LAPORAN PENDAHULUAN

NYERI PADA Ny. T DI RUANG DAHLIA

RSUD UNGARAN

Disusun untuk Memenuhi Tugas Stase Keperawatan Medikal Bedah

Oleh

Fandi Ahmad Wijayanto

1103031

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KARYA HUSADA
SEMARANG
 2015
A. Pengertian
Oksigenasi adalah salah satu komponen gas dan unsur vital dalam proses
metabolisme untuk mempertahankan kelangsungan hidup seluruh sel-sel
tubuh. Secara normal elemen ini diperoleh dengan cara menghirup O2 setiap
kali bernapas. Masuknya oksigen ke jaringan tubuh ditentukan oleh sistem
respirasi kardiovaskuler dan keadaan hematologi (Wartonah, Tarwoto 2003).
Fisiologi jantung mencakup pengaliran darah yang membawa oksigen dari
sirkulasi paru ke sisi kiri jantung dan jaringan serta mengalirkan darah yang
tidak mengandung oksigen ke sistem pulmonar.
Perawat seringkali menemukan klien yang tidak mampu memenuhi
kebutuhan oksigennya. Pemenuhan kebutuhan oksigen dapat dilakukan
dengan pemberian oksigen dengan menggunakan kanula dan masker,
fisioterapi dada ,dan cara penghisapan lendir(suction). Tujuan pemberian
oksigenasi adalah : untuk mempertahankan oksigen yang adekuat pada
jaringan, untuk menurunkan kerja paru-paru dan untuk menurunkan kerja
jantung.

B. Penyebab
Adapun faktor-faktor yang mempengaruhi penyebab klien mengalami
gangguan oksigenasi, sebagai berikut:
1. Gangguan jantung, meliputi : ketidakseimbangan jantung meliputi
ketidakseimbangan konduksi, kerusakan fungsi valvular, hipoksia
miokard, kondisi-kondisi kardiomiopati, dan hipoksia jaringan perifer.
2. Gangguan pernapasan meliputi hiperventilasi, hipoventilasi dan
hipoksia.
3. Kapasitas darah untuk membawa oksigen.
4. Faktor perkembangan.
5. Perilaku atau gaya hidup

C. Klasifikasi
 Pemenuhan kebutuhan oksigenasi di dalam tubuh terdiri atas tiga tahapan,
yaitu ventilasi, difusi, dan transportasi.
1. Ventilasi
Proses ini merupakan proses keluar dan masuknya oksigen dan
atmosfer ke dalam alveoli atau dari alveoli ke atmosfer. Proses ventilasi
ini dipengaruhi oleh beberapa faktor, antara lain:
a. Adanya perbedaan tekanan antara atmosfer dengan paru, semakin
tinggi tempat, maka tekanan udara semakin rendah. Demikian pula
sebaliknya, semakin rendah, maka tempat tekanan udara semakin
tinggi.
b. Adanya kemampuan toraks dan paru pada alveoli dalam melaksanakan
ekspansi atau kembang kempis.
c. Adanya jalan napas yang dimulai dari hidung hingga alveoli yang
terdiri atas berbagai otot polos yang kcrjanya sangat dipengaruhi oleh
sistem saraf otonom. Terjadinya rangsangan simpatis dapat
menyebabkan relaksasi schingga dapat terjadi vasodilatasi, kemudian
kerja saraf parasimpatis dapat mcnycbabkan kontriksi sehingga dapat
menyebabkan vasokontriksi atau proses penyempitan.
d. Adanya refleks batuk dan muntah.
Adanya peran mukus siliaris sebagai penangkal benda asing yang
mengandung interveron dan dapat rnengikat virus. Pengaruh proses
ventilasi selanjutnya adalah complience recoil. Complience yaitu
kemampuan paru untuk mengembang yang dipengaruhi oleh berbagai
faktor, yaitu adanya surfaktan pada lapisan alveoli vang berfungsi
untuk menurunkan tegangan permukaan dan adanva sisa udara yang
menyebabkan tidak terjadinya kolaps dan gangguan toraks. Surfaktan
diproduksi saat terjadi peregangan sel alveoli, dan disekresi saat
pasien menarik napas, sedangkan recoil adalah kemampuan untuk
mengeluarkan CO2 atau kontraksi menyempitnya paru.
Apabila complience baik akan tetapi recoil terganggu maka CO2 tidak
dapat di keluarkan secara maksimal. Pusat pernapasan yaitu medulla
 oblongata dan pons dapat memengaruhi proses ventilasi, karena CO2
memiliki kemampuan merangsang pusat pernapasan. Peningkatan
CO2, dalam batas 60 mmHg dapat dengan baik merangsang pusat
pernapasan dan bila paCO, kurang dari sama dengan 80 mmHg maka
dapat menyebabkan depresi pusat pernapasan.

2. Difusi Gas
Difusi gas merupakan pertukaran antara oksigen di alveoli dengan
kapiler paru dan CO2, di kapiler dengan alveoli. Proses pertukaran ini
dipengaruhi oleh beberapa faktor, yaitu:
a. Luasnya permukaan paru.
b. Tebal membran respirasi/permeabilitas yang terdiri atas epitel alveoli
dan interstisial keduanya ini dapat memengaruhi proses difusi apabila
terjadi proses penebalan.
c. Perbedaan tekanan dan konsentrasi O 2 hal ini dapat terjadi
sebagaimana O 2, dari alveoli masuk ke dalam darah oleh karena
tekanan O2, dalam rongga alveoli lebih tinggi dari tekanan O 2, da1am
darah vena pulmonalis, (masuk dalam darah secara berdifusi) dan
paCOJ dalam arteri pulmonalis juga akan berdifusi ke dalam alveoli.
d. Afinitas gas yaitu kemampuan untuk menembus dan saling mengikat
Hb.
3. Transportasi Gas
Transportasi gas merupakan proses pendistribusian antara O2
kapiler ke jaringan tubuh dan CO2 jaringan tubuh ke kapiler. Pada proses
transportasi, akan berikatan dengan Hb membentuk Oksihemoglobin
(97%) dan larut dalam plasma (3%), sedangkan C02 akan berikatan
dengan Hb membentuk karbominohemoglobin (30%), dan larut dalam
plasma (50%), dan sebagian menjadi HC03 berada pada darah (65%).
Transportasi gas dapat dipengaruhi oleh beberapa faktor di
antaranya:
a. Kardiac output
 Merupakan jumlah darah yang dipompa oleh darah, normalnya 5 liter
per menit. Dalam kooondisi patologi yang dapat menurunkan cardiac
output ( misal pada kerusakan otot jantung, kehilangan darah ) akan
mengurangi jumlah oksigen yang dikirm ke jaringan. Umumnya,
jantung mengkompensasi dengan menambahkan rata-rata
pemompaannya untuk meningkatkan transport oksigen.
b. Kondisi pembuluh darah, latihan, dan lain-lain.
Secara langsung berpengaruh terhadap transpot oksigen.
Bertambahnya latihan menyebabkan peningkatan transport O2 ( 20 x
kondisi normal ), meningkatkan cardiac uotput dan penggunaan O2
oleh sel.

D. Patofisilogi/Pathway
Fungsi sistem jantung ialah menghantarkan oksigen, nutrien, dan subtansi
lain ke jaringan dan membuang produk sisa metabolisme selular melalui
pompa jantung, sistem vaskular sirkulasi, dan integritas sistem lainnya.
Namun fungsi tersebut dapat terganggu disebabkan oleh penyakit dan kondisi
yang mempengaruhi irama jantung, kekuatan kontraksi, aliran darah melalui
kamar-kamar pada jantung, aliran darah miokard dan sirkulasi perifer.
Iskemia miokard terjadi bila suplai darah ke miokard dari arteri koroner tidak
cukup dalam memenuhi kebutuhan oksigen organ. Selain itu, perubahan
fungsi pernapasan juga menyebabkan klien mengalami gangguan oksigenasi.
Hiperventilasi merupakan suatu kondisi ventilasi yang berlebih, yang
dibutuhkan untuk mengeliminasi karbondioksida normal di vena, yang
diproduksi melalui metabolisme seluler. Hipoventilasi terjadi ketika ventilasi
alveolar tidak adekuat memenuhi kebutuhan oksigen tubuh atau
mengeliminasi CO2 secara adekuat. Apabila ventilasi alveolar menurun,
maka PaCO2 akan meningkat. Sementara hipoksia adalah oksigenasi jaringan
yang tidak adekuat pada tingkat jaringan.

Pathway
Sistem kardiovaskular sistem saraf pusat
 Sirkulasi darah+ suplai O2 sistem pernapasan

Pengaturan CO2+H ++O2 energi

Beban tekanan berlebihan

Beban tekanan berlebihan

Transport O2

Hambatan pengosongan
Difusi O2 dan CO2
ventrikel

Pertukaran gas
Beban sistole berlebihan

CO2 + O2
Preload
meningkat

Beban jantung meningkat

Gangguan suplai O2

E. Pengkajian
Pengkajian keperawatan tentang fungsi kardiopulmonar klien harus
mencakup :
1. Riwayat keperawatan harus berfokus pada kemampuan klien dalam
memenuhi kebutuhan oksigen. Riwayat keperawatan untuk mengkaji
fungsi keperawatan.
a. Keletihan
Keletihan merupakan sensasi subjektif, yaitu klien
melaporkan bahwa ia kehilangan daya tahan.
b. Dispnea
Merupakan tanda klinis hipoksia dan termanifestasi dengan
sesak napas. Dispnea merupakan sensasi subjektif pada pernapasan
yang sulit dan tidak nyaman.
c. Batuk
Batuk merupakan pengeluaran udara dari paru-paru yang
tiba-tiba dan dapat didengar.
d. Mengi
Mengi disebabkan oleh gerakan udara berkecepatan tinggi
melalui jalan nafas yng sempit.
e. Nyeri
Nyeri jantung tidak menyertai variasi pernapasan. Nyeri ini
paling sering terjadi di sisi kiri dada dan menyebar. Nyeri
pericardium, merupakan akibat inflamasi kantong perikardium,
biasanya tidak menyebar dan dapat terjadi saat inspirasi.

2. Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik dilakukan untuk mengkaji tingkat
oksigenasi jaringan klien yang meliputi evaluasi keseluruhan sistem
kardiopulmonar.

a. Inspeksi
- Warna membran mukosa
- Penampilan umum
 - Tingkat kesadaran
- Keadekuatan sirkulasi sistemik
- Pola pernapasan
- Gerakan dinding dada.
b. Palpasi
- Dinding thorak, adakah pulsasi, rasa nyeri, tumor, cekungan ?
- Pengembangan dinding horak, bandingkan kiri dan kanan
- Taktil fremitus
Getaran meningkat pneumonia, penumpukan secret,
atelektasis yang belum total, infark atau fibrosis paru.
Sedangkan getaran menurun pleural effusion,
pneumothorak, penebalan pleura, emphysema atau sumbatan
bronchus.
c. Perkusi
macam suara ketukan:
sonor.
Suara yang normal terdengar diseluruh lapangan paru-paru.
Redup
Suara yang timbul akibat adanya konsolidasi paru (pemadatan) :
tumor, atalektasis, cairan.
Hipersonor
Suara yang ditimbulkan lebih keras dibandingkan dengan suara
sonor. Akibat adanya udara berlebihan di paru-paru,
pneumothorak, emphysema paru.

Tympani
Akibat adanya udara dalam suatu kantong atau ruang tertutup.
 suara yang terdengar nyaring seperti kalau kita memukul
gendang.
Kalau terdengar di dinding thorak artinya tidak normal.
Normalnya terdengar dibawah diafragma kiri dimana terletak
lambung dan usus besar.

Teknik perkusi
1. Jari tengah diletakkan di dinding thorak
2. Ujung jari tengah tangan yang lain mengetuk dibagian distal
jari tengah yang berada di dinding thorak
3. Gerakan mengetuk hanya dari pergrlangan tangan, setelah
mengetuk segera diangkat.
4. Bandingkan kiri dan kanan.
5. Mulai mengetuk dari bagian atas paru, kemudian menurun.
d. Auskultasi
- Auskultasi sistem kardiovaskuler meliputi : pengkajian
dalam mendeteksi bunyi S1 dan S2 normal/tidak normal,
bunyi murmur, serta bunyi gesekan. Auskultasi juga
digunakan untuk mengidentifikasi bunyi bruit di atas arteri
karotis, aorta abdomen, dan arteri femoral.
- Auskultasi bunyi paru dilakukan dengan mendengarkan
gerakan udara disepanjang lapangan paru. Suara napas
tambahan terdengar, jika suatu daerah paru mengalami
kolaps, terdapat cairan atau terjadi obstruksi.

3. Pemeriksaan Diagnostik
a. EKG, menghasilkan rekaman grafik aktivitas listrik jantung,
mendeteksi transmisi impuls dan posisi listrik jantung.
b. Pemeriksaan stres latihan, digunakan untuk mengevaluasi respond
jantung terhadap stres fisik. Pemeriksaan ini memberiakn informasi
 tentang respond miokard terhadap peningkatan kebutuhan oksigen
dan menentukan keadekuatan aliran darah koroner.
c. Pemeriksaan untuk mengukur keadekuatan ventilasi dan
oksigenasi ; pemeriksaan fungsi paru, BGA.

F. Diagnosa Keperawatan
1. Ketidakefektifan bersihan jalan napas yang berhubungan dengan gangguan
batuk.
2. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan pemasukann oksigen yang
tidak adekuat.
3. Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan obstruksi jalan napas.
4. Penurunan curah jantung berhubungan dengan irama jantung yang tidak
teratur.

G. Rencana Tindakan Keperawatan

 1. Ketidakefektifan bersihan jalan napas yang berhubungan dengan gangguan
batuk.
No Diagnosa Keperawatan
(NANDA)
Ketidak efektifan
pembersihan jalan nafas
berhubungan dengan :
Obstruksi Jalan nafas
Data Subyektif
Klien mengatakan :
 Sesak nafas
 Sputum tak bisa keluar
Data Obyektif
 Batuk tidak efektif
 Dispnea /Orthopnea/
Sianosis
 Perubahan ritme &
frekuensi pernafasan
 Gelisah
 Suara nafas tambahan :
rales ,crakles,ronkhi,
wheezing
 Sputum produktif
 Karakteristik sputum:
……
 TD… mmHg N :….
x/mnt
RR……. x mnt S.…. C 
Tujuan Keperawatan
( NOC )
 Status Respirasi : jalanManajemen jalan nafas
nafas paten/lancar
 Status Respirasi
:Ventilasi
efektif
 Status Respirasi :
Pertukaran gas Efektif
 Tidak terjadi aspirasi
Setelah dilakukan asuhan  Identifikasi sumber alergi : obat,makan an,
keperawatan selama …… x 24
jam :
 Klien mampu
mengidentifikasi dan mencegah
faktor yang dapat menghambat  Ajarkan tehnik nafas dalam dan batuk efektif
jalan nafas
 Menunjukkan jalan nafas
yang paten : klien tidak merasa  Kolaborasi dgn Tim medis : pemberian O2,
tercekik, tidak terjadi aspirasi,
frekuensi pernafasan dalam
rentang normal :
Respirasi:
Dewasa:16-20/mnt
 Tidak ada suara nafas
abnormal
Mampu mengeluarkan
sputum dari jalan nafas
 Menunjukkan pertukaran
gas efektif
- pH : 7.35 – 7.45
- PaCO2 : 35 – 45 %
- PaO2 : 85 – 100 %
- BE : + 2 s/d – 2 meq/L
- SaO2 : 96-97 % ( perifer)
 Tidak ada dyspnea dan
sianosis, mampu bernafas
dengan mudah
 Menunjukkan ventilasi
adekuat
 Ekspansi dinding dada
simetris, tidak ada : penggunaan
otot-otot nafas tambahan,
Rencana Tindakan
(NIC )
 Jaga kepatenan jalan nafas : buka jalan nafas,
suction, fisioterapi dada sesuai indikasi
 Identifikasi kebutuhan insersi jalan nafas
buatan
 Monitor pemberian oksigen, vital sign
tiap ....... jam
 Monitor status respirasi : adanya suara nafas
tambahan.
dll, dan reaksi yang biasa terjadi
 Monitor respon alergi selama 24 jam
 Ajarkan/ diskusikan dgn klien/keluraga untuk
menghindari alergen
 Pertahankan status hidrasi untuk menurunkan
viskositas sekresi
obat bronkhodilator, obat anti allergi, terapi
nebulizer, insersi jalan nafas, dan
pemeriksaan laboratorium: AGD
Penghisapan jalan nafas
 Tentukan kebutuhan penghisapan sekret
melalui oral maupun tracheal
 Monitor saturasi oksigen klien dan status
hemodinamik selama dan setelah
penghisapan
 Catat tipe dan jumlah sekresi
Pencegahan Aspirasi
 Monitor tingkat kesadaran, reflek batuk,
muntah dan kemampuan menelan.
 Tinggikan posisi kepala tempat tidur 30-45
derajad setelah makan, untuk mencegah
aspirasi dan mengurangi dispnea.
Nama Perawat
( .............................................)
 retraksi dinding dada, nafas
cuping hidung, dyspnea, taktil
fremitus
2. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan pemasukann oksigen yang
tidak adekuat.
No Diagnosa Keperawatan Tujuan Keperawatan
(NANDA) ( NOC )
Tgl : Jam :
Gangguan pertukaran gas  Status respirasi :
berhubungan dengan : Pertukaran gas adekuat
 Status respirasi : Ventilasi
pemasukan oksigen yang efektif
tidak adekuat  Keseimbangan elektrolit
dan asam basa
Data Subyektif
Klien mengatakan :
Setelah dilakukan asuhan
 Sakit kepala keperawatan selama …. x 24
 Gangguan penglihatan / jam :
visual : pandangan kabur  Menunjukkan pertukaran gas
 Kelelahan efektif
 Sesak nafas - pH : 7.35 – 7.45
 Merasa kebingungan - PaCO2 : 35 – 45 %
- PaO2 : 85 – 100 %
Data Obyektif
- BE : + 2 s/d – 2 meq/L
 Dispnea
 Takikardi - SaO2 : 96-97 %
 Sianosis  Tidak ada dyspnea dan
 Gelisah sianosis, mampu bernafas
dengan mudah
 Hipoksia(penurunan PO2)
 Hiperkarbia(peningkatan  Menunjukkan ventilasi
adekuat, ekspansi dinding
PCO2)
dada simetris, suara nafas
 Irama / frekuensi kedalaman bersih, tidak ada :
nafas abnormal penggunaan otot-otot nafas
 Tensi ………. mmHg tambahan, retraksi dinding
 RR …………. x /mnt dada, nafas cuping hidung,
 Nadi ………x/mnt dyspnea, taktil fremitus
 SpO2 …………. %  TTV dalam batas normal
 AGD / BGA abnormal  Menunjukkan orientasi
kognitif baik, dan status

mental adekuat
 Menunjukkan keseimbangan
elektrolit dan asam basa
Na : 135 – 145 meq/L
Cl : 100-106 meq /L
K : 3,5 – 5.5 meq/L
Mg :1,5 – 2,5 meq / L
Ca : 8,5- 10,5 meq /L
Rencana Tindakan
(NIC )
Manajemen jalan nafas
 Kaji bunyi paru, frekuensi, kedalaman,
usaha nafas, dan produksi sputum.
 Identifikasi kebutuhan insersi jalan
nafas, dan siapkan klien untuk tindakan
ventilasi mekanik sesuai indikasi
 Monitor vital sign tiap ...jam, adanya
sianosis, dan efektifitas pemberian oksigen
yang dilembabkan.
 Jelaskan penggunaan alat bantu yang
dipakai klien : oksigen, mesin penghisap, dan
alat bantu nafas
 Ajarkan tehnik nafas dalam, batuk
efektif
 Lakukan tindakan untuk mengurangi
konsumsi oksigen : kendalikan demam,
nyeri, ansietas, dan tingkatkan periode
istirahat yang adekuat
 Kolaborasi dgn Tim medis : pemberian
O2, obat bronkhodilator, terapi nebulizer /
inhaler, insersi jalan nafas
Manajemen Elektrolit & Asam-basa
 Pertahankan kepatenan IV line, dan balance
cairan
 Monitor status mental, elektrolit, dan
abnormalitas serum
 Monitor tanda-tanda gagal nafas : hasil AGD
abnormal, kelelahan
 Berikan terapi oksigen sesuai indikasi
 Monitor status neurologi dan atau
neuromuskular : tingkat kesadaran dan
adanya kebingungan, parestesia, kejang
 Kolaborasi dengan Tim medis untuk
pemeriksaan AGD, pencegahan dan
penanganan asidosis dan alkalosis:
Respiratorik & Metabolik
Hemodynamic regulation
 Monitor status hemodinamik: saturasi
oksigen, nadi perifer, capillary refill, suhu
dan warna ekstremitas, edema, distensi JVP
 Kolaborasi dgn Tim Medis untuk obat
 BUN : 10-20 mg/dl vasodilator dan atau vasokonstriktor
Nama Perawat

( ..........................................)

3. Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan obstruksi jalan napas.

No Diagnosa Keperawatan Tujuan Keperawatan Rencana Tindakan
(NANDA) ( NOC ) (NIC )
Ketidakefektifan pola  Status pernafasan : ventilasi Manajemen Jalan Nafas
nafas berhubungan adekuat  Atur posisi tidur untuk
memaksimalkan ventilasi.
dengan :  Status Tanda Vital Stabil  Jaga kepatenan jalan nafas: suction,
batuk efektif
Setelah dilakukan asuhan  Kaji TTV, dan adanya sianosis
 Hiperventilasi keperawatan :selama ..... x 24 jam  Pertahankan pemberian O2 sesuai
 Hypoventilasi  Sesak nafas berkurang sampai kebutuhan
 Deformitas tulang, dengan hilang  Kaji adanya penurunan ventilasi dan
dinding dada  Ekspirasi dada simetris bunyi nafas tambahan, kebutuhan
 Penurunan energi /  Tidak ada penggunaan otot bantu insersi jalan nafas: ET, TT
kelelahan: Anemia pernafasan, tidak ada nafas pendek  Tentukan lokasi dan luasnya krepitasi
 Disfungsi neuro  Bunyi nafas tambahan tidak ada di tulang dada
muscular: GBS (wheezing, ronchi, ....)  Kaji peningkatan kegelisahan, ansietas
 Kerusakan  Tidak ada nyeri dan cemas dan tersengal-sengal
musculoskeletal:  TTV dalam batas normal;  Monitor pola pernafasan (Bradipnea,
Cedera Tulang
- Suhu: 36,3-37,4 C takipnea, hiperventilasi): kecepatan,
Belakang irama, kedalaman, dan usaha respirasi
- Nadi: Bayi: 140x /menit
 Posisi tubuh yg tidak Anak 2th: 120x /menit  Monitor tipe pernafasan : Kusmaul,
sesuai Anak 4th: 100x /menit Cheyne Stokes, Biot
 Nyeri Anak 10-14th:85- 90x /mnt.  Ajarkan teknik relaksasi kpd klien dan
 Obesitas Laki2dewasa:60-70x/ menit keluarga.
Premp.dewasa:70-85x /mnt
Dewasa : 80-85x /menit
 Kolaborasi Tim medis : untuk
Data Subyektif program terapi, pemberian oksigen,
- TD :
Klien mengatakan : obat bronkhodilator, obat nyeri cairan,
Bayi syst. 60-80 mmHg
nebulizer, tindakan/ pemeriksaan
 Sesak nafas Anak > 10th: 90/60 mmHg
medis, pemasangan alat bantu nafas,,
Umur 10-30 th: 110/75 mmHg
 Nafas pendek dan fisioterapi
Umur 30-40 th: 125/85 mmHg
 Cemas Umur 40-60 th: 140/90 mmHg  ..................................
Data Obyektif Umur > 60 th: 150/90 mmHg
 Penurunan tekanan - Eupnoe (pernafasan normal) Nama Perawat
inspirasi/ekspirasi - Respirasi:
 Penggunaan otot bantu Bayi: 30-50xmenit
nafas Balita: 30-40x/menit
 Nafas cuping hidung Anak: 22x/menit
( ............................................)
Dewasa: 10-18 x/ mnt
 Ekspirasi memanjang
 Pernafasan nasal faring
 Dyspnea/Orthopnea
 RR: …...... x mnt
 Nadi: …..... x mnt
  Tipe Pernafasan :
Kusmaul, Biot,
Cheynestokes.
4. Penurunan curah jantung berhubungan dengan irama jantung yang tidak
teratur.

No Diagnosa Tujuan Keperawatan Rencana Tindakan

Keperawatan ( NOC ) (NIC )
(NANDA)
Tgl : Jam :
Penurunan curah  Pompa jantung Perawatan Jantung
jantung berhubungan efektif  Kaji tekanan darah, sianosis,status pernafasan dan status
dengan :  Status sirkulasi mental
adekuat  Kaji toleransi aktivitas : mulainya nafas pendek, nyeri,
 Hipovolemia  Status tanda vital palpitasi, atau pusing
 Peningkatan beban dalam rentang yang  Monitor denyut jantung, irama dan nadi
kerja ventrikel diharapkan  Monitor efektifitas pemberian O2
 Kerusakan ventrikel  Monitor status mental: gelisah, cemas
 Ischemia ventrikel Setelah dilakukan Asuhan
keperawatan selama …x 24
 Atur posisi tidur sesuai kondisi klien.
Data Subyektif jam.:  Hindari Valsafa Manuver : mengejan, bersin, menahan
Klien mengatakan : bowel, menahan bab/bak
 Nyeri dada  Gambaran ECG  Jelaskan penggunaan, dosis, efek samping pengobatan
normal kepada klien dan keluarga.
 Sesak nafas
 Tidak ada edema paru,  Berikan informasi meliputi pembatasan aktifitas,
 Kelelahan perubahan diet kepada klien dan keluarga.
perifer, acites, distensi vena
 Cemas jugularis  Kolaborasi : medis (untuk pemberian terapi antiaritmia,
 Berdebar-debar  Dapat mentoleransi nitrogliserin, vasodilator, anti koagulan, terapi cairan &
 aktifitas, tidak ada oksigenasi), sosial pastoral, ahli gizi.
Data Obyektif kelelahan. Perawatan sirkulasi
 Dispnea, orthopnea  Tidak sianosis  Monitor tanda kelebihan cairan, asupan cairan, haluaran
 Disritmia  Nilai AGD normal urine
 Perubahan EKG (PaO2: 70-110 mmHg,  Monitor denyut perifer, pengisian kapiler, suhu, dan
 Edema : ekstremitas PaCO2: 36-44 mmHg, pH warna ekstremitas
 Kulit dingin / art.: 7,36-7,44, HCO3: 22-  Auskultasi bunyi paru untuk mengetahui adanya ronchi
lembab 26 mmol/l ) basah, atau bunyi tambahan
 Capilary Refill>3  BJ urine normal : 
detik 1,010–,025 mg/l Monitor tanda vital
 Kekuatan denyut  Urine output normal  Monitor TTV tiap ……….. jam.
nadi menurun / (30 cc/jam)  Monitor tanda vital saat klien berbaring, duduk, berdiri,
melemah  TTV dalam batas normal; sebelum, selama, dan sesudah klien aktifitas..
 Frekuensi denyut - Nadi: Laki2dewasa:60-
jantung dan 70x /menit
respirasi meningkat Premp.dewasa:70-85x
/menit
 Sianosis - TD (RR):
 Distensi vena Anak >10th: 90/60 mmHg
jugularis Umur10-30 th:110/75 Nama Perawat
 Enzim jantung mmHg
abnormal: Umur 30-40 th:125/85
 Hasil mmHg ( ............................................)
Echocardiografi : Umur 40-60 th:140/90
Fraksi ejeksi < mmHg
40% Umur > 60 th: 150/90
mmHg
Respirasi:
- Dewasa: 10-18 x/mnt

DAFTAR PUSTAKA

Asmadi. 2009. Konsep dan aplikasi kebutuhan dasar klien. Salemba Medika.

Jakarta.

Judith M. Wilkinson. 2008. Diagnosa Keperawatan dengan Intervensi NIC dan

Kriteria Hasil NOC. EGC. Jakarta.

Medika. Jakarta.

Mubarak, Iqbal. 2011. Buku ajar : Kebutuhan dasar manusia. EGC. Jakarta.

Nanda. 2012. Panduan Diagnosa Keperawatan NANDA : Definisi dan

Klasifikasi. Jakarta:Prima Medika.

Wartonah. 2012. Kebutuhan Dasar Manusia dan Proses Keperwatan. Salemba