KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTRIAN KESEHATAN MAKASSAR

JURUSAN KEPERAWATAN GIGI
Jl. Bendungan Bili-bili No. 1 Kelurahan Karunrung (Tidung) Makassar

PELAYANAN ASUHAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT KLINIK

Nama Mahasiswa : Oktavia Citra Allo Linggi No. Med. Rek. : ………..….
NIM : PO.71.3.261.10.1.029 Hari/Tanggal. : ………..….

PENGUMPULAN DATA

Identitas Pasien :

1. Nama : ……………………………………..............................…
2. Tempat / Tgl. Lahir : ………………………………………..............................
3. Suku / Bangsa : ……………………...............................…………………
Foto 4. Agama : ………………………………………..............................
Pasien
5. Jenis kelamin :L/P
3x4 6. Gol. Darah : ……………………………………...............................…
7. Asal sekolah : ………………………………………..............................
8. Alamat : ……………………………………….............................

Status Kesehatan :
A. Pemeriksaan Subyektif.
1. Keluhan Utama : …………………………………………………………………………………
2. Anamnese : …………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
3. Kesehatan Umum :
3.1. Penyakit yang pernah dialami
3.1.1. Kanak-kanak : …………….............…………………………
3.1.2. Pernah dirawat (penyakitnya) : …………………….............…………………
3.1.3. Pernah operasi (waktunya/apa) : …………………………….............…………
3.2. Alergi : …………………………………….............…
3.3. Imunisasi : …………………………………….............…
3.4. Kebiasaan : merokok/kopi/alkohol/obat-obatan

B. Pemeriksaan Obyektif.
1. Ekstra Oral :
- Muka : Simetris / Asimetris
- Kelenjar Limpa : Kanan Kiri
Teraba/tidak teraba Teraba/tidak teraba
Keras / lunak Keras / lunak
Sakit / tidak sakit Sakit / tidak sakit
- Bibir : Simetris/asimetris, basah/kering/lesi……….,Warna…...............……

2. Intra Oral :
- Lidah : warna……………………………Lesi : ada / tidak
Pergerakan : kaku / tidak, Sensasi rasa panas / dingin : ada / tidak
- Reflek menelan/mengunyah : dapat / tidak dapat
- Pembesaran Tonsil : ada / tidak
- Bau mulut : amoniak / aceton / busuk / alcohol
- Sekret saliva : kental/kering
- Oklusi : Normal / Progeni / Protrusi
- Anomali gigi geligi : Bentuk : ………………………………….
Jumlah : ………………………………….
Enamel : ………………………………….
- Palatum : ada kelainan / tidak
- Gingival : ada kelainan / tidak, warna : ……………..........
- Posisi gigi : ……………………………………………….........
3. Status Kesehatan Gigi
Jumlah Gigi Tetap :
D :
1 18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28
M :
T :
DMF-T :

1 55 54 53 52 51 61 62 63 64 25 Jumlah Gigi Susu :

d:
1 85 84 83 82 81 71 72 73 74 75 e :
f :
def-t :

1 48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38

Kelainan Susunan gigi geligi

1. Baik
2. Tidak Baik
Baik
4. Kebersihan Mulut / OHI-S Sedang
Buruk

Debris Calculus

DI – S CI – S OHI-S OHI - S
B/S/K

5. Penilaian gusi / status periodontal (CPITN)

SEXTAN

Sxt 01 Sxt 02 Sxt 03 Kode status periodontal :

0 : Sehat
1 : Berdarah / Tak sehat
2 : Karang Gigi
3 : Saku Gusi 4-5 mm
Sxt 01 Sxt 02 Sxt 03

Gigi Tetap Status/ Kondisi Gigi Susu Status/ Kondisi

0 Sehat
1 Gigi Berlubang / Karies
2 Tumpatan Dengan Karies
3 Tumpatan Tanpa Karies
4 Gigi Dicabut Karena Karies
5 Gigi Dicabut Oleh Sebab Lain
6 Sealant, Varnish
7 Abutment, Mahkota Khusus
8 Gigi Tidak Tumbuh
9 Gigi Tidak Termasuk Criteria
di Atas
A Sehat
B Gigi Berlubang / Karies
C Tumpatan Dengan Karies
D Tumpatan Tanpa Karies
E Gigi Dicabut Karena Karies
F Sealant, Varnish
G Abutment, Mahkota Khusus
 PEMERIKASAAN GIGI / GELIGI

Gigi/ Diagnosa
Kelainan Sondasi Perkusi Tekanan Thermis Palpasi Mobility Paraf
Geligi Keperawatan

   

             

C. RENCANA PERAWATAN
Konsul ke :
a. Bagian pencegahan : ................................................................................................................
b. Bagian pencabutan : ................................................................................................................
c. Bagian pengawetan : ................................................................................................................
d. Bagian rehabilitatif : ................................................................................................................

D. TINDAKAN / PERAWATAN

Paraf
NO TGL UNSUR/REGIO DIAGNOSA TINDAKAN OPERATOR
pembimbing
             
             
             
             
             
             
             
             
             

             

Diketahui,
Instruktur Klinik