Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN TIDAK SEDANG PRAKTIK

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:


Nama Lengkap : apt. Muhammad Khairun Nafis, S.Farm
No.Anggota : 26091993 081020
Tempat, Tanggal lahir : Murung Pudak, 26 September 1993
Alamat (Sesuai KTP) : Jl Bangun Sari RT 11 No 54 Kel. Belimbing Raya Kec. Murung
Pudak Kab. Tabalong Kalimantan Selatan 71571

Dengan sebenar-benarnya menerangkan bahwa saya tidak sedang melakukan praktik


kefarmasian pada sarana/fasilitas manapun.

Pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat jasmani dan rohani serta dalam keadaan sadar
tanpa paksaan dari siapapun.
Demikianlah surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Murung Pudak, 27 September
2020
Yang membuat pernyataan,

(apt. Muhammad Khairun Nafis, S.Farm)

Anda mungkin juga menyukai