PENGURUS CABANG KAB.

BANJAR
IKATAN APOTEKER INDONESIA
Sekretariat 1:
Jl. Sekumpul RT1 RW 2 No 2A(Apotek Afika), Kalimantan Selatan. 70614. Telp 0821 5352 4342
Sekretariat 2:
Jl. A.Yani KM.14,200 Gambut(Apotek Khansa), Kalimantan Selatan.70652. Telp 0511-5511926
Email : PCIAI.Banjar@gmail.com

Untuk Permohonan Rekomendasi Surat Ijin Praktik Apoteker IAI

Kepada Yth.
Ketua PC IAI Kabupaten Banjar

Bersama ini saya mengajukan permohonan rekomendasi ijin praktik dengan data sebagai
berikut:
A. Data Pemohon
Nomor KTP :
No. KTA :
Nama Lengkap :
Gelar :
Tempat, Tgl lahir : dd/mm/yyyy
Alamat :
Desa/Kelurahan :
Kecamatan :
Kab/Kota :
Provinsi :
Handphone :
Email :
No. STRA :
Masa Berlaku s/d : (dd/mm/yyyy)
No. Sertifikat Kompetensi :
Masa Berlaku s/d : (dd/mm/yyyy)

B. Data Sarana Kefarmasian

Nama Sarana :
Alamat Lengkap :
Desa/Kelurahan :
Kecamatan :
Kab/Kota :
Provinsi :
Jenis Sarana Apotek RS / Klinik / Puskesmas Perbekalan Farmasi, IKOT,Industri
Kosmetik,IOT, PBF
Sebagai Apoteker Penanggung Jawab Apoteker Pendamping
Status Milik Sendiri Milik pihak lain
Kepemilikan
Sebagai kelengkapan permohonan terlampir:
1. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk yang masih berlaku / Surat keterangan domisili bagi
yang berdomisili diluar Kabupaten Banjar.
2. Fotokopi Kartu Tanda Anggota atau Surat Keterangan Keanggotaan yang masih berlaku
3. Fotokopi Surat Tanda Registrasi Apoteker yang masih berlaku (minimal 3 bulan sebelum
berakhir)
4. Fotokopi Sertifikat Kompetensi Apoteker yang masih berlaku (minimal 3 bulan sebelum
berakhir)
5. Fotokopi seluruh SIPA yang telah dimiliki dan masih berlaku.
6. Surat Pernyataan akan melaksanakan praktik secara bertanggung jawab dan tidak akan
melanggar kode etik, pedoman disiplin dan peraturan organisasi
7. Surat Pernyataan tidak sebagai Apoteker Penanggung Jawab di tempat praktik/kerja
sarana kefarmasian lain
 PENGURUS CABANG KAB. BANJAR
IKATAN APOTEKER INDONESIA
Sekretariat 1:
Jl. Sekumpul RT1 RW 2 No 2A(Apotek Afika), Kalimantan Selatan. 70614. Telp 0821 5352 4342
Sekretariat 2:
Jl. A.Yani KM.14,200 Gambut(Apotek Khansa), Kalimantan Selatan.70652. Telp 0511-5511926
Email : PCIAI.Banjar@gmail.com
8. Surat ijin/rekomendasi atasan (bagi Apoteker yang akan praktik pada Apotek/Klinik
di luar waktu pekerjaan utamanya/ Bagi Apoteker Pegawai Negeri dan Pegawai
Instansi Pemerintah Lain)
9. Surat Keterangan mutasi dari Pengurus Daerah darimana anggota berasal yang
ditujukan ke Pengurus Daerah setempat dimana praktik/kerja kefarmasian akan
dilaksanakan (bagi pemohon yang berasar dari luar provinsi setempat)
10. Surat Keterangan mutasi dari Pengurus Cabang darimana anggota berasal yang
ditujukan ke Pengurus Cabang setempat dimana praktik/kerja kefarmasian akan
dilaksanakan (bagi pemohon yang berasar dari luar provinsi setempat)
11. Bukti Pembayaran Iuran tahunan pada tahun yang sedang berjalan.
12. Surat Pernyataan Kepemilikan bermaterai cukup (bagi Apoteker dengan modal milik
sendiri)
13. Akte Notaris Perjanjian Kerjasama dengan Investor (bagi Apoteker dengan modal
milik pihak lain/investor)
14. Akte Notaris Perjanjian Kerjasama dengan Pimpinan Klinik (bagi pemohon sebagai
Apoteker
Penanggung Jawab Klinik)
15. Berita Acara Serah Terima Tanggung Jawab (bagi permohonan penggantian Apoteker
Penanggung Jawab)
16. Surat pengangkatan sebagai Apoteker Pendamping dari Apoteker Penanggung Jawab
setempat (bagi permohonan sebagai Apoteker Pendamping)
17. Surat Keterangan tentang jadwal praktik dari Apoteker Penanggung Jawab ditempat
praktik sebelumnya (bagi pemohon SIPA Pendamping kedua atau ketiga)
18. Studi Kelayakan Apotek bagi Pengajuan Pendirian Apotek Baru.

Demikianlah permohonan ini diajukan, atas perhatiannya terima kasih.

Martapura,…………………2019
Pemohon,

…………………………………