(KOP SEKOLAH)

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Nomor KTP :
Nomor HP :
Jabatan : Kepala
Alamat Tempat Tugas :

Menyatakan :

1. Menyetujui jumlah siswa yang tercantum pada Dapodikdasmen sesuai dengan tanggal cutoff yang
ditentukan untuk dijadikan dasar penghitungan penyaluran BOS;
2. Tidak akan mengalihkan dana BOS kepada pihak manapun dan dengan alasan apapun juga;
3. Jika menerima kelebihan dana BOS karena kesalahan data maka bersedia mengembalikan dana
tersebut kepada Kas Umum Daerah Provinsi Jawa Barat;
4. Akan menggunakan dana BOS sesuai dengan Juknis yang berlaku;
5. Bersedia membuat Laporan Penggunaan dana BOS tepat waktu sesuai ketentuan;
6. Bersedia bertanggung jawab secara moriil dan materiil terhadap penggunaan dana BOS yang diterima.

Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

.........................................., 15 Oktober 2020

Yang membuat pernyataan,

Materai 6000

.................................................................