ASUHAN KEPERAWATAN SEHAT JIWA

PADA ................ DENGAN TAHAP PERKEMBANGAN

..................................................

Disusun Oleh:
Nama: ______________________
NIM: _____________________

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

UNIVERSITAS MEDIKA SUHERMAN
2022
Nama perawat : __________________
Tanggal pengkajian : __________________
Tempat pengkajian : ______________________________
Sumber data : __________________

I. IDENTITAS KLIEN
Nama klien : ___________________
Umur/TTL : ___________________
Jenis kelamin : __________
Agama : __________
Pendidikan : __________
Pekerjaan : __________
Suku bangsa : __________
Status marital : __________
Alamat : ______________________________

II. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

Nama penanggung jawab klien : __________
Umur : __________
Agama : __________
Suku bangsa : __________
Alamat : ______________________________
Telp yang mudah dihubungi : ____________________
Hubungan dengan klien : ____________________
III. PENCAPAIAN TUGAS PERKEMBANGAN
Usia __________
Petunjuk teknis pengisian format :
1. Isi tabel dengan tugas perkembangan individu sesuai usianya
2. Berilah tanda (√) jika klien dan keluarga mampu melakukannya
3. Apabila semua kemampuan tercapai (jawaban “Ya“ mencapai 100%) maka
dikategorikan “Normal“ namun bila kurang dari 100% maka dikategorikan
“Penyimpangan“
Nama klien : __________
No Kemampuan Ya Tidak
Kemampuan Klien

Diagnosa Keperawatan :
 Normal : Kesiapan Peningkatan Perkembangan usia prasekolah
(inisiatif)
 Penyimpangan : Risiko Ketidaksiapan Perkembangan _______________

IV. DIAGNOSA KEPERAWATAN

_________________________________________________________________
 DATA KEADAAN KELUARGA

KONDISI KESEHATAN
SEHAT RISIKO MASALAH/ GANGGUAN
NO PENGOBATAN
NAMA L/P UMUR PENDIDIKAN PEKERJAAN
PSIKOSOSIAL/ JIWA
PENYAKIT KRONIS

Ket: Caregiver:
Ket: Klien:
Genogram

Keterangan :
 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Inisial klien : __________

Tanggal Diagnosa Rencana Tindakan Keperawatan Rasional

Keperawatan
Tujuan Kriteria Tindakan
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Nama :__________

No Tanggal Diagnosa Implementasi Evaluasi Tanda

tangan

1)
 CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI (CPPT)

Nama perawat : ____________________ Nama Klien: __________

EVALUASI (SOAP) TTD & Nama

lengkap

Hari/Tanggal: ____________________ Jam: __________