LEMBAR INFORMASI MENJADI RESPONDEN

Denpasar, ………, Oktober 2020

KepadaYth: Calon Responden
Di Tempat
Mohon kesediaannya membaca hal-hal berikut ini dengan baik:
1. Bersama ini, Kami mahasiswa Institut Teknologi dan Kesehatan (ITEKES) Bali akan
menanyakan kepada Saudara beberapa hal terkait dengan Kesehatan Remaja Putri.
2. Bila Saudara bersedia menjadi Responden, mohon untuk mengisi atau menjawab
pertanyaan atau pernyataan pada lembar berikutnya.
3. Jika Saudara menjawab atau melengkapi pertanyaan pada lembar berikutnya, maka kami
menyimpulkan Saudara bersedia menjadi responden dalam survey kami ini.
4. Setelah menjawab dengan lengkap, mohon kesediaannya mengirimkan kembali kuesioner
ini kepada ………. Melalui ……………… Atas partisipasinya Kami mengucapkan
terimakasih.
5. Jawaban yang Anda berikan dijamin kerahasiaannya.
 KUESIONER ONLINE
SURVEY KESEHATAN REMAJA

Lingkari (O) jawaban sesuai dengan pernyataan di bawah!

Nama :inisial 2 huruf

Alamat : Denpasar

A. STRUKTUR DAN EKONOMI KELUARGA

1. Usia Remaja : ............19...... tahun
2. Jumlah Anggota Keluarga (termasuk kepala keluarga) : .....3............. orang
3. Pendidikan Remaja
a. Tidak sekolah d. Tamat SMP/MTS
b. Tidak/belum tamat SD e. Tamat SMA/MA( jawab ini)
c. Tamat SD/MI
4. Asuransi kesehatan apa yang saudara miliki?
(boleh memilih lebih dari satu)
a. BPJS (Askes, Jamsostek, ASABRI, Jamkesmas, KIS, JKN)(jawab ini)
b. Asuransi swasta
c. Tidak memiliki asuransi kesehatan
d. Lainnya..............................
5. Apakah semua anggota keluarga memiliki asuransi BPJS kesehatan?
(1) Ya (2) Tidak

B. Pengetahuan Remaja Putri Tentang Anemia

No Pertanyaan Pilihan Jawaban

Benar Salah
1 Anemia adalah keadaan yang mana kadar √
hemoglobin dalam darah berkurang
2 Tanda dari anemia adalah cepat lelah √
3 Menstruasi dapat menyebabkan remaja putri lebih √
berisiko mengalami anemia
 4 Anemia akan mengakibatkan konsentrasi remaja √
cepat turun
5 Makanan berlemak dapat mencegah anemia pada √
remaja putri

C. Kuesioner Vulva hygiene

No Pertanyaan Pilihan Jawaban

Benar Salah
1 Membersihkan daerah sekitar vagina dengan sabun √
mandi
2 Membersihkan vagina dengan menggunakan sabun √
sirih
3 Membersihkan daerah disekitar vagina dengan √
sabun khusus daerah kewanitaan dengan PH 3,5
4 Memakai sabun harus dibasuh sampai bersih √

5 Membersihkan daerah disekitar vagina dengan air √

diingin saat terasa gatal pada daerah kewanitaan

D. Kuesioner Obesitas
Petunjuk Pengisian:

a) Baca dan pahami dengan baik setiap pertanyaan di bawah ini

b) Berilah tanda (√) pada salah satu jawaban yang menurut anda benar

Keterangan :

SL : Selalu KD : Kadang - kadang

SR : Sering TP : Tidak Pernah

DAFTAR PERNYATAAN

No Pernyataan SL SR KD TP
1. Saya mengkonsumsi sayur dan buah setiap hari √
2. Saya mengkonsumsi lauk hewani seperti : √
daging ayam,daging kambing, daging sapi
setiap hari
3. Saya mengkonsumsi lauk nabati seperti : tahu, √

tempe setiap hari

4. Saya membeli jajanan seperti snack, mie instan √

disekolah
5. Saya mengkonsumsi air putih sebanyak 2,5

liter setiap hari