatan TB Paru tetap
dilanjutkan.
Buruknya kondisi penderita TB dapat mempengaruhi status gizi sehingga terjadi
malnutrisi dan sebaliknya malnutrisi dapat meningkatkan perkembangan TB. Malnutrisi terjadi
pada 25-40% pasien rawat inap dan berhubungan dengan komplikasi, lama rawat inap serta
tingginya morbiditas dan mortalitas pasien. Masalah malnutrisi masih terabaikan sampai saat ini
dikarenakan skrinning dan penilaian nutrisi bukan merupakan bagian dari perawatan medis yang
rutin dilakukan. Pada penderita TB terjadi penurunan nafsu makan, malabsorbsi nutrien,
malabsorbsi mikronutrien dan metabolisme yang berlebihan sehingga terjadi proses penurunan
massa otot dan lemak (wasting) sebagai manifestasi malnutrisi energi protein. Malnutrisi energi

18
protein dan defisiensi mikronutrien dapat menyebabkan imunodefisiensi sekunder yang
meningkatkan kerentanan seseorang terhadap infeksi tuberkulosis. 7
Penilaian status gizi memungkinkan dokter untuk merencanakan terapi nutrisi medis yang
tepat, resep gizi, mengalokasikan upaya klinis dan menetapkan tujuan untuk monitoring dan
evaluasi hasil perawatan gizi. Indeks massa tubuh (IMT) adalah indikator yang paling banyak
digunakan dalam studi epidemiologi, terkait atau tidak dengan variabel antropometrik lainnya
untuk identifikasi pasien yang berisiko gizi atau obesitas. Keuntungan besar dari indeks ini
adalah cara mudah untuk mengukur, biaya rendah, korelasi yang baik dengan massa lemak dan
hubungannya dengan morbiditas dan mortalitas. Intervensi gizi yang dilakukan untuk menangani
hiponatremia, hipokalemia dan hipokloremia pada pasien adalah memperbaiki asupan,
memberikan garam dapur pada pasien kedua dan pemberian KSR Tablet. 7
Tujuan pengaturan makan pada penderita TB Paru (Aadan, 2012) adalah:
1. Memenuhi kebutuhan energi dan protein yang meningkat untuk mencegah dan
memperbaiki kerusakan jaringan tubuh.
2. Menambah berat badan hingga mencapai berat badan normal.
Syarat diet yang dianjurkan untuk penderita TB Paru adalah:
1. Tinggi Energi
Energi diberikan 40-45 kkal/kg BB, oleh karena itu penderita TB Paru perlu makan lebih
banyak dari pada orang sehat (kurang lebih 1,5 x makan orang sehat), energi 2.505 kkal.
2. Tinggi protein
Protein diberikan 2-2,5 g/kg BB, protein tinggi untuk mengganti sel-sel yang rusak
meningkatkan kadar albumin serum yang rendah (75-100 g).
3. Cukup lemak 15-25% (84 g) dari kebutuhan energi total.
4. Karbohidrat 317 g dari kebutuhan energi total.
5. Cukup sumber vitamin terutama vitamin C, K, B Kompleks seperti buah-buahan dan
kacang-kacangan.
6. Cukup sumber mineral terutama zat besi dan kalsium seperti hati, susu, ikan dan
daging.8
Intervensi gizi yang diberikan pada pasien untuk mengatasi hipoalbuminemia dan
hipoproteinemia adalah dengan pemberian energi dan protein yang adekuat untuk menjamin
sintesa albumin di hati. Energi dan protein merupakan salah satu faktor yang diperlukan untuk

19
sintesa albumin di hepar. Dengan asupan energi dan protein yang adekuat, mengakibatkan
sintesis albumin di hepar tidak terganggu. Kecukupan energi adakalanya dibantu dengan
pemberian parenteral nutrisi. 7
Pasien harus diajari cara memiliki etika batuk yang benar. Etika batuk adalah prosedur
batuk yang baik dan benar, dilakukan dengan menutup hidung dan mulut dengan tisu atau
lengan. Sehingga, bakteri tidak menyebar ke udara dan tidak menyebar ke orang lain. Penting
juga membuang dahak ke dalam udara terbuka saat terkena sinar matahari. Pasien harus diberi
topeng dan diajari untuk selalu memakai masker saat dalam kontak dengan orang lain. Ini
mengurangi risiko infeksi lainnya dan penularan dapat dicegah oleh pasien mengenakan masker.
2

Prognosis pada pasien ini adalah quo ad vitam adalah dubia ad bonam karena dengan
terapi yang adekuat dan kedisiplinan pasien maka tidak akan menyebabkan kematian, qou ad
fungsionam dubia ad malam karena sudah terbentuk kavitas maka fungsi paru tidak dapat
kembali sempurna, dan quo ad sanationam dubia ad malam karena suatu saat keluhan akan
timbul jika sistem imun menurun.

20
 BAB IV
PENUTUP

Kesimpulan pada laporan kasus ini berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan
pemeriksaan penunjang yang dilakukan pasien didiagnosis TB Paru Relaps dengan infeksi
sekunder, Efusi Pleura, Malnutrisi berat, disertai Hipoalbuminemia dan Hipokalemia.
TB paru Relaps adalah pasien dengan TB paru yang telah menerima pengobatan TB dan
telah telah dinyatakan sembuh atau menyelesaikan perawatan, kemudian didiagnosis ulang
sebagai TB paru positif melalui apusan pemeriksaan atau biakan dahak. Bakteri yang
menyebabkannya kekambuhan TB paru adalah Mycobacterium tuberculosis.
Lama pengobatan pada pasien ini yaitu 8 bulan, sehingga paduan obat yang diberikan bila
tidak ada hasil uji resistensi adalah 2RHZES/1RHZE/5RHE. Bila diperlukan pengobatan dapat
diberikan lebih lama tergantung dari perkembangan penyakit.
Buruknya kondisi penderita TB dapat mempengaruhi status gizi sehingga terjadi
malnutrisi dan sebaliknya malnutrisi dapat meningkatkan perkembangan TB.Pada penderita TB
terjadi penurunan nafsu makan, malabsorbsi nutrien, malabsorbsi mikronutrien dan metabolisme
yang berlebihan sehingga terjadi proses penurunan massa otot dan lemak (wasting) sebagai
manifestasi malnutrisi energi protein.
Prognosis pada pasien ini adalah quo ad vitam adalah dubia ad bonam karena dengan
terapi yang adekuat dan kedisiplinan pasien maka tidak akan menyebabkan kematian, qou ad
fungsionam dubia ad malam karena sudah terbentuk kavitas maka fungsi paru tidak dapat
kembali sempurna, dan quo ad sanationam dubia ad malam karena suatu saat keluhan akan
timbul jika sistem imun menurun.

21
REFERENSI
1. Nurul H.M., Deddy H., Yulistini, Gambaran Faktor Risiko Timbulnya Tuberkulosis Paru
Pasien yang Berkunjung ke Unit DOTS RSUP Dr. M. Djamil Padang Tahun 2015; Fakultas
Kedokteran Universitas Andalas Sumatra Barat; 2015
2. Raihan S.S., Management Of Pulmonary Tuberculosis in Relapse Patient ; Fakultas
Kedokteran Universitas Lampung; J Agromed Unila; 2014
3. Putu P. A., Case Report : Pulmonary Tuberculosis Relapse Primary Health Care Center
(Puskesmas) II Denpasar Selatan, Kota Denpasar, Bali, Indonesia; 2017
4. Kemenkes RI; Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 67 Tahun 2016
Tentang Penanggulangan Tuberkulosis di Indonesia; Kementerian Kesehatan RI Dirjen
Pengendalian Penyakit dan Penyehatan Lingkungan 2016
5. Widhi A., A Holistic Approximation to Management of Tuberculosis Cases Relapse in the
Second Month of Treatment An intensive Phase From Patient Widower Geriatric Without A
Job; J Medula Unila ; Vol. 3 Nomor 2; Desember 2014
6. Alwi, Idris et al. 2015. Penatalaksanaan di bidang Ilmu Penyakit Dalam : Panduan Praktik
Klinis. Jakarta : PAPDI.
7. Putri W. Et al 2016. Gambaran Status Gizi Pada Pasien Tuberkulosis Paru (Tb Paru) Yang
Menjalani Rawat Inap Di Rsud Arifin Achmad Pekanbaru. FK Universitas Riau
8. Nainggolan H, 2013 Analisis Diet Tinggi Kalori Tinggi Protein (Tktp) Pada Penderita Tb
Paru Rawat Inap Di Rumah Sakit Martha Friska Pulo Brayan Tahun 2012. Fakultas
Kesehatan Masyarakat. Universitas Sumatra Utara.

22