SURAT PERNYATAAN PESERTA

PELATIHAN DASAR CPNS GOLONGAN II ANGKATAN V

TANGGAL 27 JULI s.d 26 SEPTEMBER 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : .............................................................................................................................

NIP : .............................................................................................................................

Pangkat/Golongan : .............................................................................................................................

Jabatan : ............................................................................................................................

Instansi : ............................................................................................................................

Sebagai peserta Pelatihan Dasar CPNS Golongan II Angkatan V Provinsi Sumsel Tahun 2020 dengan
Sesungguhnya bahwa saya :

1. Akan mentaati segala aturan – aturan Tata Tertib yang telah di tetapkan oleh BPSDMD Provinsi
Sumatera Selatan baik selama dikelas maupun di luar kelas.
2. Bersedia menerima sangsi berupa :
a. Gugur sebagai peserta diklat apabila :
2.a.1. Berhalangan karena sakit sampai 3 (tiga) hari
2.a.2. Ternyata tidak memenuhi persyaratan administrasi sebagai peserta diklat.
b. Dikembalikan ke instansi pengirim, apabila saya :
2.b.1. Meninggalkan kelas/asrama tanpa izin dan alasan yang sah, tidak tinggal/tidak
menginap di asrma yang telah di siapkan selama diklat berlangsung.
2.b.2. Melebihi batas izin yang diberikan panitia
2.b.3. Melakukan hal – hal yang kurang patut dan melanggar etika dilingkungan BPSDMD
Provinsi Sumatera Selatan, tidak mengikuti kegiatan apel, apel malam dan senam
pagi / aerobic tanpa alasan yang dapat dipertanggung jawabkan.
c. Dinyatakan tidak lulus dari pelatihan Dasar CPNS yang diikuti, apabila saya :
2.c.1. Tidak mengikuti 3 sesi Materi Pelajaran tanpa alasan yang sah.
2.c.2. Tidak mengikuti rancangan seminar aktualisasi, tidak mengikuti seminar evaluasi
aktualisasi dan membuat laporan aktualisasi.
2.c.3. Tidak memenuhi nilai standar kelulusan yang telah ditetapkan.
2.c.4. Tidak mengikuti rangkaian kegiatan Pembelajaran sesuai dengan peaturan yang telah
ditetapkan.

3. Saya juga akan turut menjaga dan memelihara dengan baik barang – barang milik
BPSDMD Provinsi Sumatera Selatan yang ada di asrama, ruang belajar/kelas dan menjaga
kebersihan lingkungan selama saya mengikuti pendidikan dan pelatihan di BPSDMD
Provinsi Sumatera Selatan.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Palembang, Juli 2020

Peserta,

Elvin Prakoso, A.Md. Kep

NIP. 199509122019031003