FORMULIR BERLANGGANAN
Tanggal : Broadband Dedicated
DATA PELANGGAN
Alamat :
No. Telp/HP :
e-mail :
Alamat :
No. Telp :
NPWP :
Lokasi Pasang :
Paket Layanan :
No. Telp / HP :
IP Radio :
User Account :
Password Acount :
Biaya Instalasi :
Biaya Bulanan :
Grand Total :
Metode Pembayaran : Transfer Via Rekening Bank Mandiri a/n PT. Netzen Media Akses dinomor
rekening 161 05 123 8888 0
Dengan ditandatanganinya Formulir ini maka Pelanggan telah memahami dan menyetujui kontrak
yang menjadi satu kesatuan dengan formulir berlangganan ini.
Materai Rp.6000,-
(______________________________) (________________________)
Tanggal Aktivasi :
Petugas Aktivasi :