CHECKLIST SURAT IZIN PRAKTIK APOTEKER NO. KEGIATAN PENANGGUNG PETUGAS TGL.

TTD KETERANGAN
JAWAB (NAMA) TERIMA
NO PERSYARATAN JUMLAH KETERANGAN
Mengisi formulir permohonan kepada 1. Penerimaan dan Cek Berkas CS
1. Kepala DPMPTSP Kabupaten Banjar. Rangkap 2
(Bermaterai @ Rp. 6.000,-)
2. Permohonan Surat Rekomendasi Rangkap 2 2. Perosesan
3. Surat Rekomendasi Dinas Kesehatan
4. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) Rangkap 2 - Cek Ulang Berkas / Validasi Kabid
1 Asli dan 1
5. Surat Keterangan Berbadan Sehat
Copy
Surat Rekomendasi Organisasi Profesi 1 Asli dan 1 3. Penerbitan SK Kasie PJU
6.
(IAI) Copy
7. Fotokopi Kartu Tanda Anggota (KTA) Rangkap 2
8. Fotokopy Ijazah DILEGALISIR Rangkap 2 4. Cetak SK Petugas Proses
Fotocopy Surat Tanda Registrasi (STR) Rangkap 2
9.
DILEGALISIR KFN Cap Asli Copy
10. Surat Pernyataan praktik yang ke - Rangkap 2 5. Validasi SK Sekretaris
Surat Keterangan/rekomendasi dari 1 Asli dan 1
11. pimpinan faskes/pemilik sarana untuk Copy
pembuatan SIP 6. Penandatanganan SK Kepala Dinas
12. Fotocopy NIB (Praktik Mandiri) Rangkap 2
Fotocopy Izin Operasional (RS Rangkap 2
13. TOTAL WAKTU PROSES .................... HARI
Swasta/Klinik/Apotek)
Fotocopy Nomor Pokok Wajib Pajak Rangkap 2
14.
(NPWP)
Wajib untuk CATATAN KHUSUS :
15. Melampirkan SIP Asli (Perpanjangan)
Perpanjangan
Pas Foto berwarna ukuran 4 x 6 dan Masing-masing
16. 2 Lembar
3 x 4.
Surat Kuasa bagi pengurusan izin yang Menyertakan
17. tidak diurus sendiri. (Bermaterai @ Rp. KTP Pengurus
6.000,-) (Rangkap 2)

RIWAYAT DOKUMEN