BAB 4

HASIL PENELITIAN

A. Gambaran Lokasi Penelitian

Panti Werdha Hargo Dedali merupakan Lembaga Kesejahteraan Sosial

Lanjut Usia yang terletak di Jalan Manyar Kartika IX no 22 – 24. Panti Werdha

Hargo Dedali resmi beroperasi sejak tanggal 30 Januari 1987, setelah diresmikan

oleh Menteri Sosial Republik Indonesia yakni Ibu Soedarsono SH, dan

pembangunannya dilaksanakan sejak perletakan batu pertama pada tanggal 10

November 1982. Kedudukan Panti Werdha Hargo Dedali kedudukannya berada

di bawah Yayasan Hargo Dedali, yang didirikan tanggal 27 September 1979 dan

mendapatkan status yang dikukuhkan oleh Menteri Sosial Republik Indonesia,

dengan surat keputusan nomor 1155/Y/PSSM/1991.

Luas bangunan berkisar 900M2, yang terdiri dari ruang kantor, aula atau

ruang bersama, ruang kesehatan, ruang kamar tidur kapasitas 1-4 orang, ruang

makan bersama, dapur, gudang, musholah, ruang cuci, pos satpam, kamar mandi

perawat, kamar mandi lansia dan halaman. Ruangan untuk lansia terbagi menjadi

3 (tiga) : Ruang Melati (Ruangan ini terdiri dari 5 kamar tidur, setiap kamar tidur

memiliki 4 tempat tidur/Bed), Ruang Mawar (Ruangan ini terdiri dari 6 kamar

tidur, setiap kamar tidur memiliki 4 tempat tidur/bed), dan Ruang Kenangga

Ruangan ini terdiri 6 kamar tidur, terbagi menjadi 4 kamar tidur dengan 4 tempat

tidur dan 2 kamar tidur dengan 1 tempat tidur.

71
 72

Visi, Misi, dan Tujuan Panti Werdha Hargo Dedali

1. Visi Panti Werdha Hargo Dedali

Tercapainya pola hidup dan perilaku sehat baik jasmani dan rohani, agar

lansia tetap dalam kehidupan sejahtera serta bermanfaat bagi sesamanya.

2. Misi Panti Werdha Hargo Dedali

a. Meningkatkan kesejahteraan lansia baik yang potensial maupun non

potensial,

b. Menberikan pembinaan mental spiritual agar semakin mendekatkan

diri kepada Tuhan Yang Maha Esa di penghujung usia,

c. Memberikan kemudahan dengan pelayanan terbaik yang bersifat

umum dan lazim.

3. Tujuan Panti Werdha Hargo Dedali

Meningkatkan taraf hidup lansia baik jasmani maupun rohani, sehingga

di sisa perjalanan hidupnya tetap dalam suasana kehidupan sejahtera lahir

dan batin, mendapat kebahagiaan di hari akhir.

Jumlah keseluruhan yang tinggal di Panti Werdha Hargo Dedali

Surabaya 43 orang lansia seluruhnya adalah perempuan. Jumah pegawai

Panti Werdha Hargo Dedali adalah 19 orang terdiri dari 10 perawat, 6

pegawai serabutan, 3 petugas keamanan/satpam.

 73

B. Pengkajian

1. Identitas Klien

Tabel 4.1 Identitas pasien

Identitas Pasien 1 Pasien 2
Nama Ny. S Ny. D
Umur 84 Tahun 94 Tahun
Jenis kelamin Perempuan Perempuan
Suku/bangsa Jawa Jawa
Tempat tanggal lahir Bangil, 27 Juli 1935 Probolinggo, 30 Juni 1925
Agama Islam Islam
Pendidikan SMA SMA
Status Perkawinan Belum Menikah Janda
Berat Badan Tidak terkaji Tidak terkaji
Ciri-ciri tubuh Kurus, tinggi badan Kurus, tinggi badan tidak
tidak terkaji, tidak terkaji, tidak memakai
memakai kacamata, kacamata, tubuh sedikit
tubuh sedikit membungkuk, kulit
membungkuk, kulit keriput,warna kulit sawo
keriput, warna kulit matang, rambut lurus
sawo matang, rambut panjang tipis beruban, gigi
lurus pendek tipis dan ompong.
beruban kadang
berhijab.
Penampilan Cukup rapi, Klien Tidak rapi, klien memakai
memakai baju panjang, daster tipis, kuku panjang
dan sarung tipis, kuku kotor, rambut diikat
bersih, berkerudung, tampak kotor banyak
klien cukup menjaga ketombe, tercium sedikit
kebersihan tubuhnya, bau tidak sedap (kencing)
mulut bersih, dan bau dari badan klien.
badan tercium bau
minyak angin
(gandapura) dan bedak
herocyn.
Alamat Jl. Tandes Manukan Rungkut
Surabaya
Lama tinggal di 7 Bulan 3 Tahun
panti
 74

2. Riwayat Penyakit

Tabel 4.2 Riwayat penyakit

Riwayat penyakit Pasien 1 Pasien 2
Keluhan utama Klien mengatakan Klien mengatakan dapat
mengikuti kegiatan panti memposisikan badannya
tapi sering mengeluh dalam posisi duduk
pusing, lemas, dan namun dengan bantuan
gampang lelah jika perawat kadang
mengikuti aktivitas mengeluh badan pusing
berlebih. Klien dan badan terasa lemas,
mengatakan kaki bagian jika terlalu lama duduk.
kanan tidak bisa Klien tidak bisa
digerakkan sama sekali, melakukan aktivitas
kadang badan dan secara mandiri. Klien
persendian terasa nyeri mengatakan kaki bagian
semua, aktivitasnya kiri tidak bisa digerakkan
paling sering berbaring sama sekali dan kadang
dan duduk diatas tempat kaki sebelah kanan sering
tidur, sebagian aktivitas terasa nyeri, aktivitas
luar dibantu oleh paling sering berbaring
perawat. diatas tempat tidur.
Riwayat penyakit Klien mengatakan jika Klien mengatakan
sekarang aktivitas berlebihan aktivitas paling sering di
sering mengeluh pusing, tempat tidur karena
lemas, dan gampang sering pusing dan lemas
lelah. Klien juga jika lama dalam posisi
mengatakan kesulitan duduk. Klien juga
melakukan aktivitas mengatakan kesulitan
dengan maksimal karena melakukan aktivitas
kaki bagian kanan karena kaki bagian kiri
mengalami kelumpuhan, mengalami kelumpuhan
klien mengatakan dan kadang kaki sebelah
kadang badan dan kanan nyeri, Klien
persendian terasa nyeri aktivitasnya dibantu oleh
semua. perawat.
P : Kram sendi P : Kram sendi
Q : Ditusuk tusuk Q : Ditusuk tusuk
R : Seluruh badan dan R : Kaki kanan
persendian S : Skala 4 (nyeri sedang)
S : Skala 3 (nyeri ringan) dari skala 1-10
dari skala 1-10 T : Setiap bergerak
T : Setelah bangun tidur. secara berlebihan/ lama.
Klien mengatakan Klien mengatakan
 75

mengalami penurunan mengalami penurunan

aktivitas karena selalu di beraktivitas sejak 3 tahun
bantu oleh perawat, yang lalu, klien jarang
seperti ke kamar mandi, mengikuti kegiatan panti.
memakai baju dan
pampers.
Klien mengatakan tetap
bisa mengikuti kegiatan
di panti seperti
penyuluhan di aula klien
dibantu oleh perawat
dengan menggunakan
kursi roda. Untuk solat,
senam dan makan
bersama, klien tidak
mengikuti. Klien solat
dan makan di kamar.
Riwayat penyakit Klien mengatakan Klien mengatakan
dahulu mempunyai riwayat mempunyai riwayat
penyakit hipertensi, asam penyakit hipertensi dan
urat, dan jantung sejak 1 jantung sejak 3 tahun
tahun yang lalu. yang lalu.
Riwayat kesehatan Klien mengatakan bahwa Klien mengatakan bahwa
keluarga ibunya mempunyai keluarganya mempunyai
riwayat penyakit riwayat penyakit
hipertensi dan jantung. hipertensi.
Riwayat kebersihan Klien mengatakan dulu Klien mengatakan beliau
lingkungan beliau adalah seorang adalah dulu seorang ibu
guru yang sangat rumah tangga, kebersihan
menjaga kebersihan lingkungannya terjaga,
lingkungannya sehingga dan sangat berurus. Saat
terjaga dan tertata rapi. di panti klien merasa
Saat dipanti klien merasa malas dan melakukan
sedikit kurang rapi aktivitas untuk menjaga
karena teman satu badan dan
kamarnya kurang lingkungannya.
menjaga kebersihan.
 76

3. Perubahan pola kesehatan

Tabel 4.3 Perubahan pola kesehatan

Pola kesehatan Pasien 1
Oksigenasi Klien bernafas dengan
spontan tidak
menggunakan alat bantu
dan otot bantu nafas yang
berlebihan, suara nafas
bersih tidak ada suara
tambahan seperti
wheezing atau ronkhi, dan
tidak mengeluh sesak.
Nutrisi Klien makan tiga kali
sehari dalam satu porsi
makan berukuran standar,
klien mengatakan selalu
menghabiskan porsi
makannya.
Jenis : nasi, sayur, lauk
pauk , air putih.
Pasien 2
Klien bernafas dengan
spontan tidak
menggunakan alat bantu
dan otot bantu nafas
yang berlebihan, suara
nafas bersih tidak ada
suara tambahan seperti
wheezing atau ronkhi,
dan tidak mengeluh
sesak.
Klien makan tiga kali
sehari dalam satu porsi
makan berukuran
standar, klien
mengatakan tidak selalu
menghabiskan porsi
makannya. Kadang
klien jika diberi makan
malas, dan makanpun
masih diingatkan.

Jenis : nasi, sayur, lauk

pauk , air putih.
Eliminasi BAB : BAB :
a. Frekuensi : 1-2x/ hari a. Frekuensi : 1x/ hari
b. Konsistensi : Normal b. Konsistensi :
c. Warna : Kuning Normal
d. Bau : Khas feses c. Warna : Kuning
e. Di bantu oleh perawat, d. Bau : khas feses
menggunakan kursi e. Di bantu oleh
roda, dan klien perawat,
menggunakan menggunakan kursi
pampers ganti 3 kali roda, dan klien
sehari. menggunakan
BAK : pampers ganti 3 kali
a. Frekuensi : 3-4x/hari sehari.
b. Konsistensi : cair BAK :
c. Bau : Amoniak a. Frekuensi : 4-
d. Di bantu oleh 5x/hari
perawat, b. Konsistensi : cair
 77

menggunakan dan c. Bau : Amoniak

klien menggunakan d. Di bantu oleh
pampers ganti 3 kali perawat,
sehari. menggunakan kursi
roda, dan klien
menggunakan
pampers ganti 3 kali
sehari.

Istirahat dan tidur a. Tidur siang 2 jam a. Tidur siang 3 jam

waktu 12.30 – 14.30 waktu 11.30 – 15.30
kadang sering tidak menentu,
terbangun karena b. Tidur malam 21.00
nyeri, – 04.00
b. Tidur malam 22.00 – Kualitas tidur klien
04.00 buruk, klien
Klien bangun tengah mengatakan
malam untuk tidurnya tidak
melaksanakan solat nyenyak sering
malam. Kualitas tidur terbangun karena
klien buruk, klien nyeri di bagian
mengatakan tidurnya kaki,
tidak nyenyak sering c. Istirahat klien
terbangun karena digunakan hanya
nyeri di seluruh untuk berbaring
bagian tubuh, ditempat tidur.
c. Istirahat klien
digunakan untuk
selalu berdoa, istigfar
kepada Allah.
Aktivitas a. Pagi : Sholat subuh a. Pagi : Mandi/seka,
dengan tayamum solat makan pagi di
sendiri di kamarnya kamar dibantu oleh
posisi duduk, mandi di perawat, dan hanya
bantu, makan pagi di berbaring ditempat
kamar, wiritan, dan tidur.
kadang ikut kegiatan b. Siang : makan
di aula, kadang duduk siang, berdoa,
berbincang dengan duduk sebentar dan
teman sekamar berbaring ditempat
b. Siang : makan siang, tidur.
sholat dengan c. Sore : Mandi/seka,
tayamum solat sendiri berdoa, dan
di kamarnya posisi berbaring ditempat
 78

duduk, wiritan, tidur tidur.

sebentar, berbincang d. ADL
dengan teman sekamar Klien secara
c. Sore : Mandi di bantu, keseluruhan tidak
sholat dengan bisa melalukan ADL
tayamum solat sendiri secara mandiri,
di kamarnya posisi masih di bantu oleh
duduk, wiritan, perawat seperti
membaca Al-Quran, duduk dibantu
makan, menonton TV perawat, makan
dan berbincang dihantarkan oleh
dengan teman sekamar perawat ke
d. ADL kamarnya, mandi
Klien secara sebagian dihantarkan oleh
tidak bisa melalukan perawat ke kamar
ADL secara mandiri, mandi dan klien
beberapa masih di kadang di seka,
bantu oleh perawat klien melakukan
seperti makan semua aktivitasnya
dihantarkan oleh dibantu, dan kadang
perawat ke kamarnya menggunakan alat
tapi tidak disuapi, bantu kursi roda dan
mandi dibantu oleh perawat yang
perawat ke kamar memindahkan klien
mandi, tidak ikut ke kursi roda.
berjamaah tapi mampu
solat dengan duduk di
tempat tidur. Klien
melakukan semua
aktivitasnya
menggunakan alat
bantu kursi roda dan
perawat yang
memindahkan klien ke
kursi roda.
Personal Hygine Penampilan klien tampak Penampilan klien
terjaga dan menjaga tampak kotor, tidak rapi
kebersihan, rapi dan bau dan badannya berbau
badannya tercium bau (kencing) tidak sedap .
minyak angin dan bedak Klien mandi 2 kali
herocyn. Klien mandi 2 sehari kadang hanya di
kali sehari. Klien rajin seka karena pasien
mengingatkan perawat mengatakan malas.
untuk membantunya Klien jika tidak di
 79

mandi. Baju klien tampak ingatkan untuk mandi

bersih, bagus, rapi klien tidak mandi.
dikarenakan klien rajin Dikepalanya tampak
ganti pakaian. Kuku klien banyak uban, ketombe
tampak pendek dan bersih dan minyak karena
terawat. Saat mandi, jarang keramas. Dari
dikepalanya tampak pakaian klien bau tidak
banyak uban, tidak ada sedap karena jarang
ketombe dan rambut tidak berganti pakaian, kuku
terdapat minyak berlebih. klien juga tampak
Saat diajak bicara tidak panjang dan kotor. Saat
tercium bau karena klien diajak bicara tercium
rajin menggosok gigi. bau tidak sedap karena
klien tidak mau
menggosok gigi.
Seksual Klien mengatakan belum Klien mengatakan
pernah menikah dan sudah lama ditinggal
memiliki anak suaminya meninggal
dunia
Rekreasi Klien mengatakan sering Klien mengatakan tidak
mengikuti kegiatan panti mengikuti kegiatan di
seperti jalan-jalan panti seperti yang lain,
mengambil uang dan hanya ditempat
pensiunan, dan kadang tidur.
mengikut kegiatan
penyuluhan.
 80

4. Pemeriksaan fisik

Tabel 4.4 Pemeriksaan fisik

Tinjauan sistem Pasien 1 Pasien 2
Keadaan umum Baik, hanya mengalami Lemas, karena mengalami
penurunan karena kelumpuhan pada kaki kiri
kelumpuhan kaki kanan. dan kaki kanan sering
terasa sakit nyeri.
Tingkat Composmetis Apatis
kesadaran Mata : 4 Mata : 3
Glascow coma Verbal : 5 Verbal : 4
scale(GCS) Motorik : 5 Motorik : 5
Tanda – tanda Tekanan darah : 150/90 Tekanan darah : 160/100
vital mmHg mmHg
Nadi : 95x/ menit Nadi : 90x/ menit
RR : 20x menit RR : 22x menit
Suhu : 360C Suhu : 36,50C
Breathing (B1) a. Inspeksi : bentuk dada a. Inspeksi : bentuk dada
simetris kanan – kiri, simetris kanan – kiri,
benjolan (-), lesi benjolan (-), lesi (-)
(-) b. Palpasi : tidak ada nyeri
b. Palpasi : tidak ada tekan
nyeri tekan c. Perkusi : bunyi paru
c. Perkusi : bunyi paru sonor (normal)
sonor (normal) d. Auskultasi : irama nafas
d. Auskultasi : irama teratur , suara nafas
nafas teratur, suara tambahan (-)
nafas tambahan (-) e. Keluhan : tidak ada
e. Keluhan : tidak ada
Blood (B2) a. Inspeksi : normal, a. Inspeksi : normal,
benjolan (-), lesi (-), benjolan (-), lesi (-),
perdarahan (-) perdarahan (-)
b. Palpasi : tidak ada b. Palpasi : tidak ada nyeri
nyeri tekan, tidak ada tekan, tidak ada
pembesaran hepar pembesaran hepar
c. Perkusi : frekuensi c. Perkusi : frekuensi nadi
nadi dan irama nadi dan irama nadi normal
normal d. Auskultasi : irama
d. Auskultasi : irama jantung teratur
jantung teratur
Brain (B3) a. Bentuk kepala a. Bentuk kepala normal,
normal, lesi (-), lesi (-), benjolan (-),
benjolan (-), simetris simetris
b. Mata normal, b. Mata normal,
 81

konjungtiva merah konjungtiva merah

mudah, sklera putih, mudah, sklera putih,
pupil isokor, reflek pupil isokor, reflek
cahaya (+), tampak cahaya (+), tampak
kantung mata kantung mata dan
c. Leher normal, berwarna kehitaman
benjolan (-), tidak ada disekitar mata
pembesaran limfe dan c. Leher normal, benjolan
tiroid, nyeri pada (-), tidak ada
bagian tengkuk, pembesaran limfe dan
bendungan jugularis tiroid, nyeri pada bagian
(-) leher, bendungan
jugularis (-)
Bladder (B4) a. Frekuensi : 3-4x/ hari a. Frekuensi : 4-5x/ hari
b. Warna : kuning b. Warna : kuning
c. Bau : khas urine c. Bau : khas urine
d. Keluhan : tidak ada d. Keluhan : tidak ada
keluhan keluhan
Bowel (B5) a. Inspeksi : tidak ada a. Inspeksi : tidak ada
benjolan dan lesi benjolan dan lesi
b. Palpasi : tidak ada b. Palpasi : tidak ada nyeri
nyeri tekan, kembung tekan, kembung (-),
(-), pembesaran hati pembesaran hati dan
dan limfa (-) limfa (-)
c. Perkusi : bunyi c. Perkusi : bunyi timpani
timpani (normal) (normal)
d. Auskultasi : bising d. Auskultasi : bising usus
usus normal normal
Bone (B6) a. Kekuatan otot a. Kekuatan otot anggota
anggota gerak atas : gerak atas : 4444 | 4444
4444 | 4444 b. Kekuatan otot anggota
b. Kekuatan otot gerak bawah : 3333 |
anggota gerak bawah 0000
: 0000 | 4444 c. Sianosis : (-)
c. Sianosis (-)
 82

5. Hasil pengkajian status fungsional

Tabel 4.5 Indeks kemandirian pada aktivitas kehidupan sehari-hari/ Indeks

KATZ
Score Kriteria Klien 1 Klien 2
A Usia lanjut mandiri
B Usia lanjut dengan ketergantungan bila
mandi
C Usia lanjut dengan ketergantungan bila
mandi, dan berpakaian
D Usia lanjut dengan ketergantungan bila
mandi, berpakaian, di toilet
E Usia lanjut dengan ketergantungan bila
mandi berpakaian, di toilet, Transfer.
F Usia lanjut dengan ketergantungan bila
mandi berpakaian, di toilet, BAK dan BAB.
G Ketergantungan pada keenam komponen  
sekaligus
H Kemandirian dalam semua aktivitas hidup
sehari-hari, kecuali satu dari fungsi tersebut.
Dari hasil Indeks katz Ny. S (klien 1) dan Ny. D (Klien 2) termasuk dalam
kategori G ketergantungan pada keenam komponen sekaligus.

Tabel 4.6 Penilaian Barthel Indeks

Dengan Bantuan Mandiri
No. Kriteria
Klien 1 Klien 2 Klien 1 Klien 2
1 Makan - 3 10 -
2 Aktivitas ke toilet 5 3 - -
3 Berpindah ke kursi roda atau 5 4 - -
sebaliknya, termasuk duduk
di tempat tidur
4 Kebersihan diri mencuci 5 2 - -
muka menyisir rambut dan
menggosok gigi
5 Mandi 0 0 - -
6 Berjalan di permukaan datar 0 0 - -
7 Naik turun tangga 0 0 - -
8 Berpakaian 5 2 - -
9 Mengontrol defekasi 5 5 - -
10 Mengontrol berkemih 5 5 - -
Total
Klien 1 = 40
Klien 2 = 24
 83

Hasil dari penilaian di atas menunjukkan bahwa Ny. S memiliki nilai 40 dan
Ny. D nilai 24 termasuk kategori ketergantungan berat, berdasarkan

Penilaian :
0 – 20 : Ketergantungan
21- 61 : Ketergantungan berat / sangat tergantung
62 – 90 : Ketergantungan berat
91 – 99 : Ketergantungan ringan
100 : Mandiri

Tabel 4.7 Indeks Katz posisi dan keseimbangan

Keterangan Nilai
No Tes Koordinasi
Klien 1 Klien 2 Klien 1 Klien 2
Berdiri dengan postur
1 1 1
normal
Berdiri dengan postur
2 1 1
normal menutup mata
3 Berdiri dengan kaki rapat 1 1
4 Berdiri dengan satu kaki 1 1
Berdiri fleksi trunk dan
5 1 1
berdiri ke posisi netral
Berdiri lateral dan fleksi
6 1 1
trunk
Berjalan tempatkan tumit
7 salah satu kaki di depan jari 1 1
kaki yang lain
Berjalan sepanjang garis
8 1 1
lurus
Berjalan mengikuti tanda
9 1 1
gambar pada lantai
10 Berjalan menyamping 1 1
11 Berjalan mundur 1 1
Berjalan mengikuti
12 1 1
lingkaran
13 Berjalan pada tumit 1 1
14 Berjalan dengan ujung kaki 1 1
Total 14 14
Dari hasil penilaian di atas menunjukkan bahwa Ny. S (klien 1) dan Ny. D
(klien 2) tidak mampu melakukan aktifitas.
 84

Keterangan :
4 : Mampu melakukan aktivitas dengan lengkap
3 : Mampu melakukan aktivitas dengan bantuan
2 : Mampu melakukan aktivitas dengan bantuan maksimal
1 : Tidak mampu melakukan aktivitas
Nilai :
42 – 54 : Mampu melakukan aktivitas
28 – 41 : Mampu melakukan sedikit bantuan
14 – 27 : Mampu melakukan bantuan maksimal
14 : Tidak mampu melakukan

Tabel 4.8 Short Portable Mental Status Questionnaire (SPMSQ)

No Pertanyaan Jawaban
Klien 1 Skor Klien 2 Skor
B S B S
1 Tanggal Klien  Klien 
berapa hari ini mengatakan mengatakan
? 27 lupa
2 Hari apa Klien  Klien 
sekarang ini ? menjawab menjawab
Senin Senin
3 Apa nama Klien  Klien 
tempat ini ? menjawab menjawab
Panti Panti
4 Dimana Klien  Klien 
alamat anda ? mengatakan mengatakan
jl. Ditandes Rungkut
Manukan
5 Berapa umur Klien  Klien 
anda ? mengatakan menjawab
84 tahun lupa
6 Kapan anda Klien  Klien 
lahir ? mengatakan menjawab
27 Juli 1935 lupa
7 Siapa presiden Klien  Klien 
Indonesia menjawab menjawab
sekarang ? jokowi lupa
8 Siapa presiden Klien  Klien 
sebelumnya ? menjawab menjawab
SBY lupa
9 Siapa nama Klien  Klien 
kecil ibu anda menjawab menjawab
? Ijeng lupa
 85

10 Kurang 3 dari Klien  Klien 

20 dan tetap mengatakan menjawab
pengurangan 20-3 = 17 tidak tahu
3 dari setiap 17-3 = 14
angka baru,
semua secara
menurun!
Total 10 0 3 7
Dari penilaian Ny. S didapatkan hasil bahwa Ny. S (klien 1) memiliki Fungsi
intelektual utuh dikarenakan dari sepuluh pertanyaan yang diajukan, klien
dapat menjawab semua pertanyaan, dan dari hasil penilaian Ny. D (klien 2)
didapatkan hasil bahwa Ny. D memiliki Fungsi intelektual kerusakan berat
dikarenakan dari sepuluh pertanyaan yang diajukan klien hanya bisa
menjawab 3 pertanyaan.

Keterangan :
Salah 0 – 3 : Fungsi intelektual utuh
Salah 4 – 5 : Fungsi intelektual kerusakan ringan
Salah 6 – 8 : Fungsi intelektual kerusakan sedang
Salah 9 – 10 : Fungsi intelektual kerusakan berat

Tabel 4.9 Menguji aspek – kognitif dari fungsi mental

N Aspek Nilai Klien Jawaban Jawaban
Kriteria
o Kognitif Maksimal 1 pasien benar
Menyebutkan
 Tahun 2020 2020
 Musim Hujan Hujan
1 Orientasi 5 5
 Tanggal 27 27
 Hari Senin Senin
 Bulan Januari Januari
Dimana
sekarang kita
berada ?
 Negara Indonesia Indonesia
Orientasi 5 5
 Provinsi Jawa timur Jawa
 Kabupaten Surabaya timur
Sebutkan 3 Surabaya
2
nama objek
(kursi, meja.
Registrasi 3 3 Kertas),
kemudian
ditanyakan
kepada klien,
menjawab :
 86

 Kursi Kursi Kursi

 Meja Meja Meja
 Kertas Kertas Kertas

Meminta klien 100 100

berhitung mulai 93 93
dari 100, 85 85
Perhatian
kemudian 78 78
3 dan 5 5
dikurangi 7 71 71
kalkulasi
sampai 5 tingkat
(100,
93,85,78,71)
Meminta klien Kursi Kursi
untuk Meja Meja
menyebutkan Kertas Kertas
4 Mengingat 3 2
objek pada point
3 (kursi, meja,
kertas)
5 Bahasa 9 9 Menanyakan Jendela Jendela
kepada klien Jam Jam
tentang benda Dinding Dinding
(sambil Botol Botol
menunjuk benda
tersebut)
1. Jendela
2. Jam
dinding
3. Botol

Meminta klien Tanpa Tanpa

untuk Jika Jika
mengulang kata Dan Dan
berikut “tanpa, Atau Atau
jika, dan, atau, Tetapi Tetapi
tetapi”. Klien
menjawab
“tanpa, jika,
dan, atau,
tetapi”.

Meminta klien Ambil Ambil

 87

untuk mengikuti bolpoin bolpoin

perintah berikut Ambil Ambil
yang terdiri dari kertas kertas
tiga langkah. Tulis saya Tulis saya
Ambil bolpoin mau tidur mau tidur
di tangan anda,
ambil kertas,
menulis “saya
mau tidur”.
1. Ambil
bolpoin
2. Ambil
kertas
3. Tulis saya
mau tidur

Perintahkan Menutup Menutup

klien untuk hal mata, mata,
berikut (bila menulis menulis
aktivitas sesuai kalimat, kalimat,
perintah nilai 1 dan dan
point) menyalin menyalin
“tutup mata gambar (2 gambar (2
anda” buah buah
Klien menutup persegi 5) persegi 5)
mata

Perintahkan
pada klien untuk
menulis satu
kalimat dan
menyalin
gambar (2 buah
segi 5)

Total 30 30

Interpretasi hasil Ny. S (klien 1) Normal dengan nilai skor 30 .

 88

Aspek Nilai Jawaban Jawaban

No Klien 1 Kriteria
Kognitif Maksimal pasien benar
Menyebutkan
 Tahun Tidak tahu 2020
 Musim Tidak tahu Hujan
1 Orientasi 5 0
 Tanggal Tidak tahu 27
 Hari Tidak tahu Senin
 Bulan Tidak tahu Januari
Dimana
sekarang kita
berada ?
 Negara Indonesia Indonesia
 Provinsi Jawa timur Jawa timur
Orientasi  Kabupate Surabaya Surabaya
5 5
n
Sebutkan 3
nama objek
2
(kursi, meja.
Kertas),
Registras kemudian Kursi Kursi
3 3 Meja Meja
i ditanyakan
kepada klien, Kertas Kertas
menjawab :
 Kursi
 Meja
 Kertas
Meminta klien Tidak tahu 100
berhitung klien 93
mulai dari 100, binggung 85
Perhatian
kemudian 78
3 dan 5 0
dikurangi 7 71
kalkulasi
sampai 5
tingkat (100,
93,85, 78, 71)
Meminta klien Kursi Kursi
untuk Meja Meja
Menging menyebutkan Kertas Kertas
4 3 3
at objek pada
point 3 (kursi,
meja, kertas)
 89

5 Bahasa 9 3 Menanyakan Jendela Jendela

kepada klien Jam Jam
tentang benda Dinding Dinding
(sambil Botol Botol
menunjuk
benda tersebut)
1. Jendela
2. Jam
dinding
3. Botol

Meminta klien Tidak tahu Tanpa

untuk klien Jika
mengulang binggung Dan
kata berikut Atau
“tanpa, jika, Tetapi
dan, atau,
tetapi”. Klien
menjawab
“tanpa, jika,
dan, atau,
tetapi”.

Meminta klien Tidak tahu Ambil

untuk klien bolpoin
mengikuti binggung Ambil
perintah kertas
berikut yang Tulis saya
terdiri dari tiga mau tidur
langkah.
Ambil bolpoin
di tangan anda,
ambil kertas,
menulis “saya
mau tidur”.
1. Ambil
bolpoin
2. Ambil
kertas
3. Tulis saya
mau tidur

Perintahkan Tidak tahu Menutup

klien untuk hal klien mata,
 90

berikut (bila binggung menulis

aktivitas sesuai kalimat,
perintah nilai 1 dan
point) menyalin
“tutup mata gambar (2
anda” buah
Klien menutup persegi 5)
mata

Perintahkan
pada klien
untuk menulis
satu kalimat
dan menyalin
gambar (2
buah segi 5)

Total 30 14

Interpretasi Ny. D (klien 2) gangguan kognitif berat dengan nilai skor 14.

Skor :
24 – 30 : Normal
18 – 23 : Gangguan kognitif sedang
0 – 17 : gangguan kognitif berat
 91

Tabel 4.10 Inventaris Depresi Beck (Penilaian Tingkat Depresi Lansia Dari
Beck & Decle, 1972)
Skore
URAIAN
Klien
1 2 A. KESEDIHAN
Saya sangat sedih/tidak bahagia, dimana saya tidak dapat
menghadapinya
Saya galau/sedih sepanjang waktu dan tidak dapat keluar
darinya
Saya merasa sedih/galau
1 1 Saya tidak merasa sedih
B. PESIMISME
Saya merasa masa depan adalah sia-sia & sesuatu tidak dapat
membaik
Saya merasa tidak punya apa-apa & memandang ke masa
depan
Saya merasa kecil hati tentang masa depan
0 1 Saya tidak begitu pesimis / kecil hati tentang masa depan
C. RASA KEGAGALAN
Saya merasa benar-benar gagal sebagai orang tua (suami/istri)
Bila melihat kehidupan kebelakang, semua yang dapat saya
lihat kegagalan
Saya merasa telah gagal melebihi orang pada umumnya
0 0 Saya tidak merasa gagal
D. KETIDAK PUASAN
Saya tidak puas dengan segalanya
Saya tidak lagi mendapat kepuasan dari apapun
Saya tidak menyukai cara yang saya gunakan
1 2 Saya tidak merasa tidak puas
E. RASA BERSALAH
Merasa seolah sangat beuruk / tidak berharga
Merasa sangat bersalah
Merasa buruk/tidak berharga sebagai bagian dari waktu yang
baik
0 1 Tidak merasa benar-benar bersalah
F. TIDAK MENYUKAI DIRI SENDIRI
Saya benci diri saya sendiri
Saya muak dengan diri saya sendiri
Saya tidak suka dengan diri saya sendiri
0 1 Saya tidak merasa kecewa dengan diri sendiri
G. MEMBAHAYAKAN DIRI SENDIRI
Saya akan bunuh diri jika saya punya kesempatan
Saya punya rencana pasti tentang tujuan bunuh diri
 92

Saya merasa lebih baik mati

0 0 Saya tidak punya pikiran tentang membahayakan diri sendiri
H. MENARIK DIRI DARI SOSIAL
Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain &
tidak perduli pada mereka semuanya
Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain &
mempunyai sedikit perasaan pada mereka
Saya kurang berminat pada orang lain dari pada sebelumnya
0 1 Saya tidak kehilangan minat pada orang lain
I. KERAGU-RAGUAN
Saya tidak dapat membuat keputusan sama sekali
Saya mempunyai banyak kesulitan dalam membuat keputusan
Saya berusaha mengambil keputusan
0 0 Saya membuat keputusan yang baik
J. PERUBAHAN GAMBARAN DIRI
Saya merasa bahwa saya jelek / tampak menjijikan
Saya merasa bahwa ada perubahan yang permanen dalam
penampilan
Saya khawatir saya tampak tua / tidak menarik & ini
membuat saya tidak menarik
0 1 Saya tidak merasa bahwa saya tampak lebih buruk daripada
sebelumnya
K. KESULITAN KERJA
Saya tidak melakukan pekerjaan sama sekali
Saya telah mendorong diri saya sendiri dengan keras untuk
melakukan sesuatu
Saya memerlukan upaya tambahan untuk memulai melakukan
sesuatu
1 2 Saya dapat berkerja ± sebaik-baiknya
L. KELETIHAN
Saya sangat lelah untuk melakukan sesuatu
Saya merasa lelah untuk melakukan sesuatu
Saya merasa lelah dari yang biasanya
2 3 Saya tidak merasa lebih lelah biasanya
M. ANOREKSIA
Saya tidak lagi punya nafsu makan sama sekali
Nafsu makan saya sangat buruk sekarang
Nafsu makan saya tidak sebaik sebelumnya
1 2 Nafsu makan saya tidak buruk dari biasanya

Dari penilaian Ny. S didapatkan hasil bahwa Ny. S (klien 1) Depresi sedang
dengan skor 15 dan dari hasil penilaian Ny. D didapatkan hasil bahwa Ny. D
(klien 2) Depresi ringan dengan skor 7.
 93

Keterangan penilaian

0-4 : Depresi Tidak Ada / Minimal

5-7 : Depresi Ringan
8-15 : Depresi sedang
16> : Depresi berat

Tabel 4.11 Skala Depresi Geriatik Yesavage ( GSD ) Long version

Skor
No Petanyaan Jawaban Klien Klien
1 2
1. Apakah pada dasarnya anda puas dengan Ya/tidak Ya Ya
kehidupan anda?
2. Apakah anda susah meninggalkan banyak Ya/tidak Ya Ya
kegiatan dan minat/kesenangan anda ?
3. Apakah anda merasa kehidupan anda hampa ? Ya/tidak Tidak Ya
4. Apakah anda sering merasa bosan ? Ya/tidak Ya Ya
5. Apakah anda penuh pengharapan akan masa Ya/tidak Ya Ya
depan ?
6. Apakah anda diganggu oleh pikiran –pikiran yang Ya/tidak Tidak Tidak
tidak dapat anda keluarkan/ungkapkan ?
7. Apakah anda mempunyai semangat baik Ya/tidak Ya Ya
sepanjang waktu ?
8. Apakah anda takut sesuatu yang buruk akan Ya/tidak Tidak Ya
terjadi pada anda ?
9. Apakah anda merasa bahagia pada sebagian besar Ya/tidak Ya Ya
waktu anda ?
10. Apakah anda merasa sering tidak berdaya ? Ya/tidak Ya Ya
11. Apakah anda sering merasa gelisah dan resah/ Ya/tidak Tidak Ya
gugup ?
12. Apakah anda lebih senang tinggal dirumah dari Ya/tidak Tidak Tidak
pada pergi keluar dan mengerjakan sesuatu hal
yang baru ?
13. Apakah anada sering khawatir akan masa depan ? Ya/tidak Tidak Ya
14. Apakah anda merasa mempunyai banyak masalah Ya/tidak Ya Ya
dengan daya ingat anda dibandingkan kebanyakan
orang.
15. Apakah anda pikir hidup anda sekarang ini Ya/tidak Tidak Tidak
menyenangkan ?
Apakah anda merasa murung dan sedih ? Ya/tidak Ya Ya
17. Apakah anda merasa tidak berharga seperti Ya/tidak Ya Ya
perasaan anda saat ini ?
 94

18. Apakah anda merasakan bahwa kehidupan ini Ya/tidak Tidak Tidak
sangat menyenangkan/ menarik ?
19. Apakah anda merasakan bahwa kehidupan ini Ya/tidak Tidak Tidak
sangat menyenangkan/menarik ?
20. Apakah anda merasa berat untuk memulai proyek/ Ya/tidak Ya Ya
pekerjaan baru ?
21. Apakah anda merasa penuh semangat ? Ya/tidak Ya Tidak
22. Apakah anda merasa bahwa keadaan anda tidak Ya/tidak Ya Ya
ada harapan ?
23. Apakah anda pikir orang lain lebih baik Ya/tidak Ya Ya
keadaannya dari pada anda ?
24. Apakah anda sering kesal terhadap hal hal sepele ? Ya/tidak Tidak Tidak
25. Apakah anda sering kali ingin menanggis ? Ya/tidak Tidak Ya
26. Apakah anda mempunyai kesulitan dalam Ya/tidak Ya Ya
berkosentrasi ?
27. Apakah anda senang bangun dipagi hari ? Ya/tidak Ya Ya
28. Apakah anda lebih senang menghindari kegiatan Ya/tidak Tidak Ya
sosial ?
29. Apakah mudah bagi anda untuk mengambil Ya/tidak Ya Ya
keputusan ?
30. Apakah pikiran anda jernih seperti biasannya ? Ya/tidak Ya Ya
Total 12 19

Hasil dari penelitian diatas menjelaskan bahwa Ny. S dan Ny D mengalami

depresi ringan.

Interpretasi :
Skor 0-9 : Not depressed ( tidak depresi/normal )
Skor 10-19 : Mild depression ( depresi ringan )
Skor 20-30 : Severe depression ( depresi sedang/berat )
 95

C. Analisa Data

Tabel 4.12 Analisa Data

Klien 1
Analisa Data Etiologi Masalah
DS: Pembuluh Darah Intoleransi Aktivitas
Klien sering mengeluh
pusing dan lelah jika
mengikuti aktivitas Sistemik
berlebih. Klien mengatakan
kaki bagian kanan tidak
bisa digerakkan sama Vasokontriksi
sekali, susah untuk
melakukan aktivitas secara
mandiri sebagian aktivitas Afterload meningkat
dibantu oleh perawat.
DO:
a. Klien tampak gelisah Fatigue
b. Klien tampak lemas jika
terlalu banyak
mengikuti kegiatan. INTOLERANSI
c. Pasien terlihat dibantu AKTIVITAS
jika melakukan aktivitas
d. Pasien terlihat badrest
e. TTV
1) TD : 150/90 mmHg
2) Nadi : 95x/ menit
3) RR : 20x menit
4) Suhu : 360C
f. Tingkat kesadaran
Glascow coma
scale(GCS)
Composmetis
1) Mata : 4
2) Verbal : 5
3) Motorik : 5
g. Kekuatan otot anggota
gerak atas : 4444 | 4444
h. Kekuatan otot anggota
gerak bawah : 0000 |
4444
 96

DS: Perubahan sirkulasi Nyeri Akut

Klien mengatakan kadang
badan dan persendian
terasa nyeri semua, Informasi yang Minim
aktivitasnya paling sering
berbaring dan duduk diatas
tempat tidur. Retensi pembuluh
DO: darah otak
a. Klien bersikap protektif
waspada dan
menghindari nyeri NYERI AKUT
dengan mengoles obat
topical untuk
meredakan nyeri
b. Klien tampak gelisah
c. PQRST
1) P : Kram sendi
2) Q : Ditusuk tusuk
3) R : Seluruh badan
dan persendian
4) S : Skala 3 (nyeri
ringan) dari skala 1-
10
5) T : Setelah bangun
tidur
d. TTV
1) TD : 150/90 mmHg
2) Nadi : 95x/ menit
3) RR : 20x menit
4) Suhu : 360C
e. Tingkat kesadaran
Glascow coma
scale(GCS)
Composmetis
1) Mata : 4
2) Verbal : 5
3) Motorik : 5
 97

Klien 2
Analisa Data Etiologi Masalah
DS: Pembuluh Darah Intoleransi Aktivitas
Klien mengeluh badan
terasa lemas, pusing saat
klien memposisikan Sistemik
badannya dalam posisi
duduk. Klien tidak bisa
melakukan aktivitas Vasokontriksi
apapun secara mandiri.
Klien mengatakan kaki
bagian kiri tidak bisa Afterload meningkat
digerakkan sama sekali
dan kaki sebelah kanan
sering kaku. Fatigue
DO:
a. Klien tampak gelisah
b. Klien tampak lemas INTOLERANSI
tidak mengikuti AKTIVITAS
kegiatan di panti.
c. Pasien terlihat dibantu
jika melakukan
aktivitas
d. Pasien terlihat badrest
e. TTV
1) TD : 160/100
mmHg
2) Nadi : 90x/ menit
3) RR : 22x menit
4) Suhu : 36,50C
f. Tingkat kesadaran
Glascow coma
scale(GCS)
Apatis
1) Mata : 3
2) Verbal : 4
3) Motorik : 5
g. Kekuatan otot anggota
gerak atas : 4444 |
4444
h. Kekuatan otot anggota
gerak bawah : 3333 |
0000
 98

DS: Perubahan sirkulasi Nyeri Akut

Klien mengatakan kaki
bagian kiri tidak bisa
digerakkan sama sekali Informasi yang Minim
dan kaki sebelah kanan
sering kaku, kadang
terasa nyeri, aktivitas Retensi pembuluh darah
hanya berbaring diatas otak
tempat tidur, jika
mencoba duduk klien
lemas dan pusing. NYERI AKUT
DO:
a. Klien tampak
meringis
b. Klien tampak gelisah
c. PQRST
1) P : Kram sendi
2) Q : Ditusuk tusuk
3) R : Kaki kanan
4) S : Skala 4 (nyeri
sedang) dari
skala 1-10
5) T : Setiap
bergerak
d. TTV
1) TD : 160/100
mmHg
2) Nadi : 90x/ menit
3) RR : 22x menit
4) Suhu : 36,50C
e. Tingkat kesadaran
Glascow coma
scale(GCS)
Apatis
1) Mata : 3
2) Verbal : 4
3) Motorik : 5
 99

D. Diagnosa Keperawatan

Tabel 4.13 Diagnosa Keperawatan

Diagnosa Keperawatan
Klien 1
a. Intoleransi Aktivitas beerhubungan dengan kelemahan ditandai dengan
1) Klien tampak gelisah
2) Klien tampak lemas jika terlalu banyak mengikuti kegiatan.
3) Pasien terlihat sebagian aktivitas dibantu
4) Pasien terlihat badrest
5) TTV
a) TD : 150/90 mmHg
b) Nadi : 95x/ menit
c) RR : 20x menit
d) Suhu : 360C
6) Tingkat kesadaran Glascow coma scale(GCS)
Composmetis
Mata : 4
Verbal : 5
Motorik : 5
7) Kekuatan otot anggota gerak atas : 4444 | 4444
8) Kekuatan otot anggota gerak bawah : 0000 | 4444
b. Nyeri Akut berhubungan Agen pecedera fisiologis ditandai dengan
1) Klien bersikap protektif waspada dan menghindari nyeri dengan
mengoles obat topical untuk meredakan nyeri
2) Klien tampak gelisah
3) PQRST
a) P : Kram sendi
b) Q : Ditusuk tusuk
c) R : Seluruh badan dan persendian
d) S : Skala 3 (nyeri ringan) dari skala 1-10
e) T : Setelah bangun tidur
5) TTV
a) TD : 150/90 mmHg
b) Nadi : 95x/ menit
c) RR : 20x menit
d) Suhu : 360C
6) Tingkat kesadaran Glascow coma scale(GCS)
Composmetis
 100

a) Mata : 4
b) Verbal : 5
c) Motorik : 5
Klien 2
a. Intoleransi Aktivitas berhubungan dengan kelemahan ditandai dengan
1) Klien tampak gelisah
2) Klien tampak lemas tidak mengikuti kegiatan di panti.
3) Pasien terlihat dibantu jika melakukan aktivitas
4) Pasien terlihat badrest
5) TTV
a) TD : 160/100 mmHg
b) Nadi : 90x/ menit
c) RR : 22x menit
d) Suhu : 36,50C
6) Tingkat kesadaran Glascow coma scale(GCS)
Apatis
a) Mata : 3
b) Verbal : 4
c) Motorik : 5
7) Kekuatan otot anggota gerak atas : 4444 | 4444
8) Kekuatan otot anggota gerak bawah : 3333 | 0000
b. Nyeri Akut berhubungan Agen pecedera fisiologis ditandai dengan
1) Klien tampak meringis
2) Klien tampak gelisah
3) PQRST
a) P : Kram sendi
b) Q : Ditusuk tusuk
c) R : Kaki kanan
d) S : Skala 4 (nyeri sedang ) dari skala 1-10
e) T : Setiap bergerak
4) TTV
a) TD : 160/100 mmHg
b) Nadi : 90x/ menit
c) RR : 22x menit
d) Suhu : 36,50C
5) Tingkat kesadaran Glascow coma scale(GCS)
Apatis
a) Mata : 3
b) Verbal : 4
c) Motorik : 5
 101

E. Intervensi Keperawatan

Tabel 4.14 Intervensi Keperawatan

Klien 1
Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Intervensi
Hasil
Intoleransi Aktivitas SLKI SIKI
berhubungan dengan Setelah dilakukan (Manajemen Energi)
kelemahan ditandai tindakan keperawtan 1. Kenalkan diri
dengan klien sering kepada klien
selama 3x24 jam
mengeluh pusing dan 2. Monitor tanda-tanda
lelah jika mengikuti diharapkan Intoleransi vital
aktivitas berlebih, Aktivitas dapat teratasi 3. Identifikasi
terlihat gelisah, lemas, dengan kriteria hasil gangguan fungsi
terlihat sebagian sebagai berikut: yang
aktivitas dibantu oleh (Toleransi Aktivitas) mengakibatkan
perawat, dan Pasien 1. Kemudahan dalam kelelahan
terlihat batrest. melakukan 4. Monitor pola dan
aktivitas sehari- jam tidur
hari menurun. 5. Monitor lokasi dan
2. Keluhan lelah ketidakyamanan
menurun. selama melakukan
3. Tekanan darah aktivitas
membaik 6. Sediakan
lingkungan yang
nyaman dan rendah
stimulus (mis.
cahaya, suara,
kunjungan)
7. Berikan aktivitas
distraksi yang
menenangkan
8. Fasilitasi duduk di
sisi tempat tidur,
jika tidak dapat
berpindah atau
berjalan
9. Anjurkan
melakukan aktivitas
secara bertahap
10. Anjurkan tirah
baring
11. Anjurkan
menghubungi
 102

perawat jika tanda

dan gejala kelelahan
tidak berkurang
12. Kolaborasi dengan
ahli gizi tentang
cara meningkatkan
asupan makanan.

Nyeri Akut Setelah dilakukan SIKI

berhubungan Agen Intervensi keperawatan (Manajemen Nyeri)
pecedera fisiologis selama 3 x 24 jam 1. Identifikasi lokasi,
ditandai dengan diharapkan masalah karakteristik, durasi,
Klien tampak meringis, keperawatan nyeri akut frekuensi, kualitas,
klien bersikap protektif dapat teratasi dengan, intensitas nyeri
waspada dan Kriteria Hasil 2. Identifikasi skala
menghindari nyeri (Tingkat Nyeri) nyeri
dengan mengoles obat 1. Keluhan nyeri 3. Identifikasi faktor
topical untuk meredakan menurun yang memperberat
nyeri, klien tampak 2. Meringis menurun dan meperingan
gelisah. 3. Sikap protektif nyeri
menurun 4. Kontrol lingkungan
4. Gelisah menurun yang memperberat
rasa nyeri (mis.
suhu ruangan,
pencahayaan,
kebisingan)
5. Anjurkan
memonitor nyeri
secara mandiri
6. Ajarkan teknik
nonfarmakologis
untuk mengurangi
rasa nyeri
7. Kolaborasi
pemberian obat
analgsik, jika perlu.
 103

Klien 2
Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Intervensi
Hasil
Intoleransi Aktivitas SLKI SIKI
berhubungan dengan Setelah dilakukan (Manajemen Energi)
kelemahan ditandai tindakan keperawtan 1. Kenalkan diri
dengan klien tampak kepada klien
selama 3x24 jam
gelisah, klien tampak 2. Monitor tanda-tanda
lemas tidak mengikuti diharapkan Intoleransi vital
kegiatan di panti, pasien Aktivitas dapat teratasi 3. Identifikasi
terlihat dibantu jika dengan kriteria hasil gangguan fungsi
melakukan aktivitas, sebagai berikut: yang
pasien terlihat batrest. (Toleransi Aktivitas) mengakibatkan
1. Kemudahan dalam kelelahan
melakukan 4. Monitor pola dan
aktivitas sehari- jam tidur
hari menurun. 5. Monitor lokasi dan
2. Keluhan lelah ketidakyamanan
menurun. selama melakukan
3. Tekanan darah aktivitas
membaik 6. Sediakan
lingkungan yang
nyaman dan rendah
stimulus (mis.
cahaya, suara,
kunjungan)
7. Lakukan latihan
rentang gerak pasif
dan/atau aktif
8. Berikan aktivitas
distraksi yang
menenangkan
9. Fasilitasi duduk di
sisi tempat tidur,
jika tidak dapat
berpindah atau
berjalan
10. Anjurkan
melakukan aktivitas
secara bertahap
11. Anjurkan tirah
baring
12. Anjurkan
menghubungi
 104

perawat jika tanda

dan gejala kelelahan
tidak berkurang
13. Kolaborasi dengan
ahli gizi tentang
cara meningkatkan
asupan makanan.

Nyeri Akut Setelah dilakukan SIKI

berhubungan Agen Intervensi keperawatan (Manajemen Nyeri)
pecedera fisiologis selama 3 x 24 jam 1. Identifikasi lokasi,
ditandai dengan diharapkan masalah karakteristik, durasi,
keperawatan nyeri akut frekuensi, kualitas,
dapat teratasi dengan, intensitas nyeri
Kriteria Hasil 2. Identifikasi skala
(Tingkat Nyeri) nyeri
1. Keluhan nyeri 3. Identifikasi faktor
menurun yang memperberat
2. Meringis menurun dan meperingan
3. Sikap protektif nyeri
menurun 4. Kontrol lingkungan
4. Gelisah menurun yang memperberat
rasa nyeri (mis.
suhu ruangan,
pencahayaan,
kebisingan)
5. Anjurkan
memonitor nyeri
secara mandiri
6. Ajarkan teknik
nonfarmakologis
untuk mengurangi
rasa nyeri
7. Kolaborasi
pemberian obat
analgsik, jika perlu.
 105

F. Implementasi keperawatan
Tabel 4.15 Implementasi keperawatan

Pelaksanaan Hari ke-1 Implementasi Hari ke-2 Implementasi Hari ke-3 Implementasi
27/01/2020 28/01/2020 29/01/2020
Klien 1 : 09.00 1. Memperkenalkan 09.00 1. Memonitor tanda- 09.00 1. Memonitor
Intoleransi diri kepada klien tanda vital dan tanda-tanda vital
Aktivitas R/ klien bersikap tingkat kesadaran dan tingkat
ramah dan timbal R/ kesadaran
balik TTV R/
memperkenalkan TD : 140/90 TTV
dirinya. mmHg TD : 130/90
09.05 2. Memonitor tanda- Nadi : 90x/ menit mmHg
tanda vital dan RR : 22x menit Nadi : 90x/ menit
tingkat kesadaran Suhu : 36,50C RR : 22x menit
R/ GCS Suhu : 360C
TTV Compasmetis GCS
TD : 150/90 Mata : 4 Compasmetis
mmHg Verbal : 5 Mata : 4
Nadi : 95x/ menit Motorik : 5 Verbal : 5
RR : 20x menit 09.10 2. Mengidentifikasi Motorik : 5
Suhu : 360C gangguan fungsi 09.10 2. Mengidentifikasi
GCS yang gangguan fungsi
Compasmetis mengakibatkan yang
Mata : 4 kelelahan mengakibatkan
Verbal : 5 R/ klien kelelahan
Motorik : 5 kooperatif R/ klien
09.10 3. Mengidentifikasi Kekuatan otot kooperatif
gangguan fungsi anggota gerak atas Kekuatan otot
yang : 4444 | 4444 anggota gerak
mengakibatkan Kekuatan otot atas : 4444 | 4444
kelelahan anggota gerak Kekuatan otot
R/ klien kooperatif bawah : 0000 | anggota gerak
 106

Kekuatan otot 4444 bawah : 0000 |

anggota gerak atas 09.15 3. Memonitor lokasi 4444
: 4444 | 4444 dan 09.20 3. Memonitor
Kekuatan otot ketidakyamanan lokasi dan
anggota gerak selama melakukan ketidakyamanan
bawah : 0000 | aktivitas. selama
4444 R/ klien melakukan
09.20 4. Memonitor lokasi kooperatif, klien aktivitas.
dan mengatakan jika R/ klien
ketidakyamanan melakukan kooperatif, klien
selama melakukan aktivitas klien mengatakan
aktivitas. mengeluh pusing, keluhan pusing
R/ klien kooperatif lemas, dan keluhan lemas,
mengatakan sering gampang lelah. dan gampang
pusing, lemas dan 09.25 4. Memberikan lelah sedikit
gampang lelah aktivitas distraksi berkurang
selama melakukan yang 09.30 4. Memfasilitasi
aktivitas berlebih. menenangkan duduk di sisi
09.25 5. Menyediakan R/ klien tempat tidur, jika
lingkungan yang kooperatif
09.40 tidak dapat
nyaman dan 5. Memfasilitasi
rendah stimulus duduk di sisi berpindah atau
(mis. cahaya, tempat tidur, jika berjalan.
suara, kunjungan) tidak dapat R/ klien
R/ kooperatif berpindah atau kooperatif
merasa lebih berjalan. 09.40 5. Menganjurkan
nyaman. R/ klien melakukan
R/ klien kooperatif kooperatif aktivitas secara
09.35 6. Memberikan 09.50 6. Menganjurkan bertahap
aktivitas distraksi melakukan
R/ kooperatif
yang aktivitas secara
mau mengikuti
menenangkan bertahap
kegiatan yang
R/ klien kooperatif R/ kooperatif mau
dianjurkan.
 107

09.40 7. Memfasilitasi mengikuti 09.50 6. Meganjurkan

duduk di sisi kegiatan yang tirah baring
tempat tidur, jika dianjurkan. R/ klien
tidak dapat 10.00 7. Meganjurkan tirah kooperatif
berpindah atau baring 10.00 7. Memonitor pola
berjalan. R/ klien
dan jam tidur.
R/ kooperatif kooperatif
paling sering 10.10 8. Memonitor pola R/ klien
duduk dan istigfar dan jam tidur. kooperatif
di atas tempat R/ klien bahwa pola tidur
tidur. kooperatif bahwa nyenyak tapi
8. Menganjurkan pola tidur tidak sedikit teratur
10.00
melakukan menentu dan
aktivitas secara sering terbangun.
bertahap 10.15 9. Mengolaborasi`
R/ kooperatif mau dengan perawat
mengikuti tentang cara
kegiatan yang meningkatkan
dianjurkan. asupan makanan.
10.05 9. Meganjurkan tirah R/ kooperatif
baring klien juga sangat
R/ klien kooperatif menjaga pola
10.10 10. Menganjurkan makannya
menghubungi
perawat jika tanda
dan gejala
kelelahan tidak
berkurang
R/ klien kooperatif
mau mengikuti
anjuran.
10.15 11. Memonitor pola
dan jam tidur.
 108

R/ klien
kooperatif,
mengatakan
bahwa pola tidur
tidak menentu dan
sering terbangun
karena nyeri.
R/ klien kooperatif
10.20 12. Mengolaborasi`
dengan perawat
tentang cara
meningkatkan
asupan makanan.
R/ kooperatif,
klien juga sangat
menjaga pola
makannya.
 109

Pelaksanaan Hari ke-1 Implementasi Hari ke-2 Implementasi Hari ke-3 Implementasi
27/01/2020 28/01/2020 29/01/2020
Klien 2 : 10.25 1. Memperkenalkan 10.20 1. Memonitor tanda- 10.10 1. Memonitor
Intoleransi diri kepada klien tanda vital dan tanda-tanda vital
Aktivitas R/ klien sedikit tingkat kesadaran dan tingkat
bersikap acuh. R/ kesadaran
10.30 2. Memonitor tanda- TTV R/
tanda vital dan TD : 150/90 TTV
tingkat kesadaran mmHg TD : 130/90
R/ Nadi : 95x/ menit mmHg
TTV RR : 24x menit Nadi : 90x/ menit
TD : 160/100 Suhu : 370C RR : 20x menit
mmHg GCS Suhu : 36,50C
Nadi : 90x/ menit Apatis GCS
RR : 22x menit Mata : 3 Apatis
Suhu : 36,50C Verbal : 4 Mata : 3
GCS Motorik : 5 Verbal : 4
Apatis 10.15 2. Mengidentifikasi Motorik : 5
Mata : 3 gangguan fungsi 10.20 2. Mengidentifikasi
Verbal : 4 yang gangguan fungsi
Motorik : 5 mengakibatkan yang
10.40 3. Mengidentifikasi kelelahan mengakibatkan
gangguan fungsi R/ klien kelelahan
yang kooperatif R/ klien
mengakibatkan Kekuatan otot kooperatif
kelelahan anggota gerak atas Kekuatan otot
R/ klien kooperatif : 4444 | 4444 anggota gerak
Kekuatan otot Kekuatan otot atas : 4444 | 4444
anggota gerak atas anggota gerak Kekuatan otot
: 4444 | 4444 bawah : 3333 | anggota gerak
Kekuatan otot 0000 bawah : 3333 |
anggota gerak 10.20 3. Memonitor lokasi 0000
bawah : 3333 | dan 10.35 3. Memonitor
 110

0000 ketidakyamanan lokasi dan

10.50 4. Memonitor lokasi selama melakukan ketidakyamanan
dan aktivitas. selama
ketidakyamanan R/ klien melakukan
selama melakukan kooperatif aktivitas.
aktivitas. mengatakan R/ klien
R/ klien kooperatif pusing, nyeri dan kooperatif
mengatakan sering lemas jika dalam mengatakan
pusing, nyeri dan posisi duduk. pusing, nyeri dan
lemas jika dalam 10.30 4. Melakukan latihan lemas berkurang
posisi duduk. rentang gerak jika dalam posisi
10.55 5. Menyediakan pasif dan/atau duduk
lingkungan yang aktif 10.45 4. Melakukan
nyaman dan R/ klien latihan rentang
rendah stimulus kooperatif gerak pasif
(mis. cahaya, 10.40 5. Memberikan dan/atau aktif
suara, kunjungan) aktivitas distraksi R/ klien
R/ acuh dengan yang kooperatif
lingkungannya. menenangkan 10.55 5. Memberikan
11.00 6. Melakukan latihan R/ klien aktivitas distraksi
rentang gerak pasif kooperatif yang
dan/atau aktif 10.45 6. Memfasilitasi menenangkan
R/ klien kooperatif duduk di sisi R/ klien
sedikit-sedikit tempat tidur, jika kooperatif
mengikuti perintah tidak dapat 11.00 6. Memfasilitasi
11.10 7. Memberikan berpindah atau duduk di sisi
aktivitas distraksi berjalan. tempat tidur, jika
yang R/ kooperatif, tidak dapat
menenangkan dengan bantuan berpindah atau
R/ klien kooperatif perawat. berjalan.
11.15 8. Memfasilitasi 11.00 7. Menganjurkan R/ kooperatif,
duduk di sisi melakukan dengan bantuan
tempat tidur, jika aktivitas secara perawat.
 111

tidak dapat bertahap 11.10 7. Menganjurkan

berpindah atau R/ kooperatif mau melakukan
berjalan. mengikuti aktivitas secara
R/tidak kooperatif kegiatan yang bertahap
karena masih nyeri dianjurkan. R/ kooperatif
dan pusing. 11.05 8. Meganjurkan tirah mau mengikuti
11.20 9. Menganjurkan baring kegiatan yang
melakukan R/ klien dianjurkan.
aktivitas secara kooperatif 11.15 8. Meganjurkan
11.10
bertahap 9. Menganjurkan tirah baring
R/ kooperatif mau menghubungi R/ klien
mengikuti perawat jika tanda kooperatif
11.20
kegiatan yang dan gejala 9. Menganjurkan
dianjurkan. kelelahan tidak menghubungi
11.25 10. Meganjurkan tirah berkurang perawat jika
baring R/ klien tanda dan gejala
R/ klien kooperatif kooperatif mau kelelahan tidak
11.30 11. Menganjurkan mengikuti berkurang
menghubungi anjuran. R/ klien
perawat jika tanda 11.15 10. Memonitor pola kooperatif mau
dan gejala dan jam tidur. mengikuti
kelelahan tidak R/ klien anjuran.
berkurang kooperatif, 11.25 10. Memonitor pola
R/ klien kooperatif mengatakan dan jam tidur.
mau mengikuti bahwa pola tidur R/ klien
anjuran. tidak menentu dan kooperatif,
11.35 12. Memonitor pola sering terbangun mengatakan
dan jam tidur. karena nyeri. bahwa pola tidur
R/ klien R/ klien tidak menentu
kooperatif, kooperatif dan sering
mengatakan 11.20 11. Mengolaborasi` terbangun karena
bahwa pola tidur dengan perawat nyeri.
tidak menentu dan tentang cara 11.30 11. Mengolaborasi`
 112

sering terbangun meningkatkan dengan perawat

karena nyeri. asupan makanan. tentang cara
R/ klien kooperatif R/ kooperatif. meningkatkan
11.40 13. Mengolaborasi` asupan makanan.
dengan perawat R/ klien
tentang cara kooperatif lebih
meningkatkan menjaga pola
asupan makanan. makannya
R/ kooperatif.
 113

G. Evaluasi Keperawatan

Tabel 4.16 Evaluasi Keperawatan

Klien 1

Diagnosa Hari ke-1 Hari ke-2 Hari ke-3

Keperawatan 27/01/2020 28/01/2020 29/01/2020
Intoleransi Aktivitas S: S: S:
berhubungan dengan Klien mengatakan Klien mengatakan Klien mengatakan
kelemahan ditandai jika melakukan jika melakukan keluhan pusing
dengan klien sering aktivitas klien sering aktivitas klien keluhan lemas, dan
mengeluh pusing mengeluh pusing mengeluh pusing gampang lelah
dan gampang lelah lemas, dan gampang lemas dan gampang berkurang.
jika mengikuti lelah. lelah. O:
aktivitas, terlihat O: O: 1. TD : 130/90
gelisah, lemas, 1. TD : 150/90 1. TD : 140/90 mmHg
terlihat sebagian mmHg mmHg Nadi : 90x/
Nadi : 90x/ menit
aktivitas dibantu Nadi : 95x/
menit RR : 22x menit
oleh perawat, dan menit
RR : 22x menit Suhu : 360C
Pasien terlihat RR : 20x menit
Suhu : 360C Suhu : 36,50C 2. Klien tampak
badrest. 2. Klien tampak keluhan lemas
2. Klien tampak
keluhan lemas berkurang,
mengeluh lemas masih dapat
berkurang,
tapi masih dapat masih dapat duduk secara
duduk secara, duduk secara mandiri,
dengan gerakan mandiri, dengan dengan gerakan
tangan meraba- gerakan meraba- meraba-raba.
raba raba. 3. Klien tampak
3. Klien tampak masih
3. Klien tampak
masih mengalami
masih keterbatasan
mengalami
mengalami keterbatasan bergerak secara
keterbatasan bergerak secara mandiri
bergerak secara mandiri 4. Klien tampak
mandiri 4. Klien tampak keluhan pusing
4. Klien tampak masih mengeluh dan lemas
pusing dan berkurang jika
masih mengeluh
lemas jika melakukan
pusing dan aktivitas
melakukan
lemas jika aktivitas berlebih diluar
melakukan berlebih diluar kamar
aktivitas lama kamar 5. Klien tampak
masih ada
 114

diluar kamar 5. Klien tampak gangguan

5. Klien tampak masih ada dalam sistem
ada gangguan gangguan dalam gerak.
sistem gerak. A:
dalam sistem
A: Masalah teratasi
gerak.
Masalah belum sebagian (kriteria
A:
teratasi (kriteria hasil 1&2).
Masalah belum
hasil 1&2). P:
teratasi (kriteria
P: Intervensi
hasil 1&2).
Intervensi dilanjutkan.
P:
dilanjutkan. 1. Monitor
Intervensi
1. Monitor tanda- tanda-tanda
dilanjutkan. tanda vital dan vital dan
1. Monitor tanda- tingkat tingkat
tanda vital dan kesadaran kesadaran
tingkat 2. Identifikasi 2. Identifikasi
kesadaran gangguan fungsi gangguan
2. Identifikasi yang fungsi yang
gangguan fungsi mengakibatkan mengakibatka
yang kelelahan n kelelahan
mengakibatkan 3. Monitor lokasi 3. Monitor
kelelahan dan lokasi dan
3. Monitor lokasi ketidakyamanan ketidakyaman
dan selama an selama
ketidakyamanan melakukan melakukan
selama aktivitas. aktivitas.
melakukan 4. Fasilitasi duduk 4. Fasilitasi
aktivitas. di sisi tempat duduk di sisi
4. Beerikan tidur, jika tidak tempat tidur,
aktivitas dapat berpindah jika tidak
distraksi yang atau berjalan. dapat
menenangkan 5. Anjurkan berpindah
5. Fasilitasi duduk melakukan atau berjalan.
di sisi tempat aktivitas secara 5. Anjurkan
tidur, jika tidak bertahap melakukan
dapat berpindah 6. Anjurkan tirah aktivitas
atau berjalan. baring secara
6. Anjurkan 7. Monitor pola bertahap
melakukan dan jam tidur 6. Anjurkan
aktivitas secara tirah baring
bertahap 7. Monitor pola
7. Anjurkan tirah dan jam tidur
baring
8. Monitor pola
dan jam tidur.
9. Kolaborasi`
 115

dengan perawat
tentang cara
meningkatkan
asupan
makanan.

Klien 2
Diagnosa Hari ke-1 Hari ke-2 Hari ke-3
Keperawatan 27/01/2020 28/01/2020 29/01/2020
Intoleransi Aktivitas S: S: S:
berhubungan dengan Klien mengatakan Klien mengatakan Klien mengatakan
Imobilitas ditandai tidak bisa mengikuti tidak bisa masih belum bisa
dengan klien tampak aktivitas diluar mengikuti aktivitas mengikuti aktivitas
gelisah, klien kamar, sering lemas diluar kamar, diluar kamar, lemas
tampak lemas tidak jika posisi duduk sering lemas jika sudah sedikit
mengikuti kegiatan dan tidak bisa posisi duduk dan berkurang, klien
di panti, pasien mandiri untuk tidak bisa mandiri mengatakan sedikit-
terlihat dibantu jika memposisikan untuk sedikit dengan
melakukan aktivitas, dirinya dalam posisi memposisikan meraba pelan
pasien terlihat duduk. dirinya dalam dengan bantuan
badrest O: posisi duduk. dapat memposisikan
1. TD : 160/100 O: dirinya dalam posisi
mmHg 1. TD : 150/90 duduk.
Nadi : 90x/ mmHg O:
menit Nadi : 95x/ 1. TD : 130/90
RR : 22x menit menit mmHg
Suhu : 36,50C RR : 24x menit Nadi : 90x/
2. Klien tampak Suhu : 370C menit
hanya berbaring 2. Klien tampak RR : 20x menit
di tempat tidur. sedikit-sedikit Suhu : 36,50C
3. Klien tampak duduk dengan 2. Klien tampak
tidak bisa meraba dan sedikit-sedikit
bergerak secara dibantu oleh duduk dengan
mandiri perawat. meraba dan
4. Klien tampak 3. Klien tampak dibantu oleh
masih mengeluh tidak bisa perawat.
pusing dan bergerak 3. Klien tampak
lemas jika secara mandiri tidak bisa
melakukan 4. Klien tampak bergerak secara
aktivitas masih mandiri
5. Klien tampak mengeluh 4. Klien tampak
masih ada pusing dan masih mengeluh
gangguan dalam lemas jika pusing dan
sistem gerak. melakukan
 116

6. Klien tampak aktivitas lemas jika

pola tidur tidak 5. Klien tampak melakukan
teratur masih ada aktivitas
A: gangguan 5. Klien tampak
Masalahbelum dalam sistem masih ada
teratasi (kriteria gerak. gangguan dalam
6. Klien tampak sistem gerak.
hasil 1&2).
pola tidur tidak 6. Klien tampak
P: teratur pola tidur tidak
Intervensi A: teratur
dilanjutkan Masalah belum A:
1. Monitor tanda teratasi (kriteria Masalah teratasi
vital dan tingkat hasil 1&2). sebagian (kriteria
kesadaran hasil 1&2).
P:
2. Identifikasi
Intervensi P:
gangguan fungsi
yang dilanjutkan. Intervensi
mengakibatkan 1. Monitor tanda dilanjutkan.
kelelahan vital dan 1. Monitor tanda
3. Monitor lokasi tingkat vital dan tingkat
dan kesadaran kesadaran
ketidakyamanan 2. Identifikasi 2. Identifikasi
selama gangguan gangguan fungsi
melakukan fungsi yang yang
aktivitas. mengakibatkan mengakibatkan
4. Lakukan latihan kelelahan kelelahan
rentang gerak 3. Monitor lokasi 3. Monitor lokasi
pasif dan/atau dan dan
aktif ketidakyamana ketidakyamanan
5. Berikan aktivitas n selama selama
distraksi yang melakukan melakukan
menenangkan aktivitas. aktivitas.
6. Fasilitasi duduk 4. Lakukan 4. Lakukan latihan
di sisi tempat latihan rentang rentang gerak
tidur, jika tidak gerak pasif pasif dan/atau
dapat berpindah dan/atau aktif aktif
atau berjalan. 5. Berikan 5. Berikan aktivitas
7. Anjurkan aktivitas distraksi yang
melakukan distraksi yang menenangkan
aktivitas secara menenangkan 6. Fasilitasi duduk
bertahap 6. Fasilitasi di sisi tempat
8. Anjurkan tirah duduk di sisi tidur, jika tidak
baring tempat tidur, dapat berpindah
9. Anjurkan jika tidak dapat atau berjalan.
menghubungi berpindah atau 7. Anjurkan
perawat jika berjalan. melakukan
7. Anjurkan aktivitas secara
 117

tanda dan gejala melakukan bertahap

kelelahan tidak aktivitas secara 8. Anjurkan tirah
berkurang bertahap baring
10. Monitor pola 8. Anjurkan tirah 9. Anjurkan
dan jam tidur. baring menghubungi
11. Kolaborasi` 9. Anjurkan perawat jika
dengan perawat menghubungi tanda dan gejala
tentang cara perawat jika kelelahan tidak
meningkatkan tanda dan berkurang
asupan gejala 10. Monitor pola
makanan. kelelahan tidak dan jam tidur.
berkurang 11. Kolaborasi`
10. Monitor pola dengan perawat
dan jam tidur. tentang cara
11. Kolaborasi` meningkatkan
dengan asupan makanan.
perawat
tentang cara
meningkatkan
asupan
makanan.