LAPORAN PENDAHULUAN DAN

ASUHAN KEPERAWATAN
OKSIGENASI

Disusun oleh :
Ariska Nur Afni
22.0604.0072

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MAGELANG
2022
A. Pengertian
Oksigenasi adalah salah satu komponen gas dan unsur vital dalam proses metabolisme untuk
mempertahankan kelangsungan hidup seluruh sel-sel tubuh. Secara normal elemen ini diperoleh
dengan cara menghirup O2 setiap kali bernapas. Masuknya oksigen ke jaringan tubuh ditentukan
oleh sistem respirasi kardiovaskuler dan keadaan hematologi (Wartonah, Tarwoto 2013).
Fisiologi jantung mencakup pengaliran darah yang membawa oksigen dari sirkulasi paru ke sisi
kiri jantung dan jaringan serta mengalirkan darah yang tidak mengandung oksigen ke sistem
pulmonar.

B. Penyebab
Adapun faktor-faktor yang mempengaruhi penyebab klien mengalami gangguan oksigenasi,
sebagai berikut:
1. Gangguan jantung, meliputi : ketidakseimbangan jantung meliputi ketidakseimbangan
konduksi, kerusakan fungsi valvular, hipoksia miokard, kondisi-kondisi kardiomiopati, dan
hipoksia jaringan perifer.
2. Gangguan pernapasan meliputi hiperventilasi, hipoventilasi dan hipoksia.
3. Kapasitas darah untuk membawa oksigen.
4. Faktor perkembangan.
5. Perilaku atau gaya hidup

C. Fisiologis Respirasi
Proses respirasi merupakan proses pertukaran gas yang masuk dan keluar melalui kerjasama
dengan sistem kardiovaskuler dan kondisi hematologis. Oksigen di atmosfir mengandung konsentrasi
sebesar 20,9 % akan masuk ke alveoli melalui mekanisme ventilasi kemudian terjadi proses
pertukaran gas yang disebut proses difusi. Difusi adalah suatu perpindahan/ peralihan O2 dari
konsentrasi tinggi ke konsentrasi rendah dimana konsentrasi O2 yang tinggi di alveoli akan beralih
ke kapiler paru dan selanjutnya didistribusikan lewat darah dalam 2 (dua) bentuk yaitu : (1) 1,34 ml
O2 terikat dengan 1 gram Hemoglobin (Hb) dengan persentasi kejenuhan yang disebut dengan
“Saturasi O2” (SaO2), (2) 0,003 ml O2 terlarut dalam 100 ml plasma pada tekanan parsial O2 di
arteri (PaO2) 1 mmHg. Kedua bentuk pengangkutan ini disebut sebagai kandungan O2 atau “Oxygen
Content” (CaO2) dengan formulasi :
CaO2 = (1,34 x Hb x SaO2) + (0,003 x PaO2)
Sedangkan banyaknya O2 yang ditransportasikan dalam darah disebut dengan “Oxigen Delivery”
(DO2) dengan rumus :
DO2 = (10 x CaO2) x CO
Dimana CO adalah “Cardiac Output” (Curah Jantung). CO ini sangat tergantung kepada besar dan
ukuran tubuh, maka indikator yang lebih tepat dan akurat adalah dengan menggunakan parameter
“Cardiac Index” (CI). Oleh karena itu formulasi DO2
yang lebih tepat adalah :
DO2 = (10 x CaO2) x CI
 Selanjutnya O2 didistribusikan ke jaringan sebagai konsumsi O2 (VO2) Nilai VO2 dapat diperoleh
dengan perbedaan kandurngan O2 arteri dan vena serta CI dengan formulasi sebagai berikut :
VO2a = (CaO2 – CvO2) x CI
Selain faktor difusi dan pengangkutan O2 dalam darah maka faktor masuknya O2 kedalam alveoli
yang disebut sebagai ventilasi alveolar.
Ventilasi alveolar adalah salah satu bagian yang penting karena O2 pada tingkat alveoli inilah
yang mengambil bagian dalam proses difusi. Besarnya ventilasi alveolar berbanding lurus dengan
banyaknya udara yang masuk keluar paru, laju nafas, udara dalam jalan nafas serta keadaan
metabolik.

Banyaknya udara masuk keluar paru dalam setiap kali bernafas disebut sebagai “Volume Tidal”
(VT) yang bervariasi tergantung pada berat badan. Nilai VT normal
pada orang dewasa berkisar 500 – 700 ml dengan menggunakan “Wright’s Spirometer”. Volume
nafas yang berada di jalan nafas dan tidak ikut dalam pertukaran gas disebut sebagai “Dead Space”
(VD)(Ruang Rugi) dengan nilai normal sekitar 150 - 180 ml yang terbagi atas tiga yaitu : (1)
Anatomic Dead Space, (2) Alveolar Dead Space, (3) Physiologic Dead Space. Anatomic Dead Space
yaitu volume nafas yang berada di dalam mulut, hidung dan jalan nafas yang tidak terlibat dalam
pertukaran gas. Alveolar Dead Space yaitu volume nafas yang telah berada di alveoli, akan tetapi
tidak terjadi pertukaran gas yang dapat disebabkan karena di alveoli tersebut tidak ada suplai darah.
Dan atau udara yang ada di alveoli jauh lebih besar jumlahnya dari pada aliran darah pada alveoli
tersebut.
Ventilasi alveolar dapat diperoleh dari selisih volume Tidal dan ruang rugi, dengan laju nafas
dalam 1 menit.
VA = (VT – VD) x RR
Sedangkan tekanan parsial O2 di alveolar (PaO2) diperoleh dari fraksi O2 inspirasi (FiO2) yaitu 20,9
% yang ada di udara, tekanan udara, tekanan uap air, tekanan parsial CO2 di arteri (PaCO2).
PaO2 = FiO2 (760 – 47) – (PaCO2 : 0,8)
Demikian faktor-faktor yang mempengaruhi proses respirasi dimana respirasi tidak saja
pertukaran gas pada tingkat paru (respirasi eksternal) tetapi juga pertukaran gas yang terjadi pada
tingkat sel (respirasi internal).

D. Klasifikasi
Terapi O2 merupakan salah satu dari terapi pernafasan dalam mempertahankan okasigenasi
jaringan yang adekuat.
Secara klinis tujuan utama pemberian O2 adalah :
- untuk mengatasi keadaan Hipoksemia sesuai dengan hasil Analisa Gas Darah,
- menurunkan kerja nafas dan meurunkan kerja miokard.
Syarat-syarat pemberian O2 meliputi :
- Konsentrasi O2 udara inspirasi dapat terkontrol.
- Tidak terjadi penumpukan CO2
- Mempunyai tahanan jalan nafas yang rendah
- Efisien dan ekonomis
 - Nyaman untuk pasien.
Dalam pemberian terapi O2 perlu diperhatikan “Humidification”. Hal ini penting diperhatikan
oleh karena udara yang normal dihirup telah mengalami humidfikasi sedangkan O2 yang diperoleh
dari sumber O2 (Tabung) merupakan udara kering yang belum terhumidifikasi, humidifikasi yang
adekuat dapat mencegah komplikasi pada pernafasan.
- Adapun jenis-jenis terapi oksigen yang diberikan :
a. Kanul
Merupakan suatu alat sederhana yang dapat memberikan oksigen kontinyu
dengan aliran 1 – 6 liter/mnt.
Keuntungan
Pemberian oksigen stabil dengan volume tidal dan laju pernafasan teratur,
pemasangannya mudah dibandingkan kateter nasal, klien bebas makan, bergerak,
berbicara, lebih mudah ditolerir klien dan terasa nyaman.
Kerugian
Tidak dapat memberikan konsentrasi oksigen lebih dari 44%, suplai oksigen
berkurang bila klien bernafas melalui mulut, mudah lepas karena kedalaman kanul
hanya 1 cm, dapat mengiritasi selaput lendir.
b. Tenda wajah/masker
Merupakan alat pemberian oksigen kontinu atau selang seling 5 – 8 liter/mnt
dengan konsentrasi oksigen 40 – 60%.
Keuntungan
Konsentrasi oksigen yang diberikan lebih tinggi dari kanula nasal, sistem
humidifikasi dapat ditingkatkan melalui pemilihan sungkup berlobang besar, dapat
digunakan dalam pemberian terapi aerosol.
Kerugian
Tidak dapat memberikan konsentrasi oksigen kurang dari 40%, dapat
menyebabkan penumpukan CO2 jika aliran rendah.(Kusyati, 2016)
E. Indikasi Pemberian O2
Berdasarkan tujuan terapi pemberian O2 yang telah disebutkan, maka adapun indikasi utama
pemberian O2 ini adalah sebagai berikut :
1. Klien dengan kadar O2 arteri rendah dari hasil analisa gas darah
2. Klien dengan peningkatan kerja nafas,dimana tubuh berespon terhadap keadaan hipoksemia
melalui peningkatan laju dan dalamnya pernafasan serta adanya kerja otot-otot tambahan
pernafasan,
3. Klien dengan peningkatan kerja miokard, dimana jantung berusaha untuk mengatasi
4. Gangguan O2 melalui peningkatan laju pompa jantung yang adekuat.
Berdasarkan indikasi utama diatas maka terapi pemberian O2 dindikasikan kepada klien dengan
gejala :
1. Sianosis
2. Hipovolemi
3. Perdarahan
 4. Anemia berat,
5. Keracunan CO
6. Asidosis
7. Selama dan sesudah pembedahan,
8. Klien dengan keadaan tidak sadar.

F. Patofisilogi / Pathway
Fungsi sistem jantung ialah menghantarkan oksigen, nutrien, dan subtansi lain ke jaringan dan
membuang produk sisa metabolisme selular melalui pompa jantung, sistem vaskular sirkulasi, dan
integritas sistem lainnya. Namun fungsi tersebut dapat terganggu disebabkan oleh penyakit dan
kondisi yang mempengaruhi irama jantung, kekuatan kontraksi, aliran darah melalui kamar-kamar
pada jantung, aliran darah miokard dan sirkulasi perifer. Iskemia miokard terjadi bila suplai darah ke
miokard dari arteri koroner tidak cukup dalam memenuhi kebutuhan oksigen organ. Selain itu,
perubahan fungsi pernapasan juga menyebabkan klien mengalami gangguan oksigenasi.
Hiperventilasi merupakan suatu kondisi ventilasi yang berlebih, yang dibutuhkan untuk
mengeliminasi karbondioksida normal di vena, yang diproduksi melalui metabolisme seluler.
Hipoventilasi terjadi ketika ventilasi alveolar tidak adekuat memenuhi kebutuhan oksigen tubuh atau
mengeliminasi CO2 secara adekuat. Apabila ventilasi alveolar menurun, maka PaCO2 akan
meningkat. Sementara hipoksia adalah oksigenasi jaringan yang tidak adekuat pada tingkat jaringan.
Pathway

Faktor
predisposisi

Edema, spasme bronkus,

peningkatan secret bronkiolus

Obstruksi bronkiolus
Bersihan awal fase ekspirasi
jalan napas
tidak efektif
Udara terperangkap
dalam alveolus

Suplai O2 PaO2 rendah Sesak napas,

jaringan rendah PaCO2 tinggi napas pendek

kompensasi
kardiovaskuler Gangguan
metabolisme Gangguan
jaringan pertukaran
Hipoksemi gas
hipertensi Metabolisme
pulmonal anaerob
Insufisiensi/ Pola
Produksi ATP gagal napas napas
Gagal menurun tidak
jantung
efektif
kanan Defisit energi

Lelah, lemah Risiko

perubahan
nutrisi kurang
Intoleransi dari kebutuhan
aktivitas Kurang
tubuh
Gangguan perawata
pola tidur n diri
G. Komplikasi
Pemberian O2 bukan hanya memberikan efek terapi tetapi juga dapat menimbulkan efek
merugikan, antara lain :
1. Kebakaran
O2 bukan zat pembakar tetapi O2 dapat memudahkan terjadinya kebakaran, oleh karena
itu klien dengan terapi pemberian O2 harus menghindari : Merokok, membuka alat listrik
dalam area sumber O2, menghindari penggunaan listrik tanpa “Ground”.
2. Depresi Ventilasi
Pemberian O2 yang tidak dimonitor dengan konsentrasi dan aliran yang tepat pada klien
dengan retensi CO2 dapat menekan ventilasi.
3. Keracunan O2
Dapat terjadi bila terapi O2 yang diberikan dengan konsentrasi tinggi dalam waktu relatif
lama. Keadaan ini dapat merusak struktur jaringan paru seperti atelektasi dan kerusakan
surfaktan. Akibatnya proses difusi di paru akan terganggu.
(Harahap, 2010)
H. Manifestasi klinis
a. suara napas tidak normal.
b. perubahan jumlah pernapasan.
c. batuk disertai dahak.
d. Penggunaan otot tambahan pernapasan.
e. Dispnea.
f. Penurunan haluaran urin.
g. Penurunan ekspansi paru.
h. Takhipnea

I. Pengkajian
Pengkajian keperawatan tentang fungsi kardiopulmonar klien harus mencakup :
1. Riwayat keperawatan harus berfokus pada kemampuan klien dalam memenuhi kebutuhan
oksigen. Riwayat keperawatan untuk mengkaji fungsi keperawatan.
a. Keletihan
Keletihan merupakan sensasi subjektif, yaitu klien melaporkan bahwa ia kehilangan daya
tahan.
b. Dispnea
Merupakan tanda klinis hipoksia dan termanifestasi dengan sesak napas. Dispnea
merupakan sensasi subjektif pada pernapasan yang sulit dan tidak nyaman.
c. Batuk
Batuk merupakan pengeluaran udara dari paru-paru yang tiba-tiba dan dapat didengar.
d. Mengi
 Mengi disebabkan oleh gerakan udara berkecepatan tinggi melalui jalan nafas yng sempit.
e. Nyeri
Nyeri jantung tidak menyertai variasi pernapasan. Nyeri ini paling sering terjadi di sisi
kiri dada dan menyebar. Nyeri pericardium, merupakan akibat inflamasi kantong
perikardium, biasanya tidak menyebar dan dapat terjadi saat inspirasi.
2. Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik dilakukan untuk mengkaji tingkat oksigenasi jaringan klien yang meliputi
evaluasi keseluruhan sistem kardiopulmonar.
a. Inspeksi
- Warna membran mukosa
- Penampilan umum
- Tingkat kesadaran
- Keadekuatan sirkulasi sistemik

- Pola pernapasan
- Gerakan dinding dada.
b. Palpasi
- Dinding thorak, adakah pulsasi, rasa nyeri, tumor, cekungan ?
- Pengembangan dinding horak, bandingkan kiri dan kanan
- Taktil fremitus
Getaran meningkat terjadi pneumonia, penumpukan secret, atelektasis
yang belum total, infark atau fibrosis paru. Sedangkan getaran menurun
mengakibatkan pleural effusion, pneumothorak, penebalan pleura,
emphysema atau sumbatan bronchus.
c. Perkusi
macam suara ketukan:
sonor.
Suara yang normal terdengar diseluruh lapangan paru-paru.
Redup
Suara yang timbul akibat adanya konsolidasi paru (pemadatan) : tumor,
atalektasis, cairan.
Hipersonor
Suara yang ditimbulkan lebih keras dibandingkan dengan suara sonor. Akibat
adanya udara berlebihan di paru-paru, pneumothorak, emphysema paru.
 Tympani
Akibat adanya udara dalam suatu kantong atau ruang tertutup. Suara yang
terdengar nyaring seperti kalau kita memukul gendang. Kalau terdengar di
dinding thorak artinya tidak normal. Normalnya terdengar dibawah diafragma
kiri dimana terletak lambung dan usus besar.
Teknik perkusi
1. Jari tengah diletakkan di dinding thorak
2. Ujung jari tengah tangan yang lain mengetuk dibagian distal
jari tengah yang berada di dinding thorak
3. Gerakan mengetuk hanya dari pergrlangan tangan, setelah mengetuk
segera diangkat.
4. Bandingkan kiri dan kanan.
5. Mulai mengetuk dari bagian atas paru, kemudian menurun.
d. Auskultasi
- Auskultasi sistem kardiovaskuler meliputi : pengkajian dalam mendeteksi bunyi
S1 dan S2 normal/tidak normal, bunyi murmur, serta bunyi gesekan. Auskultasi
juga digunakan untuk mengidentifikasi bunyi bruit di atas arteri karotis, aorta
abdomen, dan arteri femoral.
- Auskultasi bunyi paru dilakukan dengan mendengarkan gerakan udara
disepanjang lapangan paru. Suara napas tambahan terdengar, jika suatu daerah
paru mengalami kolaps, terdapat cairan atau terjadi obstruksi.
3. Pemeriksaan Diagnostik
a. EKG, menghasilkan rekaman grafik aktivitas listrik jantung, mendeteksi transmisi impuls
dan posisi listrik jantung.
b. Pemeriksaan stres latihan, digunakan untuk mengevaluasi respond jantung terhadap stres
fisik. Pemeriksaan ini memberiakn informasi tentang respond miokard terhadap
peningkatan kebutuhan oksigen dan menentukan keadekuatan aliran darah koroner.
c. Pemeriksaan untuk mengukur keadekuatan ventilasi dan oksigenasi ; pemeriksaan fungsi
paru, BGA.

J. Diagnosa Keperawatan
1. Ketidakefektifan bersihan jalan napas yang berhubungan dengan gangguan batuk.
2. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan pemasukann oksigen yang tidak adekuat.
3. Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan obstruksi jalan napas.
4. Penurunan curah jantung berhubungan dengan irama jantung yang tidak teratur.
5. Pola nafas tidak efektif
 PROGRAM PROFESI NERS
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MAGELANG
Kampus II Jln. Mayjend Bambang Soegeng Mertoyudan Magelang 56172

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : Ariska Nur Afni

Semester/Tingkat : Profesi Ners
Tempat Praktek : Rsud Muntilan
Tanggal Pengkajian : 27 september
2022

DATA KLIEN

A. DATA UMUM
1. Nama inisial klien : Ny. S
2. Umur : 57
3. Alamat : Salam Magelang
4. Agama : Islam
5. Tanggal masuk RS/RB : 25/9/2022
6. Nomor Rekam Medis : xxxxx
7. Bangsal : Ruang Mawar

B. PENGKAJIAN 13 DOMAIN NANDA

1. HEALTH PROMOTION
a. Kesehatan Umum:
- Keluhan Utama : Sesak nafas
- Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang dengan keluhan sesak nafas sejak 3 jam sebelum masuk
rumah sakit, badan terasa dingin, mual muntah, batuk, dada terasa panas sejak 1 hari yang lalu,
- Alasan masuk rumah sakit: Sesak nafas
- Tekanan darah : 174/83 mmHg
- Nadi : 94×/menit
- Suhu : 37,5˚c
- Respirasi : 24×/menit
b. Riwayat masa lalu (penyakit, kecelakaan,dll): Gagal ginjal,
c. Riwayat pengobatan
No Nama obat/jamu Dosis Keterangan
1.
2.
3.

d. Kemampuan mengontrol kesehatan:

- Yang dilakukan bila sakit : Berobat ke puskesmas
- Pola hidup (konsumsi/alkohol/olah raga, dll)
Pasien mengatakan jarang berolahraga

e. Faktor sosial ekonomi (penghasilan/asuransi kesehatan, dll):

BPJS
 f. Pengobatan sekarang:
No Nama obat Dosis Kandungan Manfaat
1. Inj pantoprazol
2. Paracetamol 500g
3. Nebulizer 3×1 Untuk melegakan saluran nafas yang menyempit

2. NUTRITION
a. A (Antropometri) meliputi BB, TB, LK , LD, LILA, IMT:
1) BB biasanya: 75 dan TB sekarang: 160
2) Lingkar perut : 62cm
3) Lingkar kepala : 42 cm
4) Lingkar dada : 78 cm
5) Lingkar lengan atas : 18 cm
6) IMT : 23

b. B (Biochemical) meliputi data laboratorium yang abormal:

Tidak ada

c. C (Clinical) meliputi tanda-tanda klinis rambut, turgor kulit, mukosa bibir, conjungtiva
anemis/tidak: Rambut hitam sedikit beruban dan bersih, turgor kulit Kembali sekitar < 3 detik,
mukosa bibir tidak anemis, conjungtiva tidak enemis

d. D (Diet) meliputi nafsu, jenis, frekuensi makanan yang diberikan selama di rumah
sakit: Nafsu makan klien baik 3× sehari, habis satu porsi

e. E (Enegy) meliputi kemampuan klien dalam beraktifitas selama di rumah

sakit: Dibantu keluarga

f. F (Factor) meliputi penyebab masalah nutrisi: (kemampuan menelan,

mengunyah,dll) Klien tidak ada gangguan menelan

g. Penilaian Status Gizi

Gizi baik

h. Pola asupan cairan

minum=750cc
infus=500cc
urine=500cc
feses=100cc

i. Cairan masuk
minum=750cc
infus=500cc
injeksi=6cc

j. Cairan keluar
urine300cc
feses=100cc

k. Penilaian Status Cairan (balance cairan)

 Intake cairan-output cairan = 1256-400
=856cc
l. Pemeriksaan Abdomen
Inspeksi : Tidak ada benjolan
Auskultasi : Terdengar bising usus
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
Perkusi : Suara timpani

3. ELIMINATION
a. Sistem Urinary
1) Pola pembuangan urine (Frekuensi , jumlah,
ketidaknyamanan) Frekuensi 3-4×/hari, frekuensi 200cc

2) Riwayat kelainan kandung kemih

Tidak ada riwayat kandung kemih

3) Pola urine (jumlah, warna, kekentalan, bau)

Warna urine kuning, bau khas urine

4) Distensi kandung kemih/retensi urine

Tidak ada

b. Sistem Gastrointestinal
1) Pola eliminasi
Baik, 1x sehari

2) Konstipasi dan faktor penyebab konstipasi

Tidak ada konstipasi

c. Sistem Integument
1) Kulit (integritas kulit / hidrasi/ turgor /warna/suhu)
Kulit Sawo Matang turgor kulit elastis

4. ACTIVITY/REST
a. Istirahat/tidur
1) Jam tidur : Klien mengatakan tidur 6-7 jam
2) Insomnia : Klien mengatakan tidak insomnia
3) Pertolongan untuk merangsang tidur:
Tidak ada
b. Aktivitas
1) Pekerjaan : Petani
2) Kebiasaan olah raga : Klien mengatakan tidak pernah olahraga
3) ADL
a) Makan : dibantu keluarga
b) Toileting : dibantu keluarga
c) Kebersihan : dibantu keluarga
d) Berpakaian : dibantu keluarga
4) Bantuan ADL : dibantu keluarga
5) Kekuatan otot :

6) ROM : Aktif
7) Resiko untuk cidera : Klien memiliki resiko cidera
c. Cardio respons
1) Penyakit jantung : Tidak ada penyakit jantung
2) Edema esktremitas : Tidak ada adema ekstremitas
3) Tekanan darah dan nadi
 a) Berbaring : 174/85mmHg
b) Duduk :
4) Tekanan vena jugularis : Normal
5) Pemeriksaan jantung
a) Inspeksi : Bentuk dada simetri,
tidak ada jejas, penggunaan otot bantu pernafasan, irama
nafas ireguler
b) Palpasi : Getaran paru-paru
kiri dan kanan sama
c) Perkusi : Pekak
d) Auskultasi : Suara jantung Lupdup
d. Pulmonary respon
1) Penyakit sistem nafas : Klien merasakan sesak nafas
2) Penggunaan O2 : Klien menggunakan alat bantu pernafasan
3) Kemampuan bernafas : Menggunakan O2 binasal kanul 3ml
4) Gangguan pernafasan (batuk, suara nafas, sputum, dll)
: Suara nafas ronghi
5) Pemeriksaan paru-paru
a) Inspeksi : Kanan dan kiri simetris tidak ada luka
b) Palpasi : Tidak teraba massa
c) Perkusi : Sonor
d) Auskultasi : Vasikuler

5. PERCEPTION/COGNITION
a. Orientasi/kognisi
1) Tingkat pendidikan
2) Kurang pengetahuan
3) Pengetahuan tentang penyakit
4) Orientasi (waktu, tempat, orang)
b. Sensasi/persepi
1) Riwayat penyakit jantung
2) Sakit kepala
3) Penggunaan alat bantu
4) Penginderaan
c. Communication
1) Bahasa yang digunakan
2) Kesulitan berkomunikasi
: SD
: Kurang pengetahuan
: Klien kurang mengetahui tentang penyakit
: Klien kesulitan dalam berbicara
: Tidak memiliki penyakit jantung
: Klien merasakan sakit kepala
: Klien menggunakan alat bantu O2 binasal kanul
: Baik
: Jawa/Indonesia
: Klien mengalami kesulitan berkomunikasi

6. SELF PERCEPTION
a. Self-concept/self-esteem
1) Perasaan cemas/takut : Terdapat perasaan takut
2) Perasaan putus asa/kehilangan : Tidak ada
3) Keinginan untuk mencederai : Tidak ada
4) Adanya luka/cacat : Tidak ada

7. ROLE RELATIONSHIP
a. Peranan hubungan
1) Status hubungan : Bapak
2) Orang terdekat : Istri
3) Perubahan konflik/peran : Tidak ada
4) Perubahan gaya hidup : Tidak ada
5) Interaksi dengan orang lain : Baik

8. SEXUALITY
a. Identitas seksual
1) Masalah/disfungsi seksual : Tidak ada
2) Periode menstruasi :-
3) Metode KB yang digunakan :-
 9. COPING/STRESS TOLERANCE
a. Coping respon
1) Rasa sedih/takut/cemas : Terdapat perasaan cemas
2) Kemampan untuk mengatasi : Baik
3) Perilaku yang menampakkan cemas: Wajah merintih

10. LIFE PRINCIPLES

a. Nilai kepercayaan
1) Kegiatan keagamaan yang diikuti : Sholat
2) Kemampuan untuk berpartisipasi : Baik
3) Kegiatan kebudayaan : Tidak mengikuti
4) Kemampuan memecahkan masalah : Baik

11. SAFETY/PROTECTION
a. Alergi : Klien mengatakan tidak memiliki alergi
b. Penyakit autoimune : Tidak ada
c. Tanda infeksi : Tidak ada
d. Gangguan thermoregulasi : Tidak ada
e. Gangguan/resiko (komplikasi immobilisasi, jatuh, aspirasi, disfungsi neurovaskuler peripheral, kondisi
hipertensi, pendarahan, hipoglikemia, Sindrome disuse, gaya hidup yang tetap)
: Klien mengatakan tidak menderita hipertensi
12. COMFORT
a. Kenyamanan/Nyeri
1) Provokes (yang menimbulkan nyeri) : Saat beraktifitas
2) Quality (bagaimana kualitasnya) : Seperti ditusuk-tusuk
3) Regio (dimana letaknya) : Dada bagian kiri
4) Scala (berapa skalanya) : 6 (sedang)
5) Time (waktu) : 15 menit

b. Rasa tidak nyaman lainnya : Tidak terkaji

c. Gejala yang menyertai : Tidak terkaji

13. GROWTH/DEVELOPMENT
a. Pertumbuhan dan perkembangan : Tidak terkaji
b. DDST (Form dilampirkan) : Tidak terkaji
c. Terapi Bermain (SAB dilampirkan) : Tidak terkaji

C. DATA LABORATORIUM

Tanggal & Hasil Harga

Jenis Pemeriksaan Satuan Interpretasi
Jam Pemeriksaan Normal
27/9/2022 Leukosit 14.19 4.79-11.34 ribu/ul
Netrofil 90.2 42.5-71 %
 PROGRAM STUDI PROFESI NERS
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MAGELANG
Kampus II Jln. Mayjend Bambang Soegeng Mertoyudan Magelang 56172

ANALISA DATA
Nama Inisial Klien : Ny. S Diagnosa Medis : PPOK
No Rekam Medis : xxxxxx Bangsal : Mawar

TANGGAL DAN DATA

NO JAM DATA SUBYEKTIF DATA OBYEKTIF
PENGKAJIAN (GEJALA) (TANDA)
1. 27/9/2022 - Klien mengatakan sesak nafas - Klien tampak lemas dan pucat
- Klien mengatakan batuk berdahak - Klien tampak menggunakan alat
dan dahak susah unuk dikelurkan bantu pernafasan binasal kanul 3liter
- Klien mengatakan pusing - Adanya sekret kental dijalan nafas
- Klien mengaakan nyeri pada dada - Klien tampak memeganggi dada
bagian kiri bagian kiri

P: Saat beraktifitas TD: 174/83 mmHg

Q: Seperti diusuk-tusuk N : 94×/menit
R: Dada bagian kiri S : 37,5˚C
S: 6 (sedang) RR: 24×/menit
T: Kadang-kadang SPO2: 98%
 PROGRAM STUDI PROFESI NERS
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MAGELANG
Kampus II Jln. Mayjend Bambang Soegeng Mertoyudan Magelang 56172

DIAGNOSA KEPERAWATAN:

Tanggal &
No Symptom Etiologi Problem Prioritas
Jam

1. 27/9/2022 DS: Bersihan jalan Hiperekresi jalan nafas 1

- Klein mengatakan sesak nafas tidak efektif
nafas (D.0001)
- Klien mengatakan batuk
berdahak dan dahak susah
untuk dikeluarkan

DO:
- Klien tampak lemas dan
pucat
- Klien tampak menggunakan
alat bantu pernafasan binasal
kanul 3 liter
TD: 174/83 mmHg
N : 94×/menit
S : 37,5˚C
RR: 24×/menit

2. 27/9/2022 DS: Pola nafas tidak Fisiologis 2

- Klien mengatakan sesak nafas efektif
- Klien mengatakan batuk (D.0005)
berdahak dan dahak susah
dikeluarkan

DO:
- Klien tampak lemas dan
pucat
- Klien tampak
menggunakan alat bantu
pernafasan binaal kanul 3
liter
TD: 174/83 mmHg
N : 94×/menit
S : 37,5˚C
RR: 24×/menit

3. 27/9/2022 DS: Nyeri akut Cidera biologis 3

(D.0077)
- Klien mengatakan nyeri
pada dada bagian kiri
 P: Saat beraktifitas
Q: Seperti diusuk-tusuk
R: Dada bagian kiri
S: 6 (sedang)
T: Kadang-kadang

DO:
- Klien tampat memegangi
dada bagian kiri
- Klien tampak merintih
P: Saat beraktifitas
Q: Seperti ditusuk-tusuk
R: Dada bagian kiri
S: 6(sedang)
T: kadang-kadang
 PROGRAM STUDI PROFESI NERS
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MAGELANG
Kampus II Jln. Mayjend Bambang Soegeng Mertoyudan Magelang 56172

FORMAT RENCANA KEPERAWATAN

Nama Inisial Klien : Ny. S Diagnosa Medis : PPOK
No Rekam Medis : xxxxxx Bangsal : Mawar

Tanggal Diagnosa
No. Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi Rasional
Dan Jam Keperawatan
1. 27/9/2022
Bersihan jalan O
nafas tidak Setelah dilakukan tindakan - identifikasi kemempuan batuk 1. posisikan pasien
efektif b/d keperawatan selama 3x24 - Monitor adanya reteni sputum dengan posisi
Hiperekresi jam diharapkan : - Monitor tanda dan gejala infeksi semi fowler
jalan nafas (L.01001) saluran nafas 2. untuk
(D.0001) - Batuk efektif meningkat T
- Produksi sputum menurun mengetahui
- Atur posisi semi-Fowler atau
- Suara weezing menurun fowler status
- Pasang perlak dan bengkok perkembangan
dipangkuan pasien pasien
- Buang sekret pada tempat sputum 3. untuk menjaga
E agar pasien tidak
- Jelaskan tujuan dan prosedut batuk dehidrasi
efektif
- Anjurkan tarik nafas dalam
melalui hidung selama 4 detik,
ditahan selama 2 detik, kemudian
keluarkan dari mulut dengan bibir
mecucu selama 8 detik
- Anjurkan mengulangi tarik nafas
dalam hingga 3x
- Anjurkan batuk dengan kuat
langsung setelah tarik nafas dalam
yang ke-3
K
- Kolaborasi pemberian mukotik
atau ekspetoran, jika perlu 1. posisikan
pasien dengan posisi
Pola nafas tidak Setelah dilakukan semi fowler
2. 27/9/2022 O
efektif b/d Tindakan keperawatan - monitor pola nafas (frekuensi,
2. untuk
hiperventilasi Selama 3×24 jam mengetahui
kedalaman, usaha nafas)
(D.0005) diharapkan - monitor bunyi nafas status
- ventilasi semenit tambahan (mengi, wheezing,
meningkat perkembangan
ronkhi)
- dispnea menurun - monitor sputum pasien
- penggunaan otot 3. untuk menjaga
bantu nafas T agar pasien tidak
menurun - pertahankan kepetenan jalan
- pernafasan cuping hidung nafas dengan head-tilt posisikan dehidrasi
menurun semi fowler
- frekuensi nafas membaik - lakukan hiperoksigenasi
- berikan oksigen jika perlu
E
- ajarkan batuk efektif
 K
- kolaborasikan dengan
pemberian bronkodilator,
ekspoktoran, mukolitin, jika
perlu

3. 27/9/2022 Nyeri akut b/d Setelah dilakukan O 1. untuk

perubahan Tindakan keperawatan - identifikasi lokasi, karakteristik, mengetah
pola nafas selama 3x24 jam durasi, frekuensi, kualiras, ui
(D.0077) diharapkan: intensitas nyeri kualitas
- keluhan nyeri - identifikasi skala nyeri nyeri
menurun T pasien
- kesulitan tidur - berikan nin farmakologi untuk 2. untuk
menurun mengurangi rasa nyeri terapi
- pola nafas E penyemb
membaik - jelaskan penyebab dan pemicu uhan
- pola tidur nyeri pasien
membaik - jelaskan stategi meredakan 3. untuk
nyeri meredaka
K n nyeri
- kolaborasikan pemberian pada
analgetik pasien
 PROGRAM STUDI PROFESI NERS
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MAGELANG
Kampus II Jln. Mayjend Bambang Soegeng Mertoyudan Magelang
56172

FORMAT IMPLEMENTASI

Nama Inisial Klien : Ny. S Diagnosa Medis : PPOK

No Rekam Medis : xxxxxx Bangsal : Mawar

Tanggal Diagnosa Respon

No Implementasi Paraf
& Jam Keperawatan (Data Subyektif Dan Obyektif)
 PROGRAM STUDI PROFESI NERS
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MAGELANG
Kampus II Jln. Mayjend Bambang Soegeng Mertoyudan Magelang
56172
1. 27/9/2022 Bersihan jalan nafas
tidak efektif b/d - memonitor ttv dan
Hiperekresi jalan status pernafasan
nafas - memposisikan pasien
(D.0001) untuk
memaksimalkan
ventilasi
- mengajarkan pasien
batuk efektif
- memberikan edukasi
pasien semi fowler
- kolaborasikan
pemberian nebulizer
dan injekasi
- memonitor ttv dan
status pernafasan
2. 27/9/2022 Pola nafas tidak
- memposisikan pasien
efektif b/d untuk memaksimalkan
hiperventilasi ventilasi
(D.0005) - memberikan edukasi
pasien semi fowler
- kolaborasikan
pemberian nebulizer dan
injeksi
-Mengidentifikasi nyeri
pada pasien dengan
pendekatan PQRST
-Memberikan Teknik
3. 27/9/2022 Nyeri akut b/d non farmakologi kepada
perubahan pola pasien
nafas -Mengajarkan kepada
(D.0077) pasien Teknik relaksasi
diktrasi
-Kolaborasikan
pemberian analgenik
DO: pasien mengatakan nyaman
menggunakan O2 binasal kanul
DS: Pasien tampak tenang
TD: 174/83 mmHg
N : 94×/menit
S : 37,5˚C
RR: 24×/menit
DO: pasien mengatakan nyaman dengan
posisi semi fowler
DS: pasien tampak tenang
DO: Pasien mengatakan mengerti tentang
apa yang dijelaskan
DS: pasien tampak mempraktekan apa yang
sudah dijelaskan
DO: pasien mengatakan nyeri pada dada
bagian kiri
DS: pasien tampak merintih kesakitan
P: beraktifitas
Q: seperti ditusuk-tusuk
R: dada kiri
S: 6 (sedang)
T: kadang-kadang
DO: pasien tampak mengerti apa yang
dijelaskan
DS: pasien tampak mempraktekan apa
yang dijelaskan oleh tenaga Kesehatan
DO: pasien mengatakan nyaman
menggunakan O2 binasal kanul
DS: pasien tampak tenang
TD: 174/83 mmhg
N: 94 x/menit
S: 37,5
RR: 26x/menit
DO: pasien mengatakan nyaman
dengan posisi semi fowler
DS: pasien tampak tenang dengan
posisi semi fowler
DO: pasien mengerti tentang apa yang
dijelaskan
 -Memonitor ttv DS: pasien tampak mempraktekan
dan status sendiri apa yang sudah dijelaskan
pernafasan
DO: pasien mengatakan masih
-Memposisikan nyeri pada dada bagian kiri
pasien untuk DS: pasien tampak merintih
memaksimalkan kesakitan
ventilasi P: beraktifitas
Q: seperti ditusuk-tusuk
R: dada kiri
4. 27/9/2022 Pola nafas tidak efektif-memberikan S: 3 (ringan)
b/d hiperventilasi edukasi pasien T: kadang-kadang
(D.0005) semi fowler
-kolaborasikan DO: pasien tampak mengerti apa
pemberian
yang dijelaskan
DS: pasien tampak mempraktekan
nebulizer dan sendiri apa yang dijelaskan oleh
injeksi tenaga kesehatan
Nyeri akut b/d
perubahan pola nafas -
(D.0077) mengidentifikasi
nyeri pada
pasien dengan
pendekatan
PQRST
-memberikan
Teknik non
farmakologi
kepada pasien
-mengajarkan
kepada pasien
Teknik relaksasi
dikstrasi
-kolaborasikan
pemberian
analgenik
 FORMAT EVALUASI

Nama Inisial Klien : Ny. S Diagnosa Medis : PPOK

No Rekam Medis : xxxxxx Bangsal : Mawar

Evaluasi
Tanggal Dan Diagnosa
No Paraf
Jam Keperawatan (Subjective, Objective, Assessment/Analysis, Plan)

1. 27/9/2022 Bersihan jalan S: pasien mengatakan masih batuk dan sekret hanya
nafas tidak keluar sedikit
efektif b/d
Hiperekresi jalan O: Pasien tampak lebih rileks setelah dilakukan batuk
nafas efektif

(D.0001) TD : 174/83 mmHg

S : 37.5

RR : 24x/menit

N : 94x/menit

Spo2 : 98%

A: Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan Intervensi

- monitor ttv

- posisi semi fowler

- ajarkan batuk efektif

- kolaborasikan nebulizer

2. 27/9/2022 S: pasien mengatakan sesak nafas berkurang setelah

Pola nafas tidak
efektif b/d menggunakan binasal kanul
hiperventilasi
O: pasien tampak lebih rileks setelah menggunakan
(D.0005) binasal kanul

TD: 174/83 mmHg

N : 94×/menit
S : 37,5˚C
RR: 24×/menit
Spo2 : 98%

A: Masalah belum teratasi

P: lanjutkan intervensi

- monitor ttv dan status pernafasan

 - kolaborasikan nebulizer
- posisikan semi fowler

S: pasien mengatakan nyeri dada pada bagian kiri

O: pasien tampak memeganggi dada bagian kiri

P: beraktifitas
3. 27/9/2022 Nyeri akut b/d
perubahan pola Q: seperti ditusuk-tusuk
nafas
R: dada kiri
(D.0077)
S: 6 (sedang)

T: kadang-kadang

A: maslah nyeri pada pasien teratasi sebagian

P: lanjutkan intervensi

- mengajarkan pasien teknik dikstaksi relaksasi

- pemberian obat analgenik

S: pasien mengatakan masih batuk dan sekret hanya

keluar sedikit

O: Pasien tampak lebih rileks setelah dilakukan batuk

efektif

Bersihan jalan TD : 174/83 mmHg

nafas tidak
4. 21/9/22 S : 37,5
efektif b/d
Jam 07.00 Hiperekresi jalan RR : 24x/menit
nafas
N : 94x/menit
(D.0001)
Spo2 : 98%

A: Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan Intervensi

- monitor ttv

- posisi semi fowler

- ajarkan batuk efektif

 - kolaborasikan nebulizer

S: pasien mengatakan sesak nafas berkurang setelah

menggunakan binasal kanul

O: pasien tampak lebih rileks setelah menggunakan

binasal kanul

5. 27/9/2022 Pola nafas tidak TD: 174/83 mmHg

efektif b/d N : 94×/menit
hiperventilasi S : 37,5˚C
RR: 24×/menit
(D.0005) A: Malah belum teratasi

P: lanjutkan intervensi

- monitor ttv dan status pernafasan

- kolaborasikan nebulizer
- posisikan semi fowler

S: pasien mengatakan nyeri dada pada bagian kiri

O: pasien tampak memeganggi dada bagian kiri

P: beraktifitas

Q: seperti ditusuk-tusuk

R: dada kiri

S: 3 (ringan)
Nyeri akut b/d
T: kadang-kadang
perubahan pola
6. 27/9/2022
nafas

(D.0077) A: masalah teratasi dengan turun skala nyeri dari 6

menjadi 3

P: lanjutkan intervensi

- mengajarkan pasien teknik dikstaksi relaksasi

- pemberian obat analgenik

S: pasien mengatakan batuk berkurang dan sekret sudah

keluar

O: Pasien tampak lebih rileks setelah dilakukan batuk

efektif
 TD : 174/83 mmHg

S : 37,5

RR : 24x/menit

N : 94x/menit

Spo2 : 98%

Bersihan jalan A: Masalah teratasi

nafas tidak
27/9/2022 efektif b/d P : Lanjutkan Intervensi
Hiperekresi jalan
7. - monitor ttv
nafas
- posisi semi fowler
(D.0001)
- ajarkan batuk efektif

- kolaborasikan nebulizer

S: pasien mengatakan sesak nafas berkurang

O: pasien tampak lebih rileks setelah menggunakan

binasal kanul

TD: 174/83 mmHg

N : 94×/menit
S : 37,5˚C
RR: 26×/menit
A: Maslah teratasi

P: lanjutkan intervensi

- monitor ttv dan status pernafasan

Pola nafas tidak - kolaborasikan nebulizer
efektif b/d - posisikan semi fowler
hiperventilasi
22/9/22
(D.0005)
Jam 07.00 S: pasien mengatakan nyeri dada pada bagian kiri

8. O: pasien tampak memeganggi dada bagian kiri

P: beraktifitas

Q: seperti ditusuk-tusuk

R: dada kiri

S: 3 (ringan)
 T: kadang-kadang

A: masalah teratasi

P: lanjutkan intervensi

- mengajarkan pasien teknik dikstaksi relaksasi

Nyeri akut b/d

perubahan pola
nafas

(D.0077)
27/9/2022

9.