BAB 2

TINJAUAN PUSTAKA

A. Konsep Dasar Hipertensi

1. Definisi Hipertensi

Penyakit darah tinggi atau hipertensi (Hypertension) adalah suatu

keadaan dimana seseorang mengalami peningkatan tekanan darah di atas

normal yang ditunjukkan oleh angka bagian atas (sistolik) dan angka

bawah (diastolik) pada pemeriksaan tensi darah menggunakan alat

pengukur tekanan darah baik berupa cuff (sphygmomanometer) ataupun

alat digital lainnya (Wahdah, 2012).

Hipertensi merupakan gangguan sistem peredaran darah yang

menyebabkan kenaikan tekanan darah diatas nilai normal, yaitu melebihi

140/90 mmHg. Hipertensi sering disebut sebagai “silent killer” (pembuluh

siluman) karena seringkali penderita hipertensi bertahun-tahun tanpa

merasakan sesuatu gangguan dan gejala. Tanpa disadari penderita

mengalami komplikasi pada organ-organ vital seperti, jantung, otak,

ataupun ginjal. Gejala- gejala yang menyertai pada penyakit hipertensi

diantaranya mengeluh sakit kepala, pusing, lemas, kelelahan, sesak nafas,

gelisah, mual, muntah, dan kesadaran menurun (Nurarif, 2015).

2. Klasifikasi Hipertensi

Menurut WHO (Word Health Organization), menetapkan

klasifikasi hipertensi dibagi menjadi tiga tingkat yaitu tingkat I tekanan

darah meningkat tanpa adanya gejala-gejala dari gangguan atau kerusakan

sistem kardiovaskuler. Tingkat II tekanan darah dengan gejala-gejala

7
 8

hipertrofi (peningkatan volume organ atau jaringan akibat pembesaran

komponen sel) kardiovaskuler, tetapi tanpa adanya gejala-gejala kerusakan

atau gangguan dari alat atau organ lain. Tingkat III tekanan darah

meningkat dengan gejala-gejala yang jelas dari kerusakan dan gangguan

faal dari target organ (La Ode, 2012).

Tabel 2.1 Klasifikasi berdasarkan tekanan darah sistolik dan diastolik

No Kategori Sistolik (mmHg) Diastolik (mmHg)
a. Normal ˂120 ˂80

b. Prahipertensi 120 – 139 80 – 89

c. Stadium 1 140 – 159 90 – 99

d. Stadium 2 160 100

(Sumber : Smeltzer, et al, 2012)

Tabel 2.2 Klasifikasi berdasarkan tekanan darah pada orang dewasa

No Kategori Sistolik (mmHg) Diastolik (mmHg)
a. Normal Dibawah 130 Dibawah 85

b. High normal 130 – 139 85 – 89

c. Hipertensi

Grade 1 (ringan) 140 – 159 90 – 99

Grade 2 (sedang) 160 – 179 100 – 109

Grade 3 (berat) 180 – 209 100 – 119

Grade 4 (sangat berat) ˃210 ˃120

(Sumber : Triyanto, 2014)

 9

3. Etiologi Hipertensi

Berdasarkan penyebabnya hipertensi dibedakan menjadi dua golongan :

a. Hipertensi primer (Esensial)

Hipertensi primer dialami lebih dari 90% pengidap hipertensi.

Hipertensi primer disebut juga hipertensi idiopatik karena tidak

diketahui penyebabnya. Meskipun hipertensi primer belum diketahui

penyebabnya secara pasti, namun data penelitian telah menemukan

sejumlah faktor yang sering kali menyebabkan terjadinya hipertensi.

Faktor tersebut antara lain genetik, ras, pola hidup (Asikin M., dkk,

2016).

b. Hipertensi sekunder (renal)

Hipertensi sekunder adalah hipertensi yang penyebabnya sudah

pasti, bisa disebabkan karena gangguan pembuluh darah, penggunaan

esterogen, penyakit ginjal, sindrom cushing dan hipertensi yang

berhubungan dengan kehamilan (Asikin M., dkk, 2016).

4. Faktor Resiko Hipertensi

a. Genetik

Faktor genetik ternyata juga memilki peran terhadap angka kejadian

hipertensi. Penderita hipertensi esensial sekitar 70 – 80 % lebih banyak

pada kembar monozigot (satu telur) dari pada heterozigot (beda telur).

Riwayat keluarga menderita hipertensi juga menjadi pemicu seseorang

menderita hipertensi, oleh sebab itu hipertensi disebut penyakit

turunan (Triyanto, 2014).

 10

b. Ras

Orang berkulit hitam memiliki resiko yang lebih besar untuk menderita

hipertensi primer ketika predisposisi kadar renin plasma yang rendah

mengurangi kemampuan ginjal untuk mengekskresikan kadar natrium

yang berlebihan (Kowalak, Weish & Mayer, 2011).

c. Usia

Faktor usia merupakan salah satu faktor resiko yang berpengaruh

terhadap hipertensi karena dengan bertambahnya usia maka semakin

tinggi pula resiko penyakit hipertensi. Insiden hipertensi meningkat

seiring dengan bertambahnya usia, hal ini disebabkan oleh perubahan

alamiah dalam tubuh yang mempengaruhi pembuluh darah, hormon

serta jantung (Triyanto, 2014).

d. Lingkungan (Stress)

Faktor lingkungan seperti stress juga memiliki pengaruh terhadap

hipertensi. Hubungan antara stress dengan hipertensi melalui saraf

simpatis, dengan adanya peningkatan aktivitas saraf simpatis akan

meningkatkan pembuluh darah secara intermitten (tidak stabil)

(Triyanto, 2014).

e. Obesitas

Faktor lain yang dapat menyebabkan hipertensi adalah kegemukan

atau obesitas. Penderita obesitas dengan hipertensi memiliki daya

pompa jantung dan sirkulasi volume darah yang lebih tinggi jika

dibandingkan dengan penderita yang memiliki berat badan normal

(Triyanto, 2014).
 11

f. Rokok

Kandungan rokok yaitu nikotin dapat menstimulus pelepasan

katekolamin. Katekolamin yang mengalami peningkatan dapat

menyebabkan peningkatan denyut jantung, iribilitas miokardial serta

terjadi vasokontriksi yang dapat meningkatkan tekanan darah

(Ardiansyah, 2012).

g. Kopi

Substansi yang terkandung dalam kopi adalah kafein. Kafein sebagai

anti-adenosine (adenosine berperan untuk mengurangi kontraksi otot

jantung dan relaksasi pembuluh darah sehingga menyebabkan tekanan

darah turun dan memberikan efek rileks) menghambat reseptor untuk

berikatan dengan adenosine sehingga menstimulus sistem saraf

simpatis dan menyebabkan pembuluh darah mengalami konstriksi

disusul dengan terjadinya peningkatan tekanan darah (Blush, 2014).

5. Patofisiologi Hipertensi

Reseptor yang menerima perubahan tekanan darah yaitu refleks

baroreseptor yang terdapat pada sinus karotis dan arkus aorta. Pada

hipertensi, karena adanya berbagai gangguan genetik dan risiko

lingkungan, maka terjadi gangguan neurohormonal yaitu sistem saraf

pusat dan sistem rennin- angiotensin-aldosteron, serta terjadinya inflamasi

dan resistensi insulin. Resistensi insulin dan gangguan neurohormonal

menyebabkan vasokonstriksi sistemik dan peningkatan resistensi perifer.

Inflamasi menyebabkan gangguan ginjal yang disertai gangguan sistem

rennin-angiotensin-aldosteron (RAA) yang menyebabkan retensi garam

 12

dan air di ginjal, sehingga terjadi peningkatan volume darah. Peningkatan

resistensi perifer dan volume darah merupakan dua penyebab utama

terjadinya hipertensi. Pusat yang menerima impuls yang dapat mengenali

keadaan tekanan darah terletak pada medulla di batang otak (Asikin M.,

dkk, 2016).

Perubahan struktur dan fungsional pada sistem pembuluh darah

perifer bertanggung jawab pada perubahan tekanan darah yang terjadi pada

usia lanjut. Perubahan tersebut meliputi aterosklerosis, hilangnya

elastisitas jaringan ikat, dan penurunan dalam relaksasi otot polos

pembuluh darah, yang pada akhirnya akan menurunkan kemampuan

distensi dan daya regang pembuluh darah. Konsekuensinya yaitu

kemampuan aorta dan arteri besar menjadi berkurang dalam

mengakomondasi volume darah yang dipompa oleh jantung (volume

sekuncup), sehingga mengakibatkan penurunan curah jantung dan

peningkatan resistensi perifer (Sya’diyah Hidayatus, 2018).

 13

6. Pathway Hipertensi

Gambar 2.1 Pathway Hipertensi

 14

7. Manifestasi Klinis Hipertensi

Tanda dan gejala hipertensi dibedakan menjadi (Asikin M., dkk, 2016):

a. Tidak ada gejala

Tidak ada gejala yang spesifik yang dapat dihubungkan dengan

peningkatan tekanan darah, selain penentuan tekanan arteri oleh dokter

yang memeriksa, hal ini berarti hipertensi arterial tidak akan pernah

terdiagnosa jika tekanan arteri tidak terukur.

b. Gejala yang sering terjadi

Gejala yang meliputi hipertensi seperti nyeri kepala,

pusing/migraine, rasa berat pada tengkuk, sulit untuk tidur, lemah,

lelah. Dalam kenyataannya merupakan gejala lazim yang mengenai

kebanyakan pasien.

8. Pemeriksaan penunjang Hipertensi

Pemeriksaan penunjang (Asikin M., dkk, 2016) :

a. Riwayat dan pemeriksaan fisik secara menyeluruh

b. Pemeriksaan retina

c. Pemeriksaan laboratorium untuk mengetahui kerusakan organ seperti

ginjal dan jantung

1) Hb/Ht : untuk mengkaji dari sel – sel terhadap volume cairan

(vikositas) dan dapat mengindikasikan faktor resiko seperti

hipokoagulabilitas, anemia.

2) BUN/Kreatin : memberikan informasi tentang perfusi/ fungsi

ginjal.
 15

3) Glucosa : Hiperglikemi (DM adalah pencetus hipertensi) dapat

diakibatkan oleh pengeluaran kadar ketokolamin.

4) Urinalisa untuk mengetahui protein dalam urin, darah, glukosa

d. EKG : dapat menunjukkan pola regangan, dimana luas, peninggian

gelombang P adalah salah satu tanda dini penyakit jantung hipertensi.

e. Foto dada (menunjukkan destruksi klasifikasi pada area katup,

pembesaran jantung) dan CT scan (mengkaji adanya tumor cerebral,

encelopati).

9. Kompikasi Hipertensi

Komplikasi yang dapat terjadi pada pasien hipertensi antara lain (Asikin

M., dkk, 2016) :

a. Stroke

b. Gagal ginjal

c. Kebutaan

d. Serangan jantung dan gagal ginjal

e. Arteriosklerosis (kerusakan pembuluh darah)

Hipertensi merupakan penyebab utama dari penyakit jantung

koroner, cedera cerebrovaskuler, dan gagal ginjal. Hipertensi menetap

yang disertai dengan peningkatan tahanan perifer menyebabkan gangguan

pada endothelium pembuluh darah mendorong plasma dan lipoprotein ke

dalam intima dan lapisan sub intima dari pembuluh darah dan

menyebabkan heperplasi otot polos, yang membentuk jaringan parut

intima dan mengakibatkan penebalan pembuluh darah dengan

penyempitan lumen (Sya’diyah Hidayatus, 2018).

 16

Komplikasi yang dapat timbul bila hipertensi tidak terkontrol :

1) Krisis hipertensi

2) Penyakit jantung dan pembuluh darah : penyakit jantung

koroner dan penyakit jantung hipertensi adalah dua bentuk

utama penyakit jantung yang timbul pada penderita hipertensi.

3) Penyakit cerebrovaskuler : hipertensi adalah faktor resiko

paling penting dalam timbulnya penyakit stroke. Kekerapan

dari stroke bertambah dengan setiap kenaikan tekanan darah.

4) Ensefalopati hipertensi yaitu sindroma yang ditandai dengan

perubahan neurologis mendadak atau sub akut yang timbul

sebagai akibat tekanan arteri yang meningkat dan kembali

normal apabila tekanan darah diturunkan.

5) Nefrosklerosis karena hipertensi

6) Retinopati hipertensi

(Sya’diyah Hidayatus, 2018).

10. Pencegahan Hipertensi

Pencegahan lebih baik dari pada pengobatan, demikian juga

terhadap hipertensi pada umunya, orang akan berusaha mengenali

hipertensi jika dirinya atau keluarganya sakit keras atau meninggal dunia

akibat hipertensi (Sya’diyah Hidayatus, 2018).

Sebenarnya sangat sederhana dan tidak memerlukan biaya, hanya

diperlukan disiplin dan ketekunan menjalankan atuhan hidup sehat, sabar,

dan ikhlas (jawa; nrimo) dalam mengendalikan perasaan dan keinginan

atau ambisi. Disamping berusaha untuk memperoleh kemajuan, selalu

 17

sadar atau mawas diri untuk ikhlas dan menerima kegagalan atau kesulitan

(Sya’diyah Hidayatus, 2018).

Usaha pencegahan juga bermanfaat bagi penderita hipertensi agar

penyakitnya tidak menjadi lebih parah, tentunya harus disertai dengan

pemakaian obat-obatan yang harus dengan resep dokter, agar terhindar

dari komplikasi yang fatal dari hipertensi. Harus diambil tindakan

pencegahan yang baik (Stop High Blood Pressure), antara lain dengan cara

sebagai berikut (Sya’diyah Hidayatus, 2018) :

a. Mengurangi mengonsumsi garam

b. Menghindari kegemukan

c. Membatasi konsumsi lemak

d. Olahraga teratur

e. Makan banyak sayur segar

f. Tidak merokok dan tidak meminhum akohol

g. Latihan relaksasi atau mediasi

h. Berusaha membina hidup yang positif

11. Penatalaksanaan Hipertensi

Pengelolaan hipertensi bertujuan untuk mencegah morbiditas dan

motalitas akibat komplikasi kardiovaskuler yang berhubungan dengan

pencapaian dan pemeliharaan tekanan darah dibawah 140/90 mmHg

Prinsip pengelolaan hipertensi, meliputi :

a. Penanganan tanpa obat (non farmakologis)

Penanganan tanpa obat ini merupakan cara yang paling

disukai. Cara ini menyangkut pembalikan faktor-faktor yang

 18

barangkali telah menyebabkan naiknya tekanan darah tinggi terlebih

dahulu, Penanganan- penanganan tanpa obat mencakup pengelolaan

stress, terapi aktivitas, mengurangi berat badan, pendidikan kesehatan

dan berhenti mengonsumsi alkohol, rokok, mengurangi kadar garam

dalam makanan (natrium klorida), juga meningkatkan gerak badan

untuk menghindari komplikasi dan masalah – masalah kesehatan

lainnya (Muhammad As’adi, 2009).

b. Penanganan dengan obat (farmakologis)

Tujuan pengobatan hipertensi tidak hanya menurunkan

hipertensi saja tetapi juga mengurangi dan mencegah komplikasi

akibat hipertensi agar penderita bertambah kuat. Pengobatan

hipertensi pada umumnya perlu dilakukan seumur hidup pendeita.

Pengobatan obat standar yang dianjurkan oleh Komite Dokter Ahli

Hipertensi (Joint National Committee On Detection, Evaluation and

Treatment of high Blood Pressure, USA, 1998) menyimpulkan bahwa

obat diuretik, penyekat betha, antagonis kalsium atau penghambat

ACE, dapat digunakan sebagai sebagai obat tunggal pertama dengan

memperhatikan keadaan penderita dan penyakit lain yang ada pada

penderita. Bila tekanan darah tidak dapat diturunkan dalam satu

bulan, dosis obat dapat disesuaikan dengan dosis maksimal atau

menambahkan obat golongan lain atau mengganti obat pertama

dengan obat golongan lain. Sasaran penurunan tekanan darah adalah

kurang dari 140/90 mmHg dengan efek samping minimal. Penurunan

tekanan dosis obat dapat dilakukan pada golongan hipertensi ringan

 19

yang sudah terkontrol dengan baik selama 1 tahun (Sya’diyah

Hidayatus, 2018).

B. Konsep Dasar Intoleransi Aktivitas

1. Definisi Intoleransi Aktivitas

Intoleran aktivitas merupakan ketidakcukupan energi untuk

melakukan aktivitas sehari-hari (SDKI, 2017).

2. Penyebab Intoleransi Aktivitas

Penyebab intoleransi aktvitas yaitu :

a. Ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen

b. Tirah baring

c. Kelemahan

d. Imobilitas

e. Gaya hidup monoton

(SDKI, 2017).

3. Batasan Karakteristik (Tanda dan Gejala)

Batasan karakteristik intoleransi aktivitas yaitu :

a. Gejala dan Tanda Mayor (Harus terdapat, satu atau lebih)

1) Subjektif : megeluh lelah

2) Objektif : Frekuensi jantung meningkat ˃20% dari kondisi istirahat

b. Gejala dan Tanda minor

1) Subjektif

a) Dispnea saat/ setelah beraktivitas

b) Merasa tidak nyaman setelah beraktivitas

c) Merasa lemah
 20

2) Objektif

a) Tekanan darah berubah ˃20% dari kondisi istirahat

b) Gambaran EKG menunjukkan aritmia saat/ setelah beraktivitas

c) Gambaran EKG menunjukkan iskemia

d) Sianosis

(SDKI, 2017).

4. Kondisi yang terkait :

Kondisi yang terkait dari intoleransi aktivitas anatara lain:

a. Anemia

b. Gagal jantung kongestif

c. Penyakit jantung koroner

d. Penyakit katup jantung

e. Aritmia

f. Penyakit paru obstruksi kronis (PPOK)

g. Gangguan metabolik

h. Gangguan muskuloskeletal

(SDKI, 2017).

C. Konsep Dasar Lanjut Usia

1. Definisi Lansia

Usia lanjut dikatakan sebagai tahap akhir perkembangan pada daur

kehidupan manusia. Menurut pasal 1 ayat (2), (3),(4) UU No.13 Tahun

1998 tentang Kesehatan dikatakan bahwa usia lanjut adalah seseorang

yang telah mencapai usia lebih dari 60 tahun. Tahap dewasa merupakan

tahap tubuh mencapai titik perkembangan yang maksimal. Setelah itu

 21

tubuh mulai menyusut dikarenakan berkurangnya jumlah sel-sel yang ada

di dalam tubuh. Sebagai akibatnya, tubuh juga akan mengalami penurunan

fungsi secara perlahan-lahan. Itulah yang dikatakan sebagai proses

penuaan. Penuaan atau proses terjadinya tua adalah suatu proses

menghilangnya secara perlahan-lahan kemampuan jaringan untuk

memperbaiki diri/mengganti dan mempertahankan fungsi normalnya

sehingga tidak dapat bertahan terhadap infeksi serta memperbaiki

kerusakan yang diderita (Sya’diyah Hidayatus, 2018).

Beberapa pendapat di bawah ini dikemukakan mengenai batasan umur

lansia :

a. Menurut Organisasi Kesehatan Dunia (WHO), Lanjut Usia meliputi :

1) Usia pertengahan (Middle Age) ialah kelompok usia 45 sampai 59

tahun.

2) Lanjut usia (Elderly) ialah kelompok usia antara 60 dan 74 tahun.

3) Lanjut usia tua (Old) ialah kelompok usia antara 75 dan 90 tahun.

4) Usia sangat tua (Very Old) ialah kelompok di atas usia 90 tahun.

b. Departemen Kesehatan RI mengklasifikasikan lanjut usia sebagai

berikut:

1) Pralansia (prasenalis), yaitu seseorang yang usianya antara 45-59

tahun.

2) Lansia adalah seseorang yang usianya antara 60 tahun atau lebuh

3) Lansia risiko tinggi, yaitu seseorang yang berusia 70 tahun atau

lebih / seseorang yang berusia 60 tahun atau lebih dengan masalah

kesehatannya.
 22

4) Lansia potensial, yaitu lansia yang masih mampu melakukan

pekerjaan dan atau/ kegiatan yang dapat menghasilkan barang atau

jasa.

5) Lansia tidak potensial, yaitu lansia yang tidak berdaya mencari

nafkah, sehingga hidupnya bergantung pada bantuan orang lain.

2. Teori tentang proses penuaan

Proses penuaan dipandang sebagai sebuah proses total dan sudah

dimulai saat masa konsepsi. Meskipun penuaan adalah sebuah proses

berkelanjutan, belum tentu seseorang meninggal hanya karena usia tua.

Sebab individu sebab individu memiliki perbedaan yang unik terhadap

genetik, sosial, psikologik, dan masih banyak faktor-faktor ekonomi yang

salin terjalin dalam kehidupannya menyebabkan peristiwa menua berbeda

setiap orang. Sepanjang kehidupan, seseorang mengalami pengalaman

traumatik baik fisik maupun emosional yang bisa melemahkan

kemampuan seseorang untuk memperbaiki atau mempertahankan dirinya.

Akhirnya periode akhir dari hidup yang disebut (senescence) terjadi saat

organism biologik tidak dapat menyeimbangkan lagi mekanisme

“Pengrusakan dan Perbaikan” (Sya’diyah Hidayatus, 2018).

Pada hakikatnya menjadi tua merupakan proses alamiah yang

berarti seseorang telah melalui tiga tahap kehidupannya yaitu masa anak,

masa dewasa dan masa tua. Tiga tahap ini berbeda baik secara biologis

maupun psikologis. Memasuki masa tua berarti mengalami kemunduran

secara fisik dan psikis. Kemunduran fisik ditandai dengan kulit

mengendor, rambut putih, penurunan pendengaran, penglihatan

 23

memburuk, gerakan lambat, kelainan berbagai fungsi organ vital,

sensitifitas emosional meningkat dan kurang gairah (Sya’diyah Hidayatus,

2018).

Adapun klasifikasi teori menua :

a. Teori Biologik

1) Teori mutasi gen

Menua terjadi sebagai akibat dari perubahan

biokimia yang deprogram oleh molekul/DNA dan setiap sel

pada saatnya akan mengalami mutasi. Teori ini menyatakan

bahwa proses menua terjadi akibat adanya program jam

genetik di dalam nuklei. Jam ini akan berputar dalam

jangka waktu tertentu dan jika jam ini sudah habis

putarannya maka, akan menyebabkan berhentinya proses

mitosis. Hal ini ditunjukkan oleh hasil penelitian Haiflick,

(1980) dikutip Darmojo dan Martono (1999) dari teori itu

dinyatakan adanya hubungan antara kemampuan membelah

sel dalam kultur dengan umur spesies Mutasisomatik (teori

error catastrophe) hal penting lainnya yang perlu

perhatikan dalam menganalisis faktor-faktor terjadinya

proses menua adalah faktor lingkungan yang menyebabkan

mutasi somatik. Sekarang sudah umum diketahui bahwa

radiasi dan zat kimia dapat memperpendek umur. Menurut

teori ini terjadinya mutasi yang progresif pada DNA sel

somatik, akan menyebabkan terjadinya penurunan

 24

kemampuan fungsional sel tersebut (Sya’diyah Hidayatus,

2018).

2) Pemakaian dan rusak

Kelebihan usaha dan stress menyebabkan sel-sel

tubuh lemah (Sya’diyah Hidayatus, 2018).

3) Autoimun

Pada proses metabolisme tubuh, suatu saat

diproduksi suatu zat khusus. Pada jaringan tubuh tertentu

yang tidak tahan terhadap zat tersebut sehingga jaringan

tubuh menjadi lemah dan mati (Sya’diyah Hidayatus,

2018).

Pada menua terjadi akibat perubahan protein pasca

tranlasi yang dapat mengakibatkan berkurangnya

kemampuan imun tubuh mengenali dirinya sendiri (self

recognition. jika mutasi somatik mengakibatkan sistem

imun tubuh menggangap sel yang mengalami perubahan

tersebut sebagai sel asing dan menghancurkannya. Dipihak

lain sistem imun tubuh sendiri daya pertahanannya

mengalami penurunan pada proses pemuaan, daya

serangnya terhadap antigen menjadi menurun, sehingga sel-

sel patologis meningkat sesuai dengan meningkatnya umur

(Sya’diyah Hidayatus, 2018).

 25

4) Teori stress

Menua terjadi akibat hilangnya sel-sel yang biasa

digunakan. Regenerasi jaringan tidak dapat

mempertahankan kestabilan lingkunagan internal dan stress

menyebabkan sel-sel tubuh lelah dipakai (Sya’diyah

Hidayatus, 2018).

5) Teori radikal bebas

Tidak stabilnya redikal bebas mengakibatkan

oksidasi-oksidasi bahan-bahan organik seperti karbohidrat

dan protein. Radikal ini menyebabkan sel-sel tidak dapat

regenerasi.

Penuaan dapat terjadi akibat interaksi dari

komponen radikal bebas dalam tubuh manusia. Radikal

bebas dapat berupa : superoksida (O2), radikal hidroksil

(OH), dan perioksida hidrogen (H2O2). Radikal bebas

sangat merusak karena sangat reaktif, sehingga dapat

bereaksi dengan DNA, protein, dan asam lemak tak jenuh.

Semakin tua umur semakin banyak terbentuk radikal bebas,

sehingga proses pengrusakan terus terjadi, kerusakan

organel sel makin banyak akhirnya sel mati (Sya’diyah

Hidayatus, 2018).
 26

b. Teori Sosial

1) Teori Aktivitas

Lanjut usia yang sukses adalah mereka yang aktif

dan banyak mengikuti kegiatan sosial (Sya’diyah

Hidayatus, 2018).

2) Teori pembebasan

Dengan bertambahnya usia, seseorang secara

berangsur-angsur mulai melepaskan diri dari kehidupan

sosialnya. Keadaan ini mengakibatkan interaksi sosial

lanjut usia menurun, baik secara kualitas maupun kuantitas.

Sehingga terjadi kehilangan ganda yakni :

a) Kehilangan peran

b) Hambatan kontrol sosial

c) Berkurangnya komitmen

(Sya’diyah Hidayatus, 2018)

3) Teori kesinambungan

Teori ini mengemukakan adanya kesinambungan

dalam siklus kehidupan manusia. Dengan demikian

pengalaman hidup seseorang pada suatu saat merupakan

gambarannya kelak pada saat menjadi lansia.

pokok-pokok dari teori kesinambungan :

a) Lansia tak disarankan untuk melepaskan peran atau

harus aktif dalam proses penuan, akan tetapi didasarkan

 27

pada pengalaman masa lalu dipilih peran apa yang

harus dipertahankan atau dihilangkan.

b) Peran lansia yang hilang tidak perlu diganti

c) Lansia dimungkinkan untuk memilih berbagai cara

untuk adaptasi

(Sya’diyah Hidayatus, 2018)

c. Teori psikologi

1) Teori Kebutuhan Manusia Menurut Hirarki Maslow

Menurut teori ini, setiap individu memiliki hirarki

dalam diri, kebutuhan yang memotivasi seluruh perilaku

manusia. Kebutuhan ini memiliki urutan prioritas yang

berbeda. Ketika kebutuhan dasar manusia sudah terpenuhi,

mereka berusaha menemukannya pada tingkat selanjutnya

sampai urutan yang paling tinggi dari kebutuhan tersebut

tercapai (Sya’diyah Hidayatus, 2018).

2) Teori Individual Jung

Sebuah teori perkembangan kepribadian dari

seluruh fase kehidupan yaitu, mulai dari masa kanak-kanak,

masa muda dan masa dewasa muda, usia pertengahan

sampai lansia. kepribadian individu terdiri dari Ego,

ketidaksadaran seseorang dan ketidaksadaran bersama.

Menurut teori ini kepribadiaan digambarkan terhadap dunia

luar atau kearah subjektif. Pengalamam-pengalaman dari

dalam diri (introvert). Keseimbangan antara kekuatan ini

 28

dapat dilihat pada setiap individu, dan merupakan hal yang

paling penting bagi kesehatan mental (Sya’diyah

Hidayatus, 2018).

Meskipun harus menimbulkan penyakit oleh karenanya lanjut usia

harus sehat, sehat dalam hal ini diartikan (Sya’diyah Hidayatus, 2018) :

a. Bebas dari penyakit fisik, mental, dan sosial

b. Mampu melakukan aktivitas untuk memenuhi kebutuhan sehari-hari

c. Mendapatkan dukungan sosial dari keluarga dan masyarakat.

Lanjut usia juga mengalami perubahan dalam minat. Pertama minat

terhadap diri makin bertambah, kedua minat terhadap penampilan semakin

berkurang, ketiga minat terhadap uang semakin meningkat, dan terakhir

minat terhadap rekreasi tak berubah hanya menyempit. Untuk itu

diperlukan motivasi tinggi untuk lansia untuk selalu menjaga kebugaran

fisiknya agar tetap sehat secara fisik. Motivasi tersebut diperlukan untuk

melakukan tindakan latihan fisik secara benar dan teratur untuk

meningkatkan kebugaran fisiknya (Sya’diyah Hidayatus, 2018).

Berkaitan dengan perubahan, bahwa perubahan yang dialami oleh

setiap orang mempengaruhi minatnya terhadap perubahan tersebut dan

akhirnya mempengaruhi pola hidupnya. Bagaimana sikap yang ditunjukan

apakah memuaskan apa tidak memuaskan hal ini tergantung dari

perubahan peran pengalaman pribadinya. Perubahan yang diamati oleh

para lanjut usia adalah perubahan yang berkaitan dengan masalah

peningkatan kesehatan, ekonomi atau pendapatan dan peran sosial

(Sya’diyah Hidayatus, 2018).

 29

Dalam menghadapi perubahan tersebut diperlukan penyesuaian.

Ciri-ciri penyesuaian yang tidak baik dari lansia adalah (Sya’diyah

Hidayatus, 2018) :

a. Minat sempit terhadap kejadian dilingkungan

b. Penarikan diri ke dalam dunia fantasi

c. Selalu menginggat kembali masa lalu

d. Selalu khawair dengan pengangguran

e. Kurang ada motivasi

f. Rasa kesendirian karena hubungan dengan keluarga kurang baik

g. Tempat tinggal yang tiak diinginkan

Ciri penyesuaian diri lanjut usia yang baik antara lain : minat yang

kuat, ketidaktergantungan secara ekonomi, kontak sosial luas, menikmati

kerja dan hasil kerja, menikmati kegiatan yang dilakukan saat ini dan

memiliki kekhawatiran minimal terhadap diri dan orang lain. Adapun

faktor-faktor yang mempengaruhi penuaan antara lain (Sa’diyah

Hidayatus, 2018) :

a. Hereditas atau ketuaan genetik

b. Nutrisi atau makanan

c. Status kesehatan

d. Pengalaman hidup

e. Lingkungan dan Stress

 30

3. Perubahan-perubahan yang terjadi pada lansia

Perubahan-perubahan yang terjadi pada lansia anatara lain

(Sya’diyah Hidayatus, 2018) :

a. Perubahan fisik

1) Sel : jumlahnya lebih sedikit tapi ukurannya lebih besar,

berkurangnya cairan intra dan ektra seluler

2) Persyarafan : cepatnya menurun hubungan persyarafan, lambat

dalam respon waktu untuk meraksi, mengecilnya saraf panca indra

sistem pendengaran, presbiakusis, atrofi membrane timpani,

terjadinya pengumpalan serum karena meningkatnya keratin.

3) Sistem penglihatan : pupil timbul sklerosis dan hilangnya respon

terhadap sinaps, kornea lebih banyak berbentuk speris, lensa keruh,

meningkatnya ambang pengamatan sinar, hilangnya daya

akomondasi, menurunnya lapang pandang.

4) Sistem kardiovaskuler : kutup jantung menebal dan menjadi kaku,

kemampuan jantung memompa daran menurun 1 % setiap tahun

setelah berumur 20 tahun sehingga menyebabkan menurunnya

kontraksi dan volume, kehilangan elastisitas pembuluh darah,

tekanan darah meninggi.

5) Sistem respirasi : otot-otot pernafasan menjadi kaku sehingga

menyebabkan menurunya aktivitas silia. Paru kehilangan

elastisitasnya sehingga kapasitas residu meningkat, nafas berat,

kedalaman pernafasan menurun.

 31

6) Sistem gastrointestinal : kehilangan gigi sehingga menyebakan gizi

buruk, indera pengecap menurun karena adanya iritasi selaput

lender dan atropi indera pengecap sampai 80%, kemudian

hilangnya sensitifitas saraf pengecap untuk rasa manis dan asin.

7) Sistem genitourinaria : ginjal mengecil dan nefron menjadi atrofi

sehingga aliran darah ke ginjal menurun sampai 50%, GFR

menurun sampai 50%. Nilai ambang ginjal terhadap glukosa

menjadi meningkat. Vesikula urinaria, otot-ototnya menjadi

melemah, kapasitasnya menurun sampai 200 cc sehingga vesikula

urinaria sulit diturunkan pada pria lansia yang akan menyebabkan

retensia urine. Pembesaran prostat, 75% dialami oleh pria diatas 50

tahun. pada vulva terjadi atropi sedang vagina terjadi selaput lender

kering, elastisitas jaringan menurun, sekresi berkurang dan menjadi

alkali.

8) Sistem endokrin : pada sistem endokrin hampir semua produksi

hormone menurun, sedangkan fungsi paratiroid dan sekresinya

tidak berubah, aktivitas tiroid menurun sehingga menurunnya basal

metabolism rate (BMR). Produksi sel kelamin menurun seperti :

progestron, estrogen, dan testosteron.

9) Sistem intergumen : pada kulit menjadi keriput akibat kehilangan

jaringan lemak, kulit kepala dan rambut menipis menjadi kelabu,

sedangkan rambut dalam telingga dan hidung menebal. Kuku

menjadi keras dan rapuh.

 32

10) Sistem moskuloskeletal : tulang kehilangan densitasnya dan makin

rapuh menjadi kiposis, tinggi badan menjadi berkurang yang

disebut discusine vertebralis menipis, tendon mengkerut dan atropi

serabut erabit otot, sehingga lansia menjadi lamban bergerak, otot

kram, dan tremor.

b. Perubahan mental

1) Faktor – faktor yang mempengaruhi perubahan mental adalah :

Pertama-tama perunahan fisik, khusunya organ perasa

a) Kesehatan umum

b) Tingkat pendidikan

c) Keturunan

d) Lingkungan

2) Kenangan memori ada dua :

a) Kenangan jangka panjang, ber jam-jam sampai berhari- hari

yang lalu.

b) Kenangan jangka pendek : 0-10 menit, kenangan buruk.

3) Intelegentia Question :

a) Tidak berubah dengan informasi matematika dan perkataan

verbal

b) Berkurangnya penampilan, persepsi dan ketrampilan

psikomotor terjadi perubahan pada daya membayangankan,

karena tekanan-tekanan dari faktor waktu.

 33

c. Perubahan- perubahan psikososial

1) Pensiun : nilai seseorang diukur dari produktifitasnya, identitas

dikaitkan dengan peranan dalam pekerjaan

2) Merasakan atau sadar akan kematian

3) Perubahan dalam cara hidup, yaitu memasuki rumah perawatan

bergerak lebih sempit.

4. Masalah-masalah yang sering terjadi pada lansia

Akibat perkembangan usia, lanjut usia mengalami perubahan-

perubahan yang menuntut dirinya untuk menyesuaikan diri secara terus

menerus. Apabila proses penyesuaian diri dengan lingkungannya kurang

berhasil maka timbullah berbagai masalah. Masalah-masalah yang

menyertai lansia yaitu (Sya’diyah Hidayatus, 2018) :

a. Ketidakberdayaan fisik yang menyebabkan ketergantungan pada orang

lain

b. Ketidakpastiaan ekonomi sehingga memerlukan perubahan total dalam

pola hidupnya

c. Membuat teman baru untuk mendapatkan penganti mereka yang telah

meninggal atau pindah

d. Mengembangkan akitivitas baru untuk mengisi waktu luang yang

bertambah banyak

e. Belajar memperlakukan anak-anak yang telah tumbuh dewasa.

Berkaitan dengan perubahan fisik, Hurlock mengemukakan bahwa

perubahan fisik yang mendasar adalah perubahan gerak

 34

Permasalahan umum yang terjadi pada lansia antara lain

(Sya’diyah Hidayatus, 2018) :

a. Makin besar jumlah lansia yang berada di garis kemiskinan

b. Makin melemahnya nilai kekerabatan sehingga anggota keluarga yang

lanjut usia kurang diperhatikan, dihargai, dan dihormati

c. Lahirnya kelompok masyarakat industry

d. Masih rendahnya kuantitas dan kualitas tenaga professional pelayanan

lanjut usia

e. Belum membudaya dan melembaganya kegiatan pembinaan

kesejahteraan lansia

Selain itu masalah yang sering terjadi pada lansia (Sya’diyah

Hidayatus, 2018) :

a. Masalah gizi

1) Gizi berlebihan

Kebiasaan makan banyak pada waktu muda menyebabkan berat

badan berlebihan, apalagi pada lanjut usia penggunaan kalori

berkurang karena berkurangnya aktivitas fisik. Kebiasaan tersebut

sukar diubah walaupun disadari untuk mengurangi makan

Kegemukan merupakan salah satu pencetus berbagai penyakit,

misalnya penyakit jantung, diabetes mellitus, penyempitan

pembuluh darah, dan tekanan darah tinggi.

2) Gizi kurang

Gizi kurang disebabkan oleh masalah-masalah sosial ekonomi dan

juga karena gangguan penyakit. Bila konsumsi kalori terlalu

 35

rendah dari yang dibutuhkan menyebabkan berat badan berkurang

dari normal. Apabila hal ini disertai dengan kekurangan protein

menyebabkan kerusakan-kerusakan sel yang tidak dapat diperbaiki,

akibatnya rambut rontok, daya tahan tubuh terhadap penyakit

menurun kemungkinan akan mudah terkena infeksi pada organ-

organ tubuh yang vital.

3) Kekurangan Vitamin

Bila konsumsi buah dan sayur-sayuran dalam makanan kurang,

apabila ditambah dengan kekurangan protein dalam makanan,

akibatnya nafsu makan berkurang, penglihatan menurun, kulit

kering, lesu, dan tidak semangat.

b. Risiko cedera

Jatuh akan menyebabkan cedera jaringan lunak bahkan fraktur pangkal

paha atau pergelangan tangan. Keadaan tersebut menyebabkan nyeri

dan immobilitas serta tak sedikit hal-hal yang dapat dimodifikasi agar

jatuh tak terjadi/ tak terulang.

1) Faktor resiko internal

Gangguan penglihatan, gangguan adaptasi gelap, infeksi telingga,

obat golongan aminiglikosida, vertigo, perkapuran vertebra

cervical, gangguan aliran darah ke otak, atritis, lemah otot tungkai,

hipotensi postural, pneomoni, penyakit sistemik (ISK, gagal

jantung, dehidrasi, diabetes mellitus, hipoglikemi).

 36

2) Faktor resiko ekternal

Turun tangga, benda-benda yang harus dilangkai, lantai licin, kain

atau celana terlalu panjang, tali sepatu, tempat tidur terlalu tinggi

atau terlalu rendah, kursi roda tidak terkunci, penerangan kurang,

tempat kaki kursi roda, kamar mandi jauh dari kamar, toilet terlalu

rendah.

3) Tindakan

a) Identifikasi faktor resiko

b) Perhatikan kelainan cara berjalan/ duduk

c) Romberg test

d) Uji keseimbangan sederhana

e) Berkurangannya lebar langkah

f) Modifikasi faktor resiko internal

c. Delirium

Salah satu karakteristik pasien geriatrik adalah gejala dan tanda

penyakit tidak khas sesuai dengan organ/ sistem organ orang yang

sakit. Seringkali suatu penyakit sistemik dimunculkan dalam bentuk

gangguan kesadaran walaupun sistem saraf pusat tidak terganggu.

Walaupun begitu penyakit susunan saraf pusat juga tetap dapat muncul

dalam bentuk gangguan kesadaran. Dengan demikian maka perlu

ditingkatkan kewaspadaan untuk medeteksi sedini mungkin kelainan-

kelainan sistemik yang dapat mendasari delirium agar tidak

berkembang menjadi penyakit berat.

 37

Penyebab delirium dapat dikarenakan oleh stroke, tumor otak,

pneumonia, ISK, dehidrasi, diare, hiper/hipoglikemi, hipoksia dan

putus obat. Adapun gejala-gejala yang dapat dimunculkan antara lain

kurang perhatian, gelisah, gangguan pola tidur, murung, perubahan

kesadaran, disorientasi, halusinasi, sulit berkonsentrasi, sangat mudah

lupa, hipoaktif dan hiperaktif. Beberapa hal yang harus diperhatikan

oleh seorang perawat adalah sakit kepala/pusing dikaji dengan cermat,

perhatikan keluhan penglihatan, atasi batuk pilek, meriang secepatnya.

Identifikasi dan konsultasi lebih lanjut bila ada keluhan berkemih,

nafsu makan berkurang, muntah berak, mual, berkeringat dingin,

pingsan sesaat.

d. Immobilitas

Immobilitas atau berbaring terus ditempat tidur dapat

menimbulkan atrofi otot, dekubitus, dan malnutrisi serta pneumonia.

Faktor resiko yaitu osteoartritis, fraktur, stroke, demensia, vertigo,

PPOK, hipotyroid, gangguan penglihatan, hipotensi postural, anemia,

nyeri, lemah otot, keterbatasan ruang lingkup gerak sendi, dan sesak

nafas.

e. Hipertensi

Dari banyak penelitian epidemiologi didapatkan bahwa dengan

meningkatnya umur dan tekanan darah meninggi. Hipertensi menjadi

masalah pada lanjut usia karena sering ditemukan dan menjadi faktor

utama stroke, payah jantung, dan penyakit jantung koroner. Lebih dari
 38

separuh kematian diatas usia 60 tahun disebabkan oleh penyakit

jantung dan serobro vaskuler.

Secara nyata kematian karena kelainan ini, morbiditas penyakit

kardiovaskuler menurun dengan pengobatan hipertensi. Hipertensi

pada lanjut usia dibedakan atas :

1) Hipertensi pada tekanan sistolik sama atau lebih besar dari 140

mmHg dan atau tekanan diastolic sama atau lebih dari 90 mmHg

2) Hipertensi sistolik terisolasi : tekanan sistolik lebih besar dari 190

mmHg dan tekanan diastolic lebih rendah dari 90 mmHg.

Karakteristik penyakit pada lansia (Sya’diyah Hidayatus, 2018) :

a. Saling berhubungan satu sama yang lain

b. Penyakit sering multiple

c. Penyakit bersifat degeneratif

d. Berkembang secara perlahan

e. Gejala sering tidak jelas

f. Sering bersama-sama problem psikologis dan sosial

g. Lansia sangat peka terhadap penyakit infeksi akut

h. Sering terjadi penyakit iatrogenic (penyakit yang disebabkan oleh

konsumsi obat yang tidak sesuai dengan dosis).

 39

D. KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN

1. Pengkajian

Pengumpulan data yang akurat dan sistemis akan membantu dalam

menentukan status kesehatan dan pola pertahanan penderita,

mengidentifikasikan, kekuatan dan kebutuhan penderita yang dapat

diperoleh melalui anamnesa, pemeriksaan fisik dan riwayat psikososial.

a. Aktivitas/ istirahat

Gejala : kelemahan, letih, nafas pendek, gaya hidup monoton.

Tanda : frekuensi jantung meningkat, perubahan irama jantung.

b. Sirkulasi

Gejala : riwayat hipertensi, penyakit jantung koroner.

Tanda : kenaikan tekanan darah, tachycardia, disarythmia.

c. Intensitas Ego

Gejala : ansietas, depresi, marah kronik, faktor-faktor stress.

Tanda : letupan suasana hati, gelisah, otot mulai tegang.

d. Eliminasi

Riwayat penyakit ginjal, obstruksi.

e. Makanan/ cairan

Gejala : makanan yang disukai (tinggi garam, tinggi lemak, tinggi

kolestrol), mual, muntah, perubahan berat badan (naik/turun), riwayat

penggunaan diuretik.

Tanda : berat badan normal atau obesitas, adanya oedem.

 40

f. Neurosensori

Gejala : keluhan pusing berdenyut, sakit kepala sub oksipital,

gangguan penglihatan.

Tanda : status mental: orientasi, isi, bicara, proses berpikir, memori,

perubahan retina optik.

g. Nyeri/ ketidayamanan

Gejala : angina, nyeri hilang timbul pada tungkai, nyeri abdomen/

massa

h. Pernafasan

Gejala : dyspnea yang berkaitan dengan aktivitas/ kerja, tacyhpnea,

batuk dengan/ tanpa sputum, riwayat merokok.

Tanda : bunyi nafas tambahan, cyanosis, distress respirasi/ penggunaan

alat bantu pernafasan.

i. Keamanan

Gejala : gangguan koordinasi, cara berjalan.

(Sya’diyah Hidayatus, 2018)

2. Pemeriksaan Diagnostik

a. Hb : untuk mengkaji anemia, jumlah sel-sel terhadap volume cairan

(viskositas)

b. BUN : member informasi tentang fungsi ginjal

c. Glukosa : mengkaji hiperglikemi yang dapat diakibatkan oleh

peningkatan kadar katekolamin (meningkatkan hipertensi)

d. Kalsium serum

e. Kalium serum
 41

f. Kolestrol dan trygliserid

g. Urin analisa, Foto dada, CT Scan, EKG

3. Pengkajian status kognitif/ afektif

Pengkajian status kognitif/ afektif merupakan pemeriksaan status

mental sehinggadapat memberikan gambaran perilaku dan kemampuan

mental dan fungsi intelektual. Pengkajian status mental ditekankan pada

pengkajian tingkat kesadaran, perhatian, keterampilan bahasa, ingatan

interpretasi bahasa, keterampilan menghitung dan menulis, serta

kemampuan konstruksional. Pengkajian status mental bisa digunakan

untuk klien yang beresiko delirium. Pengkajian ini meliputi Short Portable

Mental Status Questionnaire (SPMSQ), Mini-Mental State Exam (MMSE),

Inventaris Depresi Beck (IDB), Skala Depresi Geriatrik Yesavage. Berikut

akan diuraikan secara singkat aspek pengkajian tersebut.

a. Short Portable Mental Status Questionnaire (SPMSQ)

Pengkajian ini digunakan untuk medeteksi adanya tingkat

kerusakan intelektual instrumen SPMSQ terdiri dari 10 pertanyaan tentang

orientasi, riwayat pribadi, memori dalam hubungannya dengan

kemampuan perawatan diri, memori jauh dan kemampuan matematis.

Penilaian dalam pengkajian SPMSQ adalah nilai 1 jika rusak/salah dan

nilai 0 tidak rusak/ benar.

b. Mini-Mental State Exam (MMSE)

Mini-Mental State Exam (MMSE) digunakan untuk menguji aspek

kognitif dari fungsi mental: Orientasi, registrasi, perhatian, kalkulasi,

mengingat kembali, dan bahasa. Pemeriksaan ini bertujuan untuk

 42

melengkapi dan menilai, tetapi tidak dapat digunakan untuk tujuan

diagnostik, namun berguna untuk mengkaji kemampuan klien.

c. Inventaris Depresi Beck (IDB)

Inventaris Depresi Beck (IDB) merupakan alat pengukur status

afektif yang digunakan untuk membedakan jenis depresi yang

mempengaruhi suasana hati. Instrumen ini berisikan 21 karakteristik:

Alam perasaan, pesimisme, rasa kegagalan, kepuasan, rasa bersalah, rasa

terhukum, kekecewaan terhadap seseorang, kekerasan terhadap diri

sendiri, keinginan untuk menangis, mudah tersinggung, menarik diri,

ketidakmampuan membuat keputusan, gambaran tubuh, gangguan tidur,

kelelahan, gangguan selera makan, kehilangan berat badan. Selain itu juga,

berisikan 13 hal tentang gejala dan sikap yang berhubungan dengan

depresi.

d. Skala Depresi Geriatrik Yesavage

Skala Depresi Geriatrik Yesavage atau biasa disebut dengan

Geriatric Depression Scale (GDS) merupakan instrumen yang disusun

secara khusus untuk memeriksa depresi. Instrumen ini terdiri atas 30 atau

15 pertanyaan dengan jawaban YA atau TIDAK. GDS ini telah diuji

kesahihan dan keandalannya. Beberapa nomer jawaban YA dicetak tebal,

dan beberapa nomer yang lain jawaban TIDAK dicetak tebal. Jawaban

yang dicetak tebal mempunyai nilai 1 apabila dipilih. Instrumen GDS

Long Version, sedangkan yang mengunakan 15 item pertanyaan biasa

disebut GDS Short Version.

 43

INDEKS KATZ

Indeks Kemandirian Pada Aktivitas Kehidupan Sehari-hari

Nama Klien : Tn/Ny….…………………. Tanggal : ……………..

Jenis Kelamin : L / P Umur : ….Tahun TB/BB : … cm/…. Kg

Agama : ……………………………. Gol Darah : …………

Pendidikan : SD/SMP/SMA/PT

Alamat : Jl………….…………………………

Tabel 2.3 Indeks Kemandirian pada aktivitas kehidupan sehari-hari/ Indeks KATZ
SKORE KRITERIA
Usia Lanjut Mandiri
Usia lanjut dengan ketergantungan bila mandi
Usia lanjut dengan ketergantungan bila mandi dan berpakaian
Usia lanjut dengan ketergantungan bila mand, berpakaian dan di
toilet
Usia lanjut dengan ketergantungan bila mandi, berpakaian, ditoilet
dan transfer
Usia lanjut dengan ketergantungan bila mandi, berpakaian, ditoilet,
BAK, BAB
Ketergantungan pada keenam komponen sekaligus
Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari –hari, kecuali
satu dan fungsi tersebut
Nilai :
A : Mandiri
B : Bathing
C : Bathing, Dressing
D : Bathing, Dressing, Toileting
E : Bathing, Dressing, Toileting, Transfering
F : Bathing, Dressing, Toileting, Transfering, Continence, Feeding
G : Semua Komponen
H : Mandiri, kecuali salah satu dari komponen tersebut
 44

Barthel Indeks

Nama Klien : TN/NY............ Jenis Kelamin : ................

Umur :................Tahun Agama :................
Pendidikan :.................. Alamat :................
Tanggal :.................. TB/BB :..................
Gol darah :.................
Tabel 2.4 Penilaian Barthel Indeks
No Kriteria Dengan Bantuan Mandiri
1. Makan 5 10
2. Aktivitas ke toilet 5 10
3. Berpindah dari kursi roda atau 5-10 15
sebaliknnya, ternasuk duduk di
tempat tidur
4. Kebersihan diri mencuci muka 0 5
menyisir rambut dan menggosok
gigi
5. Mandi 0 5
6. Berjalan di permukaan dasar 10 25
7. Naik turun tangga 5 10
8. Berpakaian 5 10
9. Mengontrol defekasi 5 10
10. Mengontrol berkemih 5 10
Total 100

Penilaian :

0-20 : Ketergantungan

21-61 : Ketergantungan berat/ sangat tergantung

62-90 : Ketergantungan berat

91-99 : Ketergantungan ringan

100 : Mandiri
 45

Pengkajian Posisi dan Keseimbangan

( Sullivan Indeks Katz )
Nama Klien : Tn/Ny........ Jenis Kelamin : L/P..................
Umur :.................thn Agama :..........................
Pendidikan :................. Alamat :............................
Gol.Darah :................. TB/BB :............Cm/.......kg

Tabel 2.5 Indeks Katz Posisi dan Keseimbangan

No Tes Koordinasi Keterangan Nilai
1. Berdiri dengan postur normal
2. Berdiri dengan postir tertutup
3. Berdiri dengan kaki rapat
4. Berdiri dengan satu kaki
5. Berdiri fleksi trunk dan berdiri ke
posisi netral
6. Berdiri lateral dan fleksi trunk
7. Berjalan tempatkan tumit salah
satu kaki didepan jari kaki yang
lain
8. Berjalan sepanjang garis lurus
9. Berjalan mengikuti tanda gambar
pada lantai
10. Berjalan menyamping
11. Berjalan mundur
12. Berjalan mengikuti lingkaran
13. Berjalan pada tumit
14. Berjalan dengan ujung kaki
Jumlah

Keterangan : 4 : Mampu melakukan aktivitas dengan lengkap

3 : Mampu melakukan aktivitas dengan bantuan

2 : Mampu melakukan aktivitas dengan bantuan maksimal

1 : Tidak mampu melakukan aktivitas

Nilai : 42-54 : Mampu melakukan aktivitas

28-41 : Mampu melakukan sedikit bantuan

14-27 : Mampu melakukan bantuan maksimal

14 : Tidak mampu melakukan

 46

STATUS KOGNITIF/AFEKTIF/SOSIAL
Short Portable Mental Status Questioonnaire (SPMSQ)
Penilaian ini untuk mengetahui fungsi intelektual Lansia

Nama Klien : Tn/Ny….…………………. Tanggal : ……………..

Jenis Kelamin : L / P Umur : ….Tahun TB/BB : … cm/ …. Kg
Agama : ……………………………. Gol Darah : ……………….
Pendidikan : SD/SMP/SMA/PT
Alamat : Jl………….……………….
Nama Pewawancara : …………………………….
Tabel 2.6 Short Portable Mental Status Questioonnaire (SPMSQ)
Benar Salah No Pertanyaan
1 Tanggal berapa hari ini ?
2 Hari apa sekarang ini ?
3 Apa nama tempat ini ?
4 Dimana alamat Anda?
5 Berapa anak Anda ?
6 Kapan Anda lahir ?
7 Siapa Presiden Indonesia sekarang ?
8 Siapa Presiden sebelumnya ?
9 Siapa nama kecil ibu Anda ?
10 Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari
setiap angka baru, semua secara menurun ?
Jumlah

KETERANGAN :

1. Kesalahan 0 – 2 Fungsi intelektual utuh

2. Kesalahan 3 – 4 Kerusakan intelektual Ringan

3. Kesalahan 5 – 7 Kerusakan intelektual Sedang

4. Kesalahan 8 – 10 Kerusakan intelektual Berat

 47

MINI MENTAL STATE EXAMINATION (MMSE)

Menguji Aspek - Kognitif dari Fungsi Mental

Nama Klien :…………. Jenis Kelamin :………….
Umur :………… Agama :………….
Pendidikan :………… Alamat : …………
Tanggal :…………. TB /BB :…Cm/…Kg
Gol.Darah :……….. Nama Pewawancara :…….
Tabel 2.7 Menguji aspek – kognitif dari fungsi mental
No Aspek Nilai Nilai Kriteria
Kognitif Maksmal Klien
1. Orientasi 5 Menyebut
1. Tahun
2. Musim
3. Tanggal
4. Hari
5. Bulan
2. Orientasi 5 Dimana sekarang kita berada ?
1.Negara
2.Provinsi
3.Kabupaten
Sebutkan 3 nama objek ( kursi,
meja,kertas), kemudian
Regristrasi 3 ditanyakan kepada klien,
menjawab :
1.Kursi
2.Meja
3.Kertas
Perhatian 5 Meminta klien berhitung mulai
dan dari 100, kemudian dikurangi 7
kalkulasi sampai 5 tingkat (
100,92..,..,..,)
Mengingat 3 Meminta klien untuk
menyebutkan objek pada point
3 ( kursi, meja, kertas )

Bahasa 9 Menanyakan kepada klien

tentang benda ( sambil
menunjuk benda tersebut ).
1.Jendela
2.Jam Dindin
3…..
 48

Meminta klien untuk

mengulang kata berikut “
tanpa, jika, dan, atau, tetapi”.
Klien menjawab
“…,dan,atau,tetapi”

Meminta klien untuk

mengikuti perintah berikut
yang terdiri dari 3 langkah.
Ambil bulpoin ditangan anada,
ambil kertas, menulis “ saya
mau tidur”.
1.Ambil bolpin
2. Ambil kertas
3….

Pernitahkan klien untuk hal

berikut ( bila aktivitas sesuai
perintah nilai 1 point ) “ tutup
mata anda”.
1.Klien menutup mata
Perintahkan pada klien untuk
menulis satu kalimat dan
menyalin gambar ( 2 buah segi
5)
Total 30

SKOR :

24-30 : Tidak ada gangguan kognitif

18-23 : Gangguan kognitif sedang

0-17 : Gangguan kognitif berat

 49

INVENTARIS DEPRESI BECK

(Penilaian Tingkat Depresi Lansia dari Beck & Decle, 1972)

Nama Klien : Tn/Ny….…………………. Tanggal : ……………..

Jenis Kelamin : L / P Umur : ….Tahun TB/BB : … cm/ …. Kg

Agama : ……………………………. Gol Darah : ……………….

Pendidikan : SD/SMP/SMA/PT

Alamat : Jl………….……………….

Nama Pewawancara : …………………………….

Tabel 2.8 Penilaian Tingkat Depresi Lansia dari Beck & Decle, 1972
A KESEDIHAN

Saya sangat sedih/tidak bahagia, dimana saya tidak dapat menghadapinya

Saya galau/sedih sepanjang waktu dan tidak dapat keluar darinya

Saya merasa sedih/galau

Saya tidak merasa sedih

B PESIMISME
Saya merasa masa depan adalah sia-sia & sesuatu tidak dapat membaik

Saya merasa tidak punya apa-apa & memandang ke masa depan

Saya merasa kecil hati tentang masa depan

Saya tidak begitu pesimis / kecil hati tentang masa depan

C RASA KEGAGALAN

Saya merasa benar-benar gagal sebagai orang tua (suami/istri)

Bila melihat kehidupan kebelakang, semua yang dapat saya lihat kegagalan

Saya merasa telah gagal melebihi orang pada umumnya

Saya tidak merasa gagal

 50

D KETIDAK PUASAN

Saya tidak puas dengan segalanya

Saya tidak lagi mendapat kepuasan dari apapun

Saya tidak menyukai cara yang saya gunakan

Saya tidak merasa tidak puas

E RASA BERSALAH

Merasa seolah sangat beuruk / tidak berharga

Merasa sangat bersalah

Merasa buruk/tidak berharga sebagai bagian dari waktu yang baik

Tidak merasa benar-benar bersalah

F TIDAK MENYUKAI DIRI SENDIRI

Saya benci diri saya sendiri

Saya muak dengan diri saya sendiri

Saya tidak suka dengan diri saya sendiri

Saya tidak merasa kecewa dengan diri sendiri

G MEMBAHAYAKAN DIRI SENDIRI

Saya akan bunuh diri jika saya punya kesempatan

Saya punya rencana pasti tentang tujuan bunuh diri

Saya merasa lebih baik mati

Saya tidak punya pikiran tentang membahayakan diri sendiri

 51

H MENARIK DIRI DARI SOSIAL

Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain & tidak perduli pada
mereka semuanya

Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain & mempunyai sedikit
perasaan pada mereka

Saya kurang berminat pada orang lain dari pada sebelumnya

Saya tidak kehilangan minat pada orang lain

I KERAGU-RAGUAN

Saya tidak dapat membuat keputusan sama sekali

Saya mempunyai banyak kesulitan dalam membuat keputusan

Saya berusaha mengambil keputusan

Saya membuat keputusan yang baik

J PERUBAHAN GAMBARAN DIRI

Saya merasa bahwa saya jelek / tampak menjijikan

Saya merasa bahwa ada perubahan yang permanen dalam penampilan

Saya khawatir saya tampak tua / tidak menarik & ini membuat saya tidak menarik

Saya tidak merasa bahwa saya tampak lebih buruk daripada sebelumnya

K KESULITAN KERJA

Saya tidak melakukan pekerjaan sama sekali

Saya telah mendorong diri saya sendiri dengan keras untuk melakukan sesuatu

Saya memerlukan upaya tambahan untuk memulai melakukan sesuatu

Saya dapat berkerja ± sebaik-baiknya

 52

L KELETIHAN

Saya sangat lelah untuk melakukan sesuatu

Saya merasa lelah untuk melakukan sesuatu

Saya merasa lelah dari yang biasanya

Saya tidak merasa lebih lelah biasanya

M ANOREKSIA

Saya tidak lagi punya nafsu makan sama sekali

Nafsu makan saya sangat buruk sekarang

Nafsu makan saya tidak sebaik sebelumnya

Nafsu makan saya tidak buruk dari biasanya

KETERANGAN :
PENILAIAN
0-4 Depresi Tidak Ada / Minimal
5–7 Depresi Ringan
8 – 15 Depresi Sedang
16 > Depresi Berat
 53

Skala Depresi Geriatik Yesavage (GSD )

Long Version
Nama Klien : Tn/Ny….…………………. Tanggal : ……………..
Jenis Kelamin : L / P Umur : ….Tahun TB/BB : … cm/ …. Kg
Agama : ……………………………. Gol Darah : ……………….
Pendidikan : SD/SMP/SMA/PT
Alamat : Jl………….……………….
Nama Pewawancara : …………………………….
Tabel 2.9 Skala Depresi Geriatik Yesavage ( GSD ) Long version
No Petanyaan Jawaban Skor
1. Apakah pada dasarnya anda puas dengan kehidupan anda? Ya/tidak
2. Apakah anda sudah meninggalkan banyak kegiatan dan Ya/tidak
minat/kesenangan anda ?
3. Apakah anada merasa kehidupan anda hampa ? Ya/tidak
4. Apakah anda sering merasa bosan ? Ya/tidak
5. Apakah anda penuh pengharapan akan masa depan ? Ya/tidak
6. Apakah anda diganggu oleh pikiran –pikiran yang tidak Ya/tidak
dapat anda keluarkan/ungkapkan ?
7. Apakah anda mempunyai semangat baik sepanjang waktu Ya/tidak
?
8. Apakah anda takut sesuatu yang buruk akan terjadi pada Ya/tidak
anda ?
9. Apakah anda merasa bahagia pada sebagian besar waktu Ya/tidak
anda ?
10. Apakah anda merasa sering tidak berdaya ? Ya/tidak
11. Apakah anda sering merasa gelisah dan resah/ gugup ? Ya/tidak
12. Apakah anda lebih senang tinggal dirumah dari pada pergi Ya/tidak
keluar dan mengerjakan sesuatu hal yang baru ?
13. Apakah anada sering khawatir akan masa depan ? Ya/tidak
14. Apakah anda merasa mempunyai banyaka maslaah Ya/tidak
dengan daya ingat anda dibandingkan kebanyakan orang.
15. Apakah anda pikir hidup anda sekarang ini menyenangkan Ya/tidak
?
Apakah anda merasa murung dan sedih ? Ya/tidak
17. Apakah anda merasa tidak berharga seperti perasaan anda Ya/tidak
saat ini ?
18. Apakah anada merasakan bahwa kehidupan ini sangat Ya/tidak
menyenangkan/ menarik ?
19. Apakah anda merasakan bahwa kehidupan ini sangat Ya/tidak
menyenangkan/menarik ?
 54

20. Apakah anda merasa berat untuk memulai proyek/ Ya/tidak

pekerjaan baru ?
21. Apakah anda merasa penuh semangat ? Ya/tidak
22. Apakah anda merasa bahwa keadaan anda tidak ada Ya/tidak
harapan ?
23. Apakah anda pikir orang lain lebih baik keadaannya dari Ya/tidak
pada anda ?
24. Apakah anda sering kesal terhadap hal hal sepele ? Ya/tidak
25. Apakah anda sering kali ingin menanggis ? Ya/tidak
26. Apakah anda mempunyai kesulitan dalam berkosentrasi ? Ya/tidak
27. Apakah anda senang bangun dipagi hari ? Ya/tidak
28. Apakah anda lebih senang menghindari kegiatan sosial ? Ya/tidak
29. Apakah mudah bagi anda untuk mengambil keputusan ? Ya/tidak
30. Apakah pikiran anda jernih seperti biasannya ? Ya/tidak
Total

Interpretasi :

Skor 0-9 : Not depressed ( tidak depresi/normal )

Skor 10-19 : Mild depression ( depresi ringan )

Skor 20-30 : Severe depression ( depresi sedang/berat )

 55

Skala Depresi Geriatik Yesavage (GSD)

Short Version
Nama Klien : Tn/Ny….…………………. Tanggal : ……………..
Jenis Kelamin : L / P Umur : ….Tahun TB/BB : … cm/ …. Kg
Agama : ……………………………. Gol Darah : ……………….
Pendidikan : SD/SMP/SMA/PT
Alamat : Jl………….……………….
Nama Pewawancara : …………………………….

Tabel 2.10 Skala Depresi Geriatik Yesavage (Gsd) Short Version

NO Pertanyaan Jawaban Skore
1. Apakah sebenarnya anda puas dengan kehidupan Ya / Tidak
anda ?
2. Apakah anda telah meninggalakan banyak kegiatan Ya / Tidak
dan minat atau kesenangan anda ?
3. Apakah anda merasa kehidupan anda kosong ? Ya / Tidak
4. Apakah anda sering bosan ? Ya / Tidak
5. Apakah anda mempunyai semangat baik setiap saat Ya / Tidak
?
6. Apakah anda takut bahwa sesuatu yang buruk akan Ya / Tidak
terjadi pada anda ?
7 Apakah anda merasa bahagia untuk sebagian besar Ya / Tidak
hidup anda ?
8. Apakah anda sering merasa tidak berbahaya ? Ya / Tidak
9. Apakah anda lebih senang tinggal dirumah dari pada Ya / Tidak
keluar dan mengerjakan sesuatu yang baru ?
10. Apakah anda merasa mempunyai banyak masalah Ya / Tidak
dengan daya ingat anda dibandingkan kebanyakan
orang
11. Apakah anda pikir hidup and sekarang ini Ya / Tidak
menyenangkan ?
12. Apakah anda merasa tidak berharga seperti perasaan Ya / Tidak
anda saat ini ?
13. Apakah anda merasa anda penuh semngat ? Ya / Tidak
14. Apakah anada merasa bahwa keadaan anda tidak Ya / Tidak
ada harapan ?
15. Apakah anda pikir bahwa orang lain lebih baik Ya / Tidak
keadaannya daripada anda ?
Total
 56

Interperstasi :

Skor 0-4 : Not depressed (tidak depresi/normal)

Skor 5-9 : Mild depression (depresi ringan)

Skor 10-15 : Severe depression (depresi sedang/berat)

 57

4. Prioritas Keperawatan

a. Mempertahankan/ meningkatkan fungsi kardiovaskuler.

b. Mencegah komplikasi.

c. Kontrol aktif terhadap kondisi.

d. Beri informasi tentang proses/ prognose dan program pengobatan.

5. Diagnosa Keperawatan

a. Intoleransi Aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara

suplai dan kebutuhan oksigen, tirah baring, kelemahan, imobilitas,

gaya hidup monoton.

b. Nyeri Akut berhubungan dengan Agen pencedera fisiologis (mis.

inflamasi, iskemia, neoplasma), agen pencedera kimiawi (mis.

terbakar, bahan kimia iritan), agen pencedera fisik (mis. abses,

amputasi, terbakar, terpotong, mengangkat berat, prosedur operasi,

trauma, latihan fisik berlebihan).

c. Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan irama

jantung, perubahan frekuensi jantung, perubahan kontraktilitas,

perubahan preload, perubahan afterload.

d. Defisit pengetahuan berhubungan dengan kurang tepapar informasi

ditandai dengan menanyakan masalah yang dihadapi, menunjukkan

perilaku tidak sesuai anjuran, menunjukkan persepsi yang keliru

terhadap masalah (SDKI, 2017).

 58

6. Intervensi Keperawatan

Tabel 2.11 Intervensi Intoleransi Aktivitas

Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Intervensi
Kriteria hasil Keperawatan
Intoleransi Aktivitas SLKI SIKI
Definisi : Setelah dilakukan (Manajemen Energi)
ketidakcukupan energi Intervensi Observasi
untuk melakukan keperawatan selama 1. Kenalkan diri
aktivitas sehari-hari. 3 x 24 jam kepada klien
Penyebab diharapkan masalah 2. Identifikasi
1. Keseimbangan keperawatan gangguan fungsi
antara suplai dan intoleransi aktivitas tubuh yang
kebutuhan dapat teratasi menyebabkan
oksigen dengan, kelelahan
2. Tirah baring Kriteria Hasil 3. Monitor tanda-
3. Kelemahan (Toleransi tanda vital
4. Imobilitas Aktivitas) : 4. Monitor pola dan
5. Gaya hidup 1. Kemudahan jam tidur
monoton dalam 5. Monitor lokasi dan
Gejala dan Tanda melakukan ketidakyamanan
Mayor aktivitas selama melakukan
Subjektif sehari-hari dari aktivitas
1. Mengeluh lelah skala 1 Terapeutik
Objektif (menurun) 6. Sediakan
1. Frekuensi jantung menjadi 3 lingkungan yang
(sedang). nyaman dan rendah
meningkat ˃20%
2. Keluhan lelah stimulus (mis.
dari kondisi dari skala 1 cahaya, suara,
istirahat (meningkat) kunjungan)
Gejala dan Tanda menjadi 3 7. Lakukan latihan
Minor (sedang). rentang gerak pasif
Subjektif dan/atau aktif
1. Dispnea saat/ 8. Berikan aktivitas
setelah aktivitas distraksi yang
2. Merasa tidak menenangkan
nyaman setelah 9. Fasilitasi duduk di
beraktivitas sisi tempat tidur,
3. Merasa lemah jika tidak dapat
Objektif berpindah atau
1. Tekanan darah berjalan
berubah ˃20% Edukasi
dari kondisi 10. Anjurkan tirah
istirahat baring
2. Gambaran EKG 11. Anjurkan
menunjukkan melakukan aktivitas
aritmia secara bertahap
saat/setelah
 59

aktivitas 12. Anjurkan

3. Gambaran EKG menghubungi
menunjukkan perawat jika tanda
iskemia dan gejala
4. Sianosis kelelahan tidak
Kondisi Klinis Terkait berkurang
1. Anemia 13. Anjurkan strategi
2. Gagal jantung koping untuk
kongesif mengurangi
3. Penyakit jantung kelelahan
koroner Kolaborasi
4. Penyakit katup 14. Kolaborasi dengan
jantung ahli gizi tentang
5. Aritmia cara meningkatkan
6. Penyakit paru asupan makanan.
obstruktif kronis
(PPOK)
7. Gangguan
metabolik
8. Gangguan
muskuloskeletal

Tabel 2.12 Intervensi Nyeri Akut

Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Intervensi
Kriteria hasil Keperawatan
Nyeri Akut SLKI SIKI
Definisi : Setelah dilakukan (Manajemen Nyeri)
Pengalaman sensorik atau Intervensi Observasi
emasional yang berkaitan keperawatan selama 1. Identifikasi lokasi,
dengan kerusakan jaringan 3 x 24 jam karakteristik,
aktual atau fungsional, diharapkan masalah durasi, frekuensi,
dengan onset mendadak keperawatan nyeri kualitas, intensitas
atau lambat dan akut dapat teratasi nyeri
berintensitas ringan dengan, 2. Identifikasi skala
hingga berat yang Kriteria Hasil nyeri
berlangsung kurang dari 3 (Tingkat Nyeri) : 3. Identifikasi faktor
bulan. 1. Keluhan nyeri yang memperberat
Penyebab : dari skala 1 dan meperingan
1. Agen pencedera (meningkat) nyeri
fisiologis (mis. menjadi 3 Terapeutik
inflamasi, iskemia, (sedang). 4. Kontrol lingkungan
neoplasma), 2. Tekanan darah yang memperberat
2. Agen pencedera dari skala 1 rasa nyeri (mis.
kimiawi (mis. (memburuk) suhu ruangan,
terbakar, bahan kimia menjadi 3 pencahayaan,
iritan), (sedang). kebisingan)
3. Agen pencedera fisik Edukasi
 60

(mis. abses, amputasi, 5. Anjurkan

terbakar, terpotong, memonitor nyeri
mengangkat berat, secara mandiri
prosedur operasi, 6. Ajarkan teknik
trauma, latihan fisik nonfarmakologis
berlebihan). untuk mengurangi
Gejala dan Tanda rasa nyeri
Mayor Kolaborasi
Subjektif 7. Kolaborasi
1. Mengeluh nyeri pemberian obat
Objektif analgsik, jika
1. Tampak meringis perlu.
2. Bersikap protektif
(mis. waspada,
posis menghindari
nyeri)
3. Gelisah
4. Frekuensi nadi
meningkat
5. Sulit tidur
Gejala dan Tanda Minor
Subjektif
(tidak tersedia)
Objektif
1. Tekanan darah
meningkat
2. Pola napas
berubah
3. Nafsu makan
berubah
4. Proses berpikir
terganggu
5. Menarik diri
6. Berfokus pada diri
sendiri
7. Diaforesis
Kondisi Klinis Terkait
1. Kondisi
pembedahan
2. Cedera traumatis
3. Infeksi
4. Sindrom koroner
akut
5. Glaukoma
 61

Tabel 2.13 Intervensi Penurunan curah jantung

Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Intervensi
hasil Keperawatan
Perubahan Curah SLKI SIKI
Jantung Setelah dilakukan (Perawatan
Definisi : Intervensi keperawatan Jantung)
selama 3 x 24 jam Observasi
ketidakadekuatan
diharapkan masalah 1. Identifikasi
jantung memompa darah keperawatan penurunan tanda/gejala
untuk memenuhi curah jantung dapat primer
kebutuhan metabolisme teratasi dengan, penurunan
tubuh. Kriteria Hasil curah jantung
Penyebab : (Curah Jantung) : (meliputi
1. Perubahan irama 1. Kekuatan nadi dispnea,
jantung perifer dari skala 1 kelelahan,
2. Perubahan (menurun) menjadi edema,
frekuensi 3 (sedang). ortophea,
jantung, 2. Tekanan darah dari paroxysmal
3. Perubahan skala 1 (memburuk) nocturnal
kontraktilitas, menjadi 3 (sedang). dyspnea,
4. Perubahan peningkatanCV
preload, P)
5. Perubahan 2. Monitor
afterload. tekanan darah
Gejala dan Tanda (termasuk
Mayor tekanan darah
Subjektif ortostatik)
1. Perubahan irama 3. Periksa tekanan
jantung darah dan
a. Palpitasi frekuensi nadi
2. Perubahan sesudah dan
preload sebelum
a. Lelah beraktivitas
3. Perubahan Terapeutik
afterload 4. Posisikan
a. Dispnea pasien semi-
4. Perubahan fowler atau
kontraktilitas folwer dengan
a. Paroxysmal kaki ke bawah
nocturnal atau posisi
dyspnea nyaman.
(PND) 5. Fasilitasi
b. Ortopnea pasien dan
c. Batuk keluarga untuk
Objektif memodifikasi
1. Perubahan irama gaya hidup
jantung sehat
 62

a. Bradikardia/ 6. Berikan terapi

takikardia relaksasi untuk
b. Gambaran mengurangi
EKG aritmia stress
atau Edukasi
gangguan 7. Anjurkan
konduksi beraktivitas
2. Perubahan fisik sesuai
preload toleransi
a. Edema Kolaborasi
b. Distensi vena 8. Kolaborasi
jugularis pemberian
c. Central antiaritnia, jika
venous perlu
pressure
(CVP)mening
kat/ menurun
3. Perubahan
afterload
a. Tekanan
darah
meningkat/
menurun
b. Nadi perifer
teraba lemah
c. Capilary
refill time ˃3
detik
d. Oligoria
e. Warna kulit
pucat dan/
atau sianosis
4. Perubahan
kontraktilitas
a. Terdengar
suara jantung
S3 dan/atau
S4
b. Ejection
fraction (EF)
menurun
Gejala dan Tanda
Minor
Subjektif
1. Perubahan
preload
(tidak tersedia)
2. Perubahan
 63

afterload
(tidak tersedia)
3. Perubahan
kontraktilitas
(tidak tersedia)
4. Perilaku/
emosional
a. Cemas
b. Gelisah
Objektif
1. Perubahan
preload
a. Murmur
jantung
b. Berat badan
bertmbah
c. Pulmonary
artery wedge
pressure
(PAWP)
menurun
2. Perubahan
afterload
a. Pulmonary
vascular
resistance
(PVP)
meningkat/
menurun
b. Systemic
vascular
resistance
(SVR)
c. Hepatomegal
i
3. Perubahan
kontraktilitas
a. Cardiax
index (CI)
menurun
b. Left
ventricular
stroke work
index
(LVSWI)
menurun
4. Perilaku/
emosiomal
 64

(tidak tersedia)
Kondisi yang terkait
1. Gagal jantung
kongesif
2. Sindrom koroner
akut
3. Stenosis mitral
4. Regurgitasi
mitral
5. Stenosis aorta
6. Regurgitasi aorta
7. Stenosis
trikuspidal
8. Regurgitasi
trikuspidal
9. Stenosis
pulmonal
10. Regurgitasi
pulmonal
11. Aritmia
12. Penyakit jantung
bawaan

Tabel 2.14 Intervensi Defisit Pengetahuan

Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Intervensi
hasil Keperawatan
Defisit pengetahuan SLKI SIKI
Definisi : Setelah dilakukan (Edukasi Kesehatan)
Ketidaan atau kurangnya Intervensi Observasi
informsi kognitif yang keperawatan selama 3 1. Identifikasi
berkaitan dengan topik x 24 jam diharapkan kesiapan dan
tertentu. masalah Defisit kemampuan
Penyebab Pengetahuan dapat menerima
1. Keterbatasan teratasi dengan, informasi
kognitif Kriteria Hasil 2. Identifikasi
2. Gangguan funsi (Tingkat faktor-faktor yang
kognitif Pengetahuan): dapat
3. Kekeliruan 1. Perilaku sesuai meningkatkan dan
mengkuti anjuran anjuran dari skala menurunkan
4. Kurang terpapar 1 (menurun) motivasi perilaku
informasi menjadi 3 hidup
5. Kurang minat (sedang). Terapeutik
dalam belajar 2. Pertanyaan 3. Sediakan materi
6. Kurang mampu tentang masalah dan media
menginggat yang dihadapi pendidikan
7. Ketidaktahuan dari skala kesehatan
menemukan 1(meningkat) 4. Berikan
 65

sumber informasi menjadi 3 kesempatan untuk

Gejala dan Tanda (sedang). bertanya.
Mayor Edukasi
Subjektif 5. Jelaskan faktor
Menanyakan masalah resiko yang dapat
yang dihadapi mempengaruhi
Objektif kesehatan
1. Menunjukkan 6. Ajarkan perilaku
perilaku tidak hidup bersih dan
sesuai anjuran sehat.
2. Menunjukkan
persepsi yang
keliru terhadap
masalah
Gejala dan Tanda
Minor
Subjektif
(tidak tersedia)
Objektif
1. Menjalani
pemeriksaan yang
tidak tepat
2. Menunjukkan
perilaku
berlebihan (mis.
apatis,
bermusuhan,
agitasi, histeria)
Kondisi Klinis Terkait
1. Kondisi klinis
yang baru
dihadapi oleh
klien
2. Penyakit akut
3. Penyakit kronis
 66

7. Implementasi keperawatan

Merupakan inisiatif dari rencana tindakan untuk mencapai tujuan

yang spesifik. Tahap pelaksanaan dimulai setelah rencana tindakan

disusun dan ditujukan pada nursing orders untuk membantu klien

mencapai tujuan yang diharapkan. Oleh karena itu rencana tindakan yang

spesifik dilaksanakan untuk memodifikasi faktor-faktor yang

mempengaruhi masalah kesehatan klien.

Tujuan dari pelaksanaan adalah membantu klien dalam mencapai

tujuan yang telah ditetapkan, yang mencakup peningkatan kesehatan,

pencegahan penyakit, pemulihan kesehatan, dan memfasilitasi koping.

8. Evaluasi keperawatan

Tindakan intelektual untuk melengkapi proses keperawatan yang

menandakan seberapa jauh diagnosa keperawatan, rencana tindakan, dan

pelaksanaannya sudah berhasil dicapai. Meskipun tahap evaluasi

diletakkan pada akhir proses keperawatan, evaluasi merupakan bagian

integral pada setiap tahap proses keperawatan. Tujuan evaluasi adalah

untuk melihat kemampuan klien dalam mencapai tujuan. Hal ini bisa

dilaksanakan dengan mengadakan hubungan dengan klien.