GAMBARAN TINGKAT PENGETAHUAN ORANG TUA TENTANG

VAKSINASI MR (MEASLES, RUBELLA) DI WILAYAH KERJA

PUSKESMAS SUNGAI RAYA DALAM
KABUPATEN KUBU RAYA

KOMITE UJI ETIK PENELITIAN

Oleh:

JOKO PURWANTO
NIM: SR152090058

PROGRAM STUDI NERS TAHAP AKADEMIK

SEKOLAH TINGGI ILMU KEPERAWATAN MUHAMMADIYAH
PONTIANAK
2019
 KOMITE ETIK PENELITIAN, PENGEMBANGAN, DAN PENGABDIAN
MASYARAKAT
SEKOLAH TINGGI ILMU KEPERAWATAN MUHAMAMMADIYAH PONTIANAK
 KOMITE ETIK PENELITIAN, PENGEMBANGAN, DAN PENGABDIAN MASYARAKAT
SEKOLAH TINGGI ILMU KEPERAWATAN MUHAMAMMADIYAH PONTIANAK

FORMULIR PERMOHONAN UJI ETIK

No. KETERANGAN

1 Nama Peneliti Joko Purwanto

2 Nama Pembimbing I Ns. Tisa Gusmiah, M. Kep

3 Nama Pembimbing II Ns. Indah Dwi Rahayu, M. Kep

4 NIM SR152090058

5 Alamat Jl. Prof. M. Yamin Gg. Sumber Harapan

6 Telp/ HP 085288179323

7 Email purwantojoko237@gmail.com

8 Judul Penelitian Gambaran Tingkat Pengetahuan Orang Tua Tentang Vaksinasi MR (Measles, Rubella) Di Wilayah Kerja
Puskesmas Sungai Raya Dalam Kabupaten Kubu Raya
9 Tanggal Permohonan Uji Etik 04 Februari 2019

Pontianak, 04 Februari 2019

Pemohon

(Joko Purawnto)
 KOMITE ETIK PENELITIAN, PENGEMBANGAN, DAN PENGABDIAN
MASYARAKAT
SEKOLAH TINGGI ILMU KEPERAWATAN MUHAMAMMADIYAH PONTIANAK

FORMULIR APLIKASI

Bagian I: Pernyataan Peneliti Utama

Pernyataan dan tanda tangan peneliti utama

Saya, yang bertanda tangan dibawah ini :
a. Telah membaca dan mengerti peraturan penelitian.
b. Semua individu yang terlibat dalam prosedur penelitian ini mempunyai
kualifikasi, pengalaman/ pelatihan yang memadai untuk melakukan prosedur yang
akan dilakukan pada penelitian ini.
c. Peneliti utama bertanggung jawab atas semua prosedur yang dilakukan oleh
personil yang terlibat dalam penelitian ini.

Pontianak, 04 Februari 2019

Peneliti

(Joko Purawanto)
 KOMITE ETIK PENELITIAN, PENGEMBANGAN, DAN PENGABDIAN
MASYARAKAT
SEKOLAH TINGGI ILMU KEPERAWATAN MUHAMAMMADIYAH PONTIANAK

1. Nama Peneliti : Joko Purwanto

Nama Pembimbing : a. Ns. Tisa Gumiah, M. Kep
b. Ns. Indah Dwi Rahayu, M. Kep
2. Judul Penelitian : Gambaran Tingkat Pengetahuan Orang Tua Tentang
Vaksinasi MR (Measles, Rubella) Di Wilayah Kerja Puskesmas Sungai Raya Dalam
Kabupaten Kubu Raya
3. Subyek : Manusia
4. Perkiraan waktu yang akan digunakan untuk menyelesaikan satu subyek : 15-20
Menit untuk pengisian kuesioner.
5. Ringkasan usulan penelitian termasuk tujuan dan manfaat dan latar belakang
penelitian :
Latar Belakang :

Program imunisasi dan pemberian vaksinasi merupakan salah satu upaya

pelayanan kesehatan yang bertujuan untuk menurunkan angka kesakitan, kecacatan dan
kematian dari penyakit khususnya pada balita yang mana dapat meningkatkan kekebalan
secara aktif terhadap suatu penyakit. Menjaga sehat sebelum sakit adalah salah satu
pengingat bahwa kesehatan sangat penting dan menjadi harta manusia yang paling
berharga. Kondisi yang terjadi saat ini banyak masyarakat yang kurang mendapat
informasi mengenai penularan virus campak dan rubella yang berbahaya bagi kesehatan
(Kussanti & Leliana, 2018).
WHO (2017) mengatakan Campak dan Rubella merupakan penyakit infeksi
menular melalui saluran nafas yang disebabkan oleh virus. Banyak cara yang dapat
menjadi jalur masuknya virus Campak maupun Rubella salah satunya melalui batuk dan
bersin. Penyebab dari Campak adalah virus genus morbillivirus sedangkan Rubella
disebabkan oleh virus RNA dari golongan togavirus. Rubella adalah jenis lain dari
measles yang dikenal dengan campak Jerman. Rubella termasuk dalam penyakit ringan
pada anak, tetapi dapat memberikan dampak buruk apabila terjadi pada ibu hamil trimester
pertama yaitu keguguran ataupun kecacatan pada bayi sering disebut Congenital Rubella
Syndrom (CRS) seperti kelainan jantung dan mata, ketulian dan keterlambatan
perkembangan (Depkes RI, 2017).
Campak dan Rubella ditergetkan dapat dieliminasi di 5 regional WHO tahun
2020, untuk mencapai target tersebut dilakukan meningkatkan kekebalan masyarakat
dengan memberikan dua dosis vaksin yaitu campak dan rubella melalui imunisasi rutin.
 KOMITE ETIK PENELITIAN, PENGEMBANGAN, DAN PENGABDIAN
MASYARAKAT
SEKOLAH TINGGI ILMU KEPERAWATAN MUHAMAMMADIYAH PONTIANAK

Pemberian vaksinasi MR (Measles Rubella) akan melindungi anak dari kecacatan dan
kematian (Ditjen P2P, 2017). Sasaran cakupan imunisasi adalah anak dengan usia 9 – 15
tahun. Penyakit campak dan rubella dapat memberikan dampak buruk terhadap
kesehatan anak di Indonesia, sehingga pemerintah melaksanakan kampanye vaksinasi
MR (MMR VIS - Indonesia, 2012).
Data WHO tahun 2015 mengatakan bahwa Indonesia temasuk 10 negara dengan
kasus Campak terbesar di dunia. Terdapat 535.000 anak meninggal karena measles.
Sedangkan pada tahun 2008, lebih dari 110.000 terdapat bayi yang lahir dengan
Congenital Rubella Syndrom (CRS), dan angka tertinggi di temukan di Asia Tenggara
(85%) dan Afrika (38%) (WHO, 2012 dalam Claudianawati, 2018).
Penyakit rubella di Indonesia merupakan salah satu masalah kesehatan yang
memerlukan pencegahan secara efektif. Pada tahun 2014, dilaporkan terdapat 12.943
kasus campak, lebih tinggi dibandingkan tahun 2013 yang sebesar 11.521 kasus. Jumlah
kasus meninggal sebanyak 8 kasus, yang dilaporkan dari 5 provinsi yaitu Riau, Jambi,
Sumatera Selatan, Kepulauan Riau, dan Kalimantan Timur. Inciden Rate (RI) campak
pada tahun 2014 sebesar 5,13 per 100.000 penduduk, meningkat dibandingkan tahun
2013 yang sebesar 4,64 per 100.000 penduduk (Kemenkes RI, 2015). Dari tahun 2010
sampai 2015, diperkirakan terdapat 23.164 kasus penyakit campak dan 30.463 kasus
penyakit rubella (Kemenkes RI, 2016).
Data Kemenkes pada Januari s.d Juli 2017 mencatat sebanyak 8.099 suspek
Campak Rubella (2.535 positif campak dan 1.549 positif Rubella). Apabila di
bandingkan dengan laporan kasus pasca pelaksanaan imunisasi massal di pulau jawa,
laporan kasus mengalami penurunan menjadi 1.045 suspek Campak Rubella (38 positif
campak dan 176 positif Rubella) (Kemenkes RI, 2017).
Berdasarkan studi pendahuluan peneliti mandapatkan data dari Dinas Kesehatan
Provinsi Kalimantan Barat dari jumlah kesuluruhan Kabupaten yang ada di Kalbar pada
tahun 2016 mencatat sebanyak 341 suspek campak rubella (35 positif campak dan 20
positif rubella). Pada tahun 2017 mencatat sebanyak 1202 suspek Campak Rubella (70
positif campak dan 50 positif rubella). Pada Januari s.d Oktober 2018 mencatat
seabanyak 582 suspek Campak Rubella (39 positif campak dan 28 positif rubella).
Berdasarkan data Dinkes Kabupaten Kubu Raya pada tahun 2016 s.d 2018
dihitung dari total keseluruhan puskesmas yang ada di Kubu Raya, suspek campak
 KOMITE ETIK PENELITIAN, PENGEMBANGAN, DAN PENGABDIAN
MASYARAKAT
SEKOLAH TINGGI ILMU KEPERAWATAN MUHAMAMMADIYAH PONTIANAK

rubella berjumlah 161 kasus, jumlah kasus tersebut ditemukan 15 positif campak dan 17
positif rubella. Dari total sembilan Kecamatan yang ada di Kabupaten Kubu Raya,
terjadinya penyakit campak rubella dihitung dari Januari s.d September 2018 yang
banyak ditemukan terdapat di Kecamatan Sungai Raya tepatnya di puskesmas Sungai
Raya Dalam sebanyak 17 kasus.
Berdasarkan TribunNews yang dikutip Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Kubu
Raya Kalimantan Barat “Dr. Berli Hamdani” mengatakan, bahwa Kubu Raya berstatus
darurat Rubella. Ada 12 kasus anak ditemukan di Kubu Raya yang positif terinfeksi
Rubella dan 27 positif Campak Measles. Sample yang diambil disemua kecamatan di
Kubu Raya berjumlah lebih dari 50 sample didapati masyarakat yang positif Rubella.
Rubella ini bukan lagi KLB tetapi sudah darurat, sudah seperti bencana karena
penyebarannya juga hanya berpapasan bisa terjangkit. Penyebaran dan terjangkitnya
rubella ke masyarakat lain di Kubu Raya sangat berpotensi besar. Terlebih masih
banyaknya yang menolak vaksin MR khususnya dari lembaga pendidikan dibawah
naungan kementrian agama (TribunNews, 2018).
Pengetahuan orang tua atau masyarakat Kubu Raya masih minimnya tingkat
pengetahuan terhadah penyakit rubella, sehingga pada saat pelaksaan imunisasi masih
ada hambatan terutama orang tua yang tidak mau anaknya diimunisasi, karena
ketidaktahuan orang tua, pengertian yang salah dan disebabkan adanya persepsi
bagaimana vaksinasi Measles Rubella atau MR ini masih menjadi sesuatu yang terdengar
asing di masyarakat Kubu Raya. Sehingga ada satu pertanyaan besar dari masyarakat
tentang “penyakit” apa sebenarnya Rubella ini (Achyar, 2018).
Pengetahuan sangat berperan penting dalam pemberian imunisasi anjuran dan
mempengaruhi sikap mereka dalam pengambilan keputusan pemberian Imunisasi
tambahan, akan tetapi dikarenakan kurangnya pengetahuan ibu menjadikan imunisasi ini
dianggap tidak penting. Ibu berperan penting dalam kebutuhan imunisasi anaknya, ada
beberapa faktor yang dapat mempengaruhi diantaranya pengetahuan tentang vaksinasi
dan pendidikan ibu (Senewe, et al., 2017 dalam Claudianawati, 2018).
Pengetahuan tentang vaksinasi yang baik akan mempengaruhi minat ibu
memvaksinasikan anaknya. Ibu dengan pengetahuan yang tinggi akan memberikan
kebutuhan imunisasi kepada anaknya serta memperhatikan waktu yang tepat, begitu juga
 KOMITE ETIK PENELITIAN, PENGEMBANGAN, DAN PENGABDIAN
MASYARAKAT
SEKOLAH TINGGI ILMU KEPERAWATAN MUHAMAMMADIYAH PONTIANAK

sebaliknya ibu dengan pengetahuan rendah tidak akan mengetahui imunisasi apa yang
seharusnya diberikan pada anaknya (Triana, 2016).

Berdasarkan uraian diatas, maka penulis tertarik meneliti tentang “Gambaran Tingkat
Pengetahuan Orang Tua Tentang Vaksinasi MR (Measles, Rubella) Di Wilayah Kerja
Puskesmas Sungai Raya Dalam Kabupaten Kubu Raya”.
Tujuan :
1. Tujuan Umum
Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui gambaran tingkat pengetahuan Orang Tua
tentang Vaksinasi MR (Measles, Rubella) di wilayah kerja Puskesmas Sungai Raya
Dalam Kabupaten Kubu Raya.
2. Tujuan Khusus
a. Mengidentifikasi karateristik demografi orang tua (usia, jenis kelamin,
pendidikan dan pekerjaan) di wilayah kerja Puskesmas Sungai Raya Dalam
Kabupaten Kubu Raya.
b. Mengidentifikasi tingkat pengetahuan Orang Tua tentang Vaksinasi MR
(Measles, Rubella) di wilayah kerja Puskesmas Sungai Raya Dalam Kabupaten
Kubu Raya.
Manfaat :
1. Bagi Peneliti
Manfaat dari penelitian ini bagi penulis ialah banyak mendapat pengalaman
menarik, menambah wawasan, keterampilan, agar mendapatkan informasi-informasi
terbaru mengenai pengetahuan masyarakat tentang Vaksinasi MR (Measles,
Rubella), dapat menerapkan berbagai ilmu pengetahuan yang telah diperoleh selama
masa perkuliahan serta merupakan media nyata untuk mendapatkan pengalaman
secara langsung dalam melakukan penelitian dikemudian hari hasil penelitian ini
dapat peneulis terapkan dalam dunia kerja.
2. Bagi Institusi Kesehatan
Dari penelitian ini diharapkan dapat menjadi sebuah informasi tentang pengetahuan
masyarakat tentang Vaksinasi MR (Measles, Rubella). Selain itu penelitian ini dapat
dijadikan referensi serta data yang akurat, memberikan data yang berguna baik untuk
instansi kesehatan maupun untuk penelitian yang akan datang.
 KOMITE ETIK PENELITIAN, PENGEMBANGAN, DAN PENGABDIAN
MASYARAKAT
SEKOLAH TINGGI ILMU KEPERAWATAN MUHAMAMMADIYAH PONTIANAK

3. Bagi Masyarakat
Penelitian ini diharapkan bermanfaat sebagai masukan masyarakat dalam
meningkatkan pengetahuan tentang Vaksinasi MR (Measles, Rubella).
4. Bagi Pembaca
Dari penelitian ini diharapkan memberikan wawasan dan pengetahuan bagi para
pembaca, terutama mengetahui tentang pengetahuan tentang Vaksinasi MR
(Measles, Rubella).

6. Masalah etika :
Penelitian ini dilakukan kepada kepala keluarga ataupun orang tua dengan memberikan
kuesioner untuk mengetahui pengetahuan orang tua tentang vaksinasi MR (Measles,
Rubella). Kemudian sebelum memberikan kuesioner tersebut peneliti terlebih dahulu
menjelaskan maksud dan tujuan penelitian, dan jika responden bersedia untuk menjadi
responden maka peneliti memberikan surat persetujuan menjadi responden. Jika ada
responden tidak bersedia, maka peneliti menghormati hak responden, dan tidak akan
memaksa responden untuk diteliti. Jika responden bersedia untuk dilakukan penelitian,
maka peneliti akan menjaga kerahasiaan data yang telah diisi oleh responden pada
kuesioner tersebut, menginisialkan nama responden, serta memperhitungkan manfaat dan
kerugian yang akan di timbulkan pada penelitian ini.

7. Bila penelitian ini dikerjakan pada manusia, apakah percobaan binatang juga
dilakukan?
a. Penelitian ini dikerjakan pada manusia dan tidak dilakukan percobaan kepada
binatang terlebih dahulu. Karena penelitian ini bukan bersifat eksperimen yang perlu
di ujikan terlebih dahulu kepada binatang.
b. Penelitian ini dikerjakan kepada manusia yaitu kepala keluarga atau orang tua Di
Pustu Desa Kapur Wilayah Kerja Puskesmas Sungai Raya Dalam

8. Prosedur perlakuan : frekuensi, interval dan jumlah perlakuan yang akan

diberikan, termasuk dosis dan cara pemberian obat?
 KOMITE ETIK PENELITIAN, PENGEMBANGAN, DAN PENGABDIAN
MASYARAKAT
SEKOLAH TINGGI ILMU KEPERAWATAN MUHAMAMMADIYAH PONTIANAK

Pengambilan sampel atau untuk dijadikan responden penelitian ini berpedoman pada
kriteria inklusi yang sudah di tetapkan oleh peneliti. Jika sudah mendapat responden atau
sampel yang di inginkan peneliti maka peneliti memberikan informed consent kepada
reponden kemudian peneliti membagikan kuesioner dengan waktu pengisian data atau
kuesioner tersebut yaitu 15-20 menit. Setelah responden selesai mengisi kuesioner
peneliti memeriksa kembali kuesioner yang diisi responden untuk melihat kelengkapan
jawaban, apabila ada yang tidak terisi peneliti segera mengklarifikasi kembali pada
responden untuk dilengkapi.

9. Bahaya langsung dan tidak langsung yang mungkin terjadi, segera atau perlahan-
lahan dan bagaimana cara pencegahannya?”
Penelitian ini tidak menimbulkan bahaya karena kepala keluarga atau orang tua hanya
diminta untuk mengisi lembar kuesioner yang telah disediakan oleh peneliti sesuai
dengan waktu yang telah di tetapkan.

10. Pengalaman formal (peneliti sendiri atau orang lain) mengenai perlakuan yang
akan dilakukan.
Penelitian ini berdasarkan survei yang telah dilakukan oleh peneliti dengan melakukan
survei pendahuluan atau melakukan studi pendahuluan terlebih dahulu untuk mengetahui
kejadian penyakit Rubella dan cakupan Imunisasi Campak, Rubella (MR), kemudian
peneliti menemukan peningkatan kejadian penyakit Rubella terbanyak pada tahun 2018
yaitu di Kabupaten Kubu Raya dan kemudian didapatkan data cakupan imunisasi
Campak, Rubella sampai bulan November terendah di Desa Kapur Kabupaten Kubu
Raya tepatnya. Dengan meningkatnya kejadian penyakit Rubella dan rendahnya
cakupan imunisasi Campak dan Rubella tersebut, peneliti ingin mengetahui pengetahuan
orang tua tentang Vaksinasi MR (Measles, Rubella) di tempat penelitian peneliti. Serta
peneliti sebelumnya juga melihat jurnal-jurnal peneliti lain, yang dimana mereka
melakukan penelitian atau mendapatkan data yang berhubungan dengan penelitiannya
tersebut menggunakan kuesioner, dan jurnal-jurnal penelitian sebelumnya tersebut
mendapatkan data dengan cara menanyakan beberapa pernyataan kepada responden.
 KOMITE ETIK PENELITIAN, PENGEMBANGAN, DAN PENGABDIAN
MASYARAKAT
SEKOLAH TINGGI ILMU KEPERAWATAN MUHAMAMMADIYAH PONTIANAK

11. Bila penelitian ini dilakukan pada penderita, tunjukkan keuntungan-

keuntungannya.
Penelitian ini dilakukan pada warga di Pustu Desa Kapur Wilayah Kerja Puskesmas
Sungai Raya Dalam. Keuntungannya yaitu untuk melihat pengetahuan Orang Tua
tentang Vaksinasi MR (Measles, Rubella) warga tersebut.

12. Bagaimana cara pemilihan penderita atau sukarelawan sehat.

Pemilihan dilakukan oleh peneliti yaitu Kepala Keluarga Atau Orang Tua yang
mempunyai anak berusia 9 bulan -15 tahun serta yang bersedia menjadi responden.

13. Bila penelitian ini dikerjakan pada manusia, jelaskan hubungan antara responden
dengan peneliti :
Karena responden tersebut sesuai dengan apa yang peneliti ingin teliti. Kemudian
peneliti memperkenalkan diri terlebih dahulu untuk komunikasi terapeutik agar terjalin
hubungan rasa saling percaya, dan peneliti menjaga kerahasiaan responden tersebut.

14. Bila penelitian ini dikerjakan pada penderita, jelaskan cara pemberian tindakan
Penelitian ini tidak dikerjakan pada penderita, tetapi penelitian ini dikerjakan pada kepala
keluarga atau orang tua dan akan di bagikan kuesioner atau pertanyaan-pertanyaan yang
berkenaan dengan penelitian yaitu untuk mengetahui pengetahuan Orang Tua tentang
Vaksinasi MR (Measles, Rubella) di Pustu Desa Kapur Wilayah Kerja Puskesmas Sungai
Raya Dalam. Apabila ada pertanyaan atau pernyataan yang kurang jelas, responden
dipersilahkan untuk mengklarifikasi atau bertanya ke peneliti dengan menghubungi no
hp yang tersedia di lembar persetujuan responden.

15. Bila penelitian ini menggunakan orang sakit, jelaskan diagnosis dan nama dokter
yang bertanggung jawab merawatnya. Bila menggunakan orang sehat jelaskan
cara pengecekan kesehatannya.
Pada penelitian ini tidak menggunakan orang sakit, tetapi menggunakan orang yang
tinggal di wilayah yang terdapat cakupan imunisasi Campak, Rubella (MR) nya rendah
tersebut. Penelitian ini menggunakan kuesioner dan hanya untuk mengetahui
 KOMITE ETIK PENELITIAN, PENGEMBANGAN, DAN PENGABDIAN
MASYARAKAT
SEKOLAH TINGGI ILMU KEPERAWATAN MUHAMAMMADIYAH PONTIANAK

pengetahuan Orang Tua tentang Vaksinasi MR (Measles, Rubella).

16. Jelaskan cara pencatatan selama penelitian, termasuk efek samping dan
komplikasi bila ada.
Penelitian ini menggunakan kuesioner untuk mengetahui pengetahuan Orang Tua tentang
Vaksinasi MR (Measles, Rubella), serta penelitian ini tidak ada efek samping maupun
komplikasi.

17. Bila penelitian ini menggunakan subjek manusia, jelaskan bagaimana cara
memberitahu dan mengajak subjek (lampirkan contoh surat persetujuan penderita
dan rincian informasi yang akan diberikan kepada subjek penelitian). Bila
pemberitahuan dan kesediaan subjek bersifat lisan, atau bila karena sesuatu hal
penderita tidak dapat atau tidak perlu dimintakan persetujuan, berilah alasan yang
kuat untuk itu.
a. Peneliti memperkenalkan diri terlebih dahulu, langkah selanjutnya adalah
menjelaskan manfaat dan tujuan penelitian. Selanjutnya, meminta persetujuan
dari responden penelitian dengan memberikan surat persetujuan menjadi
responden (informed consent).
b. Setelah mendapat persetujuan dari responden, dilakukan pembagian lembar
kuesioner dengan tujuan untuk mengetahui pengetahuan Orang Tua tentang
Vaksinasi MR (Measles, Rubella). Selanjutnya peneliti menjelaskan cara
pengisian kuesioner dan meminta responden mengisi kuesioner secara lengkap.
Pengisian kuesioner dari masing-masing responden dilakukan 15-20 menit.
Setelah responden selesai mengisi kuesioner peneliti memeriksa kembali
kuesioner yang di isi responden untuk melihat kelengkapan jawaban, apabila ada
yang tidak terisi peneliti segera mengklarifikasi kembali pada responden untuk
dilengkapi.

18. Bila penderita ini menggunakan subjek manusia, apakah subjek dapat ganti rugi
bila ada gejala efek samping? Berapa banyak?
Penelitian ini tidak ada efek samping karena peneliti hanya memberikan kuesioner yang
di isi oleh warga atau orang tua di Pustu Desa Kapur Wilayah Kerja Puskesmas Sungai
Raya Dalam. dan mendapatkan data yang sudah di isi tersebut untuk dilakukan
 KOMITE ETIK PENELITIAN, PENGEMBANGAN, DAN PENGABDIAN
MASYARAKAT
SEKOLAH TINGGI ILMU KEPERAWATAN MUHAMAMMADIYAH PONTIANAK

penelitian.

19. Bentuk insentif bagi responden :

Peneliti memberikan leaflet tentang Vaksinasi MR (Measles,Rubella) dan upaya
pencegahan penyakit Campak dan Rubella.
20. Penelitian akan dilaksanakan : Februari - Mei 2019
21. Penelitian dilaksanakan di : Pustu Desa Kapur Wilayah Kerja Puskesmas Sungai Raya
Dalam
22. Perkiraan biaya penelitian (dan sumber dana) :
Rp 500.000

Pontianak, 04 Februari 2019

(Joko Purwanto)

Telah diperiksa dan setujui untuk dilakukan penelitian

Reviewer, Komisi Etik Penelitian

STIK Muhammadiyah Pontianak
Ketua,

(.....................................................) (..............................................................)
 KOMITE ETIK PENELITIAN, PENGEMBANGAN, DAN PENGABDIAN
MASYARAKAT
SEKOLAH TINGGI ILMU KEPERAWATAN MUHAMAMMADIYAH PONTIANAK

FORM PENILAIAN
PEDOMAN EVALUASI ETIK UNTUK PENELITIAN SUBYEK MANUSIA
NAMA PENELITI : Joko Purwanto
JUDUL: Gambaran Tingkat Pengetahuan Orang Tua Tentang Vaksinasi MR ( Measles, Rubella) Di Wilayah Kerja Puskesmas
Sungai Raya Dalam Kabupaten Kubu Raya

N
HAL YA TIDAK
O
1 Apakah metodologi riset yang digunakan sesuai
Apakah informasi yang terdapat di latar belakang memberikan gambaran
2
hasil-hasil pengamatan dilakukan sebelum penelitian pada manusia?
3 Apakah kriteria inklusi dan eksklusi sesuai?
4 Apakah penelitian melibatkan subyek penderita?
5 Apakah keterlibatan subyek penelitian secara sukarela dan tidak ada pemaksaan?
6 Apakah jumlah subyek penelitan yang dipakai cukup?
7 Apakah ada menggunakan placebo?
8 Apakah kualifikasi dan pengalaman peneliti sesuai?
9 Apakah fasilitas dan infrastruktur pendukung mencukupi?
Penelitian masyarakat
a. Adakah konsultasi masyarakat?
b. Adakah peneliti lokal dilibatkan?
10
c. Adakah penelitian ini berperan untuk pengembangan penelitian dan pengobatan
d. Adakah manfaat bagi masyarakat lokal?
e. Adakah hasil penelitian diberikan / dibagikan?
11 Apakah sampel darah/jaringan dikirim keluar negeri?
Adakah pengerjaan protokol yang akan dilakukan, sudah disampaikan kepada
12 subyek penelitian dengan cukup jelas dan subyek menerima protokol dengan
sukarela (informed consent)?
Adakah dalam protokol dijelaskan untung dan rugi adalah seimbang
13 a. Apakah resikonya? Minimal / sedang /berat?
b. Apakah keuntungannya?
14 Adakah di dalam form infrom consent mengandung hal-hal berikut.
a. Tujuan penelitian
b. Perkiraan keikutsertaan dari subyek penelitian
c. Diskripsi dari prosedur di lampirkan
d. Tanda random untuk pengobatan percobaan
e. Keuntungan bagi subyek penelitian
f. Prosedur dan sumber pengobatan alternatif
g. Perluasan kerahasiaan medik
h. Penjelasan kompensasi dan pengobatan/perawatan pada kasus kecelakaan
i. Kejelasan siapa yang dihubungi jika ada suatu pertanyaan atau kerugian subyek
penelitian karena penelitian
 KOMITE ETIK PENELITIAN, PENGEMBANGAN, DAN PENGABDIAN
MASYARAKAT
SEKOLAH TINGGI ILMU KEPERAWATAN MUHAMAMMADIYAH PONTIANAK

adanya pendampingan terkait jika ada kerugian subyek penelitian karena penelitian

j. Penjelasan terkait penolakan untuk ikut berperan atau memutuskan ikatan terus
berperan pada suatu
saat, tanpa ada pinalti atau kehilangan keuntungan material ataupun hak yang telah
dijanjikan.

Adakah perhatian lain yang diberikan? Jelaskan …………… …………. …………….

………….. …………

15

hal-hal yang disarankan ( diperjelas, dimodifikasi, direvisi) :

rekomendasi :
  Diterima
  perlu modifikasi
  Ditolak
alasan penolakan :
  Diterima
  perlu modifikasi
  Ditolak
alasan penolakan :

Pontianak,............................................

Reviewer,

(...........................................................)
 KOMITE ETIK PENELITIAN, PENGEMBANGAN, DAN PENGABDIAN
MASYARAKAT
SEKOLAH TINGGI ILMU KEPERAWATAN MUHAMAMMADIYAH PONTIANAK

FORM PENILAIAN
PEDOMAN EVALUASI ETIK UNTUK PENELITIAN SUBYEK HEWAN
NAMA PENELITI :
JUDUL:
N
HAL YA TIDAK
O
1 Apakah metodologi riset yang digunakan sesuai    
Apakah informasi yang terdapat di latar belakang memberikan gambaran    
2
hasil-hasil pengamatan dilakukan sebelum penelitian pada hewan?    
3 Apakah kriteria inklusi dan eksklusi sesuai?    
4 Apakah jumlah subyek penelitan yang dipakai cukup?    
5 Apakah fasilitas dan infrastruktur pendukung mencukupi?    
6 Apakah ada penjelasan mengenai tindakan yang akan diberikan kepada hewan?    
7 Apakah pemberian tindakan sesuai dengan protokol yang ditetapkan?    
8 Adakah dalam protokol dijelaskan untung dan rugi adalah seimbang    
a. Apakah resikonya? Minimal / sedang /berat?    
b. Apakah keuntungannya?    
apakah ada gambaran jelas mengenai desain percobaan dan prosedur yang digunakan
9    
pada masing-masing hewan?
10 Apakah ada kejelasan antara hubungan keilmuwan dengan penelitian yang dilakukan?    
11 Apakah ada risiko kesehatan terhadap peneliti maupun hewan?    
12 Apakah ada penjelasan mengenai ciri hewan yang digunakan dalam penelitian?    
Apakah ada penjelasan mengenai jumlah hewan yang digunakan dalam penelitian dalam
13    
masing-masing kelompok percobaan?
14 Apakah ada cara pengganti yang tidak menggunakan hewan?    
15 Adakah di dalam protokol mengandung hal-hal berikut.    
a. Apakah hewan yang telah digunakan dapat digunakan pada penelitian yang lain?    
b. Apakah prosedur yang digunakan dapat menimbulkan sakit atau bahaya?    
c. Apakah ada langkah yang digunakan dalam mengurangi/ meminimalkan sakit
   
atau bahaya?
d. Apakah ada kejelasan mengenai pengawasan hewan yang digunakan selama
   
penelitian?
Adakah perhatian lain yang diberikan? Jelaskan …………… …………. …………….
16    
………….. …………
 KOMITE ETIK PENELITIAN, PENGEMBANGAN, DAN PENGABDIAN
MASYARAKAT
SEKOLAH TINGGI ILMU KEPERAWATAN MUHAMAMMADIYAH PONTIANAK

hal-hal yang disarankan ( diperjelas, dimodifikasi, direvisi) :

rekomendasi :
  Diterima
  perlu modifikasi
  Ditolak
alasan penolakan :
  Diterima
  perlu modifikasi
  Ditolak
alasan penolakan :

Pontianak,............................................

Reviewer,

(...........................................................)