No : 1901/ICI-REG-SMD/XII/2019

Hal : Permohonan Dispensasi

Lampiran : 1 (satu) lembar

Yth.
Bpk/Ibu Dosen
STIKES DIRGAHAYU SAMARINDA
di tempat

Dengan hormat,
Sehubungan dengan pelaksanaan kegiatan Turnamen Putri UKM Futsal UKT 2019 yang
diselenggarakan oleh Unit Kegiatan Mahasiswa (UKM) Futsal Universitas Kutai
Kertanegara.
Dengan ini saya selaku Padrone Inter Club Indonesia (ICI) Regional Samarinda
menyampaikan bahwa mahasiswa:

Nama : Atika Cristina

NIM : 191148201069
Kelas : 1A-Farmasi
Untuk diberikan dispensasi agar bisa tidak mengikuti kuliah karena berpartisipasi dalam
kegiatan tersebut diatas yang dilaksanakan pada:
Hari : Jumat - Sabtu
Tanggal : 20 – 21 Desember 2019
Tempat : Lapangan Futsal Aji Imbut.
Demikian surat ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima
kasih.

Samarinda, 19 Desember 2019

Nur Syamsul Ridani

Padrone Inter Club Indonesia
Regional Samarinda