Bab 4 Dan 5 Manajemen Fix 2

BAB IV
PELAKSANAAN DAN EVALUASI
Berdasarkan Plan Of Action (POA) yang telah disusun berikut ini adalah
laporan pelaksanaan kegiatan dan evaluasi di ruang Srikandi RST Wijayakusuma
Purwokerto.
A. Dokumentasi Keperawatan
1. Teori Dokumentasi Keperawatan
a. Dokumentasi keperawatan merupakan catatan tentang tanggapan atau
respon klien terhadap kegiatan-kegiatan pelaksanaan keperawatan
secara menyeluruh, sistematis dan terstruktur sebagai
pertanggunggugatan terhadap tindakan yang dilakukan perawat
terhadap klien dalam melaksanakan asuhan keperawatan dengan
menggunakan pendekatan proses keperawatan ( Prabowo, 2016).
b. Komponen Dokumentasi Keperawatan
Nursalam (2007), menyebutkan instrumen dokumentasi asuhan
keperawatan di rumah sakit meliputi :
1) Pengakajian keperawatan
2) Diagnosa keperawatan
3) Perencaan keperawatan
4) Implementasi keperawatan
5) Evaluasi keperawatn
6) Catatan asuhan keperawatan

2. Usulan Pembuatan Diagnosa dan Rencana Asuhan Keperawatan
a. Koordinasi dan diskusi dengan kepala ruang, perseptorship dan
komite keperawatan tentang penerapan diagnosa dan rencana
keperawatan yang disesuaikan respon pasien dan kaidah Nanda
NOC NIC pada pelayanan asuhan keperawatan di ruang Srikandi.
b. Tahap Pelaksaan
1) Mendata diagnosa keperawatan yang sering muncul atau
dibutuhkan oleh ruang Srikandi.
2) Merumuskan format diagnosa keperawatan beserta intervensi
keperawatan sesuai respon pasien dan sesuai kaidah Nanda NIC
NOC.
3) Membuat surat pengajuan form diagnosa dan rencana
keperawatan.
4) Diskusi dengan kepala ruang dan perseptorship tentang cara
penerapan form diagnosa dan rencana keperawatan.
5) Mengimplementasikan form diagnosa dan rencana keperawatan.

Tabel Plane Of Action Tindakan Penyusunan Kegiatan di Ruang Srikandi RS
Wijayakusuma Purwokerto
No Kegiatan Tanggal
24 25 26
1. Mendata diagnosa keperawatan yang sering muncul √
atau dibutuhkan oleh ruang Srikandi
2. Merumuskan format diagnosa keperawatan beserta √
intervensi keperawatan sesuai respon pasien dan
kaidah NANDA NIC NOC
3. Membuat surat pengajuan form diagnosa dan rencana √
keperawatan
4. Diskusi dengan kepala ruang dan perseptorship tentang √
cara penerapan form diagnosa dan rencana
keperawatan
5 Mengimplementasikan form diagnosa dan rencana √
keperawatan
3. Faktor Pendukung dan Penghambat
a. Pendukung
1) Adanya dukungan yang baik dari kepala ruang dan seluruh
perawat ruang Srikandi
2) Perawat Srikandi memiliki kualifikasi pendidikan perawat yang
sudah baik
3) Kesadaran yang tinggi dari perawat ruang Srikandi untuk
melakukan perubahan kearah yang lebih baik.
b. Penghambat
Dalam pelaksanaan kegiatan belum ditemukan kendala.
B. Model Metode Asuhan Keperawatan Profesional (MAKP)

Menurut Grant and Massey (1997) dan Marquis dan Huston (1998)
1. Teori MAKP TIM
Metode ini menggunakan tim yang terdiri atas anggota yang berbeda-
beda dalam memberikan asuhan keperawatan terhadap sekelompok pasien.
Perawat ruangan dibagi menjadi 2–3 tim/grup yang terdiri atas tenaga
profesional, teknikal, dan pembantu dalam satu kelompok kecil yang
saling membantu (Nursalam, 2015).
a. Tugas Kepala Ruang Model Tim :
1) Perencanaan :
a) Menunjukan ketua tim yang akan bertugas di ruangan masing-
masing;
b) Mengikuti serah terima pasien pada sif sebelumnya;
c) Mengidentifikasi tingkat ketergantungan pasien : gawat,
transisi, dan persiapan pulang, bersama ketua tim;
d) Mengidentifikasi jumlah perawat yang dibutuhkan berdasarkan
aktivitas dan kebutuhan pasien bersama ketua tim, mengatur
penugasan/ penjadwalan;
e) Merencakan strategi pelaksanaan keperawatan;
f) Mengikuti visit dokter untuk mengetahui kondisi, patofisiologi,
tindakan medis yang dilakukan, program pengobatan, dan
mendiskusikan dengan dokter tentang tindakan yang akan
dilakukan terhadap pasien;

g) Mengatur dan mengendalikan asuhan keperawatan, termasuk
kegiatan membimbing pelaksanaan asuhan keperawatan,
membimbing penerapan proses keperawatan dan menilai
asuhan keperawatan, mengadakan diskusi untuk perpecahan
masalah, serta memberikan informasi kepada pasien atau
keluarga yang baru masuk;
h) Membantu mengembangkan niat pendidikan dan latihan diri;
i) Membantu membimbing peserta didik keperawatan;
j) Menjaga terwujudnya visi dan misi keperawatan dan rumah
sakit.
2) Pengorganisasian :
a) Merumuskan metode penugasan yang digunakan;
b) Merumuskan tujuan metode penugasan;
c) Membuat rincian tugas ketua tim dan anggota tim secara jelas;
d) Membuat rentang kendali, kepala ruangan membawahi 2 ketua
tim, dan ketua tim membawahi 2-3 perawat;
e) Mengatur dan mengendalikan tenaga keperawatan : membuat
proses dinas, mengatur tenaga yang ada setiap hari, dan lain-
lain;
f) Mengatur dan mengendalikan logistik ruangan;
g) Mengatur dan mengendalikan situasi tempat praktik;
h) Mendelegasikan tugas, saat kepala ruang tidak berada ditempat
kepada ketua tim;

i) Memberi wewenang kepada tata usaha untuk mengurus
administrasi pasien;
j) Mengatur penugasan jadwal pos dan pakarnya;
k) Identifikasi masalah dan cara penanganannya.
3) Pengarahan :
a) Memberi pengarahan tentang penugasan kepada ketua tim;
b) Memberi pujian kepada anggota tim yang melaksanakan tugas
dengan baik;
c) Memberi motivasi dalam meningkatkan pengetahuan,
keterampilan, dan sikap;
d) Menginformasikan hal-hal yang dianggap penting dan
berhubungan dengan asuhan keperawatan pada pasien;
e) Melibatkan bawahan sejak awal hingga akhir;
f) Membimbing bawahan yang mengalami kesulitan dalam
melaksanakan tugasnya;
g) Meningkatkan kolaborasi dengan anggota tim lain.
4) Pengawasan :
a) Melalui komunikasi : mengawasi dan berkomuni langsung
dengan ketua tim maupun pelaksana mengenai asuhan
keperawatan yang di berikan kepada pasien;
b) Melalui supervisi :
(1) Pengawasan langsung dilakukan dengan cara inspeksi,
mengamati sendiri, atau melalui laporan langsung secara

lisan, dan memperbaiki/ mengawasi kelemahan-
kelemahan yang ada saat itu juga;
(2) Pengawasan tidak langsung, yaitu mengecek daftra hadir
ketua tim, membaca dan memeriksa rencana
keperawatan serta catatan yang dibuat selama dan
sesudah proses keperawatan dilaksanakan
(dokumentasikan), mendengar laporan ketua tim tentang
pelaksanaan tugas;
(3) Evaluasi;
(4) Mengevaluasi upaya pelasanaan dan membandingkan
dengan rencana keperawatan yang telah di susun
bersama ketua tim;
(5) Audit keperawatan.
b. Tugas Ketua Tim
1) Membuat perencanaan.
2) Membuat penugasan, supervisi, dan evaluasi.
3) Mengenal/ mengetahui kondisi pasien dan dapat menilai tingkat
kebutuhan pasien.
4) Mengembangkan kemampuan anggota.
5) Menyelenggarakan konferensi.
c. Tugas Anggota Tim
1) Memberikan asuhan keperawatan pada pasien di bawah tanggung
jawabnya.
2) Kerja sama dengan anggota tim dan antar tim.
3) Memberikan laporan.
2. Usulan Pembuatan Struktur Organisasi
a. Koordinasi dan diskusi dengan kepala ruang, perseptorship dan komite
keperawatan tentang penerapan metode Tim pada pelayanan
keperawatan di ruang Srikandi.
b. Tahap pelaksanaan
1) Menghitung jumlah perawat dan kualifikasi pendidikan.
2) Menetapkan ketua tim.
3) Membagi anggota tim.
4) Membuat uraian tugas kepala ruang, ketua tim, dan anggota tim.
5) Membuat bagan struktur organisasi keperawatan di ruang Srikandi.
Tabel Plane Of Action Tindakan Penyusunan Kegiatan di
Ruang Srikandi RS Wijayakusuma Purwokerto
No Kegiatan Tanggal
24 25 26
1. Menghitung jumlah perawat dan √
kualifikasi pendidikan
2. Menetapkan ketua tim √
3. Membagi anggota tim √
4. Membuat uraian tugas kepala √
ruang, ketua tim, dan anggota tim.
5. Membuat bagan struktur organisasi √
keperawatan di ruang Srikandi.
6. Diskusi dengan Kepala Ruang dan √
Komite keperawatan
3. Faktor Pendukung dan Penghambat
a. Pendukung
1) Adanya dukungan yang baik dari kepala ruang dan seluruh perawat
ruang Srikandi.
2) Perawat Srikandi memiliki kualifikasi pendidikan perawat yang
sudah baik
3) Kesadaran yang tinggi dari perawat ruang Srikandi untuk
melakukan perubahan kearah yang lebih baik.
b. Penghambat
Membutuhkan waktu yang lebih banyak untuk koordinasi dan
supervisi anggota tim dan harus mempunyai keterampilan yang lebih
baik sebagai katim maupun perawat klinik, belum terampilnya dan
berpengalaman selalu tergantung staf, berlindung kepada anggota tim
yang mampu.
c. Penyelesaian Masalah
Penyusunan usulan struktur organisasi dengan meode Tim
beserta tugas dari Kepala Ruang, Ketua Tim dan Anggota Tim
diharapkan bisa memudahkan perawat dalam melakukan aplikasi
asuhan keperawatan yang sesuai dan bisa meningkatkan mutu
pelayanan asuhan keperawatan. Membuat bagan struktur organisasi
keperawatan di ruang Srikandi ang sesuai dengan Model Tim. Hasil
evaluasi kegiatan asuhan keperawatan di ruang Srikandi pada
sebelumnya masih mengarah pada metode fungsional.
C. Pre dan Post Conference
1. Definisi
Conference adalah diskusi kelompok tentang beberapa aspek klinik
dan kegiatan konsultasi. Conference dilakukan sebelum dan sesudah
melaksanakan asuhan pada pasien.
2. Tujuan umum conference
Secara umum tujuan konferensi adalah untuk menganalisa masalah-
masalah secara kritis dan menjabarkan alternatif penyelesaian masalah,
mendapatkan gambaran berbagai situasi lapangan yang dapat menjadi
masukan untuk menyusun rencana antisipasi sehingga dapat meningkatkan
kesiapan diri dalam pemberian asuhan keperawatan dan merupakan cara
yang efektif untuk menghasilkan perubahan non kognitif (McKeachie,
1962). Juga membantu koordinasi dalam rencana pemberian asuhan
keperawatan sehingga tidak terjadi pengulangan asuhan, kebingungan dan
frustasi bagi pemberi asuhan (T.M. Marelli, et.al, 1997).
3. Pedoman pelaksanaan conference :
a. Sebelum dimulai, tujuan conference harus dijelaskan
b. Diskusi harus mencerminkan proses dan dinamika kelompok
c. Pemimpin mempunyai peran untuk menjaga fokus diskusi tanpa
mendominasi dan memberi umpan balik
d. Pemimpin harus merencanakan topik yang penting secara periodik
e. Ciptakan suasana diskusi yang mendukung peran serta, keinginan
mengambil tanggung jawab dan menerima pendekatan serta pendapat
yang berbeda
f. Raung diskusi diatur sehingga dapat tatap muka pada saat diskusi
g. Pada saat menyimpulkan conference, ringkasan diberikan oleh
pemimpin dan kesesuaiannya dengan situasi lapangan.
Conference di bagi menjadi 2 macam :
1. Pre Conference
2. Post Conference
A. Pre Conference
1. Definisi
Pre conference adalah komunikasi ketua tim dan perawat
pelaksana setelah selesai operan untuk rencana kegiatan pada shift
tersebut yang dipimpin oleh ketua tim atau penanggung jawab tim.
Jika yang dinas pada tim tersebut hanya satu orang, maka pre
conference ditiadakan. Isi pre conference adalah rencana tiap
perawat (rencana harian), dan tambahan rencana dari kepala tim
dan penanggung jawab tim. Pre conference adalah diskusi tentang
aspek klinik sebelum melaksanakan asuhan pada pasien.
2. Tujuan pre conference:
a. Membantu untuk mengidentifikasi masalah-masalah pasien,
merencanakan asuhan dan merencanakan evaluasi hasil
b. Mempersiapkan hal-hal yang akan ditemui di lapangan
c. Memberikan kesempatan untuk berdiskusi tentang keadaan
pasien
3. Syarat pelaksanaan:
a. Pre conference dilaksanakan sebelum pemberian asuhan
keperawatan dan post conference dilakukan sesudah pemberian
asuhan keperawatan
b. Waktu efektif yang diperlukan 10 atau 15 menit
c. Topik yang dibicarakan harus dibatasi, umumnya tentang
keadaan pasien, perencanaan tindakan rencana dan data-data
yang perlu ditambahkan
d. Yang terlibat dalam conference adalah kepala ruangan, ketua
tim dan anggota tim (Jean, et.Al, 2012)
4. Pelaksanaan
a. Dipimpin oleh ketua tim atau penanggung jawab tim Isi
conference:
Rencana tiap perawat (rencana harian)
Tambahan rencana dari ketua tim atau penanggung jawab tim
b. Waktu
Dilakukan setelah operan
c. Tempat
Dilakukan di meja masing – masing tim
d. Penanggung jawab
Ketua tim atau penanggung jawab tim kegiatan
1. Ketua tim atau penanggung jawab tim membuka acara
2. Ketua tim atau penanggung jawab tim menanjakan rencana
harian masing – masing perawat pelaksana.

3. Ketua tim atau penanggung jawab tim memberikan
masukan dan tindakan lanjut terkait dengan asuhan yang
diberikan saat itu.
Contoh SPO Pre conference
STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL (SPO)
PRE CONFERENCE

1. PENGERTIAN Komunikasi katim/ penanggung jawab tim dan
perawat pelaksana setelah selesai operan rencana
kegiatan pada shif tersebut yang dipimpin oleh
katim/ penanggung jawab tim

2. 1. TUJUAN 1. Membantu untuk mengidentifikasi masalah-
masalah klien, merencanakan asuhan dan
merencanakan evaluasi hasil
2. Mempersiapkan hal-hal yang akan ditemui di
lapangan
3. Memberikan kesempatan untuk berdiskusi
tentang keadaan klien

3. KEBIJAKAN Dilakukan setiap setelah operan untuk
membicarakan segala kegiatan selama dinas

4. PROSEDUR a. Melakukan pre conference setelah
melakukan operan di meja atau nurse station
b. Dipimpin oleh ketua tim atau penanggung
jawab tim yang bertanggung jawab dalam
pre conference.
Isi conference:
- Rencana tiap asuhan (rencana harian).
- Tambahan rencana dari ketua tim atau
penanggung jawab tim.
c. Konferensi dihadiri oleh ketua tim dan
perawat pelaksana dalam timnya masing –
masing.
d. Menyampaikan perkembangan dan masalah
pasien berdasarkan hasil evaluasi kemarin
dan kondisi pasien yang dilaporkan oleh
dinas malam.
e. Perawat pelaksana menyampaikan hal-hal
meliputi :
- Keluhan pasien
- TTV dan kesadaran pasien
- Hasil pemeriksaan laboratorium atau
diagnosis terbaru.
- Masalah keperawatan
- Rencana keperawatan hari ini
- Perubahan keadaan terapi medis
- Rencana medis
f. Ketua Tim mendikusikan dan mengarahkan
perawat perawat pelaksana tentang masalah

yang terkait dengan perawatan pasien yang
meliputi :
- Pasien yang terkait dengan pelayanan
seperti : keterlambatan, kesalahan
pemberian makan, kebisikan pengunjung
lain, kehadiran dokter yang dikonsulkan.
- Ketepatan pemberian infuse
- Ketepatan pemantauan asupan dan
pengeluaran cairan
- Ketepatan pemberian obat / injeksi
- Ketepatan pelaksanaan tindakan lain
- Ketepatan dokumentasi
- Mengingatkan kembali standar prosedur
yang ditetapkan.
- Mengingatkan kembali tentang
kedisiplinan, ketelitian, kejujuran dan
kemajuan masing–masing perawat
pelaksana
- Membantu perawat pelaksana
menyelesaikan masalaah yang tidak
dapat diselesaikan.
B. Post Conference
1. Definisi
Post conference adalah diskusi tentang aspek klinik sesudah
melaksanakan asuhan keperawatan pada pasien. Konferensi
merupakan pertemuan tim yang dilakukan setiap hari. Konferensi
dilakukan sebelum atau setelah melakukan operan dinas, pagi, sore
atau malam sesuai dengan jadwal dinas perawatan pelaksanaan.
konferensi sebaiknya dilakukan di tempat tersendiri sehingga dapat
mengurangi gangguan dari luar.
2. Tujuan Post Conference
Tujuan post conference adalah untuk memberikan
kesempatan mendiskusikan penyelesaian masalah dan
membandingkan masalah yang dijumpai.
3. Syarat Post Conference
a. Post conference dilakukan sesudah pemberian asuhan
keperawatan
b. Waktu efektif yang diperlukan 10 atau 15 menit
c. Topik yang dibicarakan harus dibatasi, umumnya tentang
keadaan pasien, perencanaan tindakan rencana dan data-data
yang perlu ditambahkan
d. Yang terlibat dalam conference adalah kepala ruangan, ketua
tim dan anggota tim (perawat pelaksana)
4. Pelaksanaan dalam melaksanakan conference
Adapun panduan bagi Perawat pelaksana dalam melakukan
konferensi adalah sebagai berikut: (Ratna Sitorus, 2006).

a. Conference dilakukan setiap hari segera setelah dilakukan
pergantian dinas pagi atau sore sesuai dengan jadwal
perawatan pelaksana.
b. Conference dihadiri oleh Ketua Tim dan perawat pelaksana
dalam timnya masing – masing.
c. Penyampaian perkembangan dan masalah klien berdasarkan
hasil evaluasi kemarin dan kondisi klien yang dilaporkan oleh
dinas malam.
Hal hal yang disampaikan oleh perawat pelaksana meliputi :
1) Utamanya tentang klien (biodata, status sosial, ekonomi,
budaya)
2) Keluhan klien
3) TTV dan kesadaran
4) Hasil pemeriksaan laboraturium atau diagnostic terbaru.
5) Masalah keperawatan
6) Rencana keperawatan hari ini.
7) Perubahan keadaan terapi medis.
8) Rencana medis selanjutnya (tindak lanjut).
d. Perawat pelaksana mendikusikan dan mengarahkan perawat
tentang masalah yang terkait dengan perawatan klien yang
meliputi :
1) Klien yang terkait dengan pelayanan seperti :
keterlambatan, kesalahan pemberian makan, kebisingan
pengunjung lain, kehadiran dokter yang dikonsulkan.
2) Ketepatan pemberian infuse.
3) Ketepatan pemantauan asupan dan pengeluaran cairan.
4) Ketepatan pemberian obat / injeksi.
5) Ketepatan pelaksanaan tindakan lain,
6) Ketepatan dokumentasi.
e. Menggiatkan kembali standar prosedur yang ditetapkan.
f. Menggiatkan kembali tentang kedisiplinan, ketelitian,
kejujuran dan kemajuan masing–masing perawatan asosiet.
Membantu perawat menyelesaikan masalah yang tidak dapat
diselesaikan.
Tahap – tahap inilah yang akan dilakukan oleh perawat –
perawat ruangan ketika melakukan post conference

Contoh STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL (SPO)
POST CONFERENCE
1. PENGERTIAN Komunikasi katim/ penanggung jawab tim dan
perawat pelaksana tentang hasil kegiatan
sepanjang shift dan sebelum operan kepada
shift berikutnya.
2. TUJUAN 1. Untuk memberikan kesempatan mendiskusikan
penyelesaian masalah dan membandingkan
masalah yang dijumpai
2. Mengevaluasi hasil asuhan keperawatan yang
disusun saat pre conference dan telah
diimplementasikan ke pasien.
3. Mendiskusikan dan tindak lanjut asuhan
keperawatan untuk dioperkan kepada perawat
atau jaga shift selanjutnya.
4. Meningkatkan koordinasi dalam rencana tindak
lanjut pemberian asuhan keperawatan.

3. KEBIJAKAN Dilakukan setiap setelah operan untuk
membicarakan segala kegiatan selama dinas

4. PROSEDUR a. Ketua tim membuka acara
b. Memberikan salam dengan sopan dan hormat
c. Memperkenalkan diri
a. Menjelaskan tujuan
b. Menjelaskan langkah prosedur

c. Ketua tim menanyakan kendala dalam
asuhan yang telah diberikan
d. Menanyakan kepada setiap perawat
pelaksana apa yang telah dilakukan
kepada pasien
e. Menanyakan kepada setiap perawat
pelaksana apa yang menjadi kendala
dalam memberikan setiap asuhan kepada
pasien.
f. Menanyakan kepada setiap perawat
pelaksana apa yang dapat dihasilkan dari
setiap tindakan
g. Ketua tim menanyakan tindak lanjut
asuhan pasien yang harus dioperkan
kepada perawat shift berikutnya.
h. Menanyakan kepada perawat pelaksana
apa yang belum dilaksanakan.
i. Menanyakan kepada perawat pelaksana
apa yang akan dilaksanakan selanjutnya.
j. Menanyakan kepada perawat pelaksana
apa yang harus dioperkan pada perawat
shift selanjutnya.
k. Mengevaluasi keefektifan dan

keefisienan tindakan yang akan diberikan
selanjutnya.
l. Ketua tim menutup acara.
m. Memberikan kesimpulan post conference.
n. Menanyakan apakah ada pertanyaan atau
saran kepada setiap perawat pelaksana
o. Mengucapkan terimakasih dan salam

CONTOH JADWAL JAGA MAKP TIM
STRUKTUR ORGANISASI
MAKP TIM
KEPALA RUANG
ANIK SENJAWATI, AMK
ADMINISTRASI
KETUA TIM I KETUA TIM II
MARGI TEGUH S, AMK A.KARTIKA, S.Kep,Ns
ANGGOTA TIM ANGGOA TIM
NENI RIA,S.Kep.Ns MILA TITIK P,S.Kep,Ns
ANGGOTA TIM ANGGOTA TIM

MIL
HERI YUILISTIONO AMK
RENI FAJARWATI, S.Kep,Ns

AGNES DITASARI,S.Kep DESY DWI K, S.Kep
ANGGOTA TIM
ANGGOTA TIM
APRILIANI, Amd.Kep
TAPRUDIN,S.Kep
ANGGOTA TIM
ANGGOTA TIM
RIFAIS K, Amd.Kep
SETIANINGRUM,Amd.

EVA GUSTIN,Amd.Kep BAB V DEFINA P. Amd.Kep
KESIMPULAN
A. KESIMPULAN
1. Pembuatan usulan diagnosa keperawatan telah disetujui oleh kepala ruang
Srikandi, dan akan ditindaklanjutkan dengan usulan ke bidang yang
terkait.
2. Pelaksanaan pre dan post conference kurang bisa dilakukan di ruang
Srikandi dikarenakan waktu pelaksanaan bersamaan dengan waktu
pemeriksaan dokter.
3. Pelaksanaan Metode Tim di ruang Srikandi perlu di kaji lebih dalam
terkait dengan persamaan persepsi mengenai metode Tim
B. SARAN
a. Ruangan
Mampu menerapkan berdasarkan 4 temuan prioritas utama yaitu
1. Mampu menganalisis dan mengatur waktu agar pre & post confernece
bisa dilakukan
2. Mampu mengaplikasikan diagnosa keperawatan berdasarkan Nanda
NIC NOC
3. Mampu menganalisis kekuatan tim agar metode Tim bisa dijalankan
4. Mengoptimalkan penandaan resiko jatuh
b. Keperawatan
Menetapkan metode asuhan keperawatan profesional yang bisa
diaplikasikan di semua ruang rawat inap / sesuai dengan karakteristik
masing-masing ruangan, sehingga pelayanan bisa meningkat.

DATA
LAMPIRAN
LAMPIRAN 1 ANALISIS KECEMASAN PASIEN
Kuisioner Zung Self Rating Anxiety Scale
Berilah nilai pada jawaban yang paling tepat sesuai dengan
keadaan anda atau apa yang anda rasakan saat ini
 Tidak pernah sama sekali : 1
 Kadang-kadang saja mengalami demikian : 2
 Sering mengalami demikian : 3
 Selalu mengalami demikian setiap hari : 4
No Pertanyaan TP KK SR S
1 Saya merasa lebih gelisah atau gugup dan cemas dari biasanya 4 10 6 0
2 Saya merasa takut tanpa alasan yang jelas 5 11 4 0
3 Saya merasa seakan tubuh saya berantakan atau hancur 10 9 1 0
4 Saya mudah marah, tersinggung atau panic 12 6 2 0
5 Saya selalu merasa kesulitan mengerjakan segala sesuatu atau merasa sesuatu yang 9 10 1 0
jelek akan terjadi
6 Kedua tangan dan kaki saya sering gemetar 8 7 4 1
7 Saya sering terganggu oleh sakit kepala, nyeri leher atau nyeri otot 8 0 6 6
8 Saya merasa badan saya lemah dan mudah lelah 12 6 1 1
9 Saya tidak dapat istirahat atau duduk dengan tenang 8 8 4 0
10 Saya merasa jantung saya berdebar-debar dengan keras dan cepat 8 7 5 0
11 Saya sering mengalami pusing 7 6 7 0
12 Saya sering pingsan atau merasa seperti pingsan 11 7 2 0
13 Saya mudah sesak napas tersengal-sengal 10 7 3 0
14 Saya merasa kaku atau mati rasa dan kesemutan pada jari-jari saya 9 8 3 0
15 Saya merasa sakit perut atau gangguan pencernaan 5 13 2 0
16 Saya sering kencing daripada biasanya 8 9 2 1
17 Saya merasa tangan saya dingin dan sering basah oleh keringat 8 7 5 0
18 Wajah saya terasa panas dan kemerahan 13 6 1 0
19 Saya sulit tidur dan tidak dapat istirahat malam 10 7 2 1
20 Saya mengalami mimpi-mimpi buruk 13 7 0 0
Keterangan
Cara Penilaian Tingkat Kecemasan Zung Self-Rating Anxiety Scale
(SAS/SRAS) adalah penilaian kecemasan pada pasien dewasa yang
dirancang oleh William W.K.Zung, dikembangkan berdasarkan gejala
kecemasan dalam diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders
(DSM-II). Terdapat 20 pertanyaan, dimana setiap pertanyaan dinilai 1-4 (1:
tidak pernah, 2: kadang-kadang, 3: sebagaian waktu, 4: hampir setiap
waktu). Terdapat 15 pertanyaan ke arah peningkatan kecemasan dan 5
pertanyaan ke arah penurunan kecemasan (Z ung Self-Rating Anxiety Scale
dalam Ian mcdowell, 2006).
Rentang penilaian 20-80, dengan pengelompokan antara lain :
Skor 20-44 : normal/tidak cemas
Skor 45-59 : kecemasan ringan
Skor 60-74: kecemasan sedang
Skor 75-80 : kecemasan berat

Tabel. Distribusi tingkat kecemasan pasien ruang Srikandi
Kategori Frekuensi (f) Persentase (%)

Normal/tidak cemas 15 75
Kecemasan ringan 4 20
Kecemasan sedang 1 5
Kecemasan berat 0 0
Total (n) 20 100
HASIL SPSS TINGKAT KECEMASAN
PERTANYAAN 1
Cumulative
Frequency Percent Valid Percent Percent

Valid TIDAK PERNAH 4 20.0 20.0 20.0
KADANG-KADANG 10 50.0 50.0 70.0
SERING 6 30.0 30.0 100.0
Total 20 100.0 100.0
PERTANYAAN 2
Cumulative

KADANG-KADANG 11 55.0 55.0 80.0
SERING 4 20.0 20.0 100.0
Total 20 100.0 100.0
PERTANYAAN 3
Cumulative

KADANG-KADANG 9 45.0 45.0 95.0
SERING 1 5.0 5.0 100.0
Total 20 100.0 100.0
PERTANYAAN 4
Cumulative

SERING 2 10.0 10.0 100.0
Total 20 100.0 100.0
PERTANYAAN 5
Cumulative

KADANG-KADANG 10 50.0 50.0 95.0
SERING 1 5.0 5.0 100.0
Total 20 100.0 100.0
PERTANYAAN 6
Cumulative

SERING 4 20.0 20.0 95.0
SELALU 1 5.0 5.0 100.0
Total 20 100.0 100.0
PERTANYAAN 7
Cumulative

Valid KADANG-KADANG 8 40.0 40.0 40.0
SERING 6 30.0 30.0 70.0
SELALU 6 30.0 30.0 100.0
Total 20 100.0 100.0
PERTANYAAN 8
Cumulative

SERING 1 5.0 5.0 95.0
SELALU 1 5.0 5.0 100.0
Total 20 100.0 100.0
PERTANYAAN 9
Cumulative

SERING 4 20.0 20.0 100.0
Total 20 100.0 100.0
PERTANYAAN 10
Cumulative

SERING 5 25.0 25.0 100.0
Total 20 100.0 100.0
PERTANYAAN 11
Cumulative

SERING 7 35.0 35.0 100.0
Total 20 100.0 100.0
PERTANYAAN 12
Cumulative

SERING 2 10.0 10.0 100.0
Total 20 100.0 100.0
PERTANYAAN 13
Cumulative

SERING 3 15.0 15.0 100.0
Total 20 100.0 100.0
PERTANYAAN 14
Cumulative

SERING 3 15.0 15.0 100.0
Total 20 100.0 100.0
PERTANYAAN 15
Cumulative

KADANG-KADANG 13 65.0 65.0 90.0
SERING 2 10.0 10.0 100.0
Total 20 100.0 100.0
PERTANYAAN 16
Cumulative

SERING 2 10.0 10.0 95.0
SELALU 1 5.0 5.0 100.0
Total 20 100.0 100.0
PERTANYAAN 17
Cumulative

SERING 5 25.0 25.0 100.0
Total 20 100.0 100.0
PERTANYAAN 18
Cumulative

SERING 1 5.0 5.0 100.0
Total 20 100.0 100.0
PERTANYAAN 19
Cumulative

SERING 2 10.0 10.0 95.0
SELALU 1 5.0 5.0 100.0
Total 20 100.0 100.0
PERTANYAAN 20
Cumulative

KADANG-KADANG 7 35.0 35.0 100.0
Total 20 100.0 100.0
NO RM :
DETASEMEN KESEHATAN
WILAYAH 04.04.01 RUMAH
SAKIT TINGKAT III 04.06.01 RENCANA ASUHAN
WIJAYAKUSUMA (RSWK)
Nama :............................................................ L/P
KEPERAWATAN
PURWOKERTO
Tgl lahir :................................................................
Jl. Prof.Dr.HR.Bunyamin (NURSING CARE PLAN)
Purwokerto Telp.633062
Fax.637100 (Harap diisi atau menempelkan label/stiker bila ada)
TANGG DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN DAN KRITERIA INTERVENSI KEPERAWATAN PARAF

AL/JAM (Nursing Diagnosis) HASIL (Nursing Interventions Classification)
(Nursing OutcomeClassification)
NYERI AKUT Setelah dilakukan tindakan MANDIRI
(KODE NANDA 00132) keperawatan selama ..........x 24 jam, PAIN MANAGEMENT (MANAJEMEN
Tanda dan gejala diharapakan nyeri teratasi. NYERI)KodeNIC(1400):
Laporan secara verbal dan Kriteria hasil: Lakukan pengkajian nyeri secara
non verbal PAIN LEVEL (KODE NOC 2102) komprehensif termasuk lokasi,
Atropi yang melibatkan Indikator IR ER karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas
beberapa otot Ekspresi nyeri dan faktor presipitasi
perubahan pola tidur pada wajah Observasi reaksi nonverbal dari
kelelahan Gelisah atau ketidaknyamanan
takut cedera kembali ketegangan otot Gunakan teknik komunikasi terapeutik
Berkurangnya interaksi Durasi episode untuk mengetahui pengalaman nyeri
dengan orang lain nyeri pasien
Anoreksia Merintih dan Lakukan investigasi laporan nyeri,
Nyeri lebih dari 6 bulan menangis karakteristik seperti tumpul, tajam, atau
................................................ gelisah konstan
....... Kontrol lingkungan yang dapat
Keterangan: mempengaruhi nyeri seperti suhu
Berhubungan dengan: 1. Kuat ruangan, pencahayaan dan kebisingan
Ketidakmampuan fisik kronik 2. Berat Kurangi faktor presipitasi nyeri
Ketidakmampuan psikososial 3. Sedang Motivasi untuk Tingkatkan istirahat
kronik 4. Ringan TERAPI RELAKSASI Kode NIC(6040):
Agen cedera fisik 5. Tidak ada Instruksikan latihan relaksasi dan
Agen cedera biologis PAIN KONTRO L(KODE NOC visualisasi
Agen cedera termal 1605) Lakukan tindakan kenyamanan seperti
……………………………… Indikator I E masase, mengusap punggung,
………………….. R R Ajari untuk tarik nafas dalam dengan cara
Mengenali awitan nyeri menarik nafas dari hidung pelan pelan
Menggunakan tindakan dan tahan 2 detik lalu hembuskan lewat
pencegahan mulut sedikit-sedikit secara perlahan-
Melaporkan nyeri dapat lahan dan ulangi terus menerus saat sakit
dikendaikan KOLABORASI
Keterangan: ANALGESIC ADMINISTRATION
1. tidak pernah KodeNIC(2210):
2. jarang Kolaborasikan dengan dokter jika ada
3. kadang-kadang keluhan dan tindakan nyeri tidak berhasil
4. sering Pantau pemeriksaan laboratorium
5. selalu Diskusikan pemberian fisioterapi
MEDICATION ADMINISTRATION:
INTRAVENOUS (IV)KodeNIC(2314):
Beri obat nyeri sesuai indikasi
yaitu……………………………………
NO RM :
DETASEMEN KESEHATAN
WIJAYAKUSUMA (RSWK)
Nama :............................................................ L/P
KEPERAWATAN
PURWOKERTO
Tgl lahir :................................................................
TANGGAL/ DIAGNOSA TUJUAN DAN KRITERIA INTERVENSI KEPERAWATAN PARAF

JAM KEPERAWATAN HASIL (Nursing Interventions Classification)
(Nursing Diagnosis) (Nursing Outcome Classification)
HIPERTERMIA Setelah dilakukan tindakan MANDIRI
(KODE NANDA 00007) keperawatan selama ..........x 24 jam, FEVER TREATMENT KODE NIC (3740)
Tanda dan gejala diharapkan suhu klien dalam rentang Monitor suhu sesering mungkin, Catat
Kenaikan suhu tubuh normal. menggigil atau diaforesis amat berat
diatas rentang normal Kriteria hasil: Monitor IWL, takanan darah, nadi
Serangan atau konvulsi THERMOREGULATION KODE dan RR, warna dan suhu kulit
(kejang) NOC (0800) Gunakan pakaian yang tipis dan
Kulit kemerahan Indikator yang menyerap keringat, anjurkan
Pertambahan RR Temperatur tubuh sesuai yanguntuk tidak memakai selimut dan
Takikardi diharapkan pakaian yang tebal
Saat disentuh tangan Tidak ada sakit kepala Lakukan kompres hangat pada
terasa hangat Tidak ada nyeri otot lipatan tubuh (aksila, lipatan paha,
Tidak ada perubahan warna kulit leher), lakukan water tapid sponge
Berhubungan dengan: Tidak ada tremor / gemetar Motivasi pasien untuk minum
Penyakit/ trauma Tegaknya bulu roma saat kedinginan minimal 2 liter sehari
Peningkatan metabolisme Berkeringat saat kepanasan Anjurkan untuk meningkatkan intake
Aktivitas yang berlebihan Menggigil saat kedinginan cairan peroral
Pengaruh anestesi/ medikasi Denyut nadi sesuai yang diharapkan Motivasi untuk Beadrest
Ketidakseimbangan/ Hidrasi adekuat
penurunan kemampuan Pernafasan sesuai yang diharapkanKOLABORASI
untuk berkeringat. Melaporkan kenyamanan suhu tubuh Monitor WBC, Hb, HCt. Trombosit
Terpapar dilingkungan Keterangan: PEMASANGAN INFUS Kode NIC
panas 1. Keluhan ekstrim (4190):
Dehidrasi 2. Keluhan berat Berikan cairan intra vena dan
Pakaian yang tidak tepat 3. Keluhan sedang pantau kebutuhan cairannya
4. Keluhan ringan PEMBERIAN OBAT ORAL Kode NIC
5. Tidak ada keluhan (2304):
Berikan obat oral untuk mengatasi
demam seperti paracetamol
………………..
MEDIKASI IV Kode NIC (2314):
Beri obat injeksi sesuai indikasi
yaitu……………………………………
NO RM :
DETASEMEN KESEHATAN
WIJAYAKUSUMA (RSWK)
Nama :............................................................ L/P
KEPERAWATAN
PURWOKERTO
Tgl lahir :................................................................

RISIKO INFEKSI Setelah dilakukan tindakan MANDIRI
KODE NANDA 00004 keperawatan selama ..........x 24 jam, INFECTION CONTROL (KODE NIC
Faktor-faktor Risiko diharapakan infeksi tidak terjadi 6540)
Adanya prosedur invasif Kriteria hasil: Bersihkan lingkungan setelah dipakai
Ketidakcukupan RISK CONTROL (KODE NOC pasien lain
pengetahuan untuk 1902) Pertahankan teknik isolasi
menghindari paparan Indikator IR ER Batasi pengunjung bila perlu
patogen Pengetahuan Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci
Penurunan Hb (P: 13,5 tentang resiko tangan
sampai 18,0 gr/dl, W: 12,0 Memonitor faktor Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah
resiko dari
sampai 16,0 gr/dl tindakan kperawtan
lingkungan
Peningkatan leukosit Memonitor faktor Gunakan baju, sarung tangan sebagai
(5000-10.000 Ul) resiko dari alat pelindung
Penurunan respon perilaku personal Pertahankan lingkungan aseptik selama
terhadap peradangan Mengembangkan pemasangan alat
Ketidakadekuatan status strategi kontrol KOLABORASI
resiko yang efektif
imun Ganti letak IV perifer dan line central
Melaksanakan
Penyakit kronis strategi kontrol dan dressing sesuai dengan petunjuk
Perubahan integritas kulit resiko umum
.......................... Memodifikasi Gunakan kateter intermiten untuk
gaya hidup untuk menurunkan infeksi kandung kencing
mengurangi resiko Kolaborasi untuk meningkatkan intake
Menggunakan
nutrisi
fasilitas kesehatan
sesuai kebutuhan Berikan terapi antibiotik bila perlu
Menggunakan WOUND CARE (KODE NIC 3660)
dukungan Lakukan rawat luka dengan prinsip
personal untuk aseptik
mengontrol resiko Bersihkan luka dengan cairan sesuai
Mengenali program
perubahan status
INTRAVENOUS (IV) THERAPY Kode
kesehatan
NIC (4200):
Lakukan loading cairan infuse sesuai
Keterangan: instruksi
1. Tidak pernah menunjukkan MEDICATION ADMINISTRATION:
2. Jarang menunjukkan ORAL Kode NIC (2304):
3. Kadang-kadang menunjukkan Berikan obat oral sesuai indikasi seperti
4. Sering menunjukkan INTRAVENOUS (IV) Kode NIC (2314):
5. Selalu menunjukkan Beri obat injeksi sesuai indikasi
yaitu…………………………………
NO RM :
DETASEMEN KESEHATAN
WIJAYAKUSUMA (RSWK)
KEPERAWATAN Nama :............................................................ L/P
PURWOKERTO
Tgl lahir :................................................................
Jl. Prof.Dr.HR.Bunyamin (NURSING CARE PLAN) (Harap diisi atau menempelkan label/stiker bila ada)
Fax.637100

KETIDAKEFEKTIFAN Setelah dilakukan tindakan MANDIRI
BERSIHAN JALAN keperawatan selama ..........x 24 jam, AIRWAY MANAGEMENT
NAFAS diharapakan bersihan jalan nafas (MANAJEMEN JALAN NAFAS) KODE
(KODE NANDA 00031) efektif. NIC (3140) :
Tanda dan gejala Kriteria hasil: Buka jalan nafas, guanakan teknik chin
Dispnea RESPIRATORY STATUS : lift atau jaw thrust bila perlu
Penurunan suara nafas AIRWAY PATENCY (KODE NOC Posisikan pasien untuk memaksimalkan
Sianosis 0410) ventilasi
Kelainan suara nafas Indikator IR ER Identifikasi pasien perlunya
(Wheezing) Tidak pemasangan alat jalan nafas buatan
Kelainan suara nafas didapatkan Pasang mayo bila perlu
(Rales) demam Lakukan fisioterapi dada jika perlu
Kesulitan berbicara Tidak Keluarkan sekret dengan batuk efektif
Batuk didapatkan Auskultasi suara nafas, catat adanya
Produksi sputum kecemasan suara tambahan
Gelisah Irama nafas AIRWAY SUCTION (SUKSION JALAN
Perubahan frekuensi dan sesuai yang NAFAS) KODE NIC (3160) :
irama nafas diharapkan Pastikan kebutuhan oral / tracheal
Frekuensi suctioning
Berhubungan dengan pernafasan Auskultasi suara nafas sebelum dan
Obstruksi jalan nafas, sesuai yang sesudah suctioning.
spasme jalan nafas, diharapkan Minta klien nafas dalam sebelum
sekresi tertahan, Tidak suction dilakukan.
banyaknya mukus, adanya didapatkan Gunakan alat yang steril sitiap
jalan nafas buatan, sekresi tercekik melakukan tindakan
bronkus, adanya eksudat Pengeluaran Anjurkan pasien untuk istirahat dan
di alveolus, adanya benda sputum pada napas dalam setelah kateter dikeluarkan
asing di jalan nafas jalan nafas dari nasotrakeal
Fisiologis: disfungsi, Bebas dari suara KOLABORASI
neuromuskuler, nafas tambahan OXYGEN THERAPY Kode NIC (3320) :
hyperplasia dinding Keterangan : Hentikan suksion dan berikan oksigen
bronkus, alergi jalan 1. Keluhan ekstrim apabila pasien menunjukkan bradikardi,
napas, asma 2. Keluhan berat peningkatan saturasi O2, dll.
3. Keluhan sedang BerikaN bronkodilator dan pelemban
4. Keluhan ringan udara bila perlu
5. Tidak ada keluhan Monitor respirasi dan status O2
Berikan O2 dengan menggunakan nasal
untuk memfasilitasi suksion nasotrakeal
ORAL Kode NIC (2304):
Berikan obat oral sesuai indikasi
seperti……………………….
………………..
INTRAVENOUS (IV) Kode NIC (2314):
yaitu…………………………………
NO RM :
DETASEMEN KESEHATAN
WIJAYAKUSUMA (RSWK)
PURWOKERTO
Tgl lahir :................................................................
Fax.637100

KETIDAKSEIMBANGAN Setelah dilakukan tindakan MANDIRI
NUTRISI : KURANG DARI keperawatan selama ..........x 24 jam, NUTRITIONAL MANAGEMENT
KEBUTUHAN TUBUH diharapakan klien dapat terpenuhi (MANAJEMEN NUTRISI) Kode NIC
KODE NANDA (00002) kebutuhan nutrisinya. (1160)
Tanda dan gejala Kriteria hasil: Kaji adanya alergi makanan
Berat badan 20% atau NUTRITIONAL STATUS Kode catat laporan klien tentang
lebih di bawah ideal NOC (1004) ketidakmampuan untuk makan
Dilaporkan adanya intake Indikator IR ER Tentukan kemampuan mengunyah,
makanan yang kurang dari Intake zat gizi menelan, dan mengecap
RDA (nutrien) Evaluasi total asupan makanan harian
Membran mukosa dan Intake makanan Berikan substansi gula
konjungtiva pucat dan cairan Yakinkan diet yang dimakan
Kelemahan otot yang Energi mengandung tinggi serat untuk
digunakan untuk Masa tubuh mencegah konstipasi
menelan/mengunyah Berat badan Berikan makanan yang terpilih
Luka, inflamasi pada Ukuran kebutuhan sediakan makanan porsi kecil tapi sering
rongga mulut nutrisi secara Monitor asupan nutrisi dan kandungan
Dilaporkan atau fakta biokimia kalori yang dimakan pasien
adanya fakta kekurangan Berikan informasi tentang kebutuhan
makanan Keterangan : nutrisi
Kehilangan berat badan 1. Keluhan ekstrim Kaji kemampuan pasien untuk
dengan makanan cukup 2. Keluhan berat mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan
Kurang berminat terhadap 3. Keluhan sedang KOLABORASI
makanan 4. Keluhan ringan Pantau pemeriksaan laboratorium, misal
Berhubungan dengan: 5. Tidak ada keluhan glukosa, albumin, total protein
Ketidakmampuan tentukan kebutuhan nutrisi dan kalori
pemasukan atau mencerna menggunakan metode yang tepat
makanan dan kolaborasi dengan tim gizi untuk
mengabsorpsi zat-zat gizi menyediakan diet yang disesuaikan
berhubungan dengan dengan kebutuhan tubuh
factor biologis, psikologis PEMASANGAN INFUS Kode NIC
atau ekonomi (4190):
Ketidakmampuan menelan Berikan cairan intra vena dan
makanan seperti mual, pantau kebutuhan cairannya
muntah PEMBERIAN OBAT ORAL Kode NIC
(2304):
Berikan obat oral sesuai indikasi seperti
…………..
yaitu…………………………
NO RM :
DETASEMEN KESEHATAN
WIJAYAKUSUMA (RSWK)
PURWOKERTO
Tgl lahir :................................................................
Fax.637100
TANGGAL/ DIAGNOSA TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI KEPERAWATAN PARAF

JAM KEPERAWATAN (Nursing Outcome Classification) (Nursing Interventions
(Nursing Diagnosis) Classification)
POLA NAFAS TIDAK Setelah dilakukan tindakan keperawatan MANDIRI
EFEKTIF selama ..........x 24 jam, diharapakan pola AIRWAY MANAGEMENT
KODE NANDA (00032) nafas efektif (MANAJEMEN JALAN NAFAS)
Tanda dan gejala Kriteria hasil: KODE NIC (3140) :
penurunan tekanan RESPIRATORY STATUS : Buka jalan nafas, guanakan
inspirasi atau ekspirasi VENTILATION Kode NOC (0403): teknik chin lift atau jaw thrust
penurunan tekanan udara Indikator IR ER bila perlu
per menit RR sesuai yang Posisikan pasien semi fowler
menggunakan otot diharapkan atau fowler
pernafasan tambahan Irama nafas sesuai yang Identifikasi pasien perlunya
dispnea diharapkan pemasangan alat jalan nafas
ortopnea Kedalaman inspirasi buatan
perubahan penyimpanan Ekspansi dada simetris Pasang mayo bila perlu
dada Pengeluaran sputum pada Lakukan fisioterapi dada jika
nafas pendek jalan nafas perlu
tahap ekspirasi Tidak didapatkan Auskultasi suara nafas, catat
berlangsung sangat lama penggunaan otot2 adanya suara tambahan
tambahan KOLABORASI
Berhubungan dengan : Tidak didapatkan OXYGEN THERAPY Kode NIC
Hiperventilasi kontraksi dada (3320) :
Deformitas tulang Tidak didapatkan suara Berikan bronkodilator dan
Kelainan bentuk dinding nafas tambahan pelemban udara bila perlu
dada Tidak didapatkan Monitor respirasi dan status O2
Penurunan energi/ pernafasan pursed lips Berikan O2 dengan
kelelahan Tidak didapatkan dyspnea menggunakan nasal, masker,
Perusakan atau saat istirahat atau NRM
kelemahan Tidak didapatkan dyspnea MEDICATION
muskuloskeletal Perkusi suara sesuai yang ADMINISTRATION: ORAL
Obesitas diharapkan Kode NIC (2304):
Posisi tubuh Auskultasi suara nafas Berikan obat oral sesuai indikasi
Kelelahan otot sesuai yang diharapkan seperti……………………….
pernafasan Tidal volume sesuai yang ………………..
Hipoventilasi sindrom diharapkan MEDICATION
Nyeri x-ray dada sesuai yang ADMINISTRATION:
Kecemasan diharapkan INTRAVENOUS (IV) Kode NIC
Disfungsi neuromuskular Keterangan: (2314):
1. Keluhan ekstrim Beri obat injeksi sesuai
2. Keluhan berat indikasi
3. Keluhan sedang yaitu…………………………………
4. Keluhan ringan …………..
5. Tidak ada keluhan MEDICATION
ADMINISTRATION:
INHALATION Kode NIC (2311):
Berikan nebulaizer sesuai
indikasi yaitu
..
NO RM :
DETASEMEN KESEHATAN
WIJAYAKUSUMA (RSWK)
PURWOKERTO
Tgl lahir :................................................................
Fax.637100

INTOLERANSI Setelah dilakukan tindakan MANDIRI
AKTIVITAS keperawatan selama ..........x 24 jam, ACTIVITY THERAPY KODE NIC (4310):
KODE NANDA (00092) diharapakan aktivitas klien Menentukan penyebab toleransi
Tanda dan gejala meningkat aktivitas (fisik, psikologi, atau
Melaporkan secara verbal Kriteria hasil: motivasional)
adanya kelelahan atau ACTIVITY TOLERANCE KODE Berikan periode istirahat selama
kelemahan NOC (0005) beraktivitas
Respon abnormal dan Indikator IR ER Minimalkan kerja kardiovaskuler dari
tekanan darah atau nadi Warna kulit posisi dari tidur ke posisi setengah
terhadap aktivitas Langkah berjalan duduk
Perubahan EKG yang Jarak berjalan Jika memungkinkan tingkatkan
menunjukkan aritmia atau Laporan ADL aktivitas secara bertahap (dari duduk,
iskemia Kemampuan berdiri, jalan, aktivitas maksimal)
adanya dispnea atau bicara saat latihan Pastikan perubahan posisi klien secara
ketidaknyamanan saat perlahan dan monitor gejala dari
beraktivitas intoleransi aktivitas
Penurunan kekuatan otot VITAL SIGNS MONITORING KODE
ADL dibantu VITAL SIGNS KODE NOC (0802) NIC (6680):
.......................... Indikator IR ER Pantau respon tanda-tanda vital
Saturasi oksigen sebelum dan setelah melakukan
Berhubungan dengan: dalam rentang aktivitas, seperti TD, nadi, Suhu,
Tirah baring yang diharapkan Pernafasan
Kelemahan umum saat beraktivitas ENERGI MANAGEMENT KODE NIC
Ketidakseimbangan antara HR dalam (0180):
suplai oksigen dengan rentang yang Monitor intake nutrisi untuk
kebutuhan diharapkan saat memastikan kecukupan sumber energi
Imobilitas beraktivitas Ajarkan klien bagaimana
Gaya hidup yang RR dalam menggunakan tekhnik mengontrol
dipertahankan rentang yang pernafasan ketika beraktivitas
diharapkan saat Kaji adanya faktor yang menyebabkan
beraktivitas kelelahan
Tekanan darah KOLABORASI
dalam rentang Kolaborasi dengan diberikan terapi
yang diharapkan fisik untuk membantu peningkatan
saat beraktivitas level aktivitas dan kekakuan
Keterangan: Kolaborasi dengan tim fisioterapi
1. Keluhan ekstrim tentang cara aktivitas yang benar
2. Keluhan berat Kolaborasi dengan tim Gizi untuk
3. Keluhan sedang mengukur kebutuhan kalori yang
4. Keluhan ringan dibutuhkan
5. Tidak ada keluhan INTRAVENOUS (IV) THERAPY Kode
NIC (4200):
Lakukan loading cairan infuse sesuai
instruksi yaitu…………………
…………………………………
INTRAVENOUS (IV) Kode NIC (2314):
yaitu……………………………………
…………
NO RM :
DETASEMEN KESEHATAN
WIJAYAKUSUMA (RSWK)
PURWOKERTO
Tgl lahir :................................................................
Fax.637100

ANSIETAS Setelah dilakukan tindakan MANDIRI
KODE NANDA 00146 keperawatan selama ..........x 24 jam, ANXIETY REDUCTION KODE NIC
Tanda dan gejala diharapakan ansitas berkurang atau (5820)
Gelisah teratasi. Kaji dan dokumentasikan tingkat
Ketakutan akan sesuatu Kriteria hasil: kecemasan pasien
hal ANXIETY CONTROL KODE NOC Diskusikan dengan pasien tentang
Merasa was-was (1402) teknik untuk mengurangi kecemasan
Ketegangan wajah Indikator IR ER Pantau respon fisiologis, seperti
Khawatir Mengakui dan takipnea, palpitasi, pusing, sakit kepala,
Gangguan tidur mendiskusikan gelisah,
Gemetar ketautan dan Dorong pasien dalam menyatakan
Distress kekhawatiran kekhawatiran.
Kontak mata yang buruk Melaporkan mulai Bantu klien dalam mengungkapkan
menggunakan perasaan dengan mendengar aktif
Berhubungan dengan strategi koping Sediakan informasi pada pasien tentang
Krisis situasi yang efektif kondisi
Ancaman kematian secara individual Sediakan bagi keluarga tentang
Stress Penurunan kemajuan pasien dengan cara yang tepat
Ancaman pada status stimulasi eksternal Sediakan informasi tentang pengukuran
kesehatan ketika cemas diagnostik yang tersedia
Persiapan operasi Penggunaan Diskusikan perubahan gaya hidup yang
Terpajan toksin tekhik relaksasi mungkin diperlukan untuk mencegah
........................................... untuk mengurangi komplikasi di masa yang akan datang
........... cemas dan atau proses pengontrolan penyakit
Peningkatan Gambarkan rasional rekomendasi
konsentasi pikiran manajemen terapi/penanganan
Pengontrolan Dukung pasien untuk mengeksplorasi
respon cemas atau mendapatkan second opinion
dengan cara yang tepat atau
Keterangan : diindikasikan
1. Tidak pernah Beri lingkungan yang tenang dan
2. Jarang nyaman
3. Kadang-kadang Demonstrasikan dan dorong teknik
4. Sering relaksasi seperti visualisasi, latihan
5. Selalu nafas dalam dan imajinasi terbimbing.
KOLABORASI
Diskusikan pilihan terapi atau
penanganan sesuai kondisi yang tepat
Kolaborasi dengan psikiatri
Berikan obat oral sesuai indikasi
seperti…
NO RM :
DETASEMEN KESEHATAN
WIJAYAKUSUMA (RSWK)
PURWOKERTO
Tgl lahir :................................................................
Fax.637100

MUAL Setelah dilakukan tindakan MANDIRI
KODE NANDA (00134) keperawatan selama ..........x 24 jam, NAUSEA MANAGEMENT
Tanda dan gejala diharapakan klien dapat teratasi (MANAJEMEN MUAL) Kode NIC
Keenganan terhadap mualnya (1450)
makanan Kriteria hasil: Kaji respon mual dan muntah
Melaporkan adanya NAUSEA & VOMITING Kaji Penyebab terjadinya mual
“mual” atau sakit pada CONTROL Kode NOC (1618) Tentukan kemampuan mengunyah,
perut Indikator IR ER menelan, dan mengecap
kulit pucat, dingin dan Intake zat gizi Evaluasi total asupan makanan harian
lembab (nutrien) Pantau turgor kulit pasien
Peningkatan salifa, Penurunan Intake Ajarkan pasien menelan untuk secara
takikardia makanan sadar atau napas dalam untuk menekan
Disertai adanya mual dan Penurunan intake reflek muntah
mutah cairan Tinggikan bagian kepala tempat tidur
Masa tubuh atau ubah posisi pasien lateral untuk
Berhubungan dengan: Berat badan mencegah aspirasi
Kemoterapi Ukuran kebutuhan sediakan makanan porsi kecil tapi sering
Iritasi pada system nutrisi secara Monitor asupan nutrisi dan kandungan
gastrointestinal biokimia kalori yang dimakan pasien
Anestesi pasca operasi Keterangan : Ajarkan untuk makan secara
Stimulasi dari mekanisme 6. Keluhan ekstrim perlahanKaji kemampuan pasien untuk
neurofarmakologis 7. Keluhan berat mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan
Kenaikan tekanan 8. Keluhan sedang Pindahkan segera benda-benda yang
intracranial 9. Keluhan ringan menimbulkan bau
Kehamilan 10. Tidak ada keluhan
Kecemasan KOLABORASI
Takut Pantau pemeriksaan laboratorium, misal
Distensi lambung glukosa, albumin, total protein
tentukan kebutuhan nutrisi dan kalori
menggunakan metode yang tepat
kolaborasi dengan tim gizi untuk
menyediakan diet yang disesuaikan
dengan kebutuhan tubuh
PEMASANGAN INFUS Kode NIC
(4190):
Berikan cairan intra vena dan
pantau kebutuhan cairannya
PEMBERIAN OBAT ORAL Kode NIC
(2304):
…………………………………………
yaitu……………………………………
……………
NO RM :
DETASEMEN KESEHATAN
WIJAYAKUSUMA (RSWK)
PURWOKERTO
Tgl lahir :................................................................
Fax.637100

JAM KEPERAWATAN (Nursing Outcome Classification) (Nursing Interventions Classification)
(Nursing Diagnosis)
GANGGUAN INTEGRITAS Setelah dilakukan tindakan MANDIRI
KULIT keperawatan selama ..........x 24 jam, PRESSURE MANAGEMENT
KODE NANDA 00046 diharapakan Integritas kulit klien utuh. (Manajemen Daerah Penekanan) KODE
Tanda dan gejala Kriteria hasil: 3500:
Kerusakan lapisan kulit TISSUE INTEGRITY : SKIN & Anjurkan pasien untuk menggunakan
(dermis) MUCOUS MEMBRANES NOC 1101: pakaian yang longgar
Gangguan permukaan Indikator IR ER Hindari kerutan padaa tempat tidur
kulit Temperatur Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih
jaringan sesuai dan kering
Berhubungan dengan: yang diharapkan Monitor kulit akan adanya kemerahan
Eksternal Sensasi sesuai yang Oleskan lotion atau minyak/baby oil
Hipertermi dan hipotermi diharapkan pada derah yang tertekan
Substansi kimia Elastisitas sesuai Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
Kelembaban udara yang diharapkan Monitor status nutrisi pasien
Faktor mekanik Hidrasi sesuai yang Memandikan pasien dengan sabun dan
Imobilitas fisik diharapkan air hangat
Radiasi Pigmentasi sesuai POSITIONING KODE NIC 0840:
Usia yang ekstrim yang diharapkan Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien)
Kelembaban kulit Perspirasi sesuai setiap dua jam sekali
Obat-obatan yang diharapkan Bantu pasien untuk sesering merubah
Internal Warna sesuai yang posisi
Perubahan status diharapkan
metabolik Teksture sesuai KOLABORASI
Tulang menonjol yang diharapkan MEDICATION ADMINISTRATION:
Defisit imunologi Ketebalan sesuai SKIN KODE NIC 2316
Perubahan sensasi yang diharapkan kolaborasi pemberian obat topikal untuk
Perubahan status nutrisi Bebas lesi jaringan mencegah terjadinya infeksi atau
Perubahan status cairan Perfusi jaringan gangguan kulit
Perubahan pigmentasi Pertumbuhan
Perubahan sirkulasi rambut pada kulit
Perubahan turgor Kulit intact
Keterangan :
1. Keluhan ekstrim
2. Keluhan berat
3. Keluhan sedang
4. Keluhan ringan
5. Tidak ada keluhan
NO RM :
DETASEMEN KESEHATAN
WIJAYAKUSUMA (RSWK)
PURWOKERTO
Tgl lahir :................................................................
Fax.637100

JAM KEPERAWATAN (Nursing Outcome Classification) (Nursing Interventions Classification)
(Nursing Diagnosis)
HIPOTERMIA Setelah dilakukan tindakan keperawatan MANDIRI
KODE NANDA (00006) selama ..........x 24 jam, diharapakan HYPOTHERMI TREATMENT KODE
Tanda dan gejala suhu tubuh normal. NIC 3800:
Penurunan suhu tubuh di Kriteria hasil: Pindahkan pasien ke tempat yang
bawah rentang normal THERMOREGULATION KODE lebih hangat
Pucat NOC (0800) Ganti pakaian pasien dengan dengan
Menggigil Indikator IR ER pakaian yang kering dan hangat
Kulit dingin Temperatur kulit Monitor suhu tubuh pasien
Kuku sianosis sesuai yang Monitor gejala yang berhubungan
Hipertensi diharapkan dengan hipotermi seperti
Pengisian kapiler lambat Temperatur tubuh fatigue,kelemahan , bingung,
sesuai yang
Takikardi diharapkan perubahan warna kulit
Penurunan konsumsi Identifikasi factor penyebab
oksigen Tidak ada sakit hipotermi
distres pernafasan kepala Dekatkan monitor jantung
Tidak ada nyeri otot Monitor warna kulit
Berhubungan dengan Tidak ada Berikan cairan yang hangat
drowsiness
Terpapar lingkungan Monitor adanya bradikardi, status
Tidak ada perubahan
dingin warna kulit respirasi
Medikasi penyebab Tidak ada tremor / Ajarkan tanda awal dari hipotermi
vasodilatasi gemetar
Malnutrisi Tegaknya buluroma KOLABORASI
Pakaian minim saat kedinginan Berikan oksigen
Berkeringat saat
Penyakit atau trauma Monitor WBC, Hb, HCt.
kepanasan
Evaporasi kulit di Menggigil saat Trombosit
lingkungan dingin kedinginan PEMASANGAN INFUS Kode NIC
Penurunan metabolik Denyut nadi sesuai (4190):
Kerusakan hipotalamus yang diharapkan Berikan cairan intra vena dan
Konsumsi alkohol Hidrasi adekuat pantau kebutuhan
Penuaan Pernafasan sesuai PEMBERIAN OBAT ORAL Kode NIC
yang diharapkan
Tidak beraktivitas (2304):
Melaporkan
kenyamanan suhu Berikan obat oral seperti
tubuh ………………...............................
Keterangan : MEDIKASI IV Kode NIC (2314):
1. Keluhan ekstrim Beri obat injeksi sesuai indikasi
2. Keluhan berat yaitu……………………………
3. Keluhan sedang
4. Keluhan ringan
NO RM :
DETASEMEN KESEHATAN
WIJAYAKUSUMA (RSWK)
PURWOKERTO
Tgl lahir :................................................................
Fax.637100

KURANG PENGETAHUAN Setelah dilakukan tindakan TEACHING : DISEASE PROCESS
Tanda dan gejala keperawatan selama ..........x 24 jam, (KODE NIC : 5602)
Memverbalisasikan diharapakan klien terbebas dari Berikan penilaian tentang tingkat
adanya masalah risiko injuri pengetahuan pasien tentang proses
Ketidakakuratan Kriteria hasil: penyakit yang spesifik
mengikuti instruksi Knowledge : Disease Process (KODE Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan
Perilaku tidak sesuai NOC :1803) bagaimana hal ini berhubungan dengan
Indikator IR ER anatomi dan fisiologi, dengan cara yang
Berhubungan dengan Familiar dengan tepat.
Keterbatasan kognitif nama penyakit Gambarkan tanda dan gejala yang biasa
Interpretasi terhadap Mendeskripsikan muncul pada penyakit, dengan cara
proses penyakit
informasi yang salah yang tepat
Mendeskripsikan
Kurangnya keinginan Gambarkan proses penyakit, dengan
untuk mencari informasi faktor penyebab cara yang tepat
Tidak mengetahui Mendeskripsikan Identifikasi kemungkinan penyebab,
sumber-sumber informasi faktor resiko dengna cara yang tepat
Mendeskripsikan Sediakan informasi pada pasien tentang
efek penyakit
kondisi
Mendeskripsikan
tanda & gejala Hindari jaminan yang kosong
Mendeskripsikan Sediakan bagi keluarga atau SO
perjalanan informasi tentang kemajuan pasien
penyakit dengan cara yang tepat
Mendeskripsikan Sediakan informasi tentang pengukuran
tindakan untuk
diagnostik yang tersedia, dengan tepat.
menurunkan
progresifitas Diskusikan perubahan gaya hidup yang
penyakit mungkin diperlukan untuk mencegah
Mendeskripsikan komplikasi di masa yang akan datang
komplikasi dan atau proses pengontrolan penyakit
Mendeskripsikan Diskusikan pilihan terapi atau
tanda & gejala penanganan
dari komplikasi
Gambarkan rasional rekomendasi
Mendeskripsikan
tindakan manajemen terapi/penanganan
pencegahan untuk Dukung pasien untuk mengeksplorasi
mencegah atau mendapatkan second opinion
komplikasi dengan cara yang tepat atau
Keterangan : diindikasikan Eksplorasi kemungkinan
1. Tidak ada sumber atau dukungan
2. Sedikit Instruksikan pasien mengenai tanda dan
3. Sedang gejala untuk melaporkan pada pemberi
4. Berat perawatan kesehatan, dengan cara yang
5. Penuh tepat.
NO RM :
DETASEMEN KESEHATAN
WIJAYAKUSUMA (RSWK)
PURWOKERTO
Tgl lahir :................................................................
Fax.637100

RISIKO CEDERA Setelah dilakukan tindakan MANDIRI
KODE NANDA 00035 keperawatan selama ..........x 24 jam, ENVIRONMENTAL MANAGEMENT
Faktor-faktor risiko: diharapakan klien terbebas dari (KODE NIC 6480):
Eksternal risiko injuri Sediakan lingkungan yang aman untuk
Fisik (exp: rancangan Kriteria hasil: pasien
struktur) RISK CONTROL KODE NOC 1902 : Identifikasi kebutuhan keamanan
Nutrisi (Exp: vitamin) Indikator IR ER pasien, sesuai dengan kondisi fisik dan
Biological (Exp: tingkat Pengetahuan fungsi kognitif pasien dan riwayat
imunisasi ) tentang resiko penyakit terdahulu pasien
Kimia (Exp: polutan, jatuh Memasang side rail tempat tidur
racun, obat, agen farmasi, Memonitor faktor Menyediakan tempat tidur yang nyaman
alkohol, kafein, nikotin, resiko dari dan bersih
bahan pengawet, lingkungan Menempatkan saklar lampu ditempat
kosmetik) Memonitor faktor yang mudah dijangkau pasien.
Internal resiko dari Membatasi pengunjung
Psikologi (orientasi perilaku personal Memberikan penerangan yang cukup
afektif) Mengembangkan Menganjurkan keluarga untuk
Malnutrisi strategi kontrol menemani pasien.
Bentuk darah abnormal resiko yang efektif Mengontrol lingkungan dari kebisingan
(Exp: Leukositosis/ Memodifikasi Berikan penjelasan pada pasien dan
leukopenia, perubahan gaya hidup untuk keluarga atau pengunjung adanya
trombositopeni, sickle mengurangi resiko perubahan status kesehatan dan
cell, thalasemia, Menghindari penyebab penyakit.
penurunan Hb, auto imun paparan yang bisa Menghindarkan lingkungan yang
tidak berfungsi) mengancam berbahaya (misalnya memindahkan
Biokimia, fungsi regulasi kesehatan perabotan yang menganggu pasien)
Hipoksia jaringan Menggunakan KOLABORASI
Perkembangan usia dukungan ENVIRONMENTAL MANAGEMENT:
(fisiologi, psikososial) personal untuk SAFETY (KODE NIC 6486);
Fisik (Exp: kerusakan mengontrol resiko Memindahkan barang-barang yang
kulit/ tidak utuh, Menggunakan dapat membahayakan
berhubungan dengan dukungan sosial Kolaborasi dengan IPSRS memasang
mobilitas) untuk mengontrol rantai pengaman pada barang yang
resiko mudah jatuh seperti tabung oksigen
Mengenali Kolaborasi dengan TIM MFK untuk
perubahan status memasang besi pegangan pada kamar
kesehatan mandi dan lorong Ruangan dan lorong
Memonitor rumah sakit dan karpet anti licin pada
perubahan status kamar mandi dan jalan yang menurun
kesehatan dan licin
Keterangan :
1. Tidak pernah menunjukkan
2. Jarang menunjukkan
3. Kadang-kadang menunjukkan
4. Sering menunjukkan
5. Selalu menunjukkan
NO RM :
DETASEMEN KESEHATAN
WIJAYAKUSUMA (RSWK)
PURWOKERTO
Tgl lahir :................................................................
Fax.637100

GANGGUAN POLA TIDUR Setelah dilakukan tindakan MANDIRI
KODE NANDA (000198) keperawatan selama ..........x 24 jam, SLEEP ENHANCEMENT
Tanda dan gejala diharapakan kebutuhan tidur klien (PENINGKATAN TIDUR KODE NIC
Ketidakpuasan tidur tercukupi 1850)
Keluhan verbal tentang Kriteria hasil: Pantau pola tidur pasien dan catat
kesulitan-kesulitan tidur SLEEP KODE NOC (0004) hubungan faktor-faktor fisik (misalnya :
Keluhan verbal tentang Indikator IR ER apnea saat tidur, sumbatan jalan nafas,
perasaan tidak dapat Waktu tidur nyeri atau ketidaknyamanan, dan sering
beristirahat dengan baik Observasi waktu berkemih) atau faktor-faktor psikologis
Insomnia tidur yang dapat membantu pola tidur pasien
Kesulitan dalam memulai Pola tidur Jelaskan pentingnya tidur yang
tidur Kualitas tidur adekuat selama sakit
Bangun 3 kali atau lebih Efisiensi tidur Ajarkan pasien dan orang lain tentang
di malam hari Terjaga pada saat faktor-faktor yang dapat berpengaruh
Berhubungan dengan: tidur pada ganggguan pola tidur
Psikologis Rutinitas tidur Hindari suara keras, berikan
Perubahan tidur yang Perasaan segar lingkungan yang tenang, damai dan
berhubungan dengan proses setelah tidur minimalkan gangguan
penuaan Tidur hanya Bantu pasien untuk mengidentifikasi
Ansietas sebentar faktor-faktor yang mungkin
Suhu tubuh EEG(electroencep menyebabkan kurang tidur
Lingkungan halogram) dalam Anjurkan untuk tidur siang jika
Suhu, kelembaban yang rentang normal diperlukan untuk memenuhi kebutuhan
berubah-ubah EMG pola tidur
Stimulasi yang berlebihan (electromyogram) KOLABORASI
Kegaduhan dalam rentang MEDICATION ADMINISTRATION:
Pengobatan normal ORAL Kode NIC (2304):
Fisiologis EOG (electro- Kolaborasi dengan dokter jika pasien
Demam oculogram) tetap tidak bisa tidur
Refluks gastroenteritis dalam rentang Berikan obat oral sesuai indikasi seperti
Mual normal Tentukan efek samping pengobatan
Nafas pendek TTV dalam pada pola tidur pasien
Urgensi berkemih rentang normal
Keterangan:
1. Keluhan ekstrim
2. Keluhan berat
3. Keluhan sedang
4. Keluhan ringan
DISKUSI DENGAN PERSEPTOR DAN KARU
DOKUMENTASI KEPERAWATAN
ROLE PLAY PRE DAN POST
CONFERENCE
SIMULASI PRE DAN POST

CONFERENCE

Bab 4 Dan 5 Manajemen Fix 2

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Bab 4 Dan 5 Manajemen Fix 2

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BAB IV

PELAKSANAAN DAN EVALUASI

laporan pelaksanaan kegiatan dan evaluasi di ruang Srikandi RST Wijayakusuma

1. Teori Dokumentasi Keperawatan

a. Dokumentasi keperawatan merupakan catatan tentang tanggapan atau

respon klien terhadap kegiatan-kegiatan pelaksanaan keperawatan

secara menyeluruh, sistematis dan terstruktur sebagai

pertanggunggugatan terhadap tindakan yang dilakukan perawat

terhadap klien dalam melaksanakan asuhan keperawatan dengan

menggunakan pendekatan proses keperawatan ( Prabowo, 2016).

b. Komponen Dokumentasi Keperawatan

Nursalam (2007), menyebutkan instrumen dokumentasi asuhan

keperawatan di rumah sakit meliputi :

6) Catatan asuhan keperawatan

a. Koordinasi dan diskusi dengan kepala ruang, perseptorship dan

komite keperawatan tentang penerapan diagnosa dan rencana

keperawatan yang disesuaikan respon pasien dan kaidah Nanda

NOC NIC pada pelayanan asuhan keperawatan di ruang Srikandi.

1) Mendata diagnosa keperawatan yang sering muncul atau

dibutuhkan oleh ruang Srikandi.

2) Merumuskan format diagnosa keperawatan beserta intervensi

keperawatan sesuai respon pasien dan sesuai kaidah Nanda NIC

3) Membuat surat pengajuan form diagnosa dan rencana

4) Diskusi dengan kepala ruang dan perseptorship tentang cara

penerapan form diagnosa dan rencana keperawatan.

5) Mengimplementasikan form diagnosa dan rencana keperawatan.

3. Faktor Pendukung dan Penghambat

1) Adanya dukungan yang baik dari kepala ruang dan seluruh

perawat ruang Srikandi

2) Perawat Srikandi memiliki kualifikasi pendidikan perawat yang

3) Kesadaran yang tinggi dari perawat ruang Srikandi untuk

melakukan perubahan kearah yang lebih baik.

Dalam pelaksanaan kegiatan belum ditemukan kendala.

B. Model Metode Asuhan Keperawatan Profesional (MAKP)

1. Teori MAKP TIM

beda dalam memberikan asuhan keperawatan terhadap sekelompok pasien.

profesional, teknikal, dan pembantu dalam satu kelompok kecil yang

saling membantu (Nursalam, 2015).

a. Tugas Kepala Ruang Model Tim :

a) Menunjukan ketua tim yang akan bertugas di ruangan masing-

b) Mengikuti serah terima pasien pada sif sebelumnya;

c) Mengidentifikasi tingkat ketergantungan pasien : gawat,

transisi, dan persiapan pulang, bersama ketua tim;

d) Mengidentifikasi jumlah perawat yang dibutuhkan berdasarkan

aktivitas dan kebutuhan pasien bersama ketua tim, mengatur

e) Merencakan strategi pelaksanaan keperawatan;

f) Mengikuti visit dokter untuk mengetahui kondisi, patofisiologi,

tindakan medis yang dilakukan, program pengobatan, dan

mendiskusikan dengan dokter tentang tindakan yang akan

dilakukan terhadap pasien;

kegiatan membimbing pelaksanaan asuhan keperawatan,

membimbing penerapan proses keperawatan dan menilai

asuhan keperawatan, mengadakan diskusi untuk perpecahan

masalah, serta memberikan informasi kepada pasien atau

keluarga yang baru masuk;

h) Membantu mengembangkan niat pendidikan dan latihan diri;

i) Membantu membimbing peserta didik keperawatan;

j) Menjaga terwujudnya visi dan misi keperawatan dan rumah

a) Merumuskan metode penugasan yang digunakan;

b) Merumuskan tujuan metode penugasan;

d) Membuat rentang kendali, kepala ruangan membawahi 2 ketua

tim, dan ketua tim membawahi 2-3 perawat;

e) Mengatur dan mengendalikan tenaga keperawatan : membuat