LAPORAN PENDAHULUAN

PADA GANGGUAN OKSIGENASI

DISUSUN OLEH

Nama : Tandi Yono Putra Jaya

Nim : -

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

UNIVERSITAS MEDIKA SUHERMAN

TAHUN AJARAN 2022

A. KONSEP DASAR

Oksigenasi

1. Pengertian
Oksigenasi adalah salah satu komponen gas dan unsur vital dalam
proses metabolisme untuk mempertahankan kelangsungan hidup seluruh sel-
sel tubuh. Secara normal elemen ini diperoleh dengan cara menghirup O2
setiap kali bernapas. Masuknya oksigen ke jaringan tubuh ditentukan oleh
sistem respirasi kardiovaskuler dan keadaan hematologi (Wartonah, Tarwoto
2003).
Fisiologi jantung mencakup pengaliran darah yang membawa oksigen
dari sirkulasi paru ke sisi kiri jantung dan jaringan serta mengalirkan darah
yang tidak mengandung oksigen ke sistem pulmonar.
Perawat seringkali menemukan klien yang tidak mampu memenuhi
kebutuhan oksigennya. Pemenuhan kebutuhan oksigen dapat dilakukan
dengan pemberian oksigen dengan menggunakan kanula dan masker,
fisioterapi dada ,dan cara penghisapan lendir(suction). Tujuan pemberian
oksigenasi adalah : untuk mempertahankan oksigen yang adekuat pada
jaringan, untuk menurunkan kerja paru-paru dan untuk menurunkan kerja
jantung.

2. Penyebab
Adapun faktor-faktor yang mempengaruhi penyebab klien mengalami
gangguan oksigenasi, sebagai berikut:
1. Gangguan jantung, meliputi : ketidakseimbangan jantung meliputi
ketidakseimbangan konduksi, kerusakan fungsi valvular, hipoksia
miokard, kondisi-kondisi kardiomiopati, dan hipoksia jaringan
perifer.
2. Gangguan pernapasan meliputi hiperventilasi, hipoventilasi dan
hipoksia.
3. Kapasitas darah untuk membawa oksigen.
4. Faktor perkembangan.
 5. Perilaku atau gaya hidup

3. Klasifikasi
Pemenuhan kebutuhan oksigenasi di dalam tubuh terdiri atas tiga
tahapan, yaitu ventilasi, difusi, dan transportasi.
1. Ventilasi
Proses ini merupakan proses keluar dan masuknya oksigen dan
atmosfer ke dalam alveoli atau dari alveoli ke atmosfer. Proses ventilasi
ini dipengaruhi oleh beberapa faktor, antara lain:
a. Adanya perbedaan tekanan antara atmosfer dengan paru, semakin
tinggi tempat, maka tekanan udara semakin rendah. Demikian pula
sebaliknya, semakin rendah, maka tempat tekanan udara semakin
tinggi.
b. Adanya kemampuan toraks dan paru pada alveoli dalam
melaksanakan ekspansi atau kembang kempis.
c. Adanya jalan napas yang dimulai dari hidung hingga alveoli yang
terdiri atas berbagai otot polos yang kcrjanya sangat dipengaruhi
oleh sistem saraf otonom. Terjadinya rangsangan simpatis dapat
menyebabkan relaksasi schingga dapat terjadi vasodilatasi,
kemudian kerja saraf parasimpatis dapat mcnycbabkan kontriksi
sehingga dapat menyebabkan vasokontriksi atau proses
penyempitan.
d. Adanya refleks batuk dan muntah.
Adanya peran mukus siliaris sebagai penangkal benda asing yang
mengandung interveron dan dapat rnengikat virus. Pengaruh proses
ventilasi selanjutnya adalah complience recoil. Complience yaitu
kemampuan paru untuk mengembang yang dipengaruhi oleh
berbagai faktor, yaitu adanya surfaktan pada lapisan alveoli vang
berfungsi untuk menurunkan tegangan permukaan dan adanva sisa
udara yang menyebabkan tidak terjadinya kolaps dan gangguan
toraks. Surfaktan diproduksi saat terjadi peregangan sel alveoli, dan
 disekresi saat pasien menarik napas, sedangkan recoil adalah
kemampuan untuk mengeluarkan CO2 atau kontraksi
menyempitnya paru.
Apabila complience baik akan tetapi recoil terganggu maka CO2
tidak dapat di keluarkan secara maksimal. Pusat pernapasan yaitu
medulla oblongata dan pons dapat memengaruhi proses ventilasi,
karena CO2 memiliki kemampuan merangsang pusat pernapasan.
Peningkatan CO2, dalam batas 60 mmHg dapat dengan baik
merangsang pusat pernapasan dan bila paCO, kurang dari sama
dengan 80 mmHg maka dapat menyebabkan depresi pusat
pernapasan.

2. Difusi Gas
Difusi gas merupakan pertukaran antara oksigen di alveoli
dengan kapiler paru dan CO2, di kapiler dengan alveoli. Proses
pertukaran ini dipengaruhi oleh beberapa faktor, yaitu:
a. Luasnya permukaan paru.
b. Tebal membran respirasi/permeabilitas yang terdiri atas epitel
alveoli dan interstisial keduanya ini dapat memengaruhi proses
difusi apabila terjadi proses penebalan.
c. Perbedaan tekanan dan konsentrasi O2 hal ini dapat terjadi
sebagaimana O2, dari alveoli masuk ke dalam darah oleh karena
tekanan O2, dalam rongga alveoli lebih tinggi dari tekanan O2,
da1am darah vena pulmonalis, (masuk dalam darah secara
berdifusi) dan paCOJ dalam arteri pulmonalis juga akan berdifusi
ke dalam alveoli.
d. Afinitas gas yaitu kemampuan untuk menembus dan saling
mengikat Hb.
3. Transportasi Gas
Transportasi gas merupakan proses pendistribusian antara O2
kapiler ke jaringan tubuh dan CO2 jaringan tubuh ke kapiler. Pada
 proses transportasi, akan berikatan dengan Hb membentuk
Oksihemoglobin (97%) dan larut dalam plasma (3%), sedangkan C02
akan berikatan dengan Hb membentuk karbominohemoglobin (30%),
dan larut dalam plasma (50%), dan sebagian menjadi HC03 berada
pada darah (65%).
Transportasi gas dapat dipengaruhi oleh beberapa faktor di
antaranya:
a. Kardiac output
Merupakan jumlah darah yang dipompa oleh darah, normalnya 5
liter per menit. Dalam kooondisi patologi yang dapat menurunkan
cardiac output ( misal pada kerusakan otot jantung, kehilangan
darah ) akan mengurangi jumlah oksigen yang dikirm ke jaringan.
Umumnya, jantung mengkompensasi dengan menambahkan rata-
rata pemompaannya untuk meningkatkan transport oksigen.
b. Kondisi pembuluh darah, latihan, dan lain-lain.
Secara langsung berpengaruh terhadap transpot oksigen.
Bertambahnya latihan menyebabkan peningkatan transport O2 ( 20
x kondisi normal ), meningkatkan cardiac uotput dan penggunaan
O2 oleh sel.

4. Patofisilogi/Pathway
Fungsi sistem jantung ialah menghantarkan oksigen, nutrien, dan
subtansi lain ke jaringan dan membuang produk sisa metabolisme selular
melalui pompa jantung, sistem vaskular sirkulasi, dan integritas sistem
lainnya. Namun fungsi tersebut dapat terganggu disebabkan oleh penyakit
dan kondisi yang mempengaruhi irama jantung, kekuatan kontraksi, aliran
darah melalui kamar-kamar pada jantung, aliran darah miokard dan
sirkulasi perifer. Iskemia miokard terjadi bila suplai darah ke miokard dari
arteri koroner tidak cukup dalam memenuhi kebutuhan oksigen organ.
Selain itu, perubahan fungsi pernapasan juga menyebabkan klien
mengalami gangguan oksigenasi. Hiperventilasi merupakan suatu
 kondisiventilasi yang berlebih, yang dibutuhkan untuk mengeliminasi
karbondioksida normal di vena, yang diproduksi melalui metabolisme
seluler. Hipoventilasi terjadi ketika ventilasi alveolar tidak adekuat
memenuhi kebutuhan oksigen tubuh atau mengeliminasi CO2 secara
adekuat. Apabila ventilasi alveolar menurun, maka PaCO2 akan
meningkat. Sementara hipoksia adalah oksigenasi jaringan yang tidak
adekuat pada tingkat jaringan.
Pathway TB. Primer
Kuman dibatukkan / bersin (droplet nudei inidinborne)

Terisap organ sehat

Menempel di jalan nafas / paru-paru

Menetap / berkembang biak

Sitoplasma makroflag

Membentuk sarang TB Pneumonia kecil

(sarang primer / efek primer)

Radang saluran pernafasan

(limfangitis regional)

Komplek primer

Sembuh Sembuh dengan bekas Komplikasi

TB Sekunder

Kuman dormat (TB Primer)

Infeksi endogen

TB DWS (TB. Post Primer)

Sarang pneumenia kecil

Tuberkel

Reorpsi Meluas Meluas

Sembuh

Perkapuran
Jaringan Keju

Sembuh
Kavitas

Meluas Memadat/bekas
Bersih Sembuh
 Sarang pneumonia baru
Tuberkuloma

Sistem kardiovaskular ssp

Sirkulasi darah+ suplai O2 sistem pernapasan

Pengaturan CO2+H++O2 energi

Beban tekanan berlebihan

Beban tekanan berlebihan

Transport O2

Hambatan pengosongan
Difusi O2 dan CO2
ventrikel

Pertukaran gas
Beban sistole berlebihan

CO2+ O2
Preload
meningkat

Beban jantung meningkat

Gangguan suplai O2

5. Pengkajian
Pengkajian keperawatan tentang fungsi kardiopulmonar klien harus
mencakup :
1. Riwayat keperawatan harus berfokus pada kemampuan klien dalam
memenuhi kebutuhan oksigen. Riwayat keperawatan untuk
mengkaji fungsi keperawatan.
a. Keletihan
Keletihan merupakan sensasi subjektif, yaitu klien
melaporkan bahwa ia kehilangan daya tahan.
b. Dispnea
Merupakan tanda klinis hipoksia dan termanifestasi
dengan sesak napas. Dispnea merupakan sensasi subjektif pada
pernapasan yang sulit dan tidak nyaman.
c. Batuk
Batuk merupakan pengeluaran udara dari paru-paru yang
tiba-tiba dan dapat didengar.
d. Mengi
Mengi disebabkan oleh gerakan udara berkecepatan
tinggi melalui jalan nafas yng sempit.
e. Nyeri
Nyeri jantung tidak menyertai variasi pernapasan. Nyeri
ini paling sering terjadi di sisi kiri dada dan menyebar. Nyeri
pericardium, merupakan akibat inflamasi kantong perikardium,
biasanya tidak menyebar dan dapat terjadi saat inspirasi.

2. Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik dilakukan untuk mengkaji tingkat
oksigenasi jaringan klien yang meliputi evaluasi keseluruhan
sistem kardiopulmonar.

a. Inspeksi
- Warna membran mukosa
- Penampilan umum
 - Tingkat kesadaran
- Keadekuatan sirkulasi sistemik
- Pola pernapasan
- Gerakan dinding dada.
b. Palpasi
- Dinding thorak, adakah pulsasi, rasa nyeri, tumor, cekungan
?
- Pengembangan dinding horak, bandingkan kiri dan kanan
- Taktil fremitus
Getaran meningkat➔ pneumonia, penumpukan secret,
atelektasis yang belum total, infark atau fibrosis paru.
Sedangkan getaran menurun➔ pleural effusion,
pneumothorak, penebalan pleura, emphysema atau
sumbatan bronchus.
c. Perkusi
macam suara ketukan:
sonor.
Suara yang normal terdengar diseluruh lapangan paru-paru.
Redup
Suara yang timbul akibat adanya konsolidasi paru (pemadatan)
: tumor, atalektasis, cairan.
Hipersonor
Suara yang ditimbulkan lebih keras dibandingkan dengan suara
sonor. ➔Akibat adanya udara berlebihan di paru-paru,
➔ pneumothorak, emphysema paru.

Tympani
 ➔ Akibat adanya udara dalam suatu kantong atau ruang
tertutup.
➔ suara yang terdengar nyaring seperti kalau kita memukul
gendang.
➔ Kalau terdengar di dinding thorak artinya tidak normal.
➔ Normalnya terdengar dibawah diafragma kiri dimana
terletak lambung dan usus besar.

Teknik perkusi
1. Jari tengah diletakkan di dinding thorak
2. Ujung jari tengah tangan yang lain mengetuk dibagian distal
jari tengah yang berada di dinding thorak
3. Gerakan mengetuk hanya dari pergrlangan tangan, setelah
mengetuk segera diangkat.
4. Bandingkan kiri dan kanan.
5. Mulai mengetuk dari bagian atas paru, kemudian menurun.
d. Auskultasi
- Auskultasi sistem kardiovaskuler meliputi : pengkajian
dalam mendeteksi bunyi S1 dan S2 normal/tidak normal,
bunyi murmur, serta bunyi gesekan. Auskultasi juga
digunakan untuk mengidentifikasi bunyi bruit di atas
arteri karotis, aorta abdomen, dan arteri femoral.
- Auskultasi bunyi paru dilakukan dengan mendengarkan
gerakan udara disepanjang lapangan paru. Suara napas
tambahan terdengar, jika suatu daerah paru mengalami
kolaps, terdapat cairan atau terjadi obstruksi.
 3. Pemeriksaan Diagnostik

a. EKG, menghasilkan rekaman grafik aktivitas listrik jantung,

mendeteksi transmisi impuls dan posisi listrik jantung.
b. Pemeriksaan stres latihan, digunakan untuk mengevaluasi
respond jantung terhadap stres fisik. Pemeriksaan ini
memberiakn informasi tentang respond miokard terhadap
peningkatan kebutuhan oksigen dan menentukan keadekuatan
aliran darah koroner.
c. Pemeriksaan untuk mengukur keadekuatan ventilasi dan
oksigenasi ; pemeriksaan fungsi paru, BGA.

6. Diagnosa Keperawatan
1. Ketidakefektifan bersihan jalan napas yang berhubungan dengan
gangguan batuk.
2. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan pemasukann oksigen
yang tidak adekuat.
3. Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan obstruksi jalan napas.

7. Rencana Tindakan Keperawatan

1. Ketidakefektifan bersihan jalan napas yang berhubungan dengan
gangguan batuk.

No Diagnosa Keperawatan Tujuan Keperawatan Rencana Tindakan

(NANDA) ( NOC ) (NIC )

Ketidak efektifan ▪ Status Respirasi : jalan Manajemen jalan nafas

pembersihan jalan nafas nafas paten/lancar ▪ Jaga kepatenan jalan nafas : buka jalan
▪ Status Respirasi nafas, suction, fisioterapi dada sesuai
berhubungan dengan : :Ventilasi indikasi
Obstruksi Jalan nafas efektif ▪ Identifikasi kebutuhan insersi jalan
Data Subyektif nafas buatan
Klien mengatakan : ▪ Status Respirasi :
▪ Monitor pemberian oksigen, vital sign
Pertukaran gas Efektif
tiap jam
▪ Sesak nafas ▪ Tidak terjadi aspirasi
▪ Monitor status respirasi : adanya suara
▪ Sputum tak bisa keluar
nafas tambahan.
Data Obyektif Setelah dilakukan asuhan
keperawatan selama …… x 24 ▪ Identifikasi sumber alergi : obat,makan
▪ Batuk tidak efektif an, dll, dan reaksi yang biasa terjadi
▪ Dispnea /Orthopnea/ jam :
 Sianosis ▪ Klien mampu ▪ Monitor respon alergi selama 24 jam
▪ Perubahan ritme & mengidentifikasi dan mencegah ▪ Ajarkan/ diskusikan dgn klien/keluraga
frekuensi pernafasan faktor yang dapat menghambat untuk menghindari alergen
▪ Gelisah jalan nafas ▪ Ajarkan tehnik nafas dalam dan batuk
▪ Suara nafas tambahan : ▪ Menunjukkan jalan nafas efektif
rales ,crakles,ronkhi, yang paten : klien tidak merasa
▪ Pertahankan status hidrasi untuk
wheezing tercekik, tidak terjadi aspirasi,
menurunkan viskositas sekresi
▪ Sputum produktif frekuensi pernafasan dalam
rentang normal : ▪ Kolaborasi dgn Tim medis : pemberian
▪ Karakteristik sputum: Respirasi: O2, obat bronkhodilator, obat anti allergi,
…… Dewasa:16-20/mnt terapi nebulizer, insersi jalan nafas, dan
▪ TD… mmHg N :…. ▪ Tidak ada suara nafas pemeriksaan laboratorium: AGD
x/mnt Penghisapan jalan nafas
abnormal Tentukan kebutuhan penghisapan sekret melalui
RR……. x mnt S.…. C ▪ Mampu mengeluarkan 
oral maupun tracheal
sputum dari jalan nafas
Menunjukkan pertukaran
Monitor saturasi oksigen klien dan status
▪
hemodinamik selama dan setelah penghisapan
gas efektif
- pH : 7.35 – 7.45  Catat tipe dan jumlah sekresi
Pencegahan Aspirasi
- PaCO2 : 35 – 45 %
▪ Monitor tingkat kesadaran, reflek
- PaO2 : 85 – 100 % batuk, muntah dan kemampuan menelan.
- BE : + 2 s/d – 2 meq/L ▪ Tinggikan posisi kepala tempat tidur
30-45 derajad setelah makan, untuk
- SaO2 : 96-97 % ( perifer) mencegah aspirasi dan mengurangi dispnea.
▪ Tidak ada dyspnea dan
sianosis, mampu bernafas
dengan mudah
Nama Perawat
▪ Menunjukkan ventilasi
adekuat
▪ Ekspansi dinding dada
simetris, tidak ada : penggunaan ( .............................................)
otot-otot nafas tambahan,
retraksi dinding dada, nafas
cuping hidung, dyspnea, taktil
fremitus

2. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan pemasukann oksigen

yang tidak adekuat.
No Diagnosa Keperawatan Tujuan Keperawatan Rencana Tindakan
(NANDA) ( NOC ) (NIC )
Tgl : Jam :
Gangguan pertukaran gas  Status respirasi : Pertukaran Manajemen jalan nafas
berhubungan dengan : gas adekuat ▪ Kaji bunyi paru, frekuensi, kedalaman, usaha
 Status respirasi : Ventilasi nafas, dan produksi sputum.
pemasukan oksigen yang ▪ Identifikasi kebutuhan insersi jalan nafas,
efektif
tidak adekuat  Keseimbangan elektrolit dan siapkan klien untuk tindakan ventilasi
dan asam basa mekanik sesuai indikasi
Data Subyektif
▪ Monitor vital sign tiap ...jam, adanya
Klien mengatakan :
Setelah dilakukan asuhan sianosis, dan efektifitas pemberian oksigen
  Sakit kepala
 Gangguan penglihatan /
visual : pandangan kabur
 Kelelahan
 Sesak nafas
 Merasa kebingungan
Data Obyektif
 Dispnea
 Takikardi
 Sianosis
 Gelisah
 Hipoksia(penurunan PO2)
 Hiperkarbia(peningkatan PCO2 adekuat, ekspansi dinding
 Irama / frekuensi kedalaman
nafas abnormal
 Tensi ...............mmHg
 RR ...................x /mnt
 Nadi .............x/mnt
 SpO2 ...................%
▪ AGD / BGA abnormal
 kognitif baik, dan status
keperawatan selama …. x 24
jam :
 Menunjukkan pertukaran gas
efektif
- pH : 7.35 – 7.45
- PaCO2 : 35 – 45 %
- PaO2 : 85 – 100 %
- BE : + 2 s/d – 2 meq/L
- SaO2 : 96-97 %
 Tidak ada dyspnea dan
sianosis, mampu bernafas
dengan mudah
 Menunjukkan ventilasi
dada simetris, suara nafas
bersih, tidak ada :
penggunaan otot-otot nafas
tambahan, retraksi dinding
dada, nafas cuping hidung,
dyspnea, taktil fremitus
 TTV dalam batas normal
 Menunjukkan orientasi
mental adekuat
 Menunjukkan keseimbangan
elektrolit dan asam basa
Na : 135 – 145 meq/L
Cl : 100-106 meq /L
K : 3,5 – 5.5 meq/L
Mg :1,5 – 2,5 meq / L
Ca : 8,5- 10,5 meq /L
BUN : 10-20 mg/dl
yang dilembabkan.
▪ Jelaskan penggunaan alat bantu yang dipakai
klien : oksigen, mesin penghisap, dan alat
bantu nafas
▪ Ajarkan tehnik nafas dalam, batuk efektif
▪ Lakukan tindakan untuk mengurangi
konsumsi oksigen : kendalikan demam,
nyeri, ansietas, dan tingkatkan periode
istirahat yang adekuat
▪ Kolaborasi dgn Tim medis : pemberian O2,
obat bronkhodilator, terapi nebulizer /
inhaler, insersi jalan nafas
Manajemen Elektrolit & Asam-basa
 Pertahankan kepatenan IV line, dan
balance cairan
 Monitor status mental, elektrolit, dan
abnormalitas serum
 Monitor tanda-tanda gagal nafas : hasil AGD
abnormal, kelelahan
 Berikan terapi oksigen sesuai indikasi
 Monitor status neurologi dan atau
neuromuskular : tingkat kesadaran dan
adanya kebingungan, parestesia, kejang
 Kolaborasi dengan Tim medis untuk
pemeriksaan AGD, pencegahan dan
penanganan asidosis dan alkalosis:
Respiratorik & Metabolik
Hemodynamic regulation
 Monitor status hemodinamik: saturasi
oksigen, nadi perifer, capillary refill, suhu
dan warna ekstremitas, edema, distensi JVP
 Kolaborasi dgn Tim Medis untuk obat
vasodilator dan atau vasokonstriktor
Nama Perawat

( ..........................................)

3. Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan obstruksi jalan napas.

No Diagnosa Keperawatan Tujuan Keperawatan Rencana Tindakan
(NANDA) ( NOC ) (NIC )
Ketidakefektifan pola ▪ Status pernafasan : ventilasi Manajemen Jalan Nafas
nafas berhubungan adekuat ▪ Atur posisi tidur untuk
memaksimalkan ventilasi.
dengan : ▪ Status Tanda Vital Stabil
▪ Jaga kepatenan jalan nafas: suction,
batuk efektif
Setelah dilakukan asuhan ▪ Kaji TTV, dan adanya sianosis
▪ Hiperventilasi keperawatan :selama......x 24 jam ▪ Pertahankan pemberian O2 sesuai
▪ Hypoventilasi ▪ Sesak nafas berkurang sampai kebutuhan
▪ Deformitas tulang, dengan hilang
 dinding dada
▪ Penurunan energi /
kelelahan: Anemia
▪ Disfungsi neuro
muscular: GBS
▪ Kerusakan
musculoskeletal:
Cedera Tulang
Belakang
▪ Posisi tubuh yg tidak
sesuai
▪ Nyeri
▪ Obesitas
Data Subyektif
Klien mengatakan :
▪ Sesak nafas
▪ Nafas pendek
▪ Cemas
Data Obyektif
▪ Penurunan tekanan
inspirasi/ekspirasi
▪ Penggunaan otot bantu
nafas
▪ Nafas cuping hidung
▪ Ekspirasi memanjang
▪ Pernafasan nasal faring
▪ Dyspnea/Orthopnea
▪ RR..............x mnt
▪ Nadi.............x mnt
▪ Tipe Pernafasan :
Kusmaul, Biot,
Cheynestokes.
▪ Ekspirasi dada simetris
▪ Tidak ada penggunaan otot bantu
pernafasan, tidak ada nafas pendek
▪ Bunyi nafas tambahan tidak ada
(wheezing, ronchi,......)
▪ Tidak ada nyeri dan cemas
▪ TTV dalam batas normal;
- Suhu: 36,3-37,4 C
- Nadi: Bayi: 140x
/menit
Anak 2th: 120x /menit
Anak 4th: 100x /menit
Anak 10-14th:85- 90x /mnt.
Laki2dewasa:60-70x/ menit
Premp.dewasa:70-85x /mnt
Dewasa : 80-85x /menit
- TD :
Bayi syst. 60-80 mmHg
Anak > 10th: 90/60 mmHg
Umur 10-30 th: 110/75 mmHg
Umur 30-40 th: 125/85 mmHg
Umur 40-60 th: 140/90 mmHg
Umur > 60 th: 150/90 mmHg
- Eupnoe (pernafasan normal)
- Respirasi:
Bayi: 30-50xmenit
Balita: 30-40x/menit
Anak: 22x/menit
Dewasa: 10-18 x/ mnt
▪ Kaji adanya penurunan ventilasi dan
bunyi nafas tambahan, kebutuhan
insersi jalan nafas: ET, TT
▪ Tentukan lokasi dan luasnya krepitasi
di tulang dada
▪ Kaji peningkatan kegelisahan, ansietas
dan tersengal-sengal
▪ Monitor pola pernafasan (Bradipnea,
takipnea, hiperventilasi): kecepatan,
irama, kedalaman, dan usaha respirasi
▪ Monitor tipe pernafasan : Kusmaul,
Cheyne Stokes, Biot
▪ Ajarkan teknik relaksasi kpd klien dan
keluarga.
▪ Kolaborasi Tim medis : untuk
program terapi, pemberian oksigen,
obat bronkhodilator, obat nyeri cairan,
nebulizer, tindakan/ pemeriksaan
medis, pemasangan alat bantu nafas,,
dan fisioterapi
▪ ..................................
Nama Perawat
( ............................................)

8. Evaluasi
1. Ketidakefektifan bersihan jalan napas yang berhubungan dengan
gangguan batuk.
a. Klien mampu mengidentifikasi dan mencegah faktor yang dapat
menghambat jalan nafas
b. Menunjukkan jalan nafas yang paten
c. Menunjukkan pertukaran gas efektif
d. Menunjukkan ventilasi adekuat
2. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan pemasukann
oksigen yang tidak adekuat.
a. Menunjukkan pertukaran gas efektif
b. Menunjukkan ventilasi adekuat
c. TTV dalam batas normal
d. Menunjukkan keseimbangan elektrolit dan asam basa

3. Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan obstruksi jalan

napas.
a. Sesak nafas berkurang sampai dengan hilang
b. Tidak ada nyeri dan cemas
c. TTV dalam batas normal;