Lampiran 1

Lembar Informasi dan Kesediaan

(Information and Consent Form)

Kepada Yth
Responden Penelitian
Di Tempat

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini Mahasiswa Program Studi S1
Terapan Kebidanan Semarang Jurusan Kebidanan Politeknik Kesehatan
Kementerian Kesehatan Semarang :
Nama : Nur Aini Yulia Rosidah
NIM : P1337424419142
Alamat : Jl Tirto Agung Barat I no 1, Pedalangan, Banyumanik, Kota
Semarang
Akan mengadakan penelitian yang berjudul “Faktor-Faktor yang
Memengaruhi Pernikahan Usia Dini Pada Remaja Putri”. Untuk itu saya meminta
responden untuk mengutarakan dan menjawab pertanyaan untuk melengkapi data
pada pengkajian sebagaimana untuk penulisan skripsi. Peran serta responden
tanpa ada pemaksaan. Informasi yang diberikan akan dirahasiakan dan hanya
untuk keperluan penelitian. Demikian atas perhatian dan keikutsertaan saudara,
saya ucapkan terima kasih.
Semarang, ...........................
Peneliti

Nur Aini Yulia Rosidah

P1337424419142

67
Lampiran 2

Lembar Persetujuan Menjadi Responden

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama Responden :
Alamat :
Setelah diberi penjelasan mengenai maksud dan tujuan dilakukannya
penelitian tentang “Faktor-Faktor yang Memengaruhi Pernikahan Usia Dini Pada
Remaja Putri” saya bersedia berpartisipasi sebagai responden dalam penelitian
yang dilakukan oleh Sdri. Nur Aini Yulia Rosidah Prodi Sarjana Terapan
Kebidanan Politeknik Kesehatan Kementerian Kesehatan Semarang, sampai
dengan berakhirnya masa penelitian yang dimaksud.
Saya bersedia memberikan informasi yang dibutuhkan dalam penelitian
sesuai dengan kondisi yang sesungguhnya.
Demikian pernyataan persetujuan ini saya buat dalam keadaan sadar dan
tidak sedang dalam paksaan siapapun untuk dapat digunakan sebagai mana
mestinya.

Semarang, ................................
Responden

(........................................)

68
Lampiran 3

LEMBAR KUISIONER

FAKTOR-FAKTOR YANG MEMENGARUHI PERNIKAHAN USIA DINI

PADA REMAJA PUTRI DI KECAMATAN MODO
KABUPATEN LAMONGAN
TAHUN 2020

PETUNJUK
a. Jawablah pertanyaan di bawah ini dengan sejujur-jujurnya
b. Jawablah dengan runtut
c. Isilah pertanyaan tersebut dengan memberikan tanda centang pada kolom
yang tersedia
d. Kuisioner ini tidak akan dipublikasikan, hanya akan digunakan untuk
kepentingan penelitian
e. Identitas maupun jawaban akan terjamin kerahasiaannya.

A. IDENTITAS RESPONDEN
a. Nama Responden :
b. Usia :
c. Alamat :
d. Usia Saat Menikah :
e. Pendidikan responden terakhir

Tidak tamat / Tidak sekolah

SD / Sederajat

SMP / Sederajat

SMA / Sederajat

Perguruan Tinggi

69
f. Pendidikan orang tua terakhir
AYAH IBU
Tidak tamat / Tidak Tidak tamat / Tidak
sekolah sekolah

SD / Sederajat SD / Sederajat

SMP / Sederajat SMP / Sederajat

SMA / Sederajat SMA / Sederajat

Perguruan Tinggi Perguruan Tinggi

g. Pekerjaan responden
Tidak bekerja

PNS

Swasta

Wiraswasta

Lainnya :

h. Pekerjaan orang tua

AYAH IBU
Tidak bekerja
Tidak bekerja
PNS
PNS
Swasta
Swasta
Wiraswasta
Wiraswasta
Lainnya : Lainnya :

70
 i. Pendapatan Keluarga :
B. KUESIONER PENGETAHUAN RESPONDEN
No Pernyataan Benar Salah
1. Pernikahan adalah ikatan lahir batin antara laki-
laki dengan perempuan sebagai suami istri
dengan tujuan membentuk keluarga atau rumah
tangga yang bahagia
2. Pernikahan usia dini adalah pernikahan yang
dilakukan oleh laki-laki dan perempuan yang
berusia kurang dari 20 tahun
3. Memperoleh rezeki merupakan salah satu tujuan
dari pernikahan
4. Pernikahan bertujuan mendapatkan pengakuan
hak hukum anak-anak yang dihasilkan dari
pernikahan
5. Usia ideal pernikahan bagi wanita adalah kurang
dari 20 tahun
6. Pada usia kurang dari 20 tahun telah mencapai
kematangan alat reproduksi
7. Faktor ekonomi dapat menjadi salah satu faktor
penyebab remaja melakukan pernikahan usia
dini
8. Semakin rendah tingkat pendidikan dapat
mendorong seseorang melakukan pernikahan
usia dini
9. Pernikahan usia dini dapat meningkatkan angka
kematian ibu
10. Melakukan hubungan seksual sebelum usia 20
tahun berisiko terkena kanker mulut rahim
11. Pernikahan usia dini dapat menjadi pembelajaran
bagi remaja untuk memikul tanggung jawab
dengan peran baru sebagai suami atau istri
12. Sering buang air kencing merupakan salah satu
dampak kehamilan pada ibu berusia muda
13. Perceraian dapat menjadi salah satu dampak dari
pernikahan usia dini
14. Pernikahan usia dini dapat berdampak pada
status ekonomi keluarga rendah
15. Dalam membangun rumah tangga tidak
diperlukan persiapan mental yang matang
16. Peran orang tua dapat meminimalisir terjadinya

71
 pernikahan usia dini
17. Pendewasaan usia menikah diperlukan untuk
mencegah pernikahan usia dini

C. KUESIONER POLA ASUH ORANG TUA

No Pertanyaan Ya Tidak
1. Orang tua mengajak saya untuk berdiskusi
terkait peraturan dalam keluarga
Orang tua membimbing saya agar mampu
2.
mengatur diri sendiri
Orang tua dapat menerima bila saya menentang
3.
pendapatnya
Orang tua menerima pendapat saya walaupun
4.
berbeda pendapat dengan orang tua
Orang tua membebaskan saya bergaul dan
5.
berperilaku
Orang tua memberikan izin bersyarat kepada
6.
saya dalam bergaul
Orang tua mengawasi dengan ketat aktifitas
7.
saya sehari-hari
Orang tua mengucapkan selamat atau
8. memberikan saya hadiah ketika saya
mendapatkan prestasi
Orang tua mengajarkan saya untuk
9.
menghormati orang yang lebih tua dari saya
Orang tua selalu mengajarkan perilaku yang
10.
baik dan buruk
Orang tua memuji saya ketika saya patuh
11.
dengan apa yang orang tua minta
Orang tua memberikan saya kesempatan
12.
berpendapat ketika menentukan sesuatu
Orang tua mengerti dengan kesulitan-kesulitan
13.
saya
Setiap kali mendapat persoalan, orang tua akan
14. mencari jalan keluar dengan berdisuksi
bersama
Orang tua terlalu sibuk dengan urusannya
15.
untuk sekedar memperhatikan saya

72
D. KUESIONER PERAN TEMAN SEBAYA
No Pernyataan Ya Tidak
1. Sebelum menikah, saya menghabiskan waktu
lebih banyak bersama teman daripada orang tua
2. Saya mempercayai teman saya dalam
menyimpan masalah pribadi
3. Saya sering menceritakan hal pribadi kepada
teman saya
4. Pendapat teman saya berpengaruh penting pada
keputusan saya (termasuk keputusan untuk
menikah dini)
5. Teman saya berpendapat bahwa jika saya
belum menikah di usia < 20 tahun maka saya
dianggap tidak laku
6. Saya mengikuti pendapat teman saya untuk
menikah
7. Saya mendapatkan informasi tentang
pengalaman menikah dari teman saya
8.. Saya mendapatkan informasi tentang seksual
remaja pertama kali dari teman saya
9. Saya dan teman saya sama-sama sudah
menikah dini
10. Apa yang sudah saya lakukan dengan suami,
saya ceritakan kepada teman saya
11. Apa yang sudah dilakukan teman saya dengan
suami, akan diceritakan kepada saya
12. Teman saya menganggap wajar jika remaja
seusia saya sudah menikah
13. Teman saya menganggap wajar jika remaja
seusia saya hamil
14. Teman saya menganggap wajar jika remaja
seusia saya melahirkan
15. Teman saya menganggap wajar jika remaja
seusia saya merawat anak

73