LAPORAN PENDAHULUAN

OKSIGENASI
RSUD K.R.M.T WONGSONEGORO

Disusun untuk Memenuhi Tugas Stase KDM

Oleh :

Tera Puspaningrum
1908222

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KARYA HUSADA
SEMARANG
2020
A. Pengertian
Oksigenasi adalah salah satu komponen gas dan unsur vital dalam proses
metabolisme untuk mempertahankan kelangsungan hidup seluruh sel-sel
tubuh. Secara normal elemen ini diperoleh dengan cara menghirup O2 setiap
kali bernapas. Masuknya oksigen ke jaringan tubuh ditentukan oleh sistem
respirasi kardiovaskuler dan keadaan hematologi.
Fisiologi jantung mencakup pengaliran darah yang membawa oksigen dari
sirkulasi paru ke sisi kiri jantung dan jaringan serta mengalirkan darah yang
tidak mengandung oksigen ke sistem pulmonar.
Perawat seringkali menemukan klien yang tidak mampu memenuhi
kebutuhan oksigennya. Pemenuhan kebutuhan oksigen dapat dilakukan
dengan pemberian oksigen dengan menggunakan kanula dan masker,
fisioterapi dada ,dan cara penghisapan lendir(suction). Tujuan pemberian
oksigenasi adalah : untuk mempertahankan oksigen yang adekuat pada
jaringan, untuk menurunkan kerja paru-paru dan untuk menurunkan kerja
jantung.

B. Penyebab
Adapun faktor-faktor yang mempengaruhi penyebab klien mengalami
gangguan oksigenasi, sebagai berikut:
1. Gangguan jantung, meliputi : ketidakseimbangan jantung meliputi
ketidakseimbangan konduksi, kerusakan fungsi valvular, hipoksia
miokard, kondisi-kondisi kardiomiopati, dan hipoksia jaringan perifer.
2. Gangguan pernapasan meliputi hiperventilasi, hipoventilasi dan
hipoksia.
3. Kapasitas darah untuk membawa oksigen.
4. Faktor perkembangan.
5. Perilaku atau gaya hidup
C. Klasifikasi
Pemenuhan kebutuhan oksigenasi di dalam tubuh terdiri atas tiga tahapan,
yaitu ventilasi, difusi, dan transportasi.
1. Ventilasi
Proses ini merupakan proses keluar dan masuknya oksigen dan
atmosfer ke dalam alveoli atau dari alveoli ke atmosfer. Proses ventilasi
ini dipengaruhi oleh beberapa faktor, antara lain:
a. Adanya perbedaan tekanan antara atmosfer dengan paru, semakin
tinggi tempat, maka tekanan udara semakin rendah. Demikian pula
sebaliknya, semakin rendah, maka tempat tekanan udara semakin
tinggi.
b. Adanya kemampuan toraks dan paru pada alveoli dalam melaksanakan
ekspansi atau kembang kempis.
c. Adanya jalan napas yang dimulai dari hidung hingga alveoli yang
terdiri atas berbagai otot polos yang kcrjanya sangat dipengaruhi oleh
sistem saraf otonom. Terjadinya rangsangan simpatis dapat
menyebabkan relaksasi schingga dapat terjadi vasodilatasi, kemudian
kerja saraf parasimpatis dapat mcnycbabkan kontriksi sehingga dapat
menyebabkan vasokontriksi atau proses penyempitan.
d. Adanya refleks batuk dan muntah.
Adanya peran mukus siliaris sebagai penangkal benda asing yang
mengandung interveron dan dapat rnengikat virus. Pengaruh proses
ventilasi selanjutnya adalah complience recoil. Complience yaitu
kemampuan paru untuk mengembang yang dipengaruhi oleh berbagai
faktor, yaitu adanya surfaktan pada lapisan alveoli vang berfungsi
untuk menurunkan tegangan permukaan dan adanva sisa udara yang
menyebabkan tidak terjadinya kolaps dan gangguan toraks. Surfaktan
diproduksi saat terjadi peregangan sel alveoli, dan disekresi saat
pasien menarik napas, sedangkan recoil adalah kemampuan untuk
mengeluarkan CO2 atau kontraksi menyempitnya paru.
 Apabila complience baik akan tetapi recoil terganggu maka CO2 tidak
dapat di keluarkan secara maksimal. Pusat pernapasan yaitu medulla
oblongata dan pons dapat memengaruhi proses ventilasi, karena CO2
memiliki kemampuan merangsang pusat pernapasan. Peningkatan
CO2, dalam batas 60 mmHg dapat dengan baik merangsang pusat
pernapasan dan bila paCO, kurang dari sama dengan 80 mmHg maka
dapat menyebabkan depresi pusat pernapasan.

2. Difusi Gas
Difusi gas merupakan pertukaran antara oksigen di alveoli dengan
kapiler paru dan CO2, di kapiler dengan alveoli. Proses pertukaran ini
dipengaruhi oleh beberapa faktor, yaitu:
a. Luasnya permukaan paru.
b. Tebal membran respirasi/permeabilitas yang terdiri atas epitel alveoli
dan interstisial keduanya ini dapat memengaruhi proses difusi apabila
terjadi proses penebalan.
c. Perbedaan tekanan dan konsentrasi O 2 hal ini dapat terjadi
sebagaimana O 2, dari alveoli masuk ke dalam darah oleh karena
tekanan O2, dalam rongga alveoli lebih tinggi dari tekanan O 2, da1am
darah vena pulmonalis, (masuk dalam darah secara berdifusi) dan
paCOJ dalam arteri pulmonalis juga akan berdifusi ke dalam alveoli.
d. Afinitas gas yaitu kemampuan untuk menembus dan saling mengikat
Hb.
3. Transportasi Gas
Transportasi gas merupakan proses pendistribusian antara O2
kapiler ke jaringan tubuh dan CO2 jaringan tubuh ke kapiler. Pada proses
transportasi, akan berikatan dengan Hb membentuk Oksihemoglobin
(97%) dan larut dalam plasma (3%), sedangkan C02 akan berikatan
dengan Hb membentuk karbominohemoglobin (30%), dan larut dalam
plasma (50%), dan sebagian menjadi HC03 berada pada darah (65%).
 Transportasi gas dapat dipengaruhi oleh beberapa faktor di
antaranya:
a. Kardiac output
Merupakan jumlah darah yang dipompa oleh darah, normalnya 5 liter
per menit. Dalam kooondisi patologi yang dapat menurunkan cardiac
output ( misal pada kerusakan otot jantung, kehilangan darah ) akan
mengurangi jumlah oksigen yang dikirm ke jaringan. Umumnya,
jantung mengkompensasi dengan menambahkan rata-rata
pemompaannya untuk meningkatkan transport oksigen.
b. Kondisi pembuluh darah, latihan, dan lain-lain.
Secara langsung berpengaruh terhadap transpot oksigen.
Bertambahnya latihan menyebabkan peningkatan transport O2 ( 20 x
kondisi normal ), meningkatkan cardiac uotput dan penggunaan O2
oleh sel.

D. Patofisilogi/Pathway
Fungsi sistem jantung ialah menghantarkan oksigen, nutrien, dan subtansi
lain ke jaringan dan membuang produk sisa metabolisme selular melalui
pompa jantung, sistem vaskular sirkulasi, dan integritas sistem lainnya.
Namun fungsi tersebut dapat terganggu disebabkan oleh penyakit dan kondisi
yang mempengaruhi irama jantung, kekuatan kontraksi, aliran darah melalui
kamar-kamar pada jantung, aliran darah miokard dan sirkulasi perifer.
Iskemia miokard terjadi bila suplai darah ke miokard dari arteri koroner tidak
cukup dalam memenuhi kebutuhan oksigen organ. Selain itu, perubahan
fungsi pernapasan juga menyebabkan klien mengalami gangguan oksigenasi.
Hiperventilasi merupakan suatu kondisi ventilasi yang berlebih, yang
dibutuhkan untuk mengeliminasi karbondioksida normal di vena, yang
diproduksi melalui metabolisme seluler. Hipoventilasi terjadi ketika ventilasi
alveolar tidak adekuat memenuhi kebutuhan oksigen tubuh atau
mengeliminasi CO2 secara adekuat. Apabila ventilasi alveolar menurun,
maka PaCO2 akan meningkat. Sementara hipoksia adalah oksigenasi jaringan
yang tidak adekuat pada tingkat jaringan.

Pathway
Sistem kardiovaskular sistem saraf pusat

Sirkulasi darah+ suplai O2 sistem pernapasan

Pengaturan CO2+H ++O2 energi

Beban tekanan berlebihan

Beban tekanan berlebihan

Transport O2

Hambatan pengosongan
Difusi O2 dan CO2
ventrikel

Pertukaran gas
Beban sistole berlebihan

CO2 + O2
Preload
meningkat

Beban jantung meningkat

Gangguan suplai O2
E. Pengkajian
Pengkajian keperawatan tentang fungsi kardiopulmonar klien harus
mencakup :
1. Riwayat keperawatan harus berfokus pada kemampuan klien dalam
memenuhi kebutuhan oksigen. Riwayat keperawatan untuk mengkaji
fungsi keperawatan.
a. Keletihan
Keletihan merupakan sensasi subjektif, yaitu klien
melaporkan bahwa ia kehilangan daya tahan.
b. Dispnea
Merupakan tanda klinis hipoksia dan termanifestasi dengan
sesak napas. Dispnea merupakan sensasi subjektif pada pernapasan
yang sulit dan tidak nyaman.
c. Batuk
Batuk merupakan pengeluaran udara dari paru-paru yang
tiba-tiba dan dapat didengar.
d. Mengi
Mengi disebabkan oleh gerakan udara berkecepatan tinggi
melalui jalan nafas yng sempit.
e. Nyeri
Nyeri jantung tidak menyertai variasi pernapasan. Nyeri ini
paling sering terjadi di sisi kiri dada dan menyebar. Nyeri
pericardium, merupakan akibat inflamasi kantong perikardium,
biasanya tidak menyebar dan dapat terjadi saat inspirasi.

2. Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik dilakukan untuk mengkaji tingkat
oksigenasi jaringan klien yang meliputi evaluasi keseluruhan sistem
kardiopulmonar.
a. Inspeksi
- Warna membran mukosa
- Penampilan umum
- Tingkat kesadaran
- Keadekuatan sirkulasi sistemik
- Pola pernapasan
- Gerakan dinding dada.
b. Palpasi
- Dinding thorak, adakah pulsasi, rasa nyeri, tumor, cekungan ?
- Pengembangan dinding horak, bandingkan kiri dan kanan
- Taktil fremitus
Getaran meningkat pneumonia, penumpukan secret,
atelektasis yang belum total, infark atau fibrosis paru.
Sedangkan getaran menurun pleural effusion,
pneumothorak, penebalan pleura, emphysema atau sumbatan
bronchus.
c. Perkusi
macam suara ketukan:
sonor.
Suara yang normal terdengar diseluruh lapangan paru-paru.
Redup
Suara yang timbul akibat adanya konsolidasi paru (pemadatan) :
tumor, atalektasis, cairan.
Hipersonor
Suara yang ditimbulkan lebih keras dibandingkan dengan suara
sonor. Akibat adanya udara berlebihan di paru-paru,
pneumothorak, emphysema paru.
 Tympani
Akibat adanya udara dalam suatu kantong atau ruang tertutup.
suara yang terdengar nyaring seperti kalau kita memukul
gendang.
Kalau terdengar di dinding thorak artinya tidak normal.
Normalnya terdengar dibawah diafragma kiri dimana terletak
lambung dan usus besar.

Teknik perkusi
1. Jari tengah diletakkan di dinding thorak
2. Ujung jari tengah tangan yang lain mengetuk dibagian distal
jari tengah yang berada di dinding thorak
3. Gerakan mengetuk hanya dari pergrlangan tangan, setelah
mengetuk segera diangkat.
4. Bandingkan kiri dan kanan.
5. Mulai mengetuk dari bagian atas paru, kemudian menurun.
d. Auskultasi
- Auskultasi sistem kardiovaskuler meliputi : pengkajian
dalam mendeteksi bunyi S1 dan S2 normal/tidak normal,
bunyi murmur, serta bunyi gesekan. Auskultasi juga
digunakan untuk mengidentifikasi bunyi bruit di atas arteri
karotis, aorta abdomen, dan arteri femoral.
- Auskultasi bunyi paru dilakukan dengan mendengarkan
gerakan udara disepanjang lapangan paru. Suara napas
tambahan terdengar, jika suatu daerah paru mengalami
kolaps, terdapat cairan atau terjadi obstruksi.

3. Pemeriksaan Diagnostik
a. EKG, menghasilkan rekaman grafik aktivitas listrik jantung,
mendeteksi transmisi impuls dan posisi listrik jantung.
 b. Pemeriksaan stres latihan, digunakan untuk mengevaluasi respond
jantung terhadap stres fisik. Pemeriksaan ini memberiakn informasi
tentang respond miokard terhadap peningkatan kebutuhan oksigen
dan menentukan keadekuatan aliran darah koroner.
c. Pemeriksaan untuk mengukur keadekuatan ventilasi dan
oksigenasi ; pemeriksaan fungsi paru, BGA.

F. Diagnosa Keperawatan
1. Ketidakefektifan bersihan jalan napas yang berhubungan dengan gangguan
batuk.
2. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan pemasukann oksigen yang
tidak adekuat.
3. Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan obstruksi jalan napas.
4. Penurunan curah jantung berhubungan dengan irama jantung yang tidak
teratur.
 G. Rencana Tindakan Keperawatan
1. Ketidakefektifan bersihan jalan napas yang berhubungan dengan gangguan
batuk.
No Diagnosa Keperawatan Tujuan Keperawatan Rencana Tindakan
(NANDA) ( NOC ) (NIC )

Ketidak efektifan 1. Status Respirasi : jalan nafas Manajemen jalan nafas

pembersihan jalan nafas paten/lancar 1. Jaga kepatenan jalan nafas : buka jalan nafas,
berhubungan dengan : 2. Status Respirasi :Ventilasi suction, fisioterapi dada sesuai indikasi
Obstruksi Jalan nafas efektif 2. Identifikasi kebutuhan insersi jalan nafas
Data Subyektif 3. Status Respirasi : Pertukaran buatan
Klien mengatakan : gas Efektif 3. Monitor pemberian oksigen, vital sign
a. Sesak nafas 4. Tidak terjadi aspirasi tiap ....... jam
b. Sputum tak bisa keluar 4. Monitor status respirasi : adanya suara nafas
Data Obyektif Setelah dilakukan asuhan tambahan.
a. Batuk tidak efektif keperawatan selama …… x 24 jam : 5. Identifikasi sumber alergi : obat,makan an,
b. Dispnea /Orthopnea/ a. Klien mampu mengidentifikasi dll, dan reaksi yang biasa terjadi
Sianosis dan mencegah faktor yang dapat 6. Monitor respon alergi selama 24 jam
c. Perubahan ritme & menghambat jalan nafas 7. Ajarkan/ diskusikan dgn klien/keluraga
frekuensi pernafasan b. Menunjukkan jalan nafas yang untuk menghindari alergen
d. Gelisah paten : klien tidak merasa 8. Ajarkan tehnik nafas dalam dan batuk efektif
e. Suara nafas tambahan : tercekik, tidak terjadi aspirasi, 9. Pertahankan status hidrasi untuk
rales ,crakles,ronkhi, frekuensi pernafasan dalam menurunkan viskositas sekresi
wheezing rentang normal : 10. Kolaborasi dgn Tim medis : pemberian O2,
f. Sputum produktif Respirasi: Dewasa:16-20/mnt obat bronkhodilator, obat anti allergi, terapi
g. Karakteristik sputum: c. Tidak ada suara nafas abnormal nebulizer, insersi jalan nafas, dan
…… d. Mampu mengeluarkan sputum pemeriksaan laboratorium: AGD
h. TD… mmHg N :…. dari jalan nafas Penghisapan jalan nafas
x/mnt e. Menunjukkan pertukaran gas 1. Tentukan kebutuhan penghisapan sekret
RR……. x mnt efektif melalui oral maupun tracheal
S.…. C - pH : 7.35 – 7.45 2. Monitor saturasi oksigen klien dan status
- PaCO2 : 35 – 45 % hemodinamik selama dan setelah
- PaO2 : 85 – 100 % penghisapan
- BE : + 2 s/d – 2 meq/L 3. Catat tipe dan jumlah sekresi
- SaO2 : 96-97 % ( perifer) Pencegahan Aspirasi
f. Tidak ada dyspnea dan 1. Monitor tingkat kesadaran, reflek batuk,
sianosis, mampu bernafas muntah dan kemampuan menelan.
 dengan mudah 2. Tinggikan posisi kepala tempat tidur 30-45
g. Menunjukkan ventilasi derajad setelah makan, untuk mencegah
adekuat aspirasi dan mengurangi dispnea.
h. Ekspansi dinding dada
simetris, tidak ada :
penggunaan otot-otot nafas
tambahan, retraksi dinding Nama Perawat
dada, nafas cuping hidung,
dyspnea, taktil fremitus

( .............................................)
 2. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan pemasukann oksigen yang
tidak adekuat.
No Diagnosa Keperawatan Tujuan Keperawatan Rencana Tindakan
(NANDA) ( NOC ) (NIC )
Tgl : Jam :
Gangguan pertukaran gas 1. Status respirasi : Pertukaran Manajemen jalan nafas
berhubungan dengan : gas adekuat 1. Kaji bunyi paru, frekuensi, kedalaman,
pemasukan oksigen yang tidak 2. Status respirasi : Ventilasi usaha nafas, dan produksi sputum.
adekuat efektif 2. Identifikasi kebutuhan insersi jalan nafas,
Data Subyektif 3. Keseimbangan elektrolit dan dan siapkan klien untuk tindakan ventilasi
Klien mengatakan : asam basa mekanik sesuai indikasi
a. Sakit kepala 3. Monitor vital sign tiap ...jam, adanya
b. Gangguan penglihatan / Setelah dilakukan asuhan sianosis, dan efektifitas pemberian oksigen
visual : pandangan kabur keperawatan selama …. x 24 yang dilembabkan.
c. Kelelahan jam : 4. Jelaskan penggunaan alat bantu yang
d. Sesak nafas a. Menunjukkan pertukaran gas dipakai klien : oksigen, mesin penghisap,
e. Merasa kebingungan efektif dan alat bantu nafas
- pH : 7.35 – 7.45 5. Ajarkan tehnik nafas dalam, batuk efektif
Data Obyektif - PaCO2 : 35 – 45 % 6. Lakukan tindakan untuk mengurangi
a. Dispnea - PaO2 : 85 – 100 % konsumsi oksigen : kendalikan demam,
b. Takikardi - BE : + 2 s/d – 2 meq/L nyeri, ansietas, dan tingkatkan periode
c. Sianosis - SaO2 : 96-97 % istirahat yang adekuat
d. Gelisah b. Tidak ada dyspnea dan 7. Kolaborasi dgn Tim medis : pemberian O2,
e. Hipoksia(penurunan PO2) sianosis, mampu bernafas obat bronkhodilator, terapi nebulizer /
f. Hiperkarbia(peningkatan dengan mudah inhaler, insersi jalan nafas
PCO2) c. Menunjukkan ventilasi Manajemen Elektrolit & Asam-basa
g. Irama / frekuensi kedalaman adekuat, ekspansi dinding 1. Pertahankan kepatenan IV line, dan balance
nafas abnormal dada simetris, suara nafas cairan
h. Tensi ………. mmHg bersih, tidak ada : 2. Monitor status mental, elektrolit, dan
i. RR …………. x /mnt penggunaan otot-otot nafas abnormalitas serum
j. Nadi ………x/mnt tambahan, retraksi dinding 3. Monitor tanda-tanda gagal nafas : hasil AGD
k. SpO2 …………. % dada, nafas cuping hidung, abnormal, kelelahan
l. AGD / BGA abnormal dyspnea, taktil fremitus 4. Berikan terapi oksigen sesuai indikasi
m. d. TTV dalam batas normal 5. Monitor status neurologi dan atau
e. Menunjukkan orientasi neuromuskular : tingkat kesadaran dan
kognitif baik, dan status adanya kebingungan, parestesia, kejang
mental adekuat 6. Kolaborasi dengan Tim medis untuk
f. Menunjukkan keseimbangan pemeriksaan AGD, pencegahan dan
elektrolit dan asam basa penanganan asidosis dan alkalosis:
Na : 135 – 145 meq/L Respiratorik & Metabolik
Cl : 100-106 meq /L Hemodynamic regulation
K : 3,5 – 5.5 meq/L 1. Monitor status hemodinamik: saturasi
Mg :1,5 – 2,5 meq / L oksigen, nadi perifer, capillary refill, suhu
Ca : 8,5- 10,5 meq /L dan warna ekstremitas, edema, distensi JVP
BUN : 10-20 mg/dl 2. Kolaborasi dgn Tim Medis untuk obat
vasodilator dan atau vasokonstriktor
Nama Perawat

( ..........................................)
 3. Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan obstruksi jalan napas.
No Diagnosa Keperawatan Tujuan Keperawatan Rencana Tindakan
(NANDA) ( NOC ) (NIC )
Ketidakefektifan pola nafas 1. Status pernafasan : ventilasi Manajemen Jalan Nafas
berhubungan dengan : adekuat 1. Atur posisi tidur untuk
2. Status Tanda Vital Stabil memaksimalkan ventilasi.
a. Hiperventilasi 2. Jaga kepatenan jalan nafas: suction,
b. Hypoventilasi Setelah dilakukan asuhan keperawatan batuk efektif
c. Deformitas tulang, :selama ..... x 24 jam 3. Kaji TTV, dan adanya sianosis
dinding dada a. Sesak nafas berkurang sampai 4. Pertahankan pemberian O2 sesuai
d. Penurunan energi / dengan hilang kebutuhan
kelelahan: Anemia b. Ekspirasi dada simetris 5. Kaji adanya penurunan ventilasi dan
e. Disfungsi neuro c. Tidak ada penggunaan otot bantu bunyi nafas tambahan, kebutuhan
muscular: GBS pernafasan, tidak ada nafas pendek insersi jalan nafas: ET, TT
f. Kerusakan d. Bunyi nafas tambahan tidak ada 6. Tentukan lokasi dan luasnya krepitasi
musculoskeletal: (wheezing, ronchi, ....) di tulang dada
Cedera Tulang e. Tidak ada nyeri dan cemas 7. Kaji peningkatan kegelisahan, ansietas
Belakang f. TTV dalam batas normal; dan tersengal-sengal
g. Posisi tubuh yg tidak - Suhu: 36,3-37,4 C 8. Monitor pola pernafasan (Bradipnea,
sesuai - Nadi: Bayi: 140x /menit takipnea, hiperventilasi): kecepatan,
h. Nyeri Anak 2th: 120x /menit irama, kedalaman, dan usaha respirasi
i. Obesitas Anak 4th: 100x /menit 9. Monitor tipe pernafasan : Kusmaul,
Anak 10-14th:85- 90x /mnt. Cheyne Stokes, Biot
Data Subyektif Laki2dewasa:60-70x/ menit 10. Ajarkan teknik relaksasi kpd klien dan
Klien mengatakan : Premp.dewasa:70-85x /mnt keluarga.
1. Sesak nafas Dewasa : 80-85x /menit 11. Kolaborasi Tim medis : untuk
2. Nafas pendek - TD : program terapi, pemberian oksigen,
3. Cemas Bayi syst. 60-80 mmHg obat bronkhodilator, obat nyeri cairan,
Data Obyektif Anak > 10th: 90/60 mmHg nebulizer, tindakan/ pemeriksaan
a. Penurunan tekanan Umur 10-30 th: 110/75 mmHg medis, pemasangan alat bantu nafas,,
inspirasi/ekspirasi Umur 30-40 th: 125/85 mmHg dan fisioterapi
b. Penggunaan otot bantu Umur 40-60 th: 140/90 mmHg 12. ..................................
nafas Umur > 60 th: 150/90 mmHg
c. Nafas cuping hidung - Eupnoe (pernafasan normal) Nama Perawat
d. Ekspirasi memanjang - Respirasi:
e. Pernafasan nasal faring Bayi: 30-50xmenit
f. Dyspnea/Orthopnea Balita: 30-40x/menit ( ............................................)
g. RR: …...... x mnt Anak: 22x/menit
h. Nadi: …..... x mnt Dewasa: 10-18 x/ mnt
i. Tipe Pernafasan :
Kusmaul, Biot,
Cheynestokes.
 4. Penurunan curah jantung berhubungan dengan irama jantung yang tidak
teratur.

No Diagnosa Keperawatan Tujuan Keperawatan Rencana Tindakan

(NANDA) ( NOC ) (NIC )
Tgl : Jam :
Penurunan curah 1. Pompa jantung efektif Perawatan Jantung
jantung berhubungan 2. Status sirkulasi adekuat 1. Kaji tekanan darah, sianosis,status pernafasan dan status
dengan : 3. Status tanda vital dalam mental
rentang yang diharapkan 2. Kaji toleransi aktivitas : mulainya nafas pendek, nyeri,
a. Hipovolemia palpitasi, atau pusing
b. Peningkatan beban Setelah dilakukan Asuhan 3. Monitor denyut jantung, irama dan nadi
kerja ventrikel keperawatan selama …x 24 4. Monitor efektifitas pemberian O2
c. Kerusakan ventrikel jam.: 5. Monitor status mental: gelisah, cemas
d. Ischemia ventrikel 6. Atur posisi tidur sesuai kondisi klien.
a. Gambaran ECG normal 7. Hindari Valsafa Manuver : mengejan, bersin, menahan
Data Subyektif b. Tidak ada edema paru, bowel, menahan bab/bak
Klien mengatakan : perifer, acites, distensi vena 8. Jelaskan penggunaan, dosis, efek samping pengobatan
a. Nyeri dada jugularis kepada klien dan keluarga.
b. Sesak nafas c. Dapat mentoleransi 9. Berikan informasi meliputi pembatasan aktifitas, perubahan
c. Kelelahan aktifitas, tidak ada diet kepada klien dan keluarga.
d. Cemas kelelahan. 10. Kolaborasi : medis (untuk pemberian terapi antiaritmia,
e. Berdebar-debar d. Tidak sianosis nitrogliserin, vasodilator, anti koagulan, terapi cairan &
f. e. Nilai AGD normal (PaO2: oksigenasi), sosial pastoral, ahli gizi.
Data Obyektif 70-110 mmHg, PaCO2: 36- Perawatan sirkulasi
a. Dispnea, orthopnea 44 mmHg, pH art.: 7,36- 11. Monitor tanda kelebihan cairan, asupan cairan, haluaran
b. Disritmia 7,44, HCO3: 22-26 urine
c. Perubahan EKG mmol/l ) 12. Monitor denyut perifer, pengisian kapiler, suhu, dan warna
d. Edema : ekstremitas f. BJ urine normal : ekstremitas
e. Kulit dingin / 1,010–,025 mg/l 13. Auskultasi bunyi paru untuk mengetahui adanya ronchi
lembab g. Urine output normal (30 basah, atau bunyi tambahan
f. Capilary Refill>3 cc/jam) 14.
detik h. TTV dalam batas normal; Monitor tanda vital
g. Kekuatan denyut - Nadi: Laki2dewasa:60- 15. Monitor TTV tiap ……….. jam.
nadi menurun / 70x /menit 16. Monitor tanda vital saat klien berbaring, duduk, berdiri,
melemah Premp.dewasa:70-85x sebelum, selama, dan sesudah klien aktifitas..
h. Frekuensi denyut /menit
 jantung dan - TD (RR):
respirasi meningkat Anak >10th: 90/60 mmHg
i. Sianosis Umur10-30 th:110/75
j. Distensi vena mmHg
jugularis Umur 30-40 th:125/85
k. Enzim jantung mmHg Nama Perawat
abnormal: Umur 40-60 th:140/90
l. Hasil mmHg
Echocardiografi : Umur > 60 th: 150/90 ( ............................................)
Fraksi ejeksi < mmHg
40% Respirasi:
- Dewasa: 10-18 x/mnt
 DAFTAR PUSTAKA

Asmadi. 2017. Konsep dan aplikasi kebutuhan dasar klien. Salemba Medika.
Jakarta.
Judith M. Wilkinson. 2017. Diagnosa Keperawatan dengan Intervensi NIC dan
Kriteria Hasil NOC. EGC. Jakarta. Medika. Jakarta.
Mubarak, Iqbal. 2019. Buku ajar : Kebutuhan dasar manusia. EGC. Jakarta.
Nanda. 2018. Panduan Diagnosa Keperawatan NANDA : Definisi dan
Klasifikasi. Jakarta:Prima Medika.
Wartonah. 2018. Kebutuhan Dasar Manusia dan Proses Keperwatan. Salemba
 LAPORAN PENDAHULUAN
OKSIGENASI
RSUD K.R.M.T WONGSONEGORO

Disusun untuk Memenuhi Tugas Stase KDM

Oleh :

Tera Puspaningrum
1908222

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KARYA HUSADA
SEMARANG
2020
 LAPORAN PENDAHULUAN
NYERI

A. Pengertian
Nyeri adalah suatu perasaan yang tidak menyenangkan dan
disebabkan oleh stimulus spesifik seperti mekanik, termal, kimia atau
elektrik pada ujung-ujung syaraf serta dapat diserahterimakan kepada
orang lain. (Asmadi, 2015)
Nyeri adalah suatu sensori yang tidak menyenangkan dari suatu
pengalaman emosional disertai kerusakan jaringan secara aktual maupun
potensial atau kerusakan jaringan secara menyeluruh. (Asmadi, 2015)

B. Penyebab/ Faktor Predisposisi

1. Faktor fisiologis
- Efek opium yang diproduksi tubuh menghasilkan zat kimia yang
berfungsi sebagai regulator dalam beradaptasi terhadap nyeri.
2. Faktor psikososial
- Kebudayaan
- Lingkungan ; seseorang mempengaruhi persepsi dan respon sakit
- Emosi : mempengaruhi persepsi sakit
- Harapan ; adanya orang lain
- Sistem nilai : individu berpengaruh terhadap persepsi dan respon
nyeri
- Pengalaman terdahulu : pengalaman terdahulu tentang rasa sakit
mempengaruhi persepsi rasa sakit.
- Usia : usia sering mempengaruhi persepsi sakit individual
C. Klasifikasi
1. Nyeri akut
Selang waktunya lebih singkat dengan tanda – tanda klinis antara
laina berkeringat banyak, tekanan darah naik, nadi naik, pucat dan
dengan respon pasien, umunya menaggis, teriak atau mengusap
daerah yang nyeri.
2. Nyeri kronik
Mempunyai selang waktu yang lebik lama dan dapat berlangsung
lebih dari enam bulan.
3. Nyeri intensitasnya

- nyeri berat ( 7 – 10 )
- nyeri sedang ( 3 – 6 )
- nyeri ringan ( 0 – 3 )
4. Nyeri berdasarkan tempatnya
a. Pheriperal pain, yakni nyeri yang terasa pada permukaan
tubuh,misalnya pada kulit, mukosa.
b. Deep pain, yaitu nyeri yang terasa pada permukaan tubuh yang
lebih dalam atau pada organ-organ tubuh visceral.
c. Refered pain, yakni nyeri dalam yang disebabkan karena penyakit
organ/struktur dalam tubuh yang ditransmisikan kebagian tubuh di
daerah yang berbeda, bukan daerah asal nyeri.
d. Central pain, yaitu nyeri yang terjadi karena perangsangan pada
sistem saraf pusat, spinal cord, batang otak, talamus dan lain-lain.
 5. Nyeri berdasarkan sifatnya
a. Incidental pain, yaitu nyeri yang timbul sewaktu-waktu lalu
menghilang.
b. Steady pain, yaitu nyeri yang timbul dan menetap serta dirasakan
dalam waktu lama.
c. Proxymal pain, yaitu nyeri yang dirasakan berintensitas tinggi dan
kuat sekali. Nyeri tersebut biasanya ± 10-15 menit, lalu
menghilang, kemudian timbul lagi.

D. Patofisiologi
Stimulus penghasil nyeri mengirimkan impuls melalui serabut saraf
perifer. Serabut nyeri memasuki medula spinalis dan menjalani salah satu
dari beberapa rute saraf dan akhirnya samapai didalam massa berwarna
abu – abu di medula spinalis. Terdapat tesan nyeri dapat berinteraksi
dengan inhibitor, mencegah stimulus nyeri sehingga tidak mencapai otak
atau ditransmisi tanpa hambatan kekorteks cerebral. Sekali stimulus nyeri
mencapai korteks cerebral, maka otak menginterprestasikan kualitas nyeri
dan memproses informasi tentang pengalaman dan pengetahuan yang lalu
serta asosoasi kebudayaan dalam upaya mempersepsikan nyeri.
Semua kerusakan seluler disebabkan oleh stimulus termal, mekanik,
kimiawi atau stimulus listrik menyebabkan pelepasan substansi yang
mengahasilkan nyeri
 E. Phatways
Chemic, thermik, mekanik

Jejas

Kerusakan nesoseptor
( reseptor )

Nyeri kronik/akut

Susah tidur Intoleransi aktivitas Imobilisasi

(Gangguan pola tidur)

F. Pengkajian Keperawatan
1. Status kesehatan
a. Status kesehatan saat ini
- Alasan masuk rumah sakit
- Faktor pencetus
- Faktor memperberat nyeri ; ketakutan, kelelahan.
- Keluhan utama
- Timbulnya keluhan
- Pemahamanaan penatalaksanaan masalah kesehatan
- Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya
- Diagnosa medik
b. Status kesehatan masa lalu
- Penyakit yang pernah dialami
- Pernah dirawat
- Operasi
- Riwayat alergi
- Status imunisasi
- Kebiasaan obat – obatan
2. Pengakajian riwayat nyeri
 - Sifat nyeri ; ( P, Q, R, S, T )
P : provocating ( pemacu ) dan paliative yaitu faktor yang
meningkatkan atau mengurangi nyeri
Q : Quality dan Quantity
 Supervisial : tajam, menusuk, membakar
 Dalam : tajam, tumpul, nyeri terus
 Visceral : tajam, tumpul, nyeri terus, kejang
R : region atau radiation ( area atau daerah ) : penjalaran
S : severty atau keganasan : intensitas nyeri
T : time ( waktu serangan, lamanya, kekerapan muncul.
- Lokasi
- Intensitas
- Kualitas dan karakteristik
- Waktu terjadinya dan interval
- Respon nyeri

G. Diagnosa Keperawatan
a. Nyeri berhubungan dengan agen agen yang menyebabkan cedera
( fisik, biologis, kimia )
b. Intoleransi Aktivitas berhubungan dengan peningkatan kebutuhan
peningkatan energi akibat penyakit kronis dan perubahan kimia tubuh
c. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri, perubahan sendi
dan kerusakan neuromuskular
 H. Intervensi dan Implementasi
Diagnosa Keperawatan Tujuan Keperawatan Rencana Tindakan
(NANDA) ( NOC ) (NIC )
Tgl : Jam :
Nyeri berhubungan dengan : 1. Perilaku pengendalian nyeri Manajemen nyeri
efektif 1. Kaji tingkat nyeri yang
2. Tingkat Nyeri terkontrol komprehensif : lokasi, durasi,
Agen-agens penyebab cedera : 3. Tingkat kenyamanan terpenuhi karakteristik, frekuensi,
intensitas, factor pencetus, sesuai
Biologis
Setelah dilakukan asuhan dengan usia dan tingkat
a. Infeksi, inflamasi keperawatan … x 24 jam : perkembangan.
b. Gigitan binatang 2. Monitor skala nyeri dan
Fisik a. Melaporkan gejala nyeri observasi tanda non verbal dari
terkontrol ketidaknyamanan
a. Trauma……………
b. Melaporkan kenyamanan fisik dan 3. Gunakan tindakan pengendalian
b. Cedera.............................
psikologis nyeri sebelum menjadi berat
c. Fraktur
c. Mengenali factor yang 4. Kelola nyeri pasca operasi
d. Luka bakar /paparan panas
menyebabkan nyeri dengan pemberian analgesik tiap
e. Operasi
d. Melaporkan nyeri terkontrol 4 jam, dan monitor keefektifan
f. Kontraksi uterus yg kuat
(skala nyeri: <4) tindakan mengontrol nyeri
Psikologis
e. Tidak menunjukkan respon non 5. Kontrol faktor lingkungan yang
a. Takut verbal adanya nyeri dapat mempengaruhi respon
b. Cemas f. Menggunakan terapi analgetik dan klien terhadap
Kimia non analgetik ketidaknyamanan : suhu ruangan,
g. Tanda vital dalam rentang yang cahaya, kegaduhan.
c. Terpapar bahan kimia
diharapkan 6. Ajarkan tehnik non farmakologis
Nadi : kepada klien dan keluarga :
Data Subyektif
Umur 4th: 100x/menit relaksasi, distraksi, terapi musik,
Klien mengungkapkan :
Umur 10-14th:85- 90x/mnt. terapi bermain,terapi aktivitas,
a. Nyeri secara verbal / nonverbal Laki2dewasa :60-70x/mnt akupresur, kompres panas/
Data Obyektif Premp.dewasa:70-85x/mnt dingin, masase. imajinasi
b. Perubahan respon otonom: TD : terbimbing (guided
diaporesis, perubahan Umur> 10th: 90/60 mmHg imagery),hipnosis ( hipnoterapy )
Umur 10-30 th:110/75 mmHg dan pengaturan posisi.
TD: ......., RR: ......,Nadi........
Umur 30-40 th: 125/85 mmHg 7. Informasikan kepada klien
c. Tingkah laku ekspresif : Umur 40-60 th: 140/90 mmHg tentang prosedur yang dapat
gelisah, merintih, menangis, Umur > 60 th : 150/90 mmHg meningkatkan nyeri : misal klien
nafas panjang RR : cemas, kurang tidur, posisi tidak
d. Tingkah laku berhati hati: Anak : 22 x / menit rileks.
gerakan melindungi,posisi Dewasa: 16-20x/menit 8. Ajarkan pada klien dan keluarga
tentang penggunaan analgetik
untuk mengurangi nyeri
dan efek sampingnya
1) P - Penyebab ……............. 9. Kolaborasi medis untuk
2) Q - Type nyeri:...………… pemberian analgetik, fisioterapis/
3) R - Regio: ………………. akupungturis.
4) S - Skala …………………
5) T – Time…………………
 Intoleransi aktivitas berhubungan 1. Toleransi daya tahan Managemen Energi
Adekuat 1. Tentukan penyebab keletihan:
dengan :
2. Penghematan energi efektif :nyeri, aktifitas, perawatan ,
3. Perawatan diri optimal pengobatan
2. Kaji respon emosi, sosial dan
a. Tirah baring atau Imobilisasi
Setelah dilakukan Asuhan spiritual terhadap aktifitas.
b. Kelemahan umum
keperawatan selama …. x 24 3. Evaluasi motivasi dan keinginan
c. Ketidakseimbangan antara
jam : klien untuk meningkatkan
kebutuhan & suplay O2
aktifitas.
d. Gaya hidup yang monoton
a. Klien mampu mengidentifikasi 4. Monitor respon kardiorespirasi
e. Nyeri kronis
aktifitas dan situasi yang terhadap aktifitas : takikardi,
menimbulkan kecemasan yang disritmia, dispnea, diaforesis,
Data Subyektif berkonstribusi pada intoleransi pucat.
aktifitas. 5. Monitor asupan nutrisi untuk
Klien mengatakan :
b. Klien mampu berpartisipasi memastikan ke adekuatan
a. Merasa kelelahan & lemah dalam aktifitas fisik tanpa disertai sumber energi.
b. Penurunan aktifitas peningkatan TD, N, RR dan 6. Monitor respon terhadap
c. Tidak nyaman yang sangat perubahan ECG pemberian oksigen : nadi, irama
Data Obyektif c. Klien mengungkapkan secara jantung, frekuensi Respirasi
verbal, pemahaman tentang terhadap aktifitas perawatan diri.
a. Nadi dan tekanan darah tidak
kebutuhan oksigen, pengobatan 7. Letakkan benda-benda yang
normal: ................................
dan atau alat yang dapat sering digunakan pada tempat
b. Perubahan EKG menunjukkan
meningkatkan toleransi terhadap yang mudah dijangkau
iskemia & disritmia
aktifitas. 8. Kelola energi pada klien dengan
c. Dispnoe
d. Klien mampu berpartisipasi pemenuhan kebutuhan makanan,
d. RR: ……x/mnt
dalam perawatan diri tanpa cairan, kenyamanan / digendong
bantuan atau dengan bantuan untuk mencegah tangisan yang
minimal tanpa menunjukkan menurunkan energi.
kelelahan 9. Kaji pola istirahat klien dan
adanya faktor yang
menyebabkan kelelahan.

Terapi Aktivitas
10. Bantu klien melakukan ambulasi
yang dapat ditoleransi.
11. Rencanakan jadwal antara
aktifitas dan istirahat.
12. Bantu dengan aktifitas fisik
teratur : misal: ambulasi,
berubah posisi, perawatan
personal, sesuai kebutuhan.
13. Minimalkan anxietas dan stress,
dan berikan istirahat yang
adekuat
14. Kolaborasi dengan medis untuk
pemberian terapi, sesuai indikasi
Hambatan mobilitas
berhubungan dengan :
a. Anjuran pembatasan gerak
b. Kurangnya pengetahuan
mengenai manfaat pergerakan 3. Kemampuan menjaga
fisik
c. Kerusakan sensori persepsi
d. Nyeri atau tidak nyaman
e. Kerusakan muskuloskeletal & 5. Rentang Gerak optimal
neuromuskuler/Paralysis
f. Penurunan kekuatan stamina Setelah dilakukan asuhan keperawatan
g. Malnutrisi
h. Kekakuan sendi/ Keterbatasan
ROM
Data Subyektif
Klien mengatakan :
a. Sulit bergerak/ berbalik
b. Nafas pendek
c. Bila bergerak tremor
Data Obyektif
a. Reaksi /pergerakan lambat
b. Kesulitan bergerak
c. Postur tubuh tidak stabil
selama melakukan aktivitas
d. Tidak ada koordinasi gerak
e. Perubahan gaya berjalan :
pelan, sulit, kaki diseret
f. Berjalan dgn alat bantu
g. Score Aktifitas: .................
h. Kekuatan otot: ..................
fisik 1. Kemampuan untuk mobilisasi
tanpa/ dengan alat bantu
2. Ambulasi : Kemampuan
berpindah tanpa/dengan alat
bantu
Keseimbangan
4. Kemampuan menjaga posisi
tubuh dengan benar
selama ...x 24 jam klien
menunjukkan:
a. Mampu mandiri total
b. Membutuhkan alat bantu
c. Membutuhkan bantuan orang lain
d. Membutuhkan bantuan orang lain
dan alat
e. Tergantung total
Dalam hal :
1) Penampilan posisi tubuh yang
benar
2) Penampilan tubuh yang seimbang
3) Pergerakan sendi dan otot
4) Melakukan perpindahan/
ambulasi : miring kanan-kiri,
berjalan, kursi roda
Latihan Kekuatan
1. Ajarkan dan berikan dorongan
pada klien untuk melakukan
program latihan secara rutin
Latihan untuk ambulasi
2. Ajarkan teknik Ambulasi &
perpindahan yang aman kepada
klien dan keluarga.
3. Sediakan alat bantu untuk klien
seperti kruk, kursi roda, dan
walker
4. Beri penguatan positif untuk
berlatih mandiri dalam batasan
yang aman.
Latihan mobilisasi dengan kursi roda
1. Ajarkan pada klien & keluarga
tentang cara pemakaian kursi
roda & cara berpindah dari kursi
roda ke tempat tidur atau
sebaliknya.
2. Dorong klien melakukan latihan
untuk memperkuat anggota tubuh
3. Ajarkan pada klien/ keluarga
tentang cara penggunaan kursi
roda
Latihan Keseimbangan
1. Ajarkan pada klien & keluarga
untuk dapat mengatur posisi
secara mandiri dan menjaga
keseimbangan selama latihan
ataupun dalam aktivitas sehari
hari.
Perbaikan Posisi Tubuh yang Benar
1. Ajarkan pada klien/ keluarga
untuk mem perhatikan postur
tubuh yg benar untuk
menghindari kelelahan, keram &
cedera.
2. Kolaborasi ke ahli terapi fisik
untuk program latihan
Evaluasi
1. Nyeri berhubungan dengan agen- agen yang menyebabkan cidera
biologis
Evaluasi :
- Pasien terlihat nyaman
- Nyeri berkurang dengan skala 0
- Pasien dapat beristirahat dengan tenang
- Memberikan obat analgesik
- TTV normal ( T: 36ᵅ C, N : 96 X/menit, RR : 20 X/menit )
2. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan peningkatan kebutuhan
peningkatan energi akibat penyakit kronis dan perubahan kimia tubuh
Evaluasi :
- Pasien dapat beradaptasi dengan berkonsentrasi dalam
beraktivitas
- Pasien terlihat daya tahanya adekuat untuk beraktivitas
- Pasien dapat beraktivitas dalam melakukan kegiatan sehari - hari
- Pasien tidak letih dan lemas
3. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri, perubahan sendi
dan kerusakan neuromuskular
Evaluasi :
- Pasien dapat melakukan mobilitas fungsional yang optimal
- Pasien dapat melakukan aktivitas sehari- hari secara mandiri
- Berat badan pasien bertambah
- Pasien terlihat berjalan dengan menggunakan langkah – langkah
yang benar
- Pasien dapat menggunakan alat bantu secara benar tanpa
pengawasan
 DAFTAR PUSTAKA

Asmadi. 2015. Konsep dan aplikasi kebutuhan dasar klien. Salemba Medika.

Jakarta.

Judith M. Wilkinson. 2017. Diagnosa Keperawatan dengan Intervensi NIC

dan Kriteria Hasil NOC. EGC. Jakarta. Medika. Jakarta.

Mubarak, Iqbal. 2019. Buku ajar : Kebutuhan dasar manusia. EGC. Jakarta.

Nanda. 2017. Panduan Diagnosa Keperawatan NANDA : Definisi dan

Klasifikasi. Jakarta:Prima Medika.

Wartonah. 2015. Kebutuhan Dasar Manusia dan Proses Keperwatan. Salemba