LAPORAN PENDAHULUAN

NYERI PADA Ny/ Tn…. DI RUANG YUDISTIRA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH K.R.M.T WONGSONEGORO
SEMARANG

Disusun untuk Memenuhi Tugas Stase Kebutuhan Dasar Manusia

Oleh

Robeto Jerry

PROGRAM PENDIDIKAN S I KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KARYA HUSADA
SEMARANG
2019
 LAPORAN PENDAHULUAN
NYERI

A. Pengertian
Nyeri adalah suatu perasaan yang tidak menyenangkan dan
disebabkan oleh stimulus spesifik seperti mekanik, termal, kimia atau
elektrik pada ujung-ujung syaraf serta dapat diserahterimakan kepada orang
lain. (Asmadi, 2015)
Nyeri adalah suatu sensori yang tidak menyenangkan dari suatu
pengalaman emosional disertai kerusakan jaringan secara aktual maupun
potensial atau kerusakan jaringan secara menyeluruh. (Asmadi, 2015)

B. Penyebab/ Faktor Predisposisi

1. Faktor fisiologis
- Efek opium yang diproduksi tubuh menghasilkan zat kimia yang
berfungsi sebagai regulator dalam beradaptasi terhadap nyeri.
2. Faktor psikososial
- Kebudayaan
- Lingkungan ; seseorang mempengaruhi persepsi dan respon sakit
- Emosi : mempengaruhi persepsi sakit
- Harapan ; adanya orang lain
- Sistem nilai : individu berpengaruh terhadap persepsi dan respon
nyeri
- Pengalaman terdahulu : pengalaman terdahulu tentang rasa sakit
mempengaruhi persepsi rasa sakit.
- Usia : usia sering mempengaruhi persepsi sakit individual
C. Klasifikasi
1. Nyeri akut
Selang waktunya lebih singkat dengan tanda – tanda klinis antara laina
berkeringat banyak, tekanan darah naik, nadi naik, pucat dan dengan
respon pasien, umunya menaggis, teriak atau mengusap daerah yang
nyeri.
2. Nyeri kronik
Mempunyai selang waktu yang lebik lama dan dapat berlangsung lebih
dari enam bulan.
3. Nyeri intensitasnya

- nyeri berat ( 7 – 10 )
- nyeri sedang ( 3 – 6 )
- nyeri ringan ( 0 – 3 )
4. Nyeri berdasarkan tempatnya
a. Pheriperal pain, yakni nyeri yang terasa pada permukaan
tubuh,misalnya pada kulit, mukosa.
b. Deep pain, yaitu nyeri yang terasa pada permukaan tubuh yang lebih
dalam atau pada organ-organ tubuh visceral.
c. Refered pain, yakni nyeri dalam yang disebabkan karena penyakit
organ/struktur dalam tubuh yang ditransmisikan kebagian tubuh di
daerah yang berbeda, bukan daerah asal nyeri.
d. Central pain, yaitu nyeri yang terjadi karena perangsangan pada
sistem saraf pusat, spinal cord, batang otak, talamus dan lain-lain.
 5. Nyeri berdasarkan sifatnya
a. Incidental pain, yaitu nyeri yang timbul sewaktu-waktu lalu
menghilang.
b. Steady pain, yaitu nyeri yang timbul dan menetap serta dirasakan
dalam waktu lama.
c. Proxymal pain, yaitu nyeri yang dirasakan berintensitas tinggi dan
kuat sekali. Nyeri tersebut biasanya ± 10-15 menit, lalu menghilang,
kemudian timbul lagi.

D. Patofisiologi
Stimulus penghasil nyeri mengirimkan impuls melalui serabut saraf
perifer. Serabut nyeri memasuki medula spinalis dan menjalani salah satu dari
beberapa rute saraf dan akhirnya samapai didalam massa berwarna abu – abu
di medula spinalis. Terdapat tesan nyeri dapat berinteraksi dengan inhibitor,
mencegah stimulus nyeri sehingga tidak mencapai otak atau ditransmisi
tanpa hambatan kekorteks cerebral. Sekali stimulus nyeri mencapai korteks
cerebral, maka otak menginterprestasikan kualitas nyeri dan memproses
informasi tentang pengalaman dan pengetahuan yang lalu serta asosoasi
kebudayaan dalam upaya mempersepsikan nyeri.
Semua kerusakan seluler disebabkan oleh stimulus termal, mekanik,
kimiawi atau stimulus listrik menyebabkan pelepasan substansi yang
mengahasilkan nyeri
 E. Phatways
Chemic, thermik, mekanik

Jejas

Kerusakan nesoseptor
( reseptor )

Nyeri kronik/akut

Susah tidur Intoleransi aktivitas Imobilisasi

(Gangguan pola tidur)

F. Pengkajian Keperawatan
1. Status kesehatan
a. Status kesehatan saat ini
- Alasan masuk rumah sakit
- Faktor pencetus
- Faktor memperberat nyeri ; ketakutan, kelelahan.
- Keluhan utama
- Timbulnya keluhan
- Pemahamanaan penatalaksanaan masalah kesehatan
- Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya
- Diagnosa medik
b. Status kesehatan masa lalu
- Penyakit yang pernah dialami
- Pernah dirawat
- Operasi
- Riwayat alergi
- Status imunisasi
- Kebiasaan obat – obatan
 2. Pengakajian riwayat nyeri
- Sifat nyeri ; ( P, Q, R, S, T )
P : provocating ( pemacu ) dan paliative yaitu faktor yang
meningkatkan atau mengurangi nyeri
Q : Quality dan Quantity
 Supervisial : tajam, menusuk, membakar
 Dalam : tajam, tumpul, nyeri terus
 Visceral : tajam, tumpul, nyeri terus, kejang
R : region atau radiation ( area atau daerah ) : penjalaran
S : severty atau keganasan : intensitas nyeri
T : time ( waktu serangan, lamanya, kekerapan muncul.
- Lokasi
- Intensitas
- Kualitas dan karakteristik
- Waktu terjadinya dan interval
- Respon nyeri

G. Diagnosa Keperawatan
a. Nyeri berhubungan dengan agen agen yang menyebabkan cedera ( fisik,
biologis, kimia )
b. Intoleransi Aktivitas berhubungan dengan peningkatan kebutuhan
peningkatan energi akibat penyakit kronis dan perubahan kimia tubuh
c. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri, perubahan sendi dan
kerusakan neuromuskular
 H. Intervensi dan Implementasi
Diagnosa Keperawatan Tujuan Keperawatan Rencana Tindakan
(NANDA) ( NOC ) (NIC )
Tgl : Jam :
Nyeri berhubungan dengan :  Perilaku pengendalian nyeri Manajemen nyeri
efektif  Kaji tingkat nyeri yang
Agen-agens penyebab cedera :  Tingkat Nyeri terkontrol komprehensif : lokasi, durasi,
Biologis  Tingkat kenyamanan terpenuhi karakteristik, frekuensi,
 Infeksi, inflamasi intensitas, factor pencetus, sesuai
 Gigitan binatang Setelah dilakukan asuhan dengan usia dan tingkat
Fisik keperawatan … x 24 jam : perkembangan.
 Trauma……………  Monitor skala nyeri dan
 Cedera.............................  Melaporkan gejala nyeri observasi tanda non verbal dari
 Fraktur terkontrol ketidaknyamanan
 Luka bakar /paparan panas  Melaporkan kenyamanan fisik dan  Gunakan tindakan pengendalian
 Operasi psikologis nyeri sebelum menjadi berat
 Kontraksi uterus yg kuat  Mengenali factor yang  Kelola nyeri pasca operasi
Psikologis menyebabkan nyeri dengan pemberian analgesik tiap
 Melaporkan nyeri terkontrol 4 jam, dan monitor keefektifan
 Takut
(skala nyeri: <4) tindakan mengontrol nyeri
 Cemas
 Tidak menunjukkan respon non  Kontrol faktor lingkungan yang
Kimia
verbal adanya nyeri dapat mempengaruhi respon
 Terpapar bahan kimia klien terhadap ketidaknyamanan :
 Menggunakan terapi analgetik dan
non analgetik suhu ruangan, cahaya,
Data Subyektif
kegaduhan.
Klien mengungkapkan :  Tanda vital dalam rentang yang
diharapkan  Ajarkan tehnik non farmakologis
 Nyeri secara verbal / nonverbal
Nadi : kepada klien dan keluarga :
Data Obyektif
Umur 4th: 100x/menit relaksasi, distraksi, terapi musik,
 Perubahan respon otonom: terapi bermain,terapi aktivitas,
diaporesis, perubahan Umur 10-14th:85- 90x/mnt.
Laki2dewasa :60-70x/mnt akupresur, kompres panas/
TD: ......., RR: ......,Nadi........ dingin, masase. imajinasi
 Tingkah laku ekspresif : gelisah, Premp.dewasa:70-85x/mnt
TD : terbimbing (guided
merintih, menangis, nafas imagery),hipnosis ( hipnoterapy )
panjang Umur> 10th: 90/60 mmHg
Umur 10-30 th:110/75 mmHg dan pengaturan posisi.
 Tingkah laku berhati hati:  Informasikan kepada klien
Umur 30-40 th: 125/85 mmHg
gerakan melindungi,posisi tentang prosedur yang dapat
Umur 40-60 th: 140/90 mmHg
untuk mengurangi nyeri meningkatkan nyeri : misal klien
Umur > 60 th : 150/90 mmHg
 P - Penyebab ……............. RR : cemas, kurang tidur, posisi tidak
 Q - Type nyeri:...………… Anak : 22 x / menit rileks.
 R - Regio: ………………. Dewasa: 16-20x/menit  Ajarkan pada klien dan keluarga
 S - Skala ………………… tentang penggunaan analgetik
 T – Time………………… dan efek sampingnya
 Kolaborasi medis untuk
pemberian analgetik, fisioterapis/
akupungturis.
 Intoleransi aktivitas berhubungan  Toleransi daya tahan Managemen Energi
dengan : Adekuat  Tentukan penyebab
 Penghematan energi efektif keletihan: :nyeri, aktifitas,
 Tirah baring atau Imobilisasi  Perawatan diri optimal perawatan , pengobatan
 Kelemahan umum  Kaji respon emosi, sosial
 Ketidakseimbangan antara Setelah dilakukan Asuhan dan spiritual terhadap aktifitas.
kebutuhan & suplay O2 keperawatan selama …. x 24  Evaluasi motivasi dan
 Gaya hidup yang monoton jam : keinginan klien untuk
 Nyeri kronis meningkatkan aktifitas.
 Klien mampu  Monitor respon
Data Subyektif mengidentifikasi aktifitas dan kardiorespirasi terhadap aktifitas
Klien mengatakan : situasi yang menimbulkan : takikardi, disritmia, dispnea,
 Merasa kelelahan & lemah kecemasan yang berkonstribusi diaforesis, pucat.
 Penurunan aktifitas pada intoleransi aktifitas.  Monitor asupan nutrisi untuk
 Tidak nyaman yang sangat  Klien mampu berpartisipasi memastikan ke adekuatan
Data Obyektif dalam aktifitas fisik tanpa disertai sumber energi.
 Nadi dan tekanan darah tidak peningkatan TD, N, RR dan  Monitor respon terhadap
normal: ................................ perubahan ECG pemberian oksigen : nadi, irama
 Perubahan EKG menunjukkan  Klien mengungkapkan secara jantung, frekuensi Respirasi
iskemia & disritmia verbal, pemahaman tentang terhadap aktifitas perawatan diri.
kebutuhan oksigen, pengobatan  Letakkan benda-benda yang
 Dispnoe
dan atau alat yang dapat sering digunakan pada tempat
 RR: ……x/mnt meningkatkan toleransi terhadap yang mudah dijangkau
aktifitas.  Kelola energi pada klien
 Klien mampu berpartisipasi dengan pemenuhan kebutuhan
dalam perawatan diri tanpa makanan, cairan, kenyamanan /
bantuan atau dengan bantuan digendong untuk mencegah
minimal tanpa menunjukkan tangisan yang menurunkan
kelelahan energi.
 Kaji pola istirahat klien dan
adanya faktor yang
menyebabkan kelelahan.

Terapi Aktivitas
 Bantu klien melakukan
ambulasi yang dapat ditoleransi.
 Rencanakan jadwal antara
aktifitas dan istirahat.
 Bantu dengan aktifitas fisik
teratur : misal: ambulasi,
berubah posisi, perawatan
personal, sesuai kebutuhan.
 Minimalkan anxietas dan
stress, dan berikan istirahat yang
adekuat
 Kolaborasi dengan medis
untuk pemberian terapi, sesuai
indikasi
Hambatan mobilitas fisik
berhubungan dengan :
 Anjuran pembatasan gerak
 Kurangnya pengetahuan
mengenai manfaat pergerakan
fisik
 Kerusakan sensori persepsi
 Nyeri atau tidak nyaman
 Kerusakan muskuloskeletal &
neuromuskuler/Paralysis
 Penurunan kekuatan stamina
 Malnutrisi
 Kekakuan sendi/ Keterbatasan
ROM
Data Subyektif
Klien mengatakan :
 Sulit bergerak/ berbalik
 Nafas pendek
 Bila bergerak tremor
Data Obyektif
 Reaksi /pergerakan lambat
 Kesulitan bergerak
 Postur tubuh tidak stabil selama  Penampilan tubuh yang seimbang
melakukan aktivitas
 Tidak ada koordinasi gerak
 Perubahan gaya berjalan :
pelan, sulit, kaki diseret
 Berjalan dgn alat bantu
 Score Aktifitas: .................
 Kekuatan otot: ..................
 Kemampuan untuk mobilisasi
tanpa/ dengan alat bantu
 Ambulasi : Kemampuan berpindah
tanpa/dengan alat bantu
 Kemampuan menjaga
Keseimbangan
 Kemampuan menjaga posisi tubuh
dengan benar
 Rentang Gerak optimal
Setelah dilakukan asuhan keperawatan
selama ...x 24 jam klien
menunjukkan:
 Mampu mandiri total
 Membutuhkan alat bantu
 Membutuhkan bantuan orang lain
 Membutuhkan bantuan orang lain
dan alat
 Tergantung total
Dalam hal :
 Penampilan posisi tubuh yang
benar
 Pergerakan sendi dan otot
 Melakukan perpindahan/
ambulasi : miring kanan-kiri,
berjalan, kursi roda
Latihan Kekuatan
 Ajarkan dan berikan dorongan
pada klien untuk melakukan
program latihan secara rutin
Latihan untuk ambulasi
 Ajarkan teknik Ambulasi &
perpindahan yang aman kepada
klien dan keluarga.
 Sediakan alat bantu untuk klien
seperti kruk, kursi roda, dan
walker
 Beri penguatan positif untuk
berlatih mandiri dalam batasan
yang aman.
Latihan mobilisasi dengan kursi roda
 Ajarkan pada klien & keluarga
tentang cara pemakaian kursi
roda & cara berpindah dari kursi
roda ke tempat tidur atau
sebaliknya.
 Dorong klien melakukan latihan
untuk memperkuat anggota tubuh
 Ajarkan pada klien/ keluarga
tentang cara penggunaan kursi
roda
Latihan Keseimbangan
 Ajarkan pada klien & keluarga
untuk dapat mengatur posisi
secara mandiri dan menjaga
keseimbangan selama latihan
ataupun dalam aktivitas sehari
hari.
Perbaikan Posisi Tubuh yang Benar
 Ajarkan pada klien/ keluarga
untuk mem perhatikan postur
tubuh yg benar untuk
menghindari kelelahan, keram &
cedera.
 Kolaborasi ke ahli terapi fisik
untuk program latihan
Evaluasi
1. Nyeri berhubungan dengan agen- agen yang menyebabkan cidera biologis
Evaluasi :
- Pasien terlihat nyaman
- Nyeri berkurang dengan skala 0
- Pasien dapat beristirahat dengan tenang
- Memberikan obat analgesik
- TTV normal ( T: 36ᵅ C, N : 96 X/menit, RR : 20 X/menit )
2. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan peningkatan kebutuhan
peningkatan energi akibat penyakit kronis dan perubahan kimia tubuh
Evaluasi :
- Pasien dapat beradaptasi dengan berkonsentrasi dalam beraktivitas
- Pasien terlihat daya tahanya adekuat untuk beraktivitas
- Pasien dapat beraktivitas dalam melakukan kegiatan sehari - hari
- Pasien tidak letih dan lemas
3. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri, perubahan sendi dan
kerusakan neuromuskular
Evaluasi :
- Pasien dapat melakukan mobilitas fungsional yang optimal
- Pasien dapat melakukan aktivitas sehari- hari secara mandiri
- Berat badan pasien bertambah
- Pasien terlihat berjalan dengan menggunakan langkah – langkah
yang benar
- Pasien dapat menggunakan alat bantu secara benar tanpa
pengawasan
 DAFTAR PUSTAKA

Asmadi. 2015. Konsep dan aplikasi kebutuhan dasar klien. Salemba Medika.

Jakarta.

Judith M. Wilkinson. 2008. Diagnosa Keperawatan dengan Intervensi NIC dan

Kriteria Hasil NOC. EGC. Jakarta.

Medika. Jakarta.

Mubarak, Iqbal. 2016. Buku ajar : Kebutuhan dasar manusia. EGC. Jakarta.

Nanda. 2015. Panduan Diagnosa Keperawatan NANDA : Definisi dan

Klasifikasi. Jakarta:Prima Medika.

Wartonah. 2015. Kebutuhan Dasar Manusia dan Proses Keperwatan. Salemba