Kuesioner Sentralisasi Obat di Ruang Kepodang Bawah RSUD Ajibarang

IDENTITAS RESPONDEN
Nama:
Cara pengisian kuesioner
Beri tanda centang (√) sesuai jawaban anda.

Dilakukan
No Aspek Yang Dinilai
Ya Tidak
PENERIMAAN
1 Obat yang telah diresepkan diterima oleh perawat dari
farmasi dengan menerima lembar terima obat
2 Pasien atau keluarga selanjutnya mendapatkan salinan
obat yang harus diminum beserta kartu sediaan obat
3 Obat yang telah diserahkan kemudian disimpan oleh
perawat dalam kotak obat
PEMBAGIAN OBAT
4 Obat yang telah diterima selanjutnya disalin dalam
buku daftar pemberian obat
5 Obat yang telah disimpan untuk selanjutnya diberikan
oleh perawat dengan memperhatikan alur yang
tercantum dalam buku daftar pemberian obat
6 Pada saat pemberian obat perawat menjelaskan macam
obat, kegunaan, jumlah dan efek samping
7 Sediaan obat yang ada selanjutnya diperiksa setiap pagi
oleh kepala ruang atau petugas yang ditunjuk
PENAMBAHAN OBAT BARU
8 Bilamana terdapat penambahan atau perubahan jenis,
dosis atau perubahan alur pemberian obat, maka
informasi ini akan dimasukan dalam buku masuk obat
dan sekaligus dilakukan perubahan dalam kartu
sediaan obat
9 Pada pemberian obat yang bersifat tidak rutin, maka
dokumentasi dilakukan pada buku masuk obat dan
selanjutnya diinformasikan kepada keluarga dengan
kartu khusus obat
OBAT KHUSUS
10 Pemberian obat khusus didokumentasikan diformat
pemberian obat khusus
11 Informasi yang diberikan kepada pasien dan keluarga
yaitu nama obat, kegunaan, waktu pemberian serta efek
samping obat
Jumlah
 Kuesioner Persepsi Pasien tentang Pelaksanaan Komunikasi Terapeutik Perawat

Petunjuk Pengisian
1. Berikan tanda (√) pada kolom jawaban yang sesuai pada lembar jawaban yang
disediakan.
2. Jawaban terdiri dari 5 alternatif, meliputi :
a. SLL : Selalu
b. SRG : Sering
c. KDG : Kadang-kadang
d. JRG : Jarang
e. TP : Tidak Pernah

Tahap
Komponen dan item yang dinilai SLL SRG KDG JRG TP
interaksi
Tahap 1. Apakah perawat memperkenalkan
orientasi namanya?
2. Apakah perawat menyebutkan nama
Anda sebelum melakukan tindakan
keperawatan?
3. Apakah perawat menjelaskan tanggung
jawab perawat kepada Anda?
4. Apakah perawat menjelaskan prosedur
atau tindakan yang akan dilakukan?
5. Apakah perawat menjelaskan tujuan dari
tindakan yang akan dilakukan?
6. Apakah perawat menjelaskan lama
tindakan yang akan dilakukan?
7. Apakah perawat memberi kesempatan
Anda untuk bertanya terlebih dahulu
sebelum melakukan tindakan?
8. Apakah perawat menanyakan kesiapan
Anda sebelum melakukan tindakan?
9. Apakah perawat menjelaskan
kerahasiaan?
Tahap kerja 10. Apakah perawat menanyakan keluhan
utama yang Anda rasakan sebelum
memberikan tindakan keperawatan?
11. Apakah perawat menjelaskan maksud
dan tujuan dari tindakan persiapan
sebelum operasi?
12. Apakah perawat menjelaskan tentang
alasan atau dasar harus dilakukan
 tindakan operasi (maksud dan tujuan
operasi)?
13. Apakah perawat menjelaskan perawatan
yang akan dilakukan (terapi obat-obatan
dan persiapan sebelum operasi)?
14. Apakah perawat memberitahu Anda
tentang siapa yang akan menangani
operasinya?
15. Apakah perawat menjelaskan segala
kemungkinan bila tidak dilakukan
operasi?
16. Apakah perawat menjelaskan
kemungkinan ditemukan penyakit lain
pada saat dilakukan operasi?
17. Apakah perawat memberi kesempatan
Anda bertanya mengenai segala sesuatu
tentang penyakit yang dideritanya?

Tahap 18. Apakah perawat menyimpulkan hasil

terminasi tindakan atau mengecek keadaan Anda
setelah tindakan Keperawatan selesai
dilakuakan?
19. Apakah perawat mengatakan beberapa
lama lagi akan datang untuk memantau
keadaan Anda setelah tindakan
keperawatan selesai dilakukan?

Dimensi 20. Apakah perawat berhadapan dengan

respon atau Anda?
perilaku non 21. Apakah perawat mempertahankan kontak
verbal mata dengan Anda?
minimal 22. Apakah perawat tersenyum pada saat
yang perlu yang tepat?
ditunjukkan 23. Apakah perawat membungkuk ke arah
Anda pada saat yang diperlukan?
24. Apakah perawat memperlihatkan sikap
terbuka (tidak bersedekap, memasukkan
tangan ke kantung baju atau melipat
kaki)?
 Kajian Pelaksanaan Patient Safety

Berikan tanda (√) pada kolom jawaban yang sesuai pada lembar jawaban yang
disediakan.
No Aspek Yang Di Nilai Observasi
Ya Tidak
SASARAN I : KETEPATAN IDENTIFIKASI PASIEN
Cara mengindentifikasi pasien yaitu dengan menggunakan minimal dua
identitas pasien yaitu dengan meminta menyebutkan nama pasien dan
tanggal lahir pasien sambil melihat gelang indentitas pasien
Untuk indentifikasi pasien tidak boleh menggunakan nomor kamar atau
lokasi pasien
1. Apakah identifikasi pasien dilaksanakan sebelum pemberian obat
2. Apakah identifikasi pasien dilaksanakan sebelum mengambil sampel darah
untuk pemeriksaan klinis.
3. Apakah Identifikasi pasien dilaksanakan sebelum melakukan tindakan
keperawatan.
4. Apakah identifikasi pasien dilaksanakan sebelum pemeriksaan penunjang
seperti : (Xray,EKG,Echo dll)
5. Apakah Identifikasi pasien dilaksanakan sebelum pemberian tranfusi darah
Apakah Identifikasi pasien dilaksanakan sebelum pengambilan spesimen
seperti sputum,urine dan lain lain untuk pemeriksaan klinis.
SASARAN II : PENINGKATAN KOMUNIKASI YANG EFEKTIF
1. Bila ada perintah secara lisan dan yang melalui telepon atau hasil
pemeriksaan mencatat secara lengkap perintahnya (write back)oleh penerima
perintah
2. Bila ada perintah secara lisan dan telpon atau hasil pemeriksaan dibacakan
kembali secara lengkap isi dari perintah (read back) oleh penerima perintah
3. Bila ada perintah secara lisan dan telpon atau hasil pemeriksaan dikonfirmasi
ulang (repeat back) perintah yang ditulis oleh penerima perintah
4. Apakah dalam komunikasi efektif saat melapor dan serah terima pasien
sudah dengan cara SBAR (Situation, Background, Assesment,
Recomendation)

SASARAN III : PENINGKATAN KEAMANAN OBAT YANG PERLU

DIWASPADAI (HIGH-ALERT)
1. Apakah sudah dilaksanakan SPO tentang pemberian obat dengan prinsip 6
benar
2. Apakah sudah ada SPO tentang penyimpanan obat high alert
3. Apakah obat high alert tidak boleh disimpan di ruang rawat kecuali jika
dibutuhkan secara klinis diruangan tertentu seperti IGD, ICU dan kamar
operasi
4. Apakah obat high alert yang disimpan pada unit pelayanan pasien harus
diberi label yang jelas dan disimpan pada area yang diawasi ketat (restricted)
SASARAN IV : KEPASTIAN TEPAT-LOKASI, TEPAT-
PROSEDUR, TEPAT PASIEN OPERASI
Apakah rumah sakit menggunakan suatu tanda yang jelas dan
dimengerti untuk mengidentifikasi lokasi operasi dan melibatkan
pasien di dalam proses penandaan (site marker)
1. Apakah rumah sakit menggunakan lembar checklist untuk
memverifikasi pada saat serah terima perawat sebelum tindakan
operasi.
2. Apakah sudah dilaksanakan SPO tentang memastikan lokasi
pembedahan yang benar, prosedur yang benar, pembedahan pada
pasien yang benar.

SASARAN V : PENGURANGAN RISIKO INFEKSI TERKAIT

PELAYANAN KESEHATAN
1. Apakah perawat saat bertugas dirumah sakit sudah melakukan 6
langkah cuci tangan
2. Apakah semua perawat sudah mempraktikkan 5 moment cuci tangan
menurut WHO
3. Apakah sudah dilaksanakan SPO tentang cuci tangan yang bertujuan
mengurangi resiko infeksi
SASARAN VI : PENGURANGAN RISIKO PASIEN JATUH
1. Apakah perawat menerapkan proses pengkajian awal resiko pasien
jatuh
2. Apakah dilakukan pengkajian ulang bila terjadi perubahan konsdisi
seperti pemberian obat penenang, obat hipertensi, obat psikotropik
3. Pengkajian ulang risiko jatuh pada pasien dengan resiko jatuh
sedang(skore 6-13)dilakukan 2kali dalam satu shift dinas
4. Salah satu tindakan keperawatan untuk pasien resiko jatuh ringan
(skore 0-5) yaitu pagar pengaman tempat tidur dinaikkan dan
libatkan pasien/ keluarga pada program keamanan ini
5. Salah satu tindakan keperawatan untuk pasien resiko jatuh sedang 0
(skore 6-13) yaitu pasang genag khusus (warna kuning) sebagai
tanda resiko jatuh sekaligus beri tanda resiko pasien jatuh pada pintu
kamar pasien/ tempat tidur
6. Salah satu tindakan keperawatan untuk pasien resiko jatuh berat
(skore ≥ 13) yaitu kunjungi dan monitor pasien setiap 1 jam sekali
dan pasang restrain jika pasien geli
Jumlah
 Discharge Planning ke keluarga Pasien

Berikan tanda (√) pada kolom jawaban yang sesuai pada lembar jawaban yang
disediakan.

OBSERVASI
NO KEGIATAN
YA TIDAK
1 Identifikasi pasien dan persiapkan discharge planing
2 Peninjauan ulang rekam medik pasien
3 Ucapkan salam, dan perkenalan nama dan profesi anda
4 Lakukan assesmen kebutuhan perawatan berdasarkan
kondisi dan penyakit serta kondisi lingkungan rumah pasien
5 Identifikasi dan diskusikan siapa penanggung jawab
perawatan di rumah
6 Diskusikan dengan pasien dan kelurga mengenai alasan
pasien dirawat, tatalaksana prognosis, dan rencana
pemulangan pasien.
7 Pastikan bahwa pasien dan keluarga/pendamping pasien
telah memperoleh informasi yang adekuat
8 Dokumentasikan rencana pemulangan pasien di rekam
medis
9 Ucapkan salam dan terima kasih
TOTAL
PROSENTASE
 Pelaksanaan Standar Precaution

Berikan tanda (√) pada kolom jawaban yang sesuai pada lembar jawaban yang
disediakan.
Pelaksanaan
No Aspek Yang Dinilai
Ya Tidak
Perawat cuci tangan ketika akan kontak dengan klien atau melakukan
1
tindakan pada klien
Perawat cuci tangan ketika selesai kontak dengan klien atau setelah
2
selesai melakukan tindakan dengan klien
3 Perawat mencuci tangan dengan sabun/ cairan intisep (handrub)
Perawat menggunakan sarung tangan ketika kontak/ melakukan
4
tindakan dengan klien
Perawat menggunakan masker ketika melakukan tindakan tertentu
5 (penyakit infeksi yang menular melalui udara, peyakit dengan daya
tahan tubuh rendah, menjaga kebersihan diri)
6 Perwat menggunakan alat-alat steril untuk satu klien
7 Perawat menggunakan alat-alat disposable hanya untuk sekali pakai
Setelah menggunakan alat-alat non disposable perawat mencucinya
8
dengan larutan desinfektan
9 Perawat mensterilkan alat-alat steril di instalasi sterilisasi sentral
10 Perawat menyiapkan alat-alat kesehatan ditempat khusus
11 Perawat membuang benda-benda tajam di tempat khusus
12 Perawat membuang sampah medis di tempat sampah medis
13 Perawat membuang sampah non medis di tempat sampah non medis
JUMLAH
 Evaluasi Pelaksanaan Pre Conference

Berikan tanda (√) pada kolom jawaban yang sesuai pada lembar jawaban yang
disediakan.
Keterangan =
- Sll = Selalu
- Srg = Sering
- Kdg = Kadang
- Tdk = Tidak
Sll Srg Kdg Tdk
NO VARIABEL YANG DINILAI
(3) (2) (1) (0)
1 Menyiapkan rungan/ tempat
Menyiapkan rekam medik klien yang menjadi tanggung
2
jawabnya
3 Menjelaskan tujuan dilakukannya pre conference
4 Memandu pelaksanaan pre conference
Menjelaskan masalah keperawatan klien, dan rencana
5
keperawatan yang menjadi tanggung jawabnya
Membagi tugas kepada PA sesuai kemampuan yang dimiliki
6
dengan memperhatikan keseimbangan kerja
Mendiskusikan cara dan strategi pelaksanaan asuhan klien/
7
tindakan
Memotifasi untuk memberikan tanggapan dan penyelesaian
8
masalah yang sedang di diskusikan
Mengklarifikasi kesiapan PA untuk melaksanakan asuhan
9
keperawatan kepada klien yang menjadi tanggung jawabnya
10 Memberi reinforcement positif pada PA
11 Menyimpulkan hasil pre conference
JUMLAH
Prosentase

Evaluasi Pelaksanaan Post Conference

Sll Srg Kdg Tdk
NO VARIABEL YANG DINILAI
(3) (2) (1) (0)
1 Menyiapkan rungan/ tempat
Menyiapkan rekam medik klien yang menjadi tanggung
2
jawabnya
3 Menjelaskan tujuan dilakukannya post conference
Menerima penjelasan dari PA tentang hasil tindakan/ hasil
4
asuhan keperawatan yang telah di lakukan oleh PA
Mendiskusikan masalah yang di temukan dalam memberikan
5
askep klien dan mencari upaya penyelesaian masalahnya
6 Memberi reinforcement pada PA
7 Menyimpulkan hasil post conference
Mengklarifikasi klien sebelum melakukan operan tugas jaga
8
sift jaga berikutnya
JUMLAH
Prosentase
 Lembar Kegiatan Serah Terima Pasien
Berikan tanda (√) pada kolom jawaban yang sesuai pada lembar jawaban yang
disediakan.
NO KEGIATAN
YA TIDAK
1 Serah terima pasien/operan jaga diawali dengan rapat
bersama/conference antara petugas sebelumnya dengan petugas
yang baru
2. Petugas jaga lama membacakan buku laporan yang berisi
informasi tentang:
a. Jumlah pasien dan kondisi masing-masing pasien
b. Jumlah pasien maksimal care, intermediate care dan
minimal care dan pasien dengan resiko tinggi (manula,
bayi, balita, immuno suprissed, kondisi terminal)
c. Program terapi atau program tindakan pasien yang belum
terlaksana (konsul Sp lain, foto, obat, transfusi, dll)
d. Sarana prasarana baik alat kesehatan maupun alat
kedokteran (jumlah, kondisi alat)
e. Informasi lain contoh pengumuman-pengumuman, aturan
pembiayaan pasien, kondisi bangunan misal bocor, dll
3. Dilanjutkan keliling ruangan untuk mengoperkan pasien satu
persatu sambil menginformasikan kepada pasien dan atau
keluarga bahwa ada pergantian petugas jaga sambil
memperkenalkan petugas jaga yang akan bertugas
4. Berikutnya mengoperkan alat-alat kedokteran atau alat
kesehatan lain dan kondisi masing-masing alat tersebut
5. Mengoperkan obat-obat/ alat kesehatan yang tersedia di ruang
tempat obat
6. Kegiatan serah terima/operan jaga di tulis pada buku operan
atau blangko lain dan ditandatangani oleh kedua belah pihak
7. Kegiatan operan di akhiri dengan jabat tangan dan petugas lama
berpamitan dengan petugas baru
TOTAL
PROSENTASE